Đề tài Nghiên cứu thực hiện kỹ thuật phacoemulsification với thể thủy tinh đục trắng – Trương Tuyết Trinh

3 NGHIÊN CỨU THỰC HIỆN KỸ THUẬT PHACOEMULSIFICATION VỚI THỂ THỦY TINH ĐỤC TRẮNG TRƯƠNG TUYẾT TRINH, VŨ ANH TUẤN Bệnh viện Mắt Trung ương TÓM TẮT Trong thời gian từ tháng 11/2000 đến tháng 11/2001 chúng tôi đã thực hiện mổ phaco trên 48 mắt có thể thủy tinh đục trắng hoặc đục quá chín của 46 bệnh nhân tại khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt TW với mục đích hoàn thiện về kỹ thuật phẫu thuật, đánh giá các biến chứng trong, sau phẫu thuật và các biện pháp xử lý. Để xé bao trước được liên tục chúng tôi nhuộm bao bằng chất màu xanh lơ Trypan hoặc xanh lá cây Indocyanin. Tán nhân bằng kỹ thuật Divide and conquer hoặc Phaco-chop tuỳ theo độ rắn của nhân. Đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng PMMA có đường kính quang học 6mm vào trong bao. Khâu đóng vết mổ bằng 1 mũi chỉ 10/0. Kết quả cho thấy xé bao trước rất dễ dàng hoàn thiện trên cả 48 mắt vì sau khi nhuộm bao có màu xanh rất tương phản với nền thể thủy tinh màu trắng. Thời gian sử dụng siêu âm trung bình là 1'46" (từ 40" đến 2'35"). Các biến chứng trong phẫu thuật bao gồm rách bao sau 3 mắt (6,3%), co đồng tử trong phẫu thuật 6 mắt (12,5%), phù mép mổ 11 mắt (22,9%). Ngày đầu tiên sau mổ 33 mắt (68,8%) có thị lực 3/10, và sau 1 tháng số này là 41 mắt (85,4%). Kết luận: kỹ thuật Phacoemulsification hoàn toàn có thể thực hiện được một cách an toàn trên những mắt có thể thủy tinh đục trắng nhưng cần thêm một số kỹ thuật bổ trợ: - Thì xé bao: dùng chất nhuộm màu - Thì tán nhân: phaco-chop khi nhân cứng. Ngày nay kỹ thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm (Phacoemulsification) đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và được công 1. Công trình nghiên cứu 4 nhận như là biện pháp tối ưu nhất trong phẫu thuật lấy thể thủy tinh. Ưu điểm nổi bật của phương pháp là đường mổ nhỏ hạn chế được loạn thị, phẫu thuật được tiến hành trong một hệ thống kín, giảm thiểu được những chấn thương do phẫu thuật nên thị lực sớm phục hồi, thời gian hậu phẫu ngắn và rất nhẹ nhàng. Tuy vậy khi thể thủy tinh đục hoàn toàn và đục quá chín thì chỉ định của phương pháp này cần được cân nhắc một cách thận trọng bởi chắc chắn sẽ gặp nhiều khó khăn do không còn ánh hồng của đồng tử, chất nhân dạng sữa phóng thích vào tiền phòng gây khó khăn nhiều cho thì xé bao trước. Hơn nữa trên những mắt này dây Zinn thường yếu, nhân thể thủy tinh lại rắn rất dễ gây biến chứng rách bao sau thoát dịch kính trong thì tán nhân [9]. Tại khoa Glôcôm thuộc Bệnh viện Mắt Trung ương, chúng tôi đã bắt đầu mổ Phaco từ năm 1997. Sau một thời gian tích luỹ kinh nghiệm và hoàn thiện kỹ thuật đến tháng 11/2000 chúng tôi mới bắt đầu nghiên cứu thực hiện kỹ thuật này trên những mắt có thể thủy tinh đục trắng với hai mục đích: - Hoàn thiện kỹ thuật của phẫu thuật. - Đánh giá các biến chứng và phương pháp xử lý biến chứng. ĐỐI TƯỢNG Trong thời gian từ tháng 11/2000 đến tháng 11/2002 chúng tôi đã mổ Phaco và đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng cho 48 mắt có thể thủy tinh đục trắng hoặc quá chín của 46 bệnh nhân tại khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt Trung ương. Người trẻ nhất là 48 tuổi, cao tuổi nhất là 82 tuổi, trung bình là 67 4,3 tuổi. Tất cả các trường hợp đều được đo thị lực và nhãn áp, khám lâm sàng đánh giá tình trạng giác mạc, tiền phòng, thể thủy tinh và khả năng xác định hướng ánh sáng. Đánh giá chức năng hoàng điểm bằng kính Maddox, đo khúc xạ giác mạc và khám mắt bằng siêu âm B để đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc và đo chiều dài trục nhãn cầu. Công suất của thể thủy tinh nhân tạo được tính bằng công thức SKR II. Tất cả những bệnh nhân có bệnh ở phần trước nhãn cầu, bệnh glôcôm, bệnh lý của võng mạc đều không được lựa chọn vào nghiên cứu này. Kỹ thuật: Mắt mổ được vệ sinh, rửa cùng đồ và tra Betadin 5% từ ngày hôm trước. Đồng tử được làm giãn tối đa bằng Neosynephrine 10% tra 3 lần trước mổ và được duy trì trong mổ bằng Adrenalin 1/1000 pha 1 ống trong 1 chai 500ml dung dịch Ringer lactat. Đường rạch mà chúng tôi sử dụng thường qui là đường hầm 6mm trên phần giác mạc trong suốt cạnh rìa trong khoảng kinh tuyến 10h - 11h. với đường rạch này chúng tôi thấy mọi thao tác đều rất thuận lợi và độ loạn thị sau phẫu thuật 5 là chấp nhận được [2]. Đầu tiên chỉ tạo đường hầm 3,2mm để xé bao và tán nhân, đến thì đặt thể thủy tinh nhân tạo mới mở rộng thêm thành 6mm và khâu 1 mũi chỉ 10/0 khi kết thúc phẫu thuật. Để xé bao trước được liên tục chúng tôi nhuộm bao bằng Vision Blue [1,6] hoặc Indocyanin Green. Đầu tiên chúng tôi tạo 1 vạt bao hình tam giác bằng kim 26G rồi tiếp tục xé bao bằng pince xé bao. Trong khi xé bao nếu chất nhân dạng sữa phóng thích nhiều cản trở sự quan sát thì cần dừng lại, rửa sạch tiền phòng bằng đầu rửa hút, sau đó bơm chất dịch nhầy đầy tiền phòng và trong bao thể thuỷ tinh rồi tiếp tục thủ thuật. Chất nhầy duy nhất mà chúng tôi sử dụng là Hydropropyl methylcellulose 2% do Ấn Độ sản xuất. Thao tác tách nước (hydrodyssection) là không cần thiết vì chất nhân đã hoá lỏng, nhân di động rất dễ dàng. Kỹ thuật tán nhân được chúng tôi sử dụng là Divide & conquer hoặc Phaco- chop tuỳ theo độ cứng của nhân. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ dùng thể thủy tinh nhân tạo PMMA đường kính quang học 6mm để đặt trong bao thể thuỷ tinh. Hậu phẫu dùng kháng sinh uống Ofloxacine 0,2g x 2 viên/ngày x 3-5 ngày. Tra mắt dung dịch Maxitrol và Naclof x 4 lần/ngày x 4 tuần. Bệnh nhân được khám lại và thử thị lực vào các ngày 1, 7, 14, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật. Đo nhãn áp chỉ được tiến hành tối thiểu 2 tuần sau mổ. KẾT QUẢ 1. Kết quả về chức năng: Với đường mổ trên phần giác mạc trong suốt cạnh rìa ở kinh tuyến 10 - 11h chúng tôi thấy các thao tác tiếp theo là hết sức thuận lợi, độ loạn thị sau phẫu thuật không quá 1D [2] và kết quả về thị lực là rất khả quan. Trước mổ chỉ có 2 mắt có thị lực đnt 0,1m, thị lực của 46 mắt còn lại chỉ là nhận biết được ánh sáng. Nhưng ở ngày đầu tiên sau mổ mắt có thị lực thấp nhất cũng đạt 1/10, có tới 68,8% số mắt đạt thị lực 3/10 trong đó có 12,5% đạt mức thị lực 7/10 Bảng 1: Kết quả thị lực theo thời gian Thị lực 1 ngày 1 tuần 2 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng < đnt 3m 0 0 1 (2,1%) 2 (4,2%) 0 0 đnt 3m - dưới 3/10 15 (31,3%) 9 (18,7%) 8 (16,7%) 5 (10,4%) 5 (11,9%) 2 (5,4%) 3/10 - dưới 7/10 27 26 29 16 14 11 6 (56,3%) (54,2%) (60,4%) (33,3%) (33,3%) (29,7%) 7/10 6 (12,5%) 13 (27,1%) 10 (20,8%) 25 (52,1%) 23 (54,8%) 24 (64,9%) Tổng số 48 48 48 48 42 37 Qua bảng trên chúng tôi thấy thị lực bắt đầu đi vào ổn định sau phẫu thuật 1 tháng và sau 3 tháng thì gần như ổn định hoàn toàn. Tới 6 tháng tỷ lệ mắt có thị lực 7/10 đã lên tới 64,9%. Những trường hợp có thị lực dưới mức đếm ngón tay 3m ở thời điểm 2 tuần và 1 tháng sau phẫu thuật là những mắt có phản ứng màng bồ đào sau phẫu thuật. Sau điều trị nội khoa bằng thuốc giãn đồng tử, kháng sinh và chống viêm thị lực đã được tăng lên rõ rệt. 2. Các biến chứng trong phẫu thuật: Trong phẫu thuật chúng tôi nhận thấy có 6 trường hợp (12,5%) bong màng Descemet nhưng vùng bong thường hẹp khu trú cạnh vết mổ và sẽ tự áp trở lại sau khi chúng tôi đóng vết mổ rồi bơm nước căng vào tiền phòng để tạo một áp lực tốt trong nội nhãn. Đồng thời chúng tôi cũng nhận thấy có 11 trường hợp (22,9%) có phù giác mạc quanh mép mổ nhưng tổn thương này sẽ biến mất vào ngày hôm sau mà không để lại di chứng gì. Bảng 2: Các biến chứng trong phẫu thuật Các biến chứng trong phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ Xé bao không liên tục 0 Phù mép mổ 11 22,9% Bong màng Descemet 6 12,5% Co đồng tử 6 12,5% Rách bao sau 3 6,3% Vôi hoá bao sau 4 8,3% Trong nghiên cứu này trên tất cả 48 mắt chúng tôi đều thực hiện được xé bao liên tục hình tròn mà không gặp phải một khó khăn nào vì bao trước được nhuộm xanh rất tương phản với nền thể thủy tinh màu trắng. Thời gian sử dụng siêu âm trung bình trong nghiên cứu này là 1'46" (từ 40" đến 2'35"), có 3 trường hợp (6,3%) rách bao sau ở thì tán nhân nhưng viền bao trước vẫn còn nguyên vẹn nên sau khi cắt sạch dịch kính trước chúng tôi đã 7 đặt thể thủy tinh nhân tạo vào rãnh thể mi một cách an toàn. Trong phẫu thuật chúng tôi còn gặp 6 trường hợp (12,5%) đồng tử không giãn hoặc co nhỏ lại trong khi tán nhân cần phải bơm adrenalin 1/10.000 vào tiền phòng. Trong khi rửa hút chất nhân chúng tôi còn nhận thấy 4 trường hợp (8,3%) đục vôi hoá bao sau nhưng cả 4 trường hợp này vùng đục đều không ở vị trí trung tâm nên chúng tôi vẫn tiến hành đặt thể thủy tinh nhân tạo như bình thường rồi sẽ mở bao sau bằng Laser YAG vào thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật. 3. Các biến chứng sớm trong thời gian hậu phẫu: Trong thời gian hậu phẫu có 11 trường hợp (22,9%) viêm khía hoặc phù nhẹ giác mạc nhưng tất cả đều hồi phục sau 2 - 3 ngày, không có ca nào để lại di chứng loạn dưỡng giác mạc. 4. Các biến chứng muộn sau phẫu thuật: Ở thời điểm sau phẫu thuật 2 - 5 tuần, xuất hiện 3 trường hợp (6,3%) có phản ứng màng bồ đào với những biểu hiện tyndall tiền phòng, dính mống mắt và màng xuất tiết màu xám che kín diện đồng tử phải điều trị tích cực bằng kháng sinh và chống viêm theo đường toàn thân và tại chỗ. Đục bao sau được quan sát thấy ở 13 trường hợp (27,1%), trong đó 7 trường hợp xuất hiện sau 3 tháng và 6 trường hợp xuất hiện sau 6 tháng. Tất cả 13 trường hợp này đều được mở bao sau bằng Laser YAG an toàn. Không có trường hợp nào tăng nhãn áp hoặc bong võng mạc sau phẫu thuật ở giai đoạn sớm và muộn được ghi nhận. BÀN LUẬN Mổ phaco với những trường hợp thể thủy tinh đục chín có nhiều khó khăn nhưng những khó khăn này là có thể khắc phục được khi áp dụng một số biện pháp hỗ trợ. Thì xé bao (capsulorhexis) Đây là thì có ý nghĩa quyết định của phẫu thuật. Nếu xé bao hoàn tất các thao tác tiếp theo sẽ rất thuận lợi, nếu xé bao không hoàn tất nguy cơ biến chứng tiếp sau là rất cao. Thế nhưng khi thể thủy tinh đục trắng hoàn toàn không còn thấy ánh hồng đồng tử thì không thể xé bao một cách bình thường được. Trước nghiên cứu này chúng tôi đã thử một số phương pháp như dùng ánh sáng nghiêng của đèn lạnh nội nhãn [9], xé 1 vạt bao nhỏ ở trung tâm rồi xé rộng ra sau khi đặt thể thủy tinh nhân tạo [3, 10] nhưng chúng tôi thấy việc xé bao một cách hoàn chỉnh là rất khó khăn, đồng thời với một đường kính xé bao nhỏ sẽ hết sức nguy 8 hiểm khi dùng choper để cắt nhân. Với các thuốc nhuộm màu xanh lơ Trypan (Vision Blue) hoặc xanh lá cây Indocyanine việc xé bao trước trở nên khá dễ dàng vì bao có màu xanh rất tương phản với nền thể thủy tinh màu trắng và cả 2 thuốc này đều không độc với nội mô, không còn thấy vết tích gì của thuốc vào ngày hôm sau [1,6]. Khi xé bao đối với những thể thủy tinh đục quá chín chúng tôi thường thấy có một lượng chất nhân dạng sữa được phóng thích vào tiền phòng. Trong đa số các trường hợp lượng chất nhân dạng sữa này không gây khó khăn gì cho thủ thuật vì chúng luôn nằm sau vị trí bao đang được xé. Tuy nhiên ở một số ít trường hợp chất nhân được phóng thích quá nhiều gây khó khăn cho việc quan sát thì phải dừng thủ thuật lại, dùng đầu rửa hút để rửa sạch sau đó bơm chất nhầy xuống dưới bao thể thủy tinh để bao được căng ra rồi tiếp tục xé bao như bình thường [1]. Đường kính xé bao lý tưởng nhất theo chúng tôi là khoảng 5,5 - 6mm. Không xé bao hẹp quá vì như vậy vùng phẫu thuật sẽ rất hạn chế, các thao tác trong phẫu thuật dễ làm rách bao, nhưng cũng không nên xé bao rộng quá vì như vậy dễ bị rách ra chu biên và nếu có xé được hoàn tất thì sau khi tán nhân nếu đồng tử hơi co lại sẽ không còn thấy viền bao, rất khó đặt thể thủy tinh nhân tạo vào trong bao. Hơn nữa viền bao trước còn lại quá hẹp sẽ mất tác dụng cố định thể thủy tinh nhân tạo nên thể thủy tinh nhân tạo dễ bị di lệch thoát ra khỏi túi bao. Tán nhân: Khi thể thủy tinh đục trắng nhân thường không rắn lắm nên khi tán nhân không có gì khó khăn. Với những nhân loại này chúng tôi thấy kỹ thuật Divide & conquer là hữu hiệu và an toàn nhất vì vùng phẫu thuật chỉ hoàn toàn ở diện đồng tử nên dễ quan sát, kỹ thuật Divide & conquer lại là một kỹ thuật rất cơ bản dễ thực hiện. Nhưng với những trường hợp thể thủy tinh đục quá chín hay đục trắng nhưng nhân lại có ánh đỏ hoặc nâu thì nhân thường rất rắn và di động, dây Zinn thường rất yếu nên sẽ rất khó khăn và nguy hiểm khi đào rãnh, thời gian phẫu thuật bị kéo dài, nguy cơ gặp nhiều biến chứng. Vì thế đối với những trường hợp này theo chúng tôi tốt nhất là áp dụng kỹ thuật Phaco-chop với các thông số power 60%, vacuum 150mmHg và flow rate 20 ml/phút. Với kỹ thuật này thời gian sử dụng siêu âm trung bình của chúng tôi là 1'46", trường hợp kéo dài nhất cũng chỉ là 2'35". So với các tác giả khác như Vajpayee 1999 [9] là 3'48'' và Chakrabarti 2000 [3] là 2'03'' thì thời gian sử dụng siêu âm của chúng tôi ngắn hơn nhiều. Trước khi dùng chopper để cắt nhân bao giờ chúng tôi cũng cố gắng đưa nhân ra khỏi túi bao, tiến hành cắt và tán nhân trên bao thể thủy tinh 9 (supracapsular phaco) sẽ hạn chế được biến chứng cắt hoặc hút phải bao. Tuy vậy chúng tôi vẫn gặp 3 trường hợp rách bao sau, thoát dịch kính ở thì này. Nguyên nhân chủ yếu là do máy Phaco của chúng tôi thuộc thế hệ cũ nên không duy trì được tiền phòng tốt trong khi tán nhân nên khi thao tác trong tiền phòng dụng cụ và cạnh sắc của những mảnh nhân đã làm rách bao sau. Trong những trường hợp này chúng tôi cố gắng cắt sạch dịch kính trước, rửa hút nốt phần chất nhân còn lại bằng kim 2 nòng simcoe rồi đặt thể thủy tinh nhân tạo vào rãnh thể mi nằm trên vạt bao trước còn lại cho cả 3 trường hợp. Vì trước đó xé bao liên tục đã hoàn tất nên với viền bao trước còn lại việc đặt thể thủy tinh nhân tạo vào rãnh thể mi là rất dễ dàng và an toàn, không trường hợp nào cần phải cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc. Một khó khăn hay gặp phải trong khi tán nhân là đồng tử co lại rất dễ hút phải mống mắt. Để hạn chế hiện tượng này chúng tôi đã chủ động pha Adrenaline vào trong dịch truyền với liều lượng 1ml dung dịch Adrenaline 1/1000 trong 1 chai Ringer lactat 500ml. Tuy vậy vẫn có 6 trường hợp (12,5%) đồng tử vẫn không giãn hoặc co lại cần phải bơm thêm vào tiền phòng dung dịch Adrenaline 1/10.000. Các biến chứng khác như phù mép mổ 11 ca (22,9%), bong màng Descemet 6 ca (12,5%) đều biến mất vào ngay ngày hôm sau phẫu thuật và không để lại di chứng gì. Thể thủy tinh nhân tạo: Sau khi xé bao và tán nhân hoàn tất có thể đặt thể thủy tinh nhân tạo mềm nếu có điều kiện, nhưng chúng tôi nhận thấy những bệnh nhân có thể thủy tinh đục trắng đều là những người có trình độ học vấn thấp, hoàn cảnh kinh tế rất khó khăn nên giá thành của thể thủy tinh mềm là quá cao so với điều kiện của họ. Mặt khác, chúng tôi nhận thấy vết mổ 6mm không phải là quá rộng và độ loạn thị do phẫu thuật cũng không quá 1D nên trong nghiên cứu này chúng tôi đặt thể thủy tinh nhân tạo PMMA đường kính quang học 6mm cho tất cả 48 mắt và kết quả theo dõi sau 6 tháng cho thấy có tới 64,9% số mắt đạt được thị lực 7/10, hoàn toàn tương đương với các tác giả khác như Vajpayee 1999 [9] và Chakrabarti 2000 [3]. KẾT LUẬN Kỹ thuật Phacoemulsification hoàn toàn có thể thực hiện được trên những mắt có thể thủy tinh đục trắng đem lại thị lực cao cho bệnh nhân, nhưng cần thêm một số kỹ thuật bổ trợ: - Thì xé bao: dùng chất nhuộm màu - Thì tán nhân: phaco-chop khi nhân cứng. 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. VŨ ANH TUẤN, S. JAULERRY, J. DAURIN: Nghiên cứu thực hiện kỹ thuật capsulorhexis với thuốc nhuộm xanh Trypan trên mắt có thể thủy tinh đục trắng. Bản tin nhãn khoa 2001; 7: 4-8 2. VŨ ANH TUẤN, TRƯƠNG TUYẾT TRINH, ĐỖ TẤN: Đánh giá độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật Phacoemulsification sử dụng đường hầm giác mạc 6mm. Nội san nhãn khoa 2002; 8: 41-47 3. A. CHAKRABARTI, S. SINGH, KRISHNADA R.: Phacoemulsification in eyes with white cataract. J. Cataract Refract Surg 2000; 26: 1041-1047 4. H. V. GIMBEL, A.B. WILLERSCHEIDT: What to do with limited view: The intumescent cataract. J. Cataract Refract Surg 1993; 19: 657-661. 5. A. M. MANSOUR.: Anterior capsulorhexis in hypermature cataracts (letter). J. Cataract Refract Surg 1993; 19: 116-117. 6. MELLES G., DE WAARD P., PAMEYER J., BEEKHUIS H.: Trypan blue capsule staining to visualize the capsulorhexis in cataract surgery J. Cataract Refract Surg 1999, 25: 7-9 7. NORN M.S.: Per operative trypan blue vital staining of corneal endothelium; eight year’s follow up. Acta ophtalmol 1980, 58: 550-555. 8. R.B. VAJPAYEE, S.K. ANGRA, S.G. HONAVAR et al.: Capsulotomy for phacoemulsification in hypermature cataracts. J. Cataract Refract Surg 1995; 21: 612-615. 9. R.B. VAJPAYEE; A. BANSAL; N. SHARMA et al.: Phacoemulsification of white hypermature cataract. J. Cataract Refract Surg 1999. 25: 1157- 1160 . 10. VASAVADA A., SINGH R., DESAI J.: Phacoemulsification of white mature cataracts. J. Cataract Refract Surg 1998, 24: 270-277.