Đề tài Nghiên cứu tình trạng cường cận giáp trạng thứ phát ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Thái Bình – Nguyễn Duy Cường

Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 19 NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG CƯỜNG CẬN GIÁP TRẠNG THỨ PHÁT Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI THÁI BÌNH NGUYỄN DUY CƯỜNG - Trường Đại học Y dược Thái Bình DOÃN THỊ THƯ NGHĨA - Khoa Nội, BV Đa khoa TháI Bình TÓM TẮT Với mục tiêu khảo sát tỷ lệ, mức độ cường cận giáp trạng thứ phát ở bệnh nhân suy thận mạn, chạy thận nhân tạo chu kỳ, nghiên cứu đã được thực hiện trên 80 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị bằng phương pháp thận nhân tạo chu kỳ từ tháng 4 đến tháng 10/2013 tại khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện Đa khoa Thái Bình. Kết quả thu được như sau: - Tỉ lệ cường cận giáp trạng thứ phát ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ là 23,8%, trong đó: + Nhóm lọc máu ≥ 5 năm là 51,4%. + Nhóm lọc máu < 5 năm là 0%. - Nồng độ PTH trung bình là 17,08 15,97 pmol/l, trong đó: + Nhóm lọc máu ≥ 5 năm 28,48 15,72 pmol/l. + Nhóm lọc máu < 5 năm 7,28 7,42 pmol/l. Từ khóa: Cường cận giáp trạng; suy thận mạn; thận nhân tạo. SUMMARY SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM IN CHRONIC RENAL FAILURE PATIENTS WITH HEAMODIALYSIS To find out the rate and level of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure patients with heamodialysis, studies were performed on 80 patients with end-stage chronic renal failure are treated with heamodialysis cycle from April to December 2013 in Thai Binh province. The results were as follows: - The rate of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure patients was 23.8% cycle, including: + Group dialysis ≥ 5 years was 51.4%. + Group dialysis <5 years was 0%. - PTH concentrations average 17.08 15.97 pmol / l, in which: + Group dialysis ≥ 5 years 28.48 15.72 pmol / l. + Group dialysis <5 years 7.28 7.42 pmol / l Keywords: Hyperparathyroidism; chronic renal failure, heamodialysis. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn giai đoạn cuối không chỉ tổn thương thận mà còn có rất nhiều các biến chứng khác kèm theo, trong đó biến chứng rối loạn calci – phospho và cường tuyến cận giáp thứ phát gây tăng parathyroid hormone là một trong những biến chứng muộn và gây nhiều hậu quả nghiêm trọng [1], [2]. Cường cận giáp thứ phát dẫn đến tình trạng lắng đọng calci ngoài xương ở nhóm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, đặc biệt calci hoá ở mạch máu như mạch vành gây hẹp mạch vành đưa đến suy vành, nhồi máu cơ tim gây các biến chứng tim mạch – một nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các trung tâm thận nhân tạo lớn trên thế giới. Ngoài ra, cường cận giáp trạng thứ phát còn gây loạn dưỡng xương, đau xương, đau khớp, gãy xương bệnh lý, loét da do lắng đọng calci (calciphylaxis), ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [2]. Tại Thái Bình, có 03 đơn vị thận nhân tạo của các bệnh viện, điều trị liên tục cho gần 300 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối nhưng chưa có nghiên cứu nào về những biến chứng muộn và gây nhiều hậu quả nghiêm trọng trong suy thận mạn, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục đích: Khảo sát tỷ lệ, mức độ cường cận giáp trạng thứ phát ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Đa khoa Thái Bình. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. 2. Đối tượng nghiên cứu 2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị bằng lọc máu chu kì tại khoa Thận nhân tạo – BV Đa khoa Thái Bình. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân thỏa mãn các điều kiện: Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Có chế độ thận nhân tạo như nhau (3 buổi/tuần, thời gian mỗi buổi lọc 3h30 phút, phương pháp thẩm tách máu HD - hemodialysis) và đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có bệnh lý cường cận giáp trạng tiên phát và các bệnh lý tuyến cận giáp (viêm, u, K). - Bệnh nhân có bệnh lý ác tính (u lympho Hodgkin, u lympho non Hodgkin, kahler). - Bệnh nhân bị các bệnh lý viêm mạn tính đi kèm: Viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh Crohn, viêm gan các loại, hội chứng Sjogren, bệnh nhân bị đái tháo đường, suy giáp. - Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch như: HIV, nhiễm các vius khác. - Bệnh nhân đang có viêm nhiễm cấp tính (viêm não cấp, nhiễm virus Influenza). - Bệnh nhân bất động kéo dài hơn 1 tháng do các nguyên nhân khác nhau. - Bệnh nhân không hợp tác hoặc bỏ cuộc trong quá trình nghiên cứu. 3. Thu thập và xử lý số liệu Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được tiến hành thống nhất theo các bước (theo bệnh án mẫu) và các xét nghiệm đều được thực hiện tại phòng xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Thái Bình. Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0. Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 20 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo giới và nhóm tuổi Giới Tuổi Nam Nữ Tổng n % 20 - 29tuổi 10 3 13 16,2 30 - 39 tuổi 11 5 16 20 40 - 49 tuổi 6 5 11 13,8 50 - 59 tuổi 13 14 27 33,8 ≥ 60 tuổi 7 6 13 16,2 Tổng 47 33 80 100 Tỷ lệ (%) 58,8 41,2 100 Tuổi trung bình là 46,9 14,7, ít nhất là 20 tuổi, cao nhất là 84 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là: 1,4/1. So với các tác giả khác khi làm nghiên cứu trên bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo chu kỳ không có sự khác biệt lớn về tuổi và giới [3], [4]. Bảng 2. Phân bố bệnh nhân theo giới và số năm lọc máu Giới Số năm Nam Nữ Tổng P n % 0,05 ≥ 5 năm 23 14 37 46,2 < 0,05 Tổng 47 33 80 100 < 0,05 % 58,8 41,2 100 Thời gian thận nhân tạo chu kỳ trung bình trong nghiên cứu là 4,34 2,48 năm trong đó 1 bệnh nhân mới chạy thận chu kì 2 tháng, 4 bệnh nhân đã chạy thận chu kì 9 năm. Tỉ lệ bệnh nhân nhóm HD < 5 năm/nhóm HD ≥ 5 năm là 1,16, không có sự khác biệt về mặt thống kê. Bảng 3. Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu sử dụng thuốc chứa Calci và Vitamin D3 HD < 5 năm HD ≥ 5 năm Tổng p n % n % n % Không sử dụng 19 23,8 13 16,2 32 40,0 >0,05 Có sử dụng 24 30,0 24 30,0 48 60,0 Tổng 43 53,8 37 46,2 80 100 Tại thời điểm nghiên cứu có 40% bệnh nhân không sử dụng thuốc điều trị chứa Calci hoặc vitamin D3 và 60% bệnh nhân đang sử dụng thuốc. Sự khác biệt về tỉ lệ sử dụng thuốc chứa Calci/Vitamin D3 ở các nhóm HD 5năm không có ý nghĩa về mặt thống kê (p > 0,05). Bảng 4. Tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu điều trị thuốc chứa Calci và Vitamin D3 theo chỉ định bác sỹ tại thời điểm nghiên cứu HD < 5 năm HD ≥ 5 năm Tổng p n % n % N % Không theo CĐ 30 37,5 25 31,3 55 68,8 <0,05 Theo CĐ 13 16,2 12 15,0 25 31,2 Tổng 43 53,7 37 46,3 80 100 Trong 80 bệnh nhân được nghiên cứu, có 31,2% số bệnh nhân dùng thuốc điều trị chứa Calci và Vitamin D3 theo đúng chỉ định của bác sỹ, 68,8% bệnh nhân không sử dụng thuốc theo đúng chỉ định của bác sỹ. Tỉ lệ có và không sử dụng thuốc chứa Calci và Vitamin D3 theo chỉ định của bác sỹ ở nhóm HD < 5năm và nhóm HD ≥ 5 năm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 2. Tỷ lệ, mức độ cường cận giáp trạng thứ phát Bảng 5. Nồng độ PTH ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu Thời gian lọc máu HD < 5 năm (n = 43) HD ≥ 5 năm (n = 37) Toàn bộ BN (n = 80) p PTH (pmol/l) ( ± SD) 7,28 ± 7,42 28,48 ± 15,72 17,08 ± 15,97 < 0,05 Nhóm thận nhân tạo chu kỳ từ 5 năm trở đi có nồng độ PTH trung bình (28,48 15,72 pmol/l) cao hơn nhóm HD < 5 năm (7,28 7,42 pmol/l) có ý nghĩa thống kê. Nồng độ PTH chung cho tất cả bệnh nhân là 17,08 15,97 pmol/l, con số này thấp hơn kết quả thu nhận được của Hoàng Bùi Bảo [3] trên nhóm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ (31,31 17,80 pmol/l). Có thể giải thích rằng các đối tượng nghiên cứu của tác giả là những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối mới bắt đầu điều trị thay thế thận suy bằng phương pháp thận nhân tạo trong vòng một vài tháng cho đến trên 1 năm, cụ thể có 14 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ dưới 1 năm, 25 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ trên 1 năm nhưng không rõ là mấy năm. Bảng 6. Mức độ tăng PTH ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu PTH (pmol/l) Giới hạn HD < 5 năm HD ≥ 5 năm Toàn bộ BN p Thấp <16,5 86,0% 29,2% 60% < 0,05 BT (16,5- 33) 14,0% 18,9% 16,2% > 0,05 Cao > 33 0,0% 51,4% 23,8% < 0,05 Tỉ lệ PTH thấp ở nhóm HD < 5năm cao hơn nhóm HD ≥ 5 năm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tỉ lệ PTH bình thường ở 2nhóm là như nhau. Không có bệnh nhân nào ở nhóm HD < 5 năm có nồng độ PTH máu cao. Có 19 bệnh nhân ở nhóm HD ≥ 5 năm có nồng độ PTH cao, chiếm 23,8% bệnh nhân nghiên cứu. Sự khác biệt về tỉ lệ bệnh nhân có PTH máu cao ở hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). So sánh với nghiên cứu về rối loạn chuyển hoá canxi, phospho và PTH của Vũ Lê Anh [5] trên 173 bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn trước chạy thận nhân tạo, tác giả ghi nhận sự tăng lên của nồng độ PTH huyết thanh theo mức độ suy thận: số bệnh nhân có tăng PTH chiếm tỉ lệ 33% ở nhóm bệnh thận mạn giai đoạn 3 và lên đến 49% ở nhóm bệnh thận mạn giai đoạn 5. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ dưới 5 năm không có bệnh nhân nào có nồng độ PTH ở mức cao, ngược lại chủ yếu là các bệnh nhân có nồng độ PTH ở mức thấp (86%). Điều này có thể do các bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị chứa calci và vitamin D3 không theo chỉ định dẫn đến tình trạng ức chế quá mức sự tiết PTH của tuyến cận giáp. Ở nhóm bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ trên 5 năm, tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ PTH cao lên đến 51,4%. Như vậy thời gian lọc máu càng dài, nguy cơ cường cận giáp trạng càng cao. Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 21 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 80 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị thận nhân tạo chu kỳ tại khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện Đa khoa Thái Bình từ tháng 4 - 2013 đến tháng 10 – 2013, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: - Tỉ lệ cường cận giáp trạng thứ phát ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ là 23,8%, trong đó tỉ lệ cường cận giáp trạng thứ phát ở nhóm lọc máu 5 năm là 51,4%, nhóm lọc máu < 5 năm là 0%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). - Đánh giá mức độ cường cận giáp trạng thứ phát qua chỉ số PTH chúng tôi nhận thấy: Nồng độ PTH trung bình của 80 bệnh nhân là 17,08 15,97 pmol/l; ở nhóm bệnh nhân có thời gian thận nhân tạo ≥ 5 năm nồng độ PTH (28,48 15,72 pmol/l) cao hơn nhóm thận nhân tạo < 5 năm (7,28 7,42 pmol/l) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Angel L.M. et al (2002), “Parathyroidectomy in dyalysis patients”, Kidney International 61(80), pp. 161- 166. 2. Morrell MA et al (1998), “Long – term survival in end – stage renal disease”, Dialysis and transplatation 27(1), pp. 11 – 21. 3. Hoàng Bùi Bảo (2005), “Nghiên cứu rối loạn cân bằng canxi phốtpho và hóc môn tuyến cận giáp ở bệnh nhân suy thận mạn”, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Huế. 4. Nguyễn Bách và cộng sự (2004), “Cường hormone phó giáp trạng thứ phát ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ”, Thời sự y dược học, Hội Y dược học Thành phố Hồ Chí Minh, Số tháng 08, trang 209 - 212. 5. Vũ Lê Anh (2005), “Nghiên cứu rối loạn hormone tuyến cận giáp – các ion hóa trị 2 và thực trạng loãng xương ở bệnh nhân suy thận mạn giai đọan IV”, Kỷ yếu các báo cáo khoa học, Hội nghị khoa học chuyên đề loãng xương và bệnh cột sống, BVCR, trang 48 – 53. NHËN XÐT C¸C PH¦¥NG PH¸P §IÒU TRÞ G·Y Hë HAI X¦¥NG C¼NG CH¢N ë NG¦êI LíN T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC Ph¹m V¨n Nguyªn, TrÇn Trung Dòng Tr­êng §¹i Häc Y Hµ Néi Tãm t¾t Môc tiªu nghiªn cøu: NhËn xÐt c¸c ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ g·y hë hai x­¬ng c¼ng ch©n. §èi t­îng vµ ph­¬ng ph¸p nghiªn cøu: M« t¶ tiÕn cøu 100 bÖnh nh©n chÈn ®o¸n g·y hë hai x­¬ng c¼ng ch©n t¹i bÖnh viÖn ViÖt §øc tõ th¸ng 9/2013 ®Õn th¸ng 12/2013. KÕt qu¶ nghiªn cøu: Tû lÖ Nam/N÷ lµ 3,17/1. Nguyªn nh©n do tai n¹n giao th«ng chiÕm 81% sè tr­êng hîp. Trªn l©m sµng theo ph©n ®é g·y hë cña Gustilo g·y hë ®é III chiÕm 62%. Ph­¬ng ph¸p c¾t läc, kÕt hîp x­¬ng cè ®Þnh ngo¹i vi (khung FESSA) lµ ph­¬ng ph¸p ®­îc sö dông chñ yÕu trong g·y x­¬ng hë (chiÕm 52%). KÕt luËn: G·y hë hai x­¬ng c¼ng ch©n ë nam nhiÒu h¬n ë n÷, chñ yÕu lµ do TNGT cè ®Þnh ngo¹i vi víi khung FESSA vÉn lµ ph­¬ng ph¸p ®­îc lùa chän hµng ®Çu cè ®Þnh x­¬ng g·y trong g·y x­¬ng hë. Tõ kho¸: G·y x­¬ng hë, g·y hai x­¬ng c¼ng ch©n. Summary Objective: Assess the surgical treatment methods for open fracture of lower leg Patients and method: Prospective study 100 patients underwent surgical treatment for open fracture of tibia and fibular in Viet Duc University Hospital from 9/2013 to 12/2013. Results: Male/Female ratio is 3.17 / 1. The cause of traffic accidents accounted for 81% of cases. Clinical, according to Gustilo classification, grade III open fractures occupied 62%. External fixation with FESSA instrument method is used primarily in open fractures (52%). Conclusion: Open fracture of tibia and fibular is quiet common, external fixation is the most chosen method for open fracture of tibia and fibular. Keywords: Open fracture, tibial and fibular fracture §ÆT VÊN §Ò G·y hë hai x­¬ng c¼ng ch©n lµ lo¹i g·y x­¬ng ®ang ®­îc chó ý do: - NhiÒu vÒ sè l­îng theo thèng kª t¹i BÖnh viÖn ViÖt §øc trong 6 th¸ng ®Çu n¨m 1993, g·y hë hai x­¬ng c¼ng ch©n chiÕm 37,2%, trong c¸c tr­êng hîp g·y hë x­¬ng dµi. - §Æc ®iÓm gi¶i phÉu, sinh lý vµ tÝnh chÊt tæn th­¬ng ®a d¹ng, phøc t¹p. - Cã ®Çy ®ñ mäi biÕn chøng trong g·y x­¬ng cÇn ph t¸ hiÖn vµ xö trÝ kÞp thêi. ChÈn ®o¸n g·y hë hai x­¬ng c¼ng ch©n dÔ nh­ng tiªn l­îng ®¸nh gi¸ ®óng møc ®é tæn th­¬ng tõ ®ã lùa chän ph­¬ng ph¸p ®iÒu hîp lý ®Ó h¹n chÕ nh÷ng biÕn chøng vµ di chøng nh»m phôc håi tèt nhÊt lµ vÊn ®Ò cÇn thiÕt. Trong b¸o c¸o nµy chóng t«i xin ®­îc nhËn xÐt kÕt qu¶ ®iÒu trÞ 100 bÖnh nh©n g·y hë hai x­¬ng c¼ng ch©n t¹i khoa ChÊn th­¬ng chØnh h×nh BÖnh viÖn ViÖt §øc tõ th¸ng 9/2013 ®Õn th¸ng 12/2013 víi môc tiªu: NhËn xÐt c¸c ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ g·y hë hai x­¬ng c¼ng ch©n. §èI T¦îNG Vµ PH¦¥NG PH¸P NGHI£N CøU 1. §èi t­îng nghiªn cøu 100 bÖnh nh©n ®­îc chÈn ®o¸n g·y hë 2 x­¬ng c¼ng ch©n vµ ®iÒu trÞ néi tró t¹i khoa ChÊn th­¬ng