Đề tài Nghiên cứu tính an toàn và hiệu qủa của chọc dò tiền phòng trong điều trị glôcôm góc đóng cấp nguyên phát – Phạm Thị Thủy Tiên

67 NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QỦA CỦA CHỌC DÒ TIỀN PHÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM GÓC ĐÓNG CẤP NGUYÊN PHÁT PHẠM THỊ THỦY TIÊN, NGUYỄN THỊ NGỌC LIÊN Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của phương pháp chọc dò tiền phòng phối hợp dùng thuốc để kiểm soát nhãn áp và giảm ngay triệu chứng trong glôcôm góc đóng cấp. Đối tượng và Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc, có nhóm chứng, một loạt ca. Có 19 bệnh nhân(BN) bị glôcôm góc đóng cấp với nhãn áp trên 40mmHg được chọn vào nghiên cứu. BN được điều trị tại chỗ và toàn thân kết hợp với chọc dò tiền phòng. Những thông số về nhãn áp triệu chứng, thị lực, nhãn áp, phù giác mạc, tình trạng góc tiền phòng, kích thước đồng tử được ghi nhận.Kết quả: 12 mắt được chọn cho mỗi nhóm. Trong nhóm bệnh chọc dò tiền phòng và dùng thuốc phối hợp, nhãn áp trung bình giảm từ 47,9 ± 7,4mmHg còn 22,5 ± 10,2mmHg ngay sau khi chọc dò, và 15,4 ± 11,4mmHg sau 3 giờ. Không biến chứng nào được ghi nhận. Kết luận: Qua nghiên cứu này, chọc dò tiền phòng có hiệu quả và an toàn cho BN glôcôm góc đóng cấp nhằm kiểm soát tốt hơn nhãn áp và giảm ngay triệu chứng đau đớn. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm góc đóng cấp nguyên phát là do tắt nghẽn đột ngột đường dẫn lưu thủy dịch tại vùng bè làm tăng nhãn áp cấp. Tăng nhãn áp cấp gây ra triệu chứng thật rầm rộ như đau nhức mắt, mờ mắt, thấy quầng xanh đỏ, và kèm theo nhức đầu dữ dội, buồn nôn và nôn [12]. Theo phác đồ điều trị glôcôm góc đóng cấp thường quy [11] BN được hạ nhãn áp bằng thuốc bằng thuốc nhỏ và hay phối hợp với điều trị toàn thân. Khi nhãn áp điều chỉnh, giác mạc trong hơn BN được soi góc tiền phòng và có chỉ định cắt mống mắt chu biên bằng laser hay cắt bè củng mạc. Nếu trong trường hợp nhãn áp cao kéo dài, các tế bào lớp sợi thần kinh thị sẽ bị tổn thương không thể phục hồi cũng như tế bào nội mô giác mạc [2]. Vì thế mục đích của việc hạ nhãn áp lập tức không những làm giảm ngay các triệu chứng đau đớn cho BN đồng thời bảo vệ các tế bào lớp sợi thần kinh [3]. Quan sát trên lâm sàng trong glôcôm góc đóng cấp nguyên phát nếu điều trị bằng thuốc có kết hợp đường toàn thân tích cực thì phải mất 3 giờ đến nhiều giờ sau đó các triệu chứng mới giảm và nhãn áp từ từ hạ đến 20mmHg. Trong thời gian đó, với nhãn áp tăng cao như vậy, các tế bào nhãn cầu tiếp tục tổn thương và BN phải chịu đau đớn ở mắt. Nhằm giúp kiểm soát hạ nhanh hơn và lấy đi các triệu chứng đau đớn cho BN, chúng tôi tiến hành chọc dò tiền phòng để điều trị glôcôm góc đóng cấp nguyên 68 phát. Nghiên cứu này đánh giá tính an toàn và hiệu quả của việc chọc dò tiền phòng kết hợp với điều trị thuốc tại chỗ và toàn thân nhằm giảm lập tức nhãn áp trong glôcôm góc đóng cấp. II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đây là nghiên cứu tiến cứu, nghiên cứu dọc, có nhóm chứng được tiến hành từ 2-2005 đến 12-2006. BN bị cơn glôcôm cấp đầu tiên xảy ra trong vòng 48 giờ và còn trong đợt cấp đến nhập viện tại khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt TP. HCM. Nhãn áp đo bằng Goldmann trên 40 mmHg. Ngoài ra BN không có bệnh mắt nào khác ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng của góc tiền phòng, và chưa cắt mống mắt chu biên bằng laser. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm BN không hợp tác và không đồng ý tiến hành thủ thuật, BN đã dùng thuốc điều trị hạ nhãn áp trước đó. BN đã có phẫu thuật nội nhãn trước đó, có một mắt độc nhất, hoặc dị ứng với thuốc nhỏ mắt hay thuốc hạ nhãn áp Manitol cũng không được chọn. BN sẽ được rút thăm chọn ngẫu nhiên phương pháp điều trị. Nhóm đầu tiên áp dụng phương pháp chọc dò tiền phòng kết hợp sử dụng thuốc hạ nhãn áp. Nhóm đối chứng là áp dụng phương pháp cổ điển dùng thuốc hạ nhãn áp bao gồm thuốc nhỏ và thuốc uống. Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá phù giác mạc Độ 0: Không phù giác mạc Độ 1: chỉ mờ giác mạc nhẹ Độ 2: những chi tiết mống mắt bị mờ. Độ 3: những chi tiết mống mắt mất không nhìn rõ Độ 4: không thấy những chi tiết mống mắt BN có chỉ định chọc dò tiền phòng được nhỏ tê tại chỗ bằng Dicain 1% một giọt/ mỗi phút trong 3 phút, nhỏ tại chỗ 1 giọt Ciprofloxacine 0,3%, 1 giọt Pilocarpine 2%, 1 giọt Timolol Maleate 0,5%, sát trùng mắt và quanh mắt bằng Povidone iodine 2% trong 3 phút. Thủ thuật chọc dò tiền phòng được thực hiện vô trùng và dưới kính lúp phóng đại. Dùng vành mi cố định mi mắt, sử dụng ống tiêm 1ml với kim 26 vô trùng đâm vào tiền phòng mặt vát ngửa lên trên ở rìa giác mạc phía thái dương ngoài vào tiền phòng, rút nhẹ kim ra từ từ khi cho đến khi một phần mặt vát kim ở ngoài. Thủy dịch sẽ chảy ra theo kim khoảng 0,05ml dịch [6,10]. Sau khi chọc dò tiền phòng, BN được nhỏ Ciprofloxacine 0,3% 1 giọt mỗi 2 giờ trong ngày đầu và 6 lần ngày trong 5 ngày kế tiếp. BN cả hai nhóm được dùng thuốc nhỏ mắt co đồng tử Pilocarpine 2% 4 lần/ ngày và Timolol 0,5% 2 lần/ ngày [1]. Thuốc uống gồm Acetazolamide 0,25mg 4 viên/ ngày, và BN sẽ được truyền Manitol 20% (Osmofuldine) 100 giọt/ phút. Tất cả BN của hai nhóm đều ghi nhận nhãn áp trước và sau khi can thiệp bằng thuốc hay chọc dò ở thời điểm 15 phút, 30 phút 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ, 12 giờ, và 24 giờ. Các thông số thị lực, độ trong giác mạc, kích thước đồng tử đo bằng đèn khe được đánh giá 1 giờ, 12 giờ và 69 24 giờ sau. BN sẽ được soi góc tiền phòng bằng kính 4 gương Zeiss cả hai mắt 24 giờ sau điều trị [8]. Từ đó chỉ định phẫu thuật laser cắt mống mắt chu biên hay cắt bè cũng mạc sẽ được xem xét [11]. Các biến chứng cần được theo dõi sau chọc dò tiền phòng như xuất huyết tiền phòng, bong hắc mạc do hội chứng giải áp, nhiễm trùng. Ngoài ra BN còn được đánh giá thời gian từ lúc can thiệp điều trị đến khi giảm cơn đau mà BN chịu được (giảm đau khoảng 50%). Các số liệu được thống kê và xử lý bằng phần mềm SPSS 10.5. III. KẾT QUẢ Mỗi nhóm nghiên cứu có 12 mắt. Dịch tễ học của hai nhóm được liệt kê trong bảng 1. Bảng 2: Dịch tễ học của hai nhóm điều trị Nhóm điều trị Chọc dò tiền phòng + điều trị thuốc Điều trị thuốc Số mắt 12 12 Số BN 9 10 Tuổi trung bình (năm ± 1SD) 60,42 ± 9,5 53,17 ± 7,9 Độ tuổi 48-77 45-73 Nam/ Nữ 1:3 1:3 Mắt phải/ trái 7:5 8:4 Thời gian từ lúc đau đến lúc nhập viện (giờ) 27,25 ± 14,5 28,17 ± 12,7 Thời gian từ lúc điều trị đến lúc giảm đau 50% 0,34 ± 0,52 1,54 ± 1,2 Thời gian từ lúc BN bắt đầu đau đến khi nhập viện ở nhóm chọc dò từ 6 đến 48 giờ (trung bình 27,25 ± 14,5 giờ). Theo phép kiểm T (t-test) cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm theo lứa tuổi (P = 0,75), thời gian chịu đựng cơn đau (P = 0,88) và nhãn áp lúc nhập viện (P = 0,36). 70 0 0.1 0.2 0.3 0.4 Khi nhậpviện 1 24 giờ T h ị L ự c Dùng thuốc Chọc dò 0 0.5 1 1.5 2 2.5 khi nhập viện 12 24 giờ Đ ộ t ro n g g iá c m ạ c Dùng thuốc Chọc dò Thị lực BN lúc nhập viện từ 4/10 đến bóng bàn tay (hình 1). Mặc dầu nhóm chọc dò tiền phòng có thị lực khi nhập viện thấp hơn nhưng sau 24 giờ điều trị thì kết quả thị lực nhóm này cao hơn nhóm dùng thuốc đơn thuần. Độ phù giác mạc của hai nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Đồng tử dãn trung bình của nhóm chọc dò trước khi điều trị từ 3,0 – 5,0mm (4,0 ± 0,5) và nhóm đối chứng 2,5- 6,0mm (3,6 ± 0,4) (bảng 5). Sau khi điều trị 12 giờ và 24 giờ sau sự đáp ứng của đồng tử với Pilocarpine chênh lệch nhau không có ý nghĩa thống kê (P> 0,5). Nghiên cứu này dựa trên nghiên cứu thử nghiệm của Lam [8] chọc dò tiền phòng trên 10 BN góc đóng cấp. Kết quả các thông số trên của nghiên cứu này không khác gì với nghiên cứu được tiến hành tại Hồng Kông. Bảng 3: Kích thước đồng tử của hai nhóm điều trị Đồng tử lúc nhập viện 12 giờ 24 giờ Nhóm chọc dò + dùng thuốc 1p 5,0 3,0 3,0 2p 3,0 2,0 2,0 3p 4,5 4,0 3,0 4p 4,0 3,0 2,0 5p 3,5 2,5 2,5 6p 4,0 3,5 2,0 7p 4,0 3,5 3,0 Hình 1: Biểu đồ so sánh thị lực của hai nhóm sau khi điều trị Hình 2: Biểu đồ so sánh độ phù giác mạc của hai nhóm điều trị 71 8p 3,5 3,5 3,5 9p 4,0 3,0 2,5 10p 4,0 3,0 2,5 11p 4,0 3,5 3,5 12p 4,0 3,5 3,0 Nhóm dùng thuốc 1 4,5 3,0 2,5 2 4,0 2,0 2,0 3 3,0 3,0 3,0 4 3,0 2,5 2,5 5 4,0 3,0 2,5 6 3,5 3,0 3,0 7 4,0 3,5 3,0 8 2,5 2,5 2,0 9 3,0 2,0 2,0 10 6,0 4,0 4,0 11 3,0 2,5 2,0 12 3,0 2,0 1,0 Soi góc tiền phòng cho 24 mắt ở hai nhóm điều trị cho thấy chỉ có 1 BN thuộc nhóm dùng thuốc là góc còn mở độ 2, đồng tử co nhỏ và kiểm soát nhãn áp tốt nên chúng tôi quyết định tiến hành cắt mống mắt chu biên bằng laser. Tất cả mắt còn lại có góc tiền phòng bị đóng nên phải chỉ định cắt bè củng mạc và laser cắt mống mắt chu biên ở mắt đối bên. Chọc dò tiền phòng chỉ có tác dụng hạ nhãn áp chứ không có chức năng làm mở góc. VI. BÀN LUẬN Trong glôcôm góc đóng cấp, sự phối hợp chọc dò tiền phòng và dùng thuốc trong nghiên cứu này giúp hạ nhãn áp tức thì đồng thời duy trì kiểm soát nhãn áp kéo dài. Sự phối hợp hai phương pháp giúp BN giảm đau ngay lập tức và tránh được những biến chứng tổn thương gai thị do thiếu máu. Tất cả BN được chọc dò tiền phòng đều cho biết những triệu chứng đau nhức mắt, buồn nôn, nhức đầu giảm gần một nửa trong vòng 20 phút (0,5-4 giờ, 0,34 ± 0,52) (bảng 2). Nếu so sánh với nhóm chỉ dùng thuốc thì thời gian này kéo dài hơn 1giờ 30 phút (1-2 giờ, 1,54 ± 1,17) vì đây là thời gian thuốc bắt đầu có tác dụng. Dấu hiệu này mang tính chủ quan nhưng có ý nghĩa trên lâm sàng rất nhiều, BN cảm thấy dễ chịu hơn. Theo như chúng tôi được biết hiện nay vẫn chưa có thuốc nào có thể hạ nhãn áp nhanh bằng chọc dò tiền phòng. Dụng cụ cần thiết để thực hành chọc dò tiền phòng cũng đơn giản, và có thể trang bị cấp cứu ngay tại khoa lâm sàng. Chọc dò tiền phòng kết hợp điều trị thuốc làm giảm nhãn áp nhanh giúp làm giác mạc phù mau trong hơn và BN có chỉ định điều trị cắt mống mắt chu biên 72 bằng laser sẽ được tiến hành sớm hơn nhóm dùng thuốc kinh điển. 22.5 21.6 19.9 17.4 16.9 15.4 14.7 16.2 47.9 17.816.917.8 23.6 28.8 34.9 42.2 46.846.8 0 10 20 30 40 50 60 Trước điều trị Sau điều trị 0.25 0.5 1 2 3 12 24 Giờ N h ã n á p t ru n g b ìn h ( m m H g ) Chọc dò Dùng thuốc Biểu đồ 3: So sánh nhãn áp của hai nhóm điều trị Nhãn áp trung bình của hai nhóm gặp nhau khoảng 3 giờ sau khi điều trị (Biểu đồ 3). Điều này có thể hiểu rằng hiệu quả của chọc dò tiền phòng xảy ra trong 3 giờ đầu. Sau đó nhãn áp sẽ được duy trì do thuốc. Biểu đồ 3 cho chúng ta thấy nhãn áp trung bình của nhóm BN chọc dò và dùng thuốc thường thấp hơn so với nhóm chỉ dùng thuốc đơn thuần trong cả 24 giờ. Có thể chọc dò tiền phòng tạo tiền đề cho thuốc tác dụng tốt hơn. Tất cả BN bị góc đóng cấp luôn có tiền phòng nông nên có nguy cơ tổn thương mống mắt vì đưa kim đưa vào tiền phòng quá sâu. Tuy nhiên những trở ngại trên vẫn được coi là nhỏ so với nỗi đau đớn và tổn thương của tăng nhãn áp gây ra. Thời gian tiến hành thủ thuật rất ngắn, chỉ mất vài giây, kinh nghiệm khi đưa kim vào tiền phòng là đưa từ từ phần mặt vát của kim vào tiền phòng để làm giảm tổn thương mống mắt và thể thủy tinh. Khi kim đã vào tiền phòng rồi, nhẹ nhàng rút kim ra sao cho thủy dịch thoát ra ngoài chậm chậm. Mặc dầu chưa ghi nhận được biến chứng do mẫu số BN nhỏ nhưng không phải là không có biến chứng. Chọc dò tiền phòng là thủ thuật xâm lấn tạo lổ dò đi vào tiền phòng nên vi trùng có thể đi vào gây viêm nhiễm, nặng nhất là viêm mủ nội nhãn [7]. Do đó thủ thuật này phải được tiến hành với điều kiện vô khuẩn. Biến chứng này có khả năng xảy ra nhưng chúng tôi tin rằng cũng rất thấp vì chúng tôi tiến hành thủ thuật này với những dụng cụ vô khuẩn sử dụng chất kháng khuẩn Povidone 5% tại mắt trong 3 phút trước khi tiến hành thủ thuật, kháng sinh tại chỗ Ciprofloxacin, trước và sau thủ thuật, vết thương chọc dò tiền phòng tự lành ở ngoại vi giác mạc tạo đường thoát lưu chỉ một chiều do sự chênh lệch vì áp suất. Việc choc dò tiền phòng sẽ làm cho tiền phòng nông hơn làm mặt phẳng mống mắt, thể thủy tinh đưa ra trước gây biến chứng glôcôm ác tính [12]. Để hạ 73 thấp biến chứng này chúng tôi cho truyền dịch Manitol và dùng thuốc ức chế tiết dịch tại chỗ và toàn thân (Timolol và Acetazolamide). Vì chọc dò tiền phòng chỉ làm hạ nhãn áp chứ không giải quyết được nghẽn đồng tử là nguyên nhân chính gây glôcôm góc đóng cấp nên dùng thuốc hạ nhãn áp là cần thiết cho đến có chỉ định phẫu thuật. Việc hạ nhãn áp đột ngột sẽ gây ra bệnh lý võng mạc giảm áp [4,5,9] với những biến chứng như xuất huyết hắc mạc, phù hắc mạc. Ở những mắt có nguy cơ tăng áp kéo dài, khi chọc dò chúng tôi thường thực hiện từng bước và cho thủy dịch thoát ra từ từ trong vòng khoảng 1 phút. Chọc dò tiền phòng ở những mắt có tiền phòng nông đều làm tăng nguy cơ chấn thương mống mắt và thủy tinh thể do làm xẹp tiền phòng quá nhanh gây biến chứng chạm mống mắt - giác mạc và thậm chí chạm giác mạc- TTT đưa đến hậu quả đục TTT hay mất bù trừ nội mô giác mạc. Những BN không hợp tác tốt sẽ dễ gặp biến chứng này hơn, vì vậy bác sĩ cần phải chọn lọc BN trước khi tiến hành thủ thuật. Theo ý kiến chúng tôi không nên áp dụng phương pháp này cho những BN glôcôm góc đóng tối cấp. V. KẾT LUẬN Nghiên cứu này cho thấy chọc dò tiền phòng kết hợp với dùng thuốc theo phác đồ giúp nhanh chóng hạ nhãn áp làm giảm những triệu chứng glôcôm góc đóng cấp và tương đối an toàn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. AIRAKSINEN PJ, SAARI KM, TIAINEN TJ, JAANIO EAT. Management of acute closed – angle glaucoma with miotics and timolol. Br J Ophthalmol 1985:69:261-2. 2. BIGAR F, WITMER R. Corneal endothelial changes in primary acute angle closure glaucoma. Ophthalmology 1982;89:596-9. 3. CARNAHAN MC, PLATT WP. Serial paracentesis in the management of acute elevations in intraocular pressure. Ophthalmology 2002;109:1604-6. 4. CHEN PP. Paracentesis for angle closure glaucoma. Letters to the editor. Ophthalmology 2003;110:1283-4. 5. FECHTNER RD, MINCKLER D, WEINREB RN, ET AL. Complications of glaucoma surgery. Ocular decompression retinopathy . Arch Ophthalmol 1992;110:147-50. 6. GREWAL SPS. A technique for paracentesis. Ophthalmic Surg 1989;20:525. 7. HELBIG H, NOSKE W, KLEINEIDAM M ET AL. Bacterial endophthalmitis after anterior chamber paracentesis. Br J Ophthalmol 1995;79:866. 8. LAM DSC, CHUA JKH, THAM CCY, LAI JSM. Efficacy and safety of immediate anterior chamber paracentesis in the treatment of acute primary angle closure glaucoma. A pilot study. Ophthalmology 2002;109:64-70. 74 9. NAH G, AUNG T, YIP CC. Ocular decompression retinopathy after resolution of acute primary angle closure glaucoma. Clin & Exp Ophthalmol 2000;28: 319-20. 10. MAY DR, NOLL FG. An improved approach to aqueous paracentesis. Ophthalmic Surg 1988;19:821-2. SUMMARY A STUDY OF EFFICACY AND SAFETY OF PARACENTESIS IN THE MANAGEMENT OF ACUTE PRIMARY ANGLE CLOSURE GLAUCOMA Objective: To evaluate the effectiveness and safety of immediate anterior chamber paracentesis combined with antiglaucomatous medications to control intraocular pressure and relieve the symptoms in eyes with acute primary angle closure glaucoma. Methods: Prospective comparative interventional case series. Twelve patients with their first attack of acute angle closure glaucoma which intraocular pressure were over 40mmHg, underwent anterior chamber paracentesis and traditional antiglaucoma medication. The data of symptoms, visual acuity, corneal edema, angle status on gonioscopy, papillary size and intraocular pressure were documented. Results: In the group with paracentesis and medication, the mean intraocular pressure reduced from 47.9 ± 7.4mmHg to 22.5 ± 10.2mmHg immediately after paracentesis, and 15.4 ± 11.4mmHg at 3 hours after paracentesis. No complications were recorded. Conclusions: An immediate paracentesis for patients with acute angle closure glaucoma seems to be safe and effective in controlling the IOP and relief severe pain.