Đề tài Nghiên cứu tập quán dinh dưỡng một số dân tộc thiểu số miền núi phía bắc tác động đến tình trạng dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi

1 Cơ quan quản lý: Bộ y tế - viện dinh d−ỡng Cơ quan thực hiện: Tr−ờng đại học y d−ợc- Đại học thái nguyên -------------------------------Z”Y----------------------------- báo cáo tổng kết đề tài Nghiên cứu tập quán dinh d−ỡng một số dân tộc thiểu số miền núi phía bắc tác động đến tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi Chủ nhiệm đề tài: pgs.ts Hoàng khải lập 7105 16/02/2009 Thái Nguyên, 2008 2 Cơ quan quản lý: Bộ y tế - viện dinh d−ỡng Cơ quan thực hiện: Tr−ờng đại học y d−ợc- Đại học thái nguyên -------------------------------Z”Y----------------------------- báo cáo tổng kết đề tài Nghiên cứu tập quán dinh d−ỡng một số dân tộc thiểu số miền núi phía bắc tác động đến tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Hoàng Khải Lập th− ký đề tài: Ths. Nguyễn Minh Tuấn Thái Nguyên, 2008 3 danh sách những ng−ời tham gia 1. PGS.TS Hoàng Khải Lập Bộ môn Dịch tễ học 2. Ths Nguyễn Minh Tuấn Bộ môn Dịch tễ học 3. Ths Nguyễn Văn Thái Bộ môn Y học cộng đồng 4. BS L−ơng Thị Thu Hà Bộ môn Y học cộng đồng 5. BS Đào Ngọc Sơn Phòng Y tế Phú L−ơng - Thái Nguyên 6. Ths Nguyễn Hải Sơn Trung tâm Y tế dự phòng Sa Pa - Lào Cai 7. SV Trần Ngọc Anh Sinh viên Y6 - K36A Cơ quan phối hợp nghiên cứu 1. Hội Dinh d−ỡng Việt Nam 2. Phòng Y tế huyện Phú L−ơng - Thái Nguyên 3. Trung tâm Y tế dự phòng Sa Pa - Lào Cai 4 Lời cảm ƠN Chúng tôi trân trọng cảm ơn sự hợp tác của Viện Dinh d−ỡng, Hội dinh d−ỡng Việt Nam đã hỗ trợ về kỹ thuật và kinh phí để chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. Chúng tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm của Ban Giám hiệu Tr−ờng Đại học Y D−ợc Thái Nguyên, Phòng Quản lý khoa học, cảm ơn sự phối hợp của các bộ môn Y học cộng đồng, Nhi, Dịch tễ trong quá trình triển khai nghiên cứu. Chúng tôi xin cảm ơn Phòng Y tế huyện Phú L−ơng - Thái Nguyên, Trung tâm Y tế dự phòng Sa Pa - Lào Cai và các xã nghiên cứu đã đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ chúng tôi thu thập số liệu để hoàn thành đề tài này. Xin trân trọng cảm ơn! Thái Nguyên, ngày 15 tháng 11 năm 2008 Chủ nhiệm đề tài PGS.TS Hoàng Khải Lập 5 Mục lục Nội dung Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Đặt vấn đề 1 Ch−ơng 1- Tổng quan 3 1.1. Một số nghiên cứu về SDD trẻ em d−ới 5 tuổi ở Việt Nam và trên thế giới 3 1.1.1. Một số nghiên cứu về tình trạng SDD trẻ em các n−ớc trên thế giới 3 1.1.2. Tình hình SDD trẻ em d−ới 5 tuổi ở Việt Nam 6 1.1.3. Tình trạng SDD trẻ em d−ới 5 tuổi khu vực miền núi 9 1.2. Một số nghiên cứu về yếu tố liên quan đến tình trạng dinh d−ỡng ở trẻ em d−ới 5 tuổi ở Việt Nam 15 Ch−ơng 2- Đối t−ợng và ph−ơng pháp nghiên cứu 20 2.1. Đối t−ợng nghiên cứu 20 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20 2.3. Ph−ơng pháp nghiên cứu 20 2.3.1. Nghiên cứu định tính 20 2.3.2. Nghiên cứu định l−ợng 21 2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 23 2.4. Ph−ơng pháp thu thập số liệu 24 2.5. Ph−ơng pháp phân tích và xử lý số liệu 24 Ch−ơng 3- Kết quả nghiên cứu 25 3.1. Tập quán dinh d−ỡng của dân tộc Tày, Sán Chay, Mông, Dao ở miền núi phía Bắc Việt Nam 25 3.2. Tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi dân tộc Sán Chay và Kinh tại Thái Nguyên 31 3.3. Mối liên quan giữa tập quán dinh d−ỡng và tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi 33 Ch−ơng 4 - Bàn luận 42 4.1. Tập quán dinh d−ỡng của dân tộc Tày, Sán Chay, Mông, Dao ở miền núi phía Bắc Việt Nam 42 4.2. Tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi dân tộc Sán Chay tại Thái Nguyên 47 4.3. Yếu tố liên quan đến tình trạng SDD trẻ em d−ới 5 tuổi 50 Kết luận 55 khuyến nghị 56 Danh mục sản phẩm khoa học của đề tài 57 Tài liệu tham khảo 58 Phụ lục 64 6 Danh mục Các chữ viết tắt ABS ăn bổ sung KTXH Kinh tế xã hội NCHS Trung tâm quốc gia về thống kê sức khoẻ của Hoa Kỳ (National Center for Health Statistics) NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp SDD Suy dinh d−ỡng THPT Trung học phổ thông TTDD Tình trạng dinh d−ỡng UNICEF Qũi Nhi đồng Liên hiệp quốc (United Nation Children's Fund) WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) 7 Danh Mục bảng Bảng Tên bảng Trang 1.1 Dự báo tỷ lệ SDD đến năm 2020 ở các n−ớc đang phát triển 6 1.2 Tỷ lệ SDD trẻ em d−ới 5 tuổi tại Việt Nam từ năm 1985 - 2007 7 1.3 Tỷ lệ SDD trẻ em d−ới 5 tuổi ở Việt Nam phân bố theo khu vực năm 2007 8 1.4 Tỷ lệ SDD (cân nặng / tuổi) theo khu vực năm 2007 9 1.5 So sánh tỷ lệ SDD trẻ em d−ới 5 tuổi ng−ời dân tộc thiểu số và dân tộc Kinh năm 2004 12 3.1 Tỷ lệ SDD giữa dân tộc Kinh và dân tộc thiểu số 31 3.2 Tỷ lệ SDD nhẹ cân theo nhóm tuổi và dân tộc 31 3.3 Mức độ SDD nhẹ cân theo dân tộc 32 3.4 Mối liên quan giữa kinh tế gia đình và SDD nhẹ cân của trẻ 33 3.5 Mối liên quan giữa trình độ văn hoá của mẹ và SDD nhẹ cân 33 3.6 Mối liên quan giữa dân tộc của mẹ và SDD nhẹ cân của trẻ 34 3.7 Mối liên quan giữa tuổi của mẹ khi mang thai và SDD nhẹ cân 34 3.8 Mối liên quan giữa số con trong gia đình với SDD nhẹ cân của trẻ 3.9 Mô hình hồi qui các yếu tố KTXH và gia đình với SDD nhẹ cân 35 3.10 Mối liên quan giữa bú mẹ sớm sau đẻ với SDD nhẹ cân của trẻ 36 3.11 Mối liên quan giữa thời điểm ABS với SDD nhẹ cân của trẻ 36 3.12 Mối liên quan giữa thành phần thức ABS với SDD nhẹ cân 37 3.13 Mối liên quan giữa thời gian cai sữa với SDD nhẹ cân của trẻ 37 3.14 Mô hình hồi qui về các yếu tố chăm sóc và tình trạng SDD 38 3.15 Mối liên quan giữa cân nặng lúc đẻ của trẻ với SDD nhẹ cân 39 3.16 Mối liên quan giữa tiêu chảy trong 2 tuần qua với SDD nhẹ cân 39 3.17 Mối liên quan giữa NKHH trong 2 tuần qua với SDD nhẹ cân 40 3.18 Mô hình hồi qui về các yếu tố cá nhân và tình trạng SDD 40 3.19 Mô hình hồi qui các yếu tố nguy cơ của SDD thể nhẹ cân 41 Danh Mục hình Hình Tên hình Trang 1.3 Diễn biến SDD trong 5 năm 2001-2005 tại địa bàn nghiên cứu 32 8 Tóm tắt kết quả nghiên cứu đề tài hợp tác khoa học và công nghệ 1. Thông tin chung ƒ Tên đề tài: Nghiên cứu tập quán dinh d−ỡng một số dân tộc thiểu số miền núi phía Bắc tác động đến tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi ƒ Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Hoàng Khải Lập Điện thoại: 0913 075 464 Email: hoangkhailap@yahoo.com ƒ Cơ quan chủ trì: Tr−ờng Đại học Y d−ợc - Đại học Thái Nguyên ƒ Cơ quan chủ quản: Viện Dinh d−ỡng ƒ Thời gian: Từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2007 2. Mục tiêu - Tìm hiểu tập quán dinh d−ỡng của dân tộc Tày, Sán Chay, Mông, Dao ở miền núi phía Bắc Việt Nam. - Đánh giá tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi dân tộc Sán Chay tại Thái Nguyên. - Phân tích mối liên quan giữa tập quán dinh d−ỡng và tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi dân tộc Sán Chay. 3. Nội dung chính Sử dụng ph−ơng pháp PRA với các kỹ thuật thu thập số liệu định tính, nghiên cứu đã xác định đ−ợc một số tập quán dinh d−ỡng của dân tộc Tày, Sán Chay tại Thái Nguyên và dân tộc Mông, Dao tại Lào Cai. 458 trẻ em d−ới 5 tuổi dân tộc Sán Chay và 387 trẻ em dân tộc Kinh đ−ợc cân đo để đánh giá mức độ SDD. Trên cơ sở đó 1 nghiên cứu bệnh chứng đ−ợc tiến hành trên 299 ng−ời mẹ và trẻ d−ới 5 tuổi ở mỗi nhóm và phân tích hồi qui logistic để xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng SDD trẻ em tại khu vực nghiên cứu. 9 4. Kết quả đạt đ−ợc 4.1. Tập quán dinh d−ỡng của một số dân tộc thiểu số khu vực nghiên cứu Dân tộc Sán Chay, Tày, Mông, Dao ở khu vực miền núi phía Bắc có chế độ ăn thiên về thực vật với nhiều cách chế biến phong phú, sử dụng nhiều gia vị và các chất tạo màu từ thiên nhiên. Trẻ em đ−ợc nuôi bằng sữa mẹ kéo dài và −u tiên trong ăn uống. Song còn nhiều tập quán kiêng kỵ liên quan đến tín ng−ỡng đặc biệt là trong thời gian mang thai và khi trẻ mắc bệnh. 4.2. Tình trạng dinh d−ỡng của trẻ em dân tộc Sán Chay tại Thái Nguyên - Tỷ lệ SDD trẻ em dân tộc Sán Chay ở mức rất cao đối với thể nhẹ cân (40,8%) và thấp còi (43,7%), SDD thể gầy còm ở mức độ trung bình (9,8%). - Tỷ lệ SDD nhẹ cân ở trẻ em dân tộc Sán Chay cao hơn trẻ em dân tộc Kinh cùng khu vực (28,9%) với p<0,001. Không có sự khác biệt về SDD thấp còi và gầy còm giữa 2 dân tộc. 4.3. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng SDD trẻ em d−ới 5 tuổi Các yếu tố liên quan đến tập quán chăm sóc, nuôi d−ỡng có ảnh h−ởng lớn đến tình trạng SDD trẻ em d−ới 5 tuổi nh− ABS sớm (OR=1,85), chất l−ợng thức ABS không đảm bảo (OR= 2,07), thời gian cai sữa không hợp lý (OR= 2,55). TTDD của trẻ còn chịu ảnh h−ởng của điều kiện kinh tế gia đình (OR=1,69), tình trạng NKHH cấp (OR=1,67) và cân nặng lúc đẻ (OR=2,58) 5. Sản phẩm khoa học của đề tài - 01 đề tài đạt giải Nhì giải th−ởng “Sáng tạo kỹ thuật Việt Nam - VIFOTEX” năm 2007. - 01 giải th−ởng “Sinh viên nghiên cứu khoa học” của Bộ Giáo dục và Đào tạo năm 2007. - 01 đề tài đạt giải Nhì “Hội nghị KHCN tuổi trẻ các tr−ờng Đại học Y D−ợc Việt Nam lần thứ 14” năm 2008. - “Tập quán dinh d−ỡng một số dân tộc thiểu số miền núi phía Bắc”, Chuyên đề về nguy cơ sức khoẻ và một số bệnh đặc thù ở khu vực miền núi, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 125 - 139. 10 Đặt vấn đề Hiện nay, SDD vẫn bệnh th−ờng gặp ở trẻ em d−ới 5 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh biểu hiện ở nhiều khu vực có khác nhau. Tình trạng SDD không chỉ ảnh h−ởng tới phát triển thể chất, tâm thần và vận động của trẻ, mà còn ảnh h−ởng đến nòi giống và sức lao động sau này. Ngày nay, không chỉ riêng n−ớc ta mà còn nhiều n−ớc trên thế giới vẫn đang phải tiếp tục đ−ơng đầu với thách thức của tình trạng SDD ở trẻ em d−ới 5 tuổi. Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO) −ớc tính có khoảng 500 triệu trẻ em bị SDD trên toàn cầu, trong đó Châu á có 150 triệu trẻ em, chiếm 44% tổng số trẻ em d−ới 5 tuổi [68] Tại Việt Nam, trong những năm vừa qua đã đạt đ−ợc nhiều thành tựu trong công tác phòng chống SDD trẻ em với mức giảm SDD trung bình hàng năm khoảng 2%. Tuy nhiên tỷ lệ SDD trẻ em n−ớc ta vẫn ở mức rất cao so với ng−ỡng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (năm 2005: 25,2%) [45]. Qua khảo sát thực tế đã cho thấy, công tác phòng chống SDD mới chỉ thực hiện tốt ở khu vực thành thị, còn vùng sâu, vùng xa, vùng đồng bào dân tộc thiểu số tỷ lệ SDD trẻ em vẫn rất cao. Trong năm 2007 các tác giả Nguyễn Minh Tuấn và cộng sự nghiên cứu tại một số xã miền núi Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ SDD là 35,7%; SDD thể thấp còi là 41,2%; SDD thể gầy còm là 10,2% [40]. Nghiên cứu tại một số tỉnh miền núi phía Bắc năm 2004, tác giả Hoàng Khải Lập cũng cho thấy SDD là vấn đề sức khoẻ cộng đồng ở khu vực miền núi với tỷ lệ SDD là 37,8% [24]..v.v. Tr−ớc tính trầm trọng của vấn đề, nên từ năm 1994 việc phòng chống SDD đã đ−ợc đ−a thành ch−ơng trình mục tiêu quốc gia và đã có rất nhiều nghiên cứu nhằm tìm kiếm giải pháp hạ thấp tỷ lệ SDD trẻ em. Song theo đánh giá của ch−ơng trình mục tiêu quốc gia về dinh d−ỡng, các hoạt động đó ch−a thực sự có hiệu quả và bền vững vì ch−a thực hiện dựa vào cộng đồng và gia đình. Sự tham gia, nhận thức của cộng đồng về vấn đề này còn rất hạn chế, tại nhiều 11 khu vực miền núi còn tồn tại nhiều nguy cơ dẫn đến SDD trẻ em ch−a đ−ợc đề cập đến. Các nghiên cứu này đều đ−a ra khuyến nghị: Cần nghiên cứu thêm các giải pháp riêng biệt cho từng vùng sinh thái vì mức độ tác động của các yếu tố nguy cơ ở các vùng là khác nhau. Trong các nguy cơ nói trên cần đ−ợc đề cập đến các tập quán dinh d−ỡng của đồng bào, trong đó đặc biệt là đồng bào các dân tộc thiểu số miền núi. Chính vì vậy, nghiên cứu tập quán đinh d−ỡng của đồng bào các dân tộc thiểu số nhằm xác định đúng giá trị của nó trong chiến l−ợc phòng chống SDD ở n−ớc ta là rất có ý nghĩa trong giai đoạn hiện nay. Từ đó tác động đến nhận thức của ng−ời dân nhằm bổ sung, phát huy những tập quán có lợi và thay đổi những tập quán bất lợi, h−ớng tới dinh d−ỡng hợp lý cho toàn dân nh− mục tiêu chiến l−ợc quốc gia về dinh d−ỡng giai đoạn 2001 - 2010 đã đề ra [4]. Nghiên cứu đ−ợc tiến hành với mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu tập quán dinh d−ỡng của dân tộc Tày, Sán Chay, Mông, Dao ở miền núi phía Bắc Việt Nam. 2. Đánh giá tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi dân tộc Sán Chay tại Thái Nguyên. 3. Phân tích mối liên quan giữa tập quán dinh d−ỡng và tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi dân tộc Sán Chay. 12 Ch−ơng 1 Tổng quan 1.1. Một số nghiên cứu về SDD trẻ em d−ới 5 tuổi ở Việt Nam và trên thế giới 1.1.1. Một số nghiên cứu về tình trạng SDD trẻ em các n−ớc trên thế giới Tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi tại các n−ớc phát triển và đang phát triển có sự khác biệt rất lớn. ở các n−ớc đang phát triển, hàng năm có khoảng 12 triệu trẻ em d−ới 5 tuổi chết, nguyên nhân chủ yếu do các bệnh nhiễm trùng, ỉa chảy, sởi, sốt rét và SDD [38]. Một số nghiên cứu ở Agaro - Tây Ethiopia năm 1996 cho thấy tỷ lệ SDD chung cho trẻ là 54,6% còn ở trẻ gái là 43,5%. SDD thể còi cọc chung cho cả hai giới là 18,6% [57]. Các nghiên cứu ở vùng Niamey - Nigeria (1995) ở trẻ em d−ới 5 tuổi cho thấy tỷ lệ SDD cấp tính của trẻ d−ới 6 tháng tuổi là 17,7% và SDD mạn tính là 28,7% [51]. Một số tác giả ở trung tâm Aganwadi phối hợp với ch−ơng trình phát triển trẻ em (ICDS) ở Luknow ( Bắc ấn Độ, 1997) điều tra trên 1.061 trẻ tuổi từ 1,5 đến 3,5 tuổi kết quả cho thấy tỷ lệ SDD cân nặng thấp là 67,6%. Tỷ lệ SDD chiều cao theo tuổi 62,% còn SDD cân nặng theo chiều cao là 26,5% [50]. Năm 1995 ở Tây Kalimantan (Indonsia), một số nghiên cứu đã cho thấy 48,1% trẻ d−ới 5 tuổi đ−ợc điều tra tại đây là thể SDD thể thiếu cân, 49,3% trẻ SDD thể còi cọc. Kết quả điều tra tại Cebu - Philipin (1997) cũng cho thấy 69% trẻ d−ới 24 tháng tuổi ở nông thôn và 60% ở thành thị là SDD thể còi cọc [48]. Tại Lào qua cuộc điều tra đầu tiên năm 1996 về tình trạng SDD của trẻ em cho thấy 48% trẻ SDD thiếu protêin năng l−ợng (62%). 13 Theo báo cáo về dinh d−ỡng của UNICEF công bố ngày 2/5/2006 cho biết trẻ em d−ới 5 tuổi ở các n−ớc đang phát triển vẫn đang bị đe doạ về tình trạng dinh d−ỡng không đầy đủ. Thiếu dinh d−ỡng vẫn là đại dịch toàn cầu dẫn đến một nửa số ca tử vong là trẻ em, khoảng 5,6 triệu trẻ em mỗi năm [33][65]. Các nghiên cứu của nhiều quốc gia trên thế giới cho thấy tỷ lệ SDD có sự chênh lệch rõ rệt giữa vùng nông thôn và thành thị. Kết quả cuộc khảo sát về tình hình kinh tế xã hội quốc gia ở Inđonesia năm 2003 cho thấy tỷ lệ SDD trẻ em d−ới 5 tuổi ở vùng thành thị là 25%, trong khi đó ở vùng nông thôn là 30% [60]. Tại Kenya, theo báo cáo chung năm 2003, tỷ lệ SDD ở thành thị là 13% còn ở nông thôn là 21% [54]. Theo báo cáo của HAS năm 2003 tại vùng thành thị của Ai Cập, tỷ lệ trẻ em bị SDD là 7%, vùng nông thôn tỷ lệ đó là 10%. Báo cáo của UNICEF năm 2000 cũng cho thấy tỷ lệ SDD trẻ em d−ới 5 tuổi tại Iraq giữa vùng thành thị và nông thôn cũng có sự khác biệt, ở vùng thành thị là 15%, nông thôn 18% [62]. Mặc dù tình hình SDD trẻ em ở các n−ớc đang phát triển còn ở mức khá cao. Tuy vậy, với sự nỗ lực của Chính phủ các quốc gia trong lĩnh vực phòng chống SDD trẻ em, trong khoảng vài năm gần đây, tình hình SDD trẻ em tại các n−ớc trong khu vực này đã đ−ợc cải thiện đáng kể ở một số quốc gia. Tỷ lệ trẻ em d−ới 5 tuổi bị SDD trong cộng đồng trên toàn cầu theo các nghiên cứu mới đây cho thấy có xu thế chung là giảm, từ 34,3%(1985) xuống còn 30,7% (1990) và năm 1995 là 29,3% [19],[20]. Tuy nhiên, sự giảm tỷ lệ SDD trẻ em tại các n−ớc không nh− nhau: Tại Thái Lan, tỷ lệ SDD trẻ em là 36,0% (1982), đến năm 1990 chỉ còn 13,0%. Tại Philipin tỷ lệ SDD trẻ em d−ới 5 tuổi là 33,5% (1990) và giảm xuống còn 29,6% vào năm 1993 [19]. Sự giảm thể loại SDD cũng khác nhau. Tại vùng nông thôn Valencia, một số tác giả đã tiến hành điều tra sức khoẻ cộng đồng ở trẻ d−ới 5 tuổi ng−ời Châu Phi và so sánh với quần thể tham khảo NCHS cho thấy thể cân nặng thấp so với tuổi đã giảm từ 28% xuống 19%, chiều cao theo tuổi giảm từ 33% xuống 17%, cân nặng thấp theo chiều cao giảm từ 5% xuống còn 1% (1995). 14 Các tác giả cho rằng sự thành công này là một phần của ch−ơng trình chăm sóc sức khoẻ ban đầu [52]. Theo báo cáo của UNICEF cho biết chỉ có hai khu vực trên thế giới hoạt động phòng chống SDD đang đi đúng h−ớng và đáp ứng đ−ợc mục tiêu phát triển thiên niên kỷ- giảm đ−ợc tỷ lệ trẻ em thiếu cân: Châu Mỹ La Tinh, vùng Caribe và Đông á và Thái Bình D−ơng, với tỷ lệ thiếu cân t−ơng ứng là 7% và 15%. Điều đáng quan tâm là Trung Quốc đạt đ−ợc thành tích đáng khích lệ trong việc giảm đ−ợc trẻ em thiếu cân trung bình là 6,7% mỗi năm kể từ năm 1990. Những quốc gia khác trong khu vực nh− ở Nam á, Bănglađét, ấn Độ và Pkixitan đã không đạt đ−ợc kết quả mong muốn t−ơng tự nh− các n−ớc khác [67]. Trên thế giới, mặc dù đã có một số quốc gia trong lĩnh vực phòng chống SDD trẻ em, nh−ng trong 15 năm vừa qua các quốc gia đang phát triển trung bình mới chỉ giảm đ−ợc 1,5% trẻ em thiếu cân. Hiện nay, còn 27% trẻ em ở các n−ớc đang phát triển bị thiếu cân. Gần 3/4 trẻ em thiếu cân trên toàn thế giới đang sống ở 10 quốc gia và hơn một nửa trong số đó sống ở 3 n−ớc: Băngladet, Ân Độ, Pakixtan. Năm 2004, tỷ lệ trẻ từ 0 - 59 tháng tuổi bị thiếu cân ở Bănglađét là 48% [55], ấn Độ là 47% [61] và ở Pakixtan là 38% [66]. Trên cơ sở phân tích và tổng hợp các yếu tố, các khu vực, Viện nghiên cứu chiến l−ợc và Chính sách dinh d−ỡng Quốc tế (IFPRI) đã đ−a ra một dự báo tỷ lệ SDD đến năm 2020 ở các n−ớc đang phát triển nh− sau [58]. Bảng 1.1. Dự báo tỷ lệ SDD đến năm 2020 ở các n−ớc đang phát triển (%) Khu vực 1995 2020 Bi quan 2020 Trung bình 20020 Lạc quan Nam á 49,3 40,3 37,4 34,5 Cận sa mạc Châu Phi 31,1 32,4 28,8 25,7 Khu vực Đông Nam á 22,9 13,1 12,8 12,6 15 Đông và Nam Phi 14,6 7,4 5,0 3,7 Mỹ La Tinh/ Caribê 9,5 4,0 1,9 - Chung các n−ớc đang phát triển 31,0 21,8 18,4 15,1 1.1.2. Tình hình SDD trẻ em d−ới 5 tuổi ở Việt Nam SDD trẻ em ở Việt Nam trong những năm qua và hiện nay vẫn đang là vấn đề phổ biến. Các kết quả nghiên cứu của Viện Dinh D−ỡng từ năm 1985 đến 2007 cho thấy tỷ lệ SDD trẻ em trong cộng đồng đều đã giảm đáng kể, tuy nhiên vẫn ở mức cao hoặc rất cao so với tiêu chuẩn phân loại SDD cộng đồng ở cả 3 thể cân nặng theo chiều cao tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao . Tỷ lệ SDD trẻ em d−ới 5 tuổi năm 1985 là 51,5%, năm 1995 là 44,9%, năm 2005 là 25,5% và tỷ lệ này là 21% vào năm 2007 [44],[45], [46],[47]. Tuy nhiên, nếu xét theo từng vùng sinh thái khác nhau thì sự phân bố tỷ lệ này có thể khác nhau rất nhiều, tỷ lệ SDD cao nhất hiện nay nh− các vùng miền núi Tây Nguyên, vùng miền núi Đông Bắc, tại các vùng này có nơi tỷ lệ trẻ em SDD có thể tới 45%. Đặc biệt tại các tỉnh miền núi phía Bắc, nghiên cứu của Hoàng Khải Lập và cộng sự năm 1996 cho thấy tỷ lệ SDD trẻ em d−ới 5 tuổi của các dân tộc Thái (Sơn La): 45,83%; dân tộc Giáy (Lai Châu): 48,58% và dân tộc M−ờng (Hoà Bình): 44,76% [23]. Bảng 1.2. Tỷ lệ SDD trẻ em d−ới 5 tuổi tại Việt Nam từ năm 1985 – 2007 Thể SDD Năm Cân nặng theo tuổi (%) Chiều cao theo tuổi (%) Cân nặng theo chiều cao (%) 1985 51,5 59,7 7,0 1990 44,9 56,5 9,3 16 1995 40,7 46,9 11,6 2000 33,8 36,5 8,6 2005 22,5 29,6 6,9 2007 21,2 33,9 7,1 * Nguồn Viện Dinh d−ỡng 1985 – 2007 Nghiên cứu của Tr−ơng Thị S−ơng và cộng sự năm (1999) qua khám l−u động cho 5.084 trẻ em, trong đó có 1.906 trẻ em d−ới 5 tuổi tại 18 xã thuộc 19 huyện của tỉnh Quảng Nam cho thấy tỷ lệ SDD là 42,47%, trong đó SDD nặng và rất nặng chiếm 11,38%. Nhóm tuổi có tỷ lệ SDD thấp nhất từ 0- 12 tháng, có tỷ lệ SDD cao nhất là từ 24-36 tháng (56,0%) [31]. Kết quả điều tra của Đinh Văn Thức và cộng sự tại hai xã Đặng C−ơng và Quốc Tuấn, huyện An Hải, Hải Phòng năm 2000 cho thấy tỷ lệ SDD thể còi cọc chiếm 42,32%, thể gầy mòn là 4,41% và thể phối hợp còi cọc và gầy mòn là 2,8%. Tỷ lệ suy đinh d−ỡng cao nhất ở nhóm tuổi 13 - 24 tháng (42,76%), thấp nhất ở nhóm 0 - 12 tháng tuổi ( 23,42%) [37]. Sự khác nhau về tỷ lệ các thể SDD trẻ em d−ới 5 tuổi cũng đ−ợc nhận thấy ở các nghiên cứu của tác giả Lê Danh Tuyên năm 2005 khi nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học và một số yếu tố nguy cơ SDD thể thấp còi ở trẻ em d−ới 5 tuổi ở một số vùng sinh thái khác nhau ở n−ớc ta hiện nay, nghiên cứu đã cho thấy trong cả 8 vùng sinh thái thì có 3 vùng có tỷ lệ SDD thấp còi xếp vào mức trung bình là Đông Nam Bộ: 22%; đồng bằng Sông Hồng: 26,4% và đồng bằng sông Cửu Long: 28,2%; 5 vùng có tỷ lệ SDD thấp còi xếp vào mức cao là Nam Trung Bộ: 32% ; Đông Bắc: 36,4%; Bắc Trung Bộ: 37% ; Tây Bắc: 37,2% và Tây Nguyên 39,2%. Không còn vùng nào có tỷ lệ SDD thấp còi ở mức rất cao theo phân loại của WHO [41]. Các nghiên cứu tiến hành trên các trẻ em ng−ời dân tộc thiểu số ở khu vực miền núi phía Bắc nh− Ôn L−ơng - Thái Nguyên của các tác giả Hoàng Khải Lập và Nguyễn Minh Tuấn năm 2003 đã cho thấy: Tỷ lệ SDD trẻ em d−ới 17 5 tuổi ng−ời dân tộc Tày là 41,9%, cao hơn rất nhiều so với trẻ em ng−ời dân tộc Kinh sống cùng khu vực. Tỷ lệ SDD chung tại khu vực này là 39,1%, SDD thể thấp còi là 45,3%; SDD thể gầy còm là 9,4% [39]. Cũng các tác giả này khi nghiên cứu tình trạng dinh d−ỡng và sức khoẻ bệnh tật bà mẹ và trẻ em ở tỉnh Hà Giang năm 2004 đã cho thấy tỷ lệ suy d−ỡng trẻ em các dân tộc ở đây là 41,6% [24]. Bảng 1.3. Tỷ lệ SDD trẻ em d−ới 5 tuổi ở Việt Nam phân bố theo khu vực năm 2007 [47] Thể SDD Tên vùng Cân nặng/ tuổi Chiều cao/ tuổi Cân nặng/ Chiều cao Toàn quốc 21,2 33,9 7,1 Đồng bằng sông Hồng 18,3 29,8 6,7 Tây Bắc 27,2 37,6 7,6 Đông Bắc 23,8 36,0 7,6 Bắc Miền Trung 25,0 36,2 7,6 Năm Trung Bộ 20,7 33,2 7,6 Tây Nguyên 31,0 42,3 7,8 Đông Nam Bộ 17,94 28,1 6,6 Đồng bằng sông Cửu Long 20,7 30,8 7,5 Nh− vậy, qua các nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy trong khoảng 10 năm trở lại đây tình hình bệnh SDD em d−ới 5 tuổi đã có phần cải thiện. Tuy nhiên ở các tỉnh miền núi phía Bắc, các chỉ số về tình trạng bệnh tật, SDD tại cộng đồng hiện vẫn còn cao hơn các chỉ số chung của toàn quốc. Nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh cũng đã đ−ợc đề cập đến bởi nhiều tác giả nh− yếu tố kinh tế, văn hoá, xã hội, còn một số yếu tố nh− tập quán dinh d−ỡng của các bà mẹ dân tộc ít ng−ời còn ít đ−ợc đề cập đến và cần có các nghiên cứu sâu về vấn đề này để có cơ sở góp phần làm sáng tỏ thêm về 18 nguyên nhân SDD trẻ em dân tộc thiểu số miền núi và làm cơ sở xây dựng các giải pháp cải thiện tình trạng sức khoẻ trẻ em khu vực miền núi. 1.1.3. Tình trạng SDD trẻ em d−ới 5 tuổi khu vực miền núi Trong những năm gần đây, SDD trẻ em d−ới 5 tuổi ở Việt Nam đang có xu h−ớng giảm dần, song vẫn ở mức cao so với phân loại SDD cộng đồng của WHO ( 20,0% - 29,0% ). Theo kết quả điều tra theo rõi tỷ lệ SDD trẻ em các tỉnh năm 2007 của Viện Dinh D−ỡng và Tổng cục thống kê thì tỷ lệ SDD trẻ em Việt Nam hiện nay là 21,2% [47]. Trong đó cao nhất là khu vực Tây Nguyên 31,0%, tiếp đến là khu vực miền núi Tây Bắc: 27,2% và ở vùng Đông Bắc là 23,8%. Bảng 1.4. Tỷ lệ SDD (cân nặng / tuổi) theo khu vực năm 2007 [47] Số TT Khu vực Tỷ lệ SDD ( % ) 1 Tây Nguyên 31,0 2 Tây Bắc 27,2 3 Bắc Trung Bộ 25,0 4 Đông Bắc 23,8 5 Nam Trung Bộ 20,7 6 Đồng bằng sông Cửu Long 20,7 7 Đồng bằng sông Hồng 18,3 8 Đông Nam Bộ 17,9 9 Toàn quốc 21,2 Kết quả bảng trên cho thấy có sự khác nhau khá lớn về tỷ lệ SDD trẻ em ở các vùng sinh thái n−ớc ta. Tỷ lệ SDD ở các vùng miền núi luôn cao hơn vùng đồng bằng, vùng nông thôn cao hơn thành thị....Trong khi một số tỉnh vùng đồng bằng tỷ lệ suy d−ỡng trẻ em đã giảm xuống ở mức thấp nh− thành phố Hồ Chí Minh ( 7,8% ) và Hà Nội ( 9,7% ), thì nhiều tỉnh khu vực miền núi tỷ lệ SDD vẫn ở mức rất cao nh− Đắc Nông (31,9%), KonTum (31,5%), Đắc Lắc ( 30,4% ), Quảng Bình ( 30,6% ), Lai Châu ( 30,0% ) [47]. Sự chênh lệch về tỷ lệ SDD nói trên giữa miền núi và miền xuôi cho thấy mức độ trầm trọng của SDD trẻ em khu vực miền núi. 19 Một số nghiên cứu về tình trạng SDD trẻ em khu vực miền núi trong những năm qua cũng cho thấy trẻ em ng−ời dân tộc thiểu số có nguy cơ SDD cao hơn trẻ em ng−ời Kinh cùng khu vực : Điều tra có bản sinh thái môi tr−ờng và cơ cấu bệnh tật của nhân dân một số vùng dân tộc vùng miền núi phía Bắc Việt Nam năm 1996 của tr−ờng Đại học Y khoa Bắc Thái cho thấy tỷ lệ SDD trẻ em d−ới 5 tuổi của các dân tộc nh− sau [23]: Dân tộc Sán Dìu ( Thái Nguyên ) : 61,63% Dân tộc Mông ( Hà Giang ) : 54,04% Dân tộc Thái ( Sơn La ): 45,83% Dân tộc Tày ( Lạng Sơn ): 46,82% Dân tộc Giáy ( Lai Châu ) : 48,58% Dân tộc M−ờng ( Hoà Binh ): 44,76% Dân tộc Kinh : 37,54% So với tỷ lệ SDD chung toàn quốc cùng thời điểm năm 1996 là 38,78%, cho thấy rõ ràng tỷ lệ SDD trẻ em dân tộc ít ng−ời trong điều tra này cao hơn rất nhiều. Năm 1999, một nghiên cứu mô tả của Đàm Thị Tuyết thực hiện tại 2 xã miền núi vùng cao : Khang Ninh và Nghiêm Loan huyện Ba Bể tỉnh Bắc Kạn và một xã miền núi vùng thấp : xã Nam Hoà huyện Đồng Hỷ tỉnh Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ SDD thể nhẹ cân ở khu vực này là 42,3%, thấp còi 55,8% và gầy còm là 6,6% cao hơn số liệu chung của toàn quốc cùng thời điểm [42], Khi phân tích theo dân tộc, tác giả này này đã cho thấy tỷ lệ SDD trẻ em ng−ời dân tộc thiểu số cao hơn hẳn so với nhóm trẻ dân tộc kinh tại thời điểm nghiên cứu với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001, cụ thể : Dân tộc kinh: 15,8% Dân tộc Sán Dìu: 64,6% Dân tộc Tày : 55,6% Dân tộc Nùng : 54,5% 20 Dân tộc Dao : 51,7% Nh− vậy, trong cùng một môi tr−ờng sinh thái và điều kiện kinh tế xã hội nh− nhau, trẻ em các dân tộc thiểu số SDD cao gấp đôi so với trẻ em dân tộc kinh, theo nhận định của tác giả này, sự khác nhau về tỷ lệ SDD giữa các dân tộc là do ảnh h−ởng của tập quán dinh d−ỡng, kiến thức và cách chăm sóc trẻ khác nhau của mỗi dân tộc. Các nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Ngọc Diệp, Nguyễn Thị H−ơng Nga, Hạc Văn Vinh và Đàm Khải Hoàn về “thực trạng SDD trẻ em d−ới 5 tuổi ở một số khu vực miền núi phía Bắc” [7] cũng nh− nghiên cứu của Bế Văn Cẩm, Lê Thị Nga và Nguyễn Đình Học về “thực trạng bệnh tật trẻ em dân tộc ở một số tỉnh miền núi phía Bắc ” [3] này đều đ−a đến kết luận rằng, trẻ em khu vực miền núi chịu nhiều thiệt thòi trong chăm sóc dinh d−ỡng và khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, do đó tỷ lệ SDD cao hơn với các vùng miền khác trong cả n−ớc và ngay cả từng địa ph−ơng thì tỷ lệ suy đinh d−ỡng trẻ em dân tộc thiểu số cũng th−ờng cao hơn trẻ em dân tộc Kinh cùng khu vực. Đánh giá tình trạng SDD dựa trên chỉ tiêu cân nặng theo tuổi, tác giả Nguyễn Ngọc Diệp và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 4000 trẻ em d−ới 5 tuổi ở 40 xã thuộc 5 tỉnh : Thái Nguyên, Tuyên Quang, Lạng Sơn, Phú Thọ và huyện Sóc Sơn Hà Nội. Kết quả cho thấy, trẻ em ng−ời dân tộc thiểu số có nguy cơ bị SDD cao gấp 1,68 lần so với trẻ em ng−ời kinh, tỷ lệ SDD trẻ em ng−ời dân tộc thiểu số chiếm 39,6%, trong khi đó tỷ lệ này ở trẻ em ng−ời kinh là 28,05% [7]. Nghiên cứu về tình trạng bệnh tật trẻ em ng−ời dân tộc thiểu số tại Hoà Bình, Sơn La, Lai Châu, Lạng Sơn và Thái Nguyên tác giả Bế Văn Cẩm và cộng sự cho thấy SDD là bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất trong mô hình bệnh tật của trẻ d−ới 5 tuổi với tỷ lệ chung là 44,65%, trong đó dân tộc Sán Dìu (52,2%), dân tộc Thái (45,54%), Tày (43,01%), dân tộc M−ờng (42,19% ), và dân tộc Giáy (40,59%) [3]. Năm 2003, tác giả Nguyễn Minh Tuấn và Hoàng Khải Lập tiến hành nghiên cứu toàn bộ trẻ em d−ới 5 tuổi tại xã Việt Lâm huyện Vị Xuyên, tỉnh 21 Hà Giang. Kết quả cho thấy tỷ lệ SDD trẻ em ng−ời dân tộc thiểu số là 40,0% cao hơn so với trẻ em ng−ời Kinh với tỷ lệ 26,2% [39]. Nghiên cứu tình trạng sức khoẻ, bệnh tật và dinh d−ỡng của phụ nữ và trẻ em miền núi phía Bắc Việt Nam năm 2004, tác giả Hoàng Khải Lập cũng nhận thấy có sự khác biệt về tỷ lệ SDD giữa trẻ em ng−ời dân tộc Kinh và trẻ em ng−ời dân tộc thiểu số ở cả 3 thể : nhẹ cân, thấp còi và gầy còm. Bảng 1.5. So sánh tỷ lệ SDD trẻ em d−ới 5 tuổi ng−ời dân tộc thiểu số và dân tộc Kinh năm 2004 [24] Tỷ lệ SDD (%) Thể SDD Dân tộc Kinh Dân tộc thiểu số p SDD thể nhẹ cân 27,5 40,7 < 0,05 SDD thể thấp còi 36,7 45,2 < 0,05 SDD thể gầy còm 4,6 11,6 < 0,05 Một nghiên cứu khác trong năm 2004 của tác giả Hoàng Văn Gia tiến hành trên 603 trẻ em các dân tộc Dao, Tày, Nùng, Cao Lan và dân tộc Kinh tại một xã xã vùng cao huyện Lục Yên, tỉnh Yên Bái [8] đã đ−a ra nhận định t−ơng tự: tỷ lệ trẻ em dân tộc Kinh SDD là thấp nhất (29,0%), cao nhất là trẻ em dân tộc Dao (36,8%), tiếp đến là dân tộc Cao Lan (33,3%). Tại Lào Cai (2005) , Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải Anh, Lê Thị Hợp và cộng sự cho thấy tỷ lệ suy đinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi các dân tộc ở đây rất cao: thể nhẹ cân là 35,7%, thể thấp còi 44,3% và thể gầy còm 9,4% [1]. Khi phân tích khu vực thành thị và khu vực miền núi cao của tỉnh, các tác giả nhận thấy ở khu vực 3 nơi chủ yếu là đồng bào dân tộc Dao và Mông sinh sống thì tỷ lệ SDD cao hơn khu vực 1 nơi ng−ời Kinh sinh sống là chính. Tỷ lệ SDD thể nhẹ cân khu vực 3 là 50,0% , thấp còi 67,7% và gầy còm 14,9%, trong khi đó khu vực 1 tỷ lệ này là 13,7%; 14,5% và 5,9% t−ơng ứng. 22 Nh− vậy, sở dĩ tỷ lệ SDD các tỉnh miền núi còn cao một phần có thể là do sự chi phối của các thành phần dân tộc trong tỉnh. Năm 2006, Nguyễn Thị Thuỷ đánh giá tình trạng dinh d−ỡng của 1035 trẻ em d−ới 5 tuổi tại 15 xã của huyện Võ Nhai - một huyện vùng cao, vùng dân tộc thiểu số của tỉnh Thái Nguyên [36], nghiên cứu cho thấy tỷ lệ SDD trẻ em dân tộc Tày là 44,9%, dân tộc Dao là 43,9% cao hơn so với trẻ em dân tộc Kinh 28,7% và gần gấp 2 lần so với tỷ lệ chung toàn quốc năm 2006 (23,4%). Trong cùng thời điểm trên, một nghiên cứu tại huyện Ba Bể , tỉnh Bắc Kạn của tác giả Phou Sophal, Trần Chí Liêm, Phạm Văn Phú và Phạm Duy T−ờng cho thấy tỷ lệ SDD thể nhẹ cân ở mức rất cao (35,3%), SDD thấp còi ở mức cao (35,3%) và SDD gầy còm ở mức trung bình (6,9%) so với ng−ỡng phân loại của tổ chức Y tế thế giới [28]. ở khu vực miền núi Tây Bắc, Cao Thị Hồng Hà và cộng sự (2002) nghiên cứu tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi ở Sơn La cho thấy tỷ lệ SDD ở vùng 3 là 42,1%, trẻ em dân tộc Mông bị SDD thể thiếu cân 53,7%, thể thấp còi 63,1%; trẻ em dân tộc Dao bị SDD thể thiếu cân là 46,0%, thể thấp còi 56,7% và thể gầy còm 15,6% [10]. Tại Lai Châu (2007), tác giả Phạm Mạnh Hùng đã sử dụng ph−ơng pháp nghiên cứu mô tả với cách chọn mẫu chùm để đánh giá tình trạng SDD nhẹ cân của 2250 trẻ d−ới 5 tuổi các dân tộc tại 10 xã thuộc 5 huyện tỉnh Lai Châu, kết quả cho thấy tỷ lệ trẻ thiếu cân cân là 32,8%, trong đó chỉ có 20,9% SDD là trẻ em dân tộc kinh còn các dân tộc khác tỷ lệ SDD rất cao: Dân tộc Mông (40,4%), Dao (37,9%), Hà Nhì (38,0%) [16] Qua tổng hợp về tình trạng SDD khu vực miền núi, vùng dân tộc thiểu số đã cho thấy đặc điểm phân bố SDD ở khu vực miền núi cao hơn khu vực đồng bằng, trẻ em dân tộc thiểu số SDD cao hơn trẻ em dân tộc kinh. Hầu hết các nghiên cứu này mới chỉ quan tâm đến SDD cân nặng theo tuổi nh− một chỉ số chung về tình trạng dinh d−ỡng của trẻ, SDD thể thấp còi ch−a đ−ợc quan tâm đúng mức và đánh giá một cách đầy đủ. Mặt khác, số liệu hàng năm của Viện 23 dinh d−ỡng và Tổng cục thống kê cũng mới chỉ công bố tỷ lệ SDD theo các vùng sinh thái để −ớc tính tỷ lệ dinh d−ỡng trẻ em ng−ời dân tộc thiểu số, ch−a có số liệu chính thức về tỷ lệ SDD cho từng dân tộc. Các nghiên cứu về tình trạng SDD trẻ em ng−ời dân tộc thiểu số tuy không nhiều và ch−a thực sự đầy đủ nh−ng cũng đã mô tả một cách khá rõ nét thực trạng SDD ở khu vực miền núi và khẳng định ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng của SDD trẻ em d−ới 5 tuổi. Để phản ảnh đ−ợc tình trạng SDD cho từng dân tộc cần tiếp tục có những nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này trong thời gian tới. 24 1.2. Một số nghiên cứu về yếu tố liên quan đến tình trạng dinh d−ỡng ở trẻ em d−ới 5 tuổi ở Việt Nam Các yếu tố liên quan đến tình trạng SDD trẻ em có thể gián tiếp thông qua tình trạng dinh d−ỡng của ng−ời mẹ, hoặc trực tiếp tác động đến cá thể trẻ em. Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định về có sự liên quan chặt chẽ giũa yếu tố kinh tế gia đình với tình trạng SDD trẻ em. Tình trạng thu nhập thấp, thiếu ăn trong gia đình đã ảnh h−ởng rất rõ rệt tới tình trạng sức khoẻ các bà mẹ, đặc biệt là các bà mẹ đang nuôi con nhỏ. ở các khu vực miền núi, gánh nặng kinh tế gia đình là một gánh nặng mà hầu hết phụ nữ phải gánh chịu. Bên cạnh trách nhiệm về kinh tế gia đình, ng−ời phụ nữ phải có trách nhiệm nuôi d−ỡng và chăm sóc con cái và phần lớn công việc khác dồn vào vai trò ng−ời phụ nữ. Khi điều kiện kinh tế càng khó khăn thì ng−ời phụ nữ càng chịu nhiều thiệt thòi hơn và càng chịu ảnh h−ởng về tình trạng dinh d−ỡng [38]. Kết quả nghiên cứu tại Kiến X−ơng - Thái Bình và Cai Lậy - Tiền Giang (Đặng Ph−ơng Kiệt, 1993), Gia L−ơng- Hà Bắc (Đỗ Kim Liên, 1994) và tại Công ty cao su Đồng Phú - Sông Bé (Lê Hùng Lâm, 1995 ) cho thấy tình trạng kinh tế đói nghèo, mức thu nhập bình quân thấp tạo nên tình trạng mẹ thiếu ăn, cơ cấu khẩu phần mất cân đối, năng l−ợng các bà mẹ ăn vào không đủ so với mức năng l−ợng tiêu hao trong quá trình lao động. Cũng do nghèo đói, các bà mẹ phải tăng c−ờng lao động tạo thu nhập cho gia đình, trong khi đó không có điều kiện tự chăm sóc sức khoẻ cho bản thân. Do đó càng ảnh h−ởng tới sức khoẻ bà mẹ, đồng thời ng−ời mẹ thiếu ăn sẽ ảnh h−ởng đến tình trạng dinh d−ỡng của trẻ [4],[29]. Một số tác giả khác nh− Phan Lê Thu Hằng và Lê Thanh Sơn (2004) bằng kết quả nghiên cứu của mình đã cho thấy khẩu phần ăn của trẻ phụ thuộc vào khẩu phần ăn gia đình, ở những vùng có tỷ lệ SDD trên d−ới 60% thì th−ờng có trên 50% hộ gia đình thiếu ăn và nguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDD trẻ em là đói nghèo [12]. 25 Gần đây, nghiên cứu của tác giả Lê Danh Tuyên (2005) cho thấy tỷ lệ SDD thể thấp còi ở nhóm hộ giàu nhất là 13,1%; nhóm khá 24,1%; nhóm trung bình 30,2% và nhóm nghèo 44,2% [41]. Các kết quả trên đã cho thấy rõ yếu tố kinh tế gia đình có mối liên quan mật thiết với tình trạng dinh d−ỡng trẻ em. Trình độ văn hoá của các bà mẹ có ảnh h−ởng lớn tới tình trạng dinh d−ỡng của trẻ em. Mù chữ hoặc trình độ văn hoá thấp đã giới hạn khả năng của ng−ời phụ nữ nâng cao chất l−ợng cuộc sống cũng nh− thực hiện các hành vi chăm sóc sức khoẻ cho gia đình, cho chính bản thân họ và cho con cái họ. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ tử vong và bệnh tật ở trẻ sơ sinh của những ng−ời mẹ có trình độ văn hoá cao bao giờ cũng thấp hơn những ng−ời mẹ mù chữ [38]. Kết quả nghiên cứu của Ninh Thị Nhung (1999) về một số yếu tố nguy cơ liên quan tới tình trạng SDD ở trẻ em 3 xã thuộc đồng bằng Bắc Bộ và miền núi và miền núi phía Bắc đã cho thấy có sự liên quan của yếu tố văn hoá ng−ời mẹ với tình trạng dinh d−ỡng của trẻ em. Trình độ văn hoá thấp dẫn tới bà mẹ thiếu kiến thức và kỹ năng nuôi con dẫn tới trẻ em nguy cơ bị SDD [26]. Do trình độ văn hoá thấp kém dẫn tới sinh đẻ nhiều đã làm giảm khả năng chăm sóc trẻ dẫn tới nguy cơ tăng khả năng SDD ở trẻ em [29],[38]. Nhận định này cũng đ−ợc khẳng định trong kết quả nghiên cứu của các tác giả Đặng Ph−ơng Kiệt và Lê Hùng Lâm. Các tác giả này cho thấy trình độ văn hoá các bà mẹ thấp, các bà mẹ sẽ không nhận thức đ−ợc các kiến thức về chăm sóc sức khoẻ cho bản thân nh− các kiến thức về thai nghén, về kế hoạch hoá gia đình, kiến thức về dinh d−ỡng và phòng chống bệnh tật, từ đó làm tăng khả năng mắc bệnh của các bà mẹ mà hàng đầu là bệnh về dinh d−ỡng và làm tăng nguy cơ SDD ở trẻ em [22]. Các nghiên cứu tại các tỉnh miền núi nh− Thái Nguyên và Bắc Kạn của Đàm Thị Tuyết và cộng sự 1999 cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa SDD trẻ em d−ới 5 tuổi với trình độ học vấn của ng−ời mẹ cũng nh− tình trạng kinh tế, số con trong gia đình [42]. 26 Nhận định về mối liên quan giữa yếu tố văn hoá của các bà mẹ với tình trạng SDD trẻ em thể thấp còi cũng đ−ợc đề cập đến trong kết quả nghiên cứu nghiên cứu của tác giả Lê Danh Tuyên năm 2005 về “Đặc điểm dịch tễ học và một số yếu tố nguy cơ SDD thể thấp còi của trẻ em d−ới 5 tuổi một số vùng sinh thái khác nhau ở n−ớc ta hiện nay ” [41]. Mỗi dân tộc có bản sắc văn hoá riêng. Những quan niệm văn hoá, hành vi văn hoá, đặc biệt các hành vi văn hoá tiêu dùng, văn hoá y tế và tín ng−ỡng có thể ảnh h−ởng tích cực hoặc tiêu cực đến việc chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em. Có những phong tục có lợi cho sức khoẻ và dinh d−ỡng của phụ nữ và trẻ em nh− phong tục cho trẻ sơ sinh bú sớm, bú kéo dài, nuôi con bằng sữa mẹ. Tuy nhiên, ở nhiều địa ph−ơng có tập quán cho trẻ ăn sam sớm (tr−ớc 4 tháng tuổi) và cho trẻ cai sữa sớm (tr−ớc 12 tháng tuổi). Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Thái và cộng sự tại xã Xuân Sơn, Đông Triều - Quảng Ninh (1996) cho biết trẻ em ăn sam tr−ớc 4 tháng tuổi có tỷ lệ SDD cao hơn trẻ ăn sam sau 6 tháng tuổi từ 1,6-1,8 lần và trẻ cai sữa tr−ớc 12 tháng tuổi có tỷ lệ SDD cao hơn trẻ cai sữa sau 12 tháng tuổi từ 1,2 - 3,2 lần [32]. Kết quả nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của SDD ở trẻ d−ới 5 tuổi tại hai huyện Tuyên Hoá và Minh Hoá tỉnh Quảng Bình của tác giả Phạm Văn Hoan và cộng sự (1996) cho thấy thời điểm ABS tr−ớc 4 tháng tuổi làm tăng nguy cơ SDD ở hai thể thiếu cân và còi cọc [14]. Tại An Hải, Hải Phòng năm 2000 tác giả Đinh Văn Thức và cộng sự qua nghiên cứu cũng đã cho thấy các yếu tố nh− thiếu sữa mẹ, bú sữa mẹ lần đầu sau 6 giờ, thời gian ABS tr−ớc 4 tháng , thời gian cai sữa tr−ớc 18 tháng, trình độ văn hoá mẹ thấp... đều là những yếu tố liên quan đến tình trạng SDD của trẻ em [37]. Nghiên cứu của Phạm Kim Ngân và cộng sự (2000) cũng cho thấy những trẻ ABS sớm hoặc muộn đều có nguy cơ bị SDD cao gấp 3 lần so với những đứa trẻ ABS trong khoảng thời gian 4 - 6 tháng [25]..v.v. Số con sinh ra trong gia đình và khoảng cách giữa các lần sinh con là một vấn đề có ảnh h−ởng lớn tới sức khoẻ ng−ời phụ nữ [38]. Các nghiên cứu 27 của Đặng Ph−ơng Kiệt, Đỗ Kim Liên và Lê Hùng Lâm cho thấy cảnh đông con bà mẹ càng phải lao động vất vả để tạo thu nhập nuôi sống gia đình, từ đó điều kiện nghỉ ngơi càng ít, ăn uống càng không đầy đủ. Tình trạng bà mẹ đẻ dày, đẻ nhiều sẽ càng làm cho kinh tế gia đình giảm sút, bà mẹ càng không có điều kiện chăm sóc sức khoẻ và dinh d−ỡng, do vậy dẫn đến nguy cơ tăng tỷ lệ SDD ở trẻ em [22],[38].Nhiều công trình nghiên cứu của một số tác giả đã cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa tình trạng đông con trong gia đình với tình trạng SDD trẻ em. Nghiên cứu của Phạm Kim Ngân năm 2000 cho thấy thứ tự sinh từ con thứ 3 trong gia đình trở lên có nguy cơ SDD cao gấp 2 lần so với những đứa con khác [25]. Trên thực tế còn một yếu tố nguy cơ khác có liên quan đến tình trạng SDD của trẻ em nh− tình trạng sức khoẻ, bệnh tật của trẻ. Theo kết quả nghiên cứu của Đặng Ph−ơng Kiệt và cộng sự (1993) nghiên cứu tại Kiến X−ơng -Thái Bình và Cai Lậy - Tiền Giang cho thấy các yếu tố nh− thể lực, tình trạng bệnh tật của trẻ đều có liên quan tới SDD trẻ em [21]. Kết quả nghiên cứu về ảnh h−ởng của một số yếu tố tới tình trạng SDD trẻ em tại 3 xã thuộc đồng bằng Bắc bộ miền Trung và miền núi phía Bắc của Ninh Thị Nhung và cs (1999) cho thấy mẹ đẻ nhiều trên 2 con, tuổi của mẹ khi sinh trên 35, trẻ mắc bệnh tiêu chảy hoặc mắc bệnh đ−ờng hô hấp đều là những nguy cơ dẫn tới tình trạng suy đinh d−ỡng trẻ em [26]. Khảo sát yếu tố nguy cơ ảnh h−ởng đến SDD trẻ em tại xã H−ơng Hồ, H−ơng Trà, Thừa Thiên Huế bằng nghiên cứu ngang tìm căn nguyên ở trẻ em từ 6- 36 tháng tuổi giữa hai nhóm trẻ gồm 198 trẻ SDD và 91 trẻ bình th−ờng trong thời gian từ tháng 1/ 1999 đến tháng 2/2000, các tác giả Phan Kim Ngân và cs năm 2000 cũng cho thấy trẻ có cân nặng sơ sinh thấp (d−ới 2.500 g), trẻ mắc tiêu chảy bị SDD cao hơn nhóm trẻ không mắc tiêu chảy [25]..v.v... Phong tục tập quán và tập quán đinh d−ỡng cũng đóng một vai trò quan trọng đối với tình trạng dinh d−ỡng trẻ em nhất là khu vực miền núi. Đặc điểm kiêng khem trong ăn uống hàng ngày vẫn còn khá phổ biến ở bà mẹ ng−ời dân 28 tộc miền núi. Dân tộc Sán Chay có nhiều kiêng kị khác nhau trong cách ăn uống nh− họ không ăn thịt chó, đặc biệt đối với ng−ời đ−ợc cấp sắc. Trong ngày rằm họ không ăn thịt trâu. Khi mang thai ng−ời phụ nữ dân tộc Sán Chay phải kiêng rất nhiều thứ, nh− kiêng không ăn đu đủ chín, kiêng không ăn chuối đinh đôi. Sau khi đẻ phải ăn kiêng trong một tháng... Đối với dân tộc Sán Dìu cũng có những kiêng kỵ trong ăn uống với những lý do dinh d−ỡng và tín ng−ỡng điển hình cho kiêng kỵ trong ăn uống là sản phụ sau khi sinh nở. Ng−ời sản phụ là dân tộc Sán Dìu phải tuân thủ chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt trong suốt thời gian mang thai cũng nh− thời kỳ ở cữ. Đối với dân tộc Mông và Da , bữa ăn hàng ngày của họ rất đơn giản chỉ có cơm khô, hoặc mèn mén dẫn đến chất l−ợng bữa ăn của ng−ời mẹ không đảm bảo dinh d−ỡng. Phụ nữ ng−ời Dao, đặc biệt là Dao đỏ và Dao áo dài sau khi đẻ phải kiêng một số thực phẩm nh− kiêng ăn thịt lợn nái, trâu bò, h−ơu nai và gà trống [43].v.v. Tình trạng kiêng khem đã dẫn đến tỷ lệ phụ nữ có thai thiếu máu, thiếu sắt, thiếu năng l−ợng chiếm tỷ lệ cao. Đó cũng là nguy cơ dẫn tới SDD trẻ em. Nh− vậy, yếu tố nguy cơ dẫn tới tình trạng SDD của trẻ em d−ới 5 tuổi là rất đa dạng. Nhiều yếu tố nguy cơ nh−: tình trạng kinh tế, văn hoá ng−ời mẹ, tình trạng bú sữa mẹ của trẻ, cân nặng của trẻ khi sinh, số con trong gia đình.v.v. đã đ−ợc đề cập nghiên cứu bởi nhiều tác giả trong và ngoài n−ớc. Tập quán dinh d−ỡng của một số dân tộc thiểu số miền núi phía Bắc cũng phải đ−ợc coi là các yếu tố nguy cơ đặc thù liên quan tới tình trạng dinh d−ỡng trẻ em. Điều đặc biệt đáng quan tâm là trong các tập quán dinh d−ỡng có những tập quán bất lợi ảnh h−ởng tới tình trạng dinh d−ỡng con ng−ời nói chung và đặc biệt là các bà mẹ và trẻ em của dân tộc thiểu số nói riêng đã trở thành nếp trong đời sống xã hội khu vực miền núi. Ngành y tế cần tập trung nghiên cứu những vấn đề bất lợi cho sức khoẻ trong tập quán dinh d−ỡng của ng−ời dân tộc thiểu số để góp phần nâng cao chất l−ợng, hiệu quả ch−ơng trình quốc gia phòng chống SDD trẻ. 29 Ch−ơng 2 Đối t−ợng và ph−ơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối t−ợng nghiên cứu - Phụ nữ có con d−ới 5 tuổi - Trẻ em d−ới 5 tuổi - Già làng, tr−ởng bản - Lãnh đạo cộng đồng: Hội phụ nữ, cán bộ y tế, cán bộ văn xã 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.2.1. Địa điểm: Một số vùng dân tộc thiểu số đặc thù cho nhóm ngôn ngữ Tày - Thái và Mông - Dao ở khu vực miền núi phía Bắc Việt Nam. - Dân tộc Tày: Xã Yên Trạch - Phú L−ơng - Thái Nguyên - Dân tộc Sán Chay: Xã Phú Đô và Yên Lạc - Phú L−ơng - Thái Nguyên - Dân tộc Mông và Dao: Xã Tả Phìn - Sa Pa - Lào Cai 2.2.2. Thời gian nghiên cứu: 1/2007-12/2007 2.3. Ph−ơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu định tính kết hợp định l−ợng 2.3.1. Nghiên cứu định tính Tại địa điểm nghiên cứu, chọn các xã/ bản thuần nhất một dân tộc thiểu số để thu thập các thông tin về tập quán dinh d−ỡng của dân tộc thiểu số bằng các kỹ thuật PRA [54]. ™ Phỏng vấn sâu: Đối với mỗi dân tộc, tiến hành phỏng vấn sâu các đối t−ợng sau: - Già làng - Cán bộ văn xã - Hội tr−ởng hội phụ nữ - Phụ nữ có thai - Bà mẹ có con d−ới 5 tuổi ™ Thảo luận nhóm: Đối với mỗi dân tộc, tiến hành thảo luận với các nhóm 30 đối t−ợng sau: - Phụ nữ có thai - Bà mẹ có con d−ới 5 tuổi - Bà mẹ đã qua tuổi sinh đẻ ™ Quan sát: - Cách chế biến thức ăn: một số món ăn đặc tr−ng của các dân tộc, cách bảo quản thực phẩm, cách chế biến thức ABS cho trẻ... - Loại thực phẩm sẵn có tại địa ph−ơng. 2.3.2. Nghiên cứu định l−ợng ™ Đánh giá tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi dân tộc Sán Chay * Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu kiểm định sự khác biệt về tỷ lệ suy dinh d−ỡng giữa dân tộc Kinh và dân tộc Thiểu số ( ) ( )221 2 2211β1α/21 PP )P(1P)P(1PZP)2P(1Z − −+−+−= −−n Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu P1 : Tỷ lệ SDD trẻ em d−ới 5 tuổi dân tộc thiểu số, theo kết quả điều tra tại Thái Nguyên là 40% [24] P2 : Tỷ lệ SDD trẻ em 5 tuổi dân tộc Kinh, theo kết quả điều tra tại Thái Nguyên là 28% [24] P = (P1 + P2)/ 2 α: Mức ý nghĩa thống kê hay xác xuất sai lầm loại I, chọn α = 0,05 β: Xác xuất sai lầm loại II, chọn β = 0,05 (lực mẫu = 95%) Nh− vậy cần nghiên cứu ít nhất 335 trẻ em dân tộc Kinh và 335 trẻ em dân tộc thiểu số * Chọn mẫu: Chọn 2 xã có trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên thoả mãn các điều kiện: 31 - Ng−ời Kinh và ng−ời dân tộc Thiểu số cùng sinh sống - T−ơng đồng về điều kiện địa lý, kinh tế - xã hội. ặ Từ các xã thoả mãn điều kiện trên, chọn ngẫu nhiên xã Phú Đô và Yên Lạc vào nghiên cứu. Tại xã đ−ợc chọn, chọn toàn bộ trẻ em d−ới 5 tuổi theo cỡ mẫu nghiên cứu. ™ Xác định yếu tố nguy cơ SDD trẻ em d−ới 5 tuổi * Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cho nghiên cứu bệnh chứng: Tính theo công thức n= [ ]2 2211 )2/1( 2 )-ln(1 1 qp 1 ε ⎥⎦ ⎤⎢⎣ ⎡ +− qp Z a Trong đó: n là cỡ mẫu nghiên cứu ở mỗi nhóm Z(1-α/2) là hệ số giới hạn tin cậy=1,96 ε là độ chính xác mong muốn, chọn ε = 0,3 p2 là tỷ lệ phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ −ớc l−ợng cho nhóm chứng theo nghiên cứu tr−ớc là 34,5% (tỷ lệ trẻ thiếu sữa) [35] với tỷ suất chênh OR =2,5. p1 là tỷ lệ phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ −ớc l−ợng cho nhóm bệnh dựa trên công thức: P1= )1(OR.P OR.P 22 2 P−+ = 655,0345.0.5,2 345,0.5,2 + = 0,57 q1=1-p1 q2=1-p2 Thay vào công thức trên ta có n = 228. Tỷ lệ nhóm bệnh : nhóm chứng là 1 : 1. Nh− vậy mỗi nhóm tối thiểu phải có 228 trẻ d−ới 5 tuổi. * Chọn mẫu: - Chọn nhóm bệnh: chọn toàn bộ trẻ em d−ới 5 tuổi có cân nặng/tuổi <-2SD so với quần thể NCHS đã đ−ợc xác định qua nghiên cứu mô tả. 32 - Chọn nhóm chứng: chọn những trẻ d−ới 5 tuổi có cân nặng/tuổi > -2SD t−ơng đồng với nhóm bệnh về tuổi, giới, dân tộc. ™ Hồi cứu số liệu sẵn có tại trạm y tế về tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi từ năm 2000 - 2005. 2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ™ Tập quán dinh d−ỡng của dân tộc Tày, Sán Chay, Mông, Dao ở miền núi phía Bắc Việt Nam - Tập quán dinh d−ỡng nói chung của đồng bào dân tộc thiểu số dòng ngôn ngữ Tày - Thái, Mông - Dao - Tập quán dinh d−ỡng khi mang thai - Tập quán chăm sóc và nuôi d−ỡng trẻ - Cách chế biến, sử dụng và bảo quản thức ăn của các dân tộc ™ Tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi dân tộc Sán Chay - Tỷ lệ SDD cân nặng/ tuổi, chiều cao/ tuổi, cân nặng/ chiều cao - Tỷ lệ SDD theo nhóm tuổi - Tỷ lệ SDD trẻ em d−ới 5 tuổi giữa dân tộc Sán Chay và dân tộc Kinh. - Diễn biến tỷ lệ SDD trong 5 năm 2001 - 2006 ™ Mối liên quan giữa tập quán dinh d−ỡng và tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi dân tộc Sán Chay. - Liên quan với yếu tố chăm sóc, nuôi d−ỡng: thời điểm ABS,chất l−ợng bữa ABS, thời gian cai sữa... - Liên quan với các yếu tố kinh tế xã hội và gia đình: đói nghèo, trình độ học vấn, dân tộc, tuổi khi mang thai, số con trong gia đình... - Liên quan với các yếu tố cá nhân: bệnh tiêu chảy, NKHH cấp, cân nặng sơ sinh... 2.4. Ph−ơng pháp thu thập số liệu 2.4.1. Nhân trắc - Cân nặng: Sử dụng cân đồng hồ loại 30kg của Nhơn Hoà có độ chính xác 0,1kg. Cân đã đ−ợc kiểm tra, chuẩn hoá, chỉnh về 0 tr−ớc khi tiến hành nghiên 33 cứu và luôn điều chỉnh lại sau mỗi buổi cân. Kết quả đ−ợc ghi theo đơn vị kilogam với 1 số lẻ. - Chiều cao: Sử dụng th−ớc đo bằng gỗ của ch−ơng trình mục tiêu Quốc gia có độ chính xác 0,1cm. Kết quả đ−ợc tính theo đơn vị centimet với 1 số lẻ. Đối với trẻ < 24 tháng tuổi đo chiều cao nằm. Đối với trẻ ≥ 24 tháng tuổi đo chiều cao đứng. 2.4.2. Phỏng vấn trực tiếp ng−ời nuôi d−ỡng trẻ, phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm... theo mẫu phiếu điều tra. 2.5. Ph−ơng pháp phân tích và xử lý số liệu - Epidata: nhập và kiểm soát số liệu. - Epinut: tính toán các chỉ số nhân trắc với cơ sở dữ liệu là quần thể tham khảo của Trung tâm thống kê sức khoẻ quốc gia Hoa Kỳ (NCHS). - SPSS 16.0: xử lý và phân tích các yếu tố liên quan bằng các thuật toán thống kê y sinh học 34 Ch−ơng 3 kết quả nghiên cứu 3.1. Tập quán dinh d−ỡng của dân tộc Tày, Sán Chay, Mông, Dao ở miền núi phía Bắc Việt Nam Tập quán dinh d−ỡng là những thói quen đã thành nếp trong đời sống xã hội, trong sản xuất và sinh hoạt th−ờng ngày đ−ợc mọi ng−ời công nhận và làm theo. Mỗi dân tộc do sống trong những điều kiện tự nhiên khác nhau nên đã hình thành những cách kiếm sống, cách ăn uống, cách chế biến và cách tổ chức bữa ăn khác nhau. Mỗi vùng miền trên đất n−ớc lại có những món ăn khác nhau và mang ý nghĩa riêng biệt tạo nên bản sắc của từng dân tộc. Tập quán nấu ăn, cách ăn uống của mỗi dân tộc cũng ảnh h−ởng nhất định tới chất l−ợng bữa ăn, sức khoẻ các thành viên trong gia đình, trong đó đặc biệt là trẻ em. Tại cộng đồng các xã đ−ợc nghiên cứu, chúng tôi đã tiến hành một số cuộc thảo luận nhóm với các nhà lãnh đạo địa ph−ơng và ng−ời dân. Các cuộc thảo luận nhóm tập trung vào các vấn đề tập quán dinh d−ỡng của các dân tộc nh− tập quán dinh d−ỡng của dân tộc Sán Chay, dân tộc Sán Dìu, dân tộc Mông và dân tộc Dao, các tập quán dinh d−ỡng liên quan tới các vấn đề sức khoẻ của họ. Chúng tôi đã thu đ−ợc một số kết quả nh− sau: 3.1.1. Tập quán dinh d−ỡng của dân tộc Tày Nông phẩm chính của dân Tày là lúa tẻ, vì vậy cơm gạo tẻ là thành phần chủ yếu trong các bữa ăn th−ờng ngày của họ, ngoài ra còn các thực phẩm nguồn gốc từ động vật nh− cá, thịt với một tỷ lệ nhất định. Việc xử lý, chế biến món ăn của ng−ời Tày chịu ảnh h−ởng của kỹ thuật ng−ời Hoa, Ngái, nhờ đó mà tạo ra các món ăn khá phong phú nh− bánh đúc, bánh đa, bánh dậm, món cốm, thịt lợn quay, thịt gà quay và cất r−ợu.... Cơ cấu bữa ăn quen thuộc trong ngày của họ gồm 2 bữa ăn chính và 2 hoặc 3 bữa ăn phụ. Thực phẩm cho bữa ăn hàng ngày của họ là măng, rau, đậu 35 là chủ yếu. Các thực phẩm t−ơi giàu chất đạm nh− cá, thịt, trứng, cua, ốc.... chiếm một tỷ lệ thấp và không th−ờng xuyên. Cách phân phối bữa ăn của ng−ời Tày mang tính bình đẳng hơn so với các dân tộc thiểu số khác. Trong bữa ăn, mọi thành viên ngồi chung một mâm, cùng ăn, không phân biệt trai - gái, dâu - rể, nội - ngoại, chỉ phân biệt chủ - khách . Khách đ−ợc −u ái hơn. Ng−ời phụ nữ sinh con th−ờng đ−ợc gia đình chăm sóc ăn uống tốt hơn, nh− đ−ợc ăn cơm nếp, cơm nóng, thịt gà...Đặc biệt ở dân tộc Nùng còn có phong tục tập quán hỗ trợ mang tính cộng đồng cao nh−: ng−ời phụ nữ khi đẻ đ−ợc bà con thôn xóm, họ hàng gần xa tặng gạo nếp, chân giò, gà để thịt ăn dần trong các ngày sau đẻ. Sự t−ơng trợ công cộng này ngày nay đã mất dần và đ−ợc thay thế bởi cơ chế thi tr−ờng. Một phụ nữ ng−ời Tày cho biết: “Hỗ trợ nhau trong xóm tr−ớc đây rất th−ờng xuyên và rất tốt, tôi rất thích điều này nh−ng ngày nay tập quán đó đã gần mai một đi và chủ yếu là mọi thứ đều phải mua mới có, không còn cho không nh− tr−ớc nữa... ” Nhìn chung, bên cạnh các món ăn đặc thù, nhiều món ăn và cách ăn của ng−ời Tày đã đ−ợc đồng hoá bởi các món ăn, cách ăn và cả cách chuẩn bị món ăn của nhiều dân tộc khác nhau. Chính vì vậy, các món ăn trở nên đa dạng và phòng phú hơn so với các dân tộc thiểu số khác. Tuy vậy, tính đa dạng các món ăn cũng ch−a đ−ợc đảm bảo, các bữa ăn sang trọng cũng chỉ th−ờng tập trung vào các ngày lễ, ngày tết. Còn các bữa ăn ngày th−ờng vẫn không đảm bảo đ−ợc tính cân đối trong khẩu phần ăn cho các thành viên trong gia đình. 3.1.2. Tập quán dinh d−ỡng của dân tộc Sán Chay Dân tộc Sán Chay còn mang nhiều tên gọi khác nhau: Cao Lan, Mán Cao Lan, Hờn Bản, Sán Chỉ, Sán Chí, Sán Chấy, Sán Tử , Sán Ti và Trại Cao (phân biệt với cách gọi nhóm tộc ng−ời Sán Dìu). Ng−ời Sán Chay c− trú nhiều nhất và tập trung nhất ở các tỉnh Thái Nguyên và Tuyên Quang với dân số 147.315 ng−ời, đứng thứ 13 trong số 54 dân tộc cả n−ớc [43]. 36 Ng−ời Sán Chay có những đặc điểm về tập quán dinh d−ỡng là: Nguồn thức ăn chủ yếu là cơm tẻ, các loại củ, rau quả, còn các thực phẩm có nguồn gốc từ động vật thì chiếm tỷ lệ rất thấp và th−ờng chỉ tập trung vào các ngày ma chay, lễ, ngày c−ới mới có. Họ có thói quen sử dụng nhiều đồ nếp, nh− xôi đỗ anh, xôi cẩm, xôi đen, xôi đỏ và nhiều loại bánh khác nhau chế từ gạo nếp (bánh ch−ng, bánh dậm bánh dày...). Các loại xôi màu của ng−ời Sán Chay họ ít khi dùng phẩm mầu nhân tạo mà th−ờng dùng màu từ các loại cây thảo mộc nh− lá cây cẩm (mổ cắm), lá cây sau sau (phóng ngọc diệp ) giã ngâm lấy n−ớc mầu của lá cây để ngâm với gạo nếp làm xôi mầu. Cách chế biến các món ăn của ng−ời Sán Chay chủ yếu là nấu, lam, đồ và luộc đối với thịt lơn và thịt gà. Để tăng h−ơng vị thức ăn, trong quá trình nấu n−ớng ng−ời Sán Chay còn sử dụng các h−ơng liệu và gia vị nh− gừng, ớt , muối, mẻ, tuơng và các loại rau thơm đ−ợc chế biến theo nhiều cách đa dạng và phong phú với trình độ khá cao d−ới các hình thức chủ yếu là đun nấu trong nồi, đồ trong chõ, lam trong ống tre hay phơi khô trên gác bếp để bảo quản lâu dài. Về cách ăn, họ th−ờng ăn xôi hoặc cơm nếp vào buổi sáng, bữa tối mới ăn cơm tẻ. Khi nấu cơm, họ th−ờng chắt n−ớc cơm ra để uống thay n−ớc canh trong khi ăn cơm, họ cho rằng n−ớc cơm này bổ và mát kích thích tiêu hoá tốt. Trong một năm, ng−ời Sán Chay th−ờng tổ chức ăn nhiều tết: Tết mồng 3 tháng 3 đồng bào gọi là tết cúng cơm đen. Tết này là một trong tết tứ quí của đồng bào. Tết thứ hai trong tứ quí là tết mồng 5 tháng 5. Tết ngày 14 tháng 7 đây là tết thứ 3 trong tứ quí. Tết cuối cùng trong tứ quí cũng đ−ợc gọi là tết đông đủ, tổ chức vào ngày 9 tháng 11 hàng năm. Xuất phát từ những tín ng−ỡng và quan niệm khác nhau nên trong mỗi dòng họ Sán Chay có sự kiêng kỵ khác nhau. Tất cả những họ thờ Ngọc Hoàng Th−ợng Đế đều kiêng không ăn thịt chó (họ Lâm, họ Trần, họ Hoàng). Họ V−ơng kiêng không ăn thịt ếch; họ Hoàng kiêng không ăn cá quả, cá chuối; họ Hồ, họ Trần kiêng không ăn thịt rùa, thịt trâu. Một cụ đã đ−ợc cấp sắc nói rằng: “ hầu nh− tất cả các họ của đồng bào Sán Chay đều kiêng không ăn thịt 37 chó vì chó là một con vật xấu xa, lừa lọc. Đặc biệt tất cả những ng−ời đ−ợc cấp sắc đều không đ−ợc ăn thịt chó. Tr−ờng hợp những ng−ời có cấp sắc mà cố tình ăn thịt chó sẽ bị thánh t−ớng vật chết, nếu ăn nhầm sẽ bị đau ốm...” Ng−ời phụ nữ Sán Chay khi mang thai phải kiêng rất nhiều thứ, trong đó nh− không ăn đu đủ chín, không ăn chuối dính đôi vì họ sợ rằng sau này sẽ đẻ sinh đôi. Sau khi đẻ sản phụ phải kiêng ăn trong một tháng. Thức ăn của sản phụ th−ờng là rau ngót, họ kiêng không ăn trứng, cá mè. Khi có đám tang trong nhà, con cháu phải ăn chay, chỉ đ−ợc ăn rau, kiêng ăn thịt cá.v.v. Những đặc điểm về một số tập quán dinh d−ỡng nói trên dễ dẫn đến sự mất cân đối trong khẩu phần ăn (những bữa ăn có thức ăn nguồn gộc từ động vật rất ít và chủ yếu tập trung vào các ngày lễ, ngày tết), thiếu dinh d−ỡng của các bà mẹ và ảnh h−ởng tới tình trạng dinh d−ỡng của trẻ em, nhất là trẻ em d−ới 5 tuổi. 3.1.3. Tập quán dinh d−ỡng của dân tộc Mông - Dao Dân tộc Mông và Dao có dân số khoảng 700.000 ng−ời, đứng thứ 8 trong số 54 dân tộc của cả n−ớc. Dân tộc Mông, Dao th−ờng c− trú ở các tỉnh miền núi phía Bắc: Hà Giang, Tuyên Quang, Lào Cai, Yên Bái [43]. Nguồn gốc thực phẩm của đồng bào Dao chủ yếu là ngô, gạo và một số thực phẩm có nguồn gốc từ động vật khác với tỷ lệ rất khiêm tốn. Cách chế biến thức ăn của ng−ời Dao rất đơn giản, thông th−ờng họ dùng ngô hoặc cơm trộn với mỡ, thịt mỡ. Món ăn đặc tr−ng của dân tộc Mông là “thắng cố ”. Bữa ăn th−ờng ngày của đồng bào Mông - Dao rất đơn giản chủ yếu là cơm không hoặc cơm với thịt mỡ, ít khi có món rau. Họ th−ờng dùng cơm trộn mỡ, ngô trộn mỡ... Món ăn truyền thống của dân tộc Mông và Dao là bột ngô đồ còn gọi là mèn mén. Cách chế biến khá phức tạp, mỗi ngày, mỗi gia đình đồ một chõ để ăn cả ngày. Về mùa đông để chống rét, đồng bào Mông - Dao th−ờng xuyên sử dụng mỡ lợn: cơm trộn mỡ, ngô trộn mỡ... Đồng bào th−ờng ăn nhiều ngô, cho nên khẩu phần ăn th−ờng mất cân đối, đặc biệt thiếu một acit amin quan trọng nh− triptophan nên phải phối hợp với đậu đỗ để bổ sung cho nhau. 38 Cũng nh− các dân tộc thiểu số khác, ng−ời Mông cũng có tập quán kiêng khem trong ăn uống. Điển hình là trong thời gian phụ nữ mang thai, ng−ời Dao kiêng không ăn thức ăn có nhiều dinh d−ỡng, kiêng không ăn thịt trâu. Phụ nữ đẻ xong phải kiêng một số thực phẩm nh− thịt lợn nái, thịt trâu, bò, h−ơu nai, gà trống. Một điều rất khác với các dân tộc thiểu số khác, đồng bào Mông - Dao rất quan tâm tới việc ăn uống của trẻ em. Thời kỳ đầu chủ yếu đứa trẻ đ−ợc bú sữa mẹ, sau khi đầy tháng đứa trẻ đ−ợc ăn thêm n−ớc cơm, n−ớc cháo hoặc cơm nhai thật kỹ với chuối rồi mớm cho trẻ. Họ không có thói quen cho trẻ ăn bột. Đ−ợc 5 - 6 tháng đ−a trẻ đ−ợc tập ăn cơm nát hoặc cháo đặc hầm với thịt hoặc rau. Đồng bào Mông th−ờng có thói quen cho con bú th−ờng xuyên khi đ−ợc 2 - 3 tuổi hoặc đến khi sinh con lần sau. Trong ăn uống trẻ nhỏ th−ờng đ−ợc −u tiên hơn. Mỗi khi thịt gà nhất thiết phải dành đùi gà cho trẻ. Kết quả nghiên cứu định tính về tập quán dinh d−ỡng của các dân tộc cho thấy: - Thực phẩm cho các bữa ăn th−ờng nghèo nàn, không có tính đa dạng, mặc dù tại địa ph−ơng không thiếu thực phẩm - Cách chế biến thức ăn phong phú nhất là dân tộc Tày, Sán Chay, chế biến các món ăn đơn giản nhất là dân tộc Dao. - Các bữa ăn nghèo chất dinh d−ỡng, không đảm bảo năng l−ợng cho các đối t−ợng trong gia đình đặc biệt là trẻ em và phụ nữ có thai, nuôi con nhỏ. Các bữa ăn giàu chất dinh d−ỡng chiếm tỷ lệ rất thấp trong năm và th−ờng chỉ tập trung vào các ngày lễ, ngày tết. - Tập quán kiêng khem trong ăn uống còn rất phổ biến trong các dân tộc thiểu số, Đặc biệt đối với phụ nữ có thai, nuôi con nhỏ. Kiêng khem chủ yếu tập trung vào các món ăn giàu chất dinh d−ỡng. Tập quán kiêng khem đã dẫn tới hậu quả thiếu dinh d−ỡng của ng−ời mẹ, trẻ em, làm tăng tỷ lệ SDD trẻ em. - Một đặc điểm chung nữa của các dân tộc thiểu số là th−ờng uống nhiều r−ợu. Trong các ngày vui, ngày buồn, ngày lễ hội và cả ngày th−ờng họ đều uống 39 r−ợu. Vì uống nhiều r−ợu, nhiều gia đình đã phải sử dụng tới 1/3 số l−ơng thực có đ−ợc để nấu r−ợu hoặc mua đây cũng là một đặc điểm đã góp phần ảnh h−ởng trực tiếp hoặc gián tiếp tới tình trạng mất an ninh l−ơng thực của gia đình. - Tập quán dinh d−ỡng trong đồng bào các dân tộc thiểu số còn chứa đựng nhiều yếu tố tác hại cho sức khoẻ cộng đồng nói chung, đặc biệt đối với bà mẹ và trẻ em d−ới 5 tuổi và đây cũng là một trong những nguyên nhân làm tăng tỷ lệ SDD trẻ em tại khu vực này đã kéo dài trong nhiều năm nay. - Qua khảo sát tại các địa ph−ơng, chúng tôi thấy các địa ph−ơng điều có nhiều loại thực phẩm. Nh−ng do các tập quán, tín ng−ỡng đã hạn chế sử dụng các loại thực phẩm sẵn có để phục vụ cho sức khoẻ chính mình. Điều này cho thấy cần phải có những thay đổi những điểm bất lợi cho sức khoẻ trong tập quán dinh d−ỡng của các dân tộc thiểu số tại địa ph−ơng. Để làm đ−ợc điều này, ngoài giải pháp nâng cao chất l−ợng dịch vụ y tế chăm sóc sức khoẻ cho ng−ời dân, các cấp chính quyền cần có các biện pháp thúc đẩy nội lực địa ph−ơng tự cải thiện chất l−ợng đời sống của ng−ời dân. 40 3.2. Tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi dân tộc Sán Chay và Kinh tại Thái Nguyên Bảng 3.1. Tỷ lệ SDD giữa dân tộc Kinh và dân tộc thiểu số Kinh (n=387) Sán Chay (n=458) Thể SDD Số l−ợng % Số l−ợng % p (test χ2) Nhẹ cân 112 28,9 187 40,8 < 0,001 Thấp còi 151 39,0 200 43,7 > 0,05 Gầy còm 33 8,5 45 9,8 > 0,05 Nhận xét: Tỷ lệ SDD trẻ em dân tộc Sán Chay cao hơn so với trẻ em dân tộc Kinh cùng khu vực. Đặc biệt SDD thể nhẹ cân còn ở mức rất cao chiếm 40,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Bảng 3.2. Tỷ lệ SDD nhẹ cân theo nhóm tuổi và dân tộc Kinh (n=387) Sán Chay (n=458) Tháng tuổi Số l−ợng % Số l−ợng % p (test χ2) 0- 6 th 0 0,0 2 4,1 - 7 - 24 th 30 28,3 52 37,4 < 0,01 25 - 60 th 82 34,0 133 49,3 < 0,01 Nhận xét: ở nhóm trẻ bú mẹ (0-6 tháng) hầu nh− ch−a xuất hiện tình trạng SDD, Tỷ lệ SDD bắt đầu tăng cao ở nhóm trẻ trong độ tuổi ABS (7-24 tháng) và tiếp tục tăng ở nhóm trẻ đã cai sữa (25-60 tháng). Bảng 3.3. Mức độ SDD nhẹ cân theo dân tộc 41 Kinh (n=387) Sán Chay (n=458) Mức độ Số l−ợng % Số l−ợng % p (test χ2) Độ I 96 24,8 155 33,8 < 0,01 Độ II 13 3,4 28 6,1 > 0,05 Độ III 3 0,8 4 0,9 > 0,05 Nhận xét: Hầu hết SDD ở mức độ nhẹ (độ I), ở dân tộc Sán Chay cao hơn so với dân tộc Kinh (p < 0,01). SDD vừa và nặng (độ II và độ III) chiếm tỷ lệ thấp và không có sự khác biệt giữa các dân tộc. Hình 3.1. Diễn biến SDD trong 5 năm 2001-2005 tại địa bàn nghiên cứu Nhận xét: Tỷ lệ SDD trẻ em thay đổi theo từng năm và mức giảm không đáng kể trong 5 năm qua. Năm Tỷ lệ % 42 3.3. Mối liên quan giữa tập quán dinh d−ỡng và tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi 3.3.1. Yếu tố kinh tế xã hội và gia đình Bảng 3.4. Mối liên quan giữa kinh tế gia đình và SDD nhẹ cân của trẻ TTDD Kinh tế SDD Bình th−ờng Nghèo 160 121 Không nghèo 139 178 OR = 1,69 95% CI {1,23 - 2,34} p < 0,01 Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.4 cho ta thấy trẻ em ở gia đình nghèo có nguy cơ SDD cao gấp 1,69 lần so với trẻ ở gia đình đủ ăn (p < 0,01). Bảng 3.5. Mối liên quan giữa trình độ văn hoá của mẹ và SDD nhẹ cân TTDD TDVH SDD Bình th−ờng Từ tiểu học trở xuống 256 252 Từ THCS trở lên 43 47 OR = 1,11 95% CI {0,71 - 1,73} p > 0,05 Nhận xét: Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa trình độ văn hoá của mẹ với SDD nhẹ cân của trẻ. 43 Bảng 3.6. Mối liên quan giữa dân tộc của mẹ và SDD nhẹ cân của trẻ TTDD Dân tộc SDD Bình th−ờng Thiểu số 173 161 Kinh 126 138 OR = 1,18 95% CI {0,85 - 1,63} p > 0,05 Nhận xét: Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa dân tộc của mẹ và SDD nhẹ cân của trẻ. Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tuổi của mẹ khi mang thai và SDD nhẹ cân TTDD Tuổi mẹ SDD Bình th−ờng D−ới 22 hoặc trên 35 tuổi 103 101 Từ 22-35 tuổi 196 198 OR = 1, 03 95% CI {0,74 - 1,45} p > 0,05 Nhận xét: Không có sự liên quan có ý nghĩa giữa tuổi khi mang thai của mẹ và SDD nhẹ cân của trẻ. Bảng 3.8. Mối liên quan giữa số con trong gia đình với SDD nhẹ cân của trẻ TTDD Số con SDD Bình th−ờng > 2 con 30 30 ≤ 2 con 269 269 OR = 1,00 95% CI {0,59 - 1,71} p > 0,05 Nhận xét: Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa số con trong gia đình với SDD nhẹ cân của trẻ. Bảng 3.9. Mô hình hồi qui các yếu tố KTXH và gia đình với SDD nhẹ cân 44 95%CI Yếu tố KTXH và gia đình Hệ số hồi qui p OR Thấp nhất Cao nhất Trình độ học vấn Tiểu học trở xuống 0,049 0,837 1,050 0,660 1,670 Trên THCS - - 1,0 - - Tuổi khi mang thai D−ới 22 /trên 35 tuổi 0,074 0,678 1,077 0,759 1,527 Từ 22-35 tuổi - - 1,0 - - Dân tộc Thiểu số 0,105 0,531 1,111 0,799 1,545 Kinh - - 1,0 - - Điều kiện kinh tế Nghèo 0,523 0,002 1,688 1,214 2,347 Không nghèo - - 1,0 - - Số con trong gia đình Đông con 0,073 0,796 0,930 0,537 1,611 ít con - - 1,0 - - Nhận xét: Kết quả phân tích hồi qui tại bảng 3.9 cho thấy điều kiện kinh tế gia đình là yếu tố nguy cơ của SDD nhẹ cân của trẻ. Các yếu tố khác nh− trình độ văn hoá, dân tộc, tuổi khi mang thai của mẹ, số con trong gia đình không phải là yếu tố nguy cơ với SDD thể nhẹ cân của nhóm trẻ này. 45 3.3.2. Yếu tố chăm sóc trẻ em Bảng 3.10. Mối liên quan giữa bú mẹ sớm sau đẻ với SDD nhẹ cân của trẻ TTDD Bú mẹ SDD Bình th−ờng Sau 6 giờ 24 14 Tr−ớc 6 giờ 275 285 OR = 1,78 95% CI {0,90 - 3,51} p > 0,05 Nhận xét: Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa bú sớm sau đẻ và SDD nhẹ cân của trẻ. Bảng 3.11. Mối liên quan giữa thời điểm ABS với SDD nhẹ cân của trẻ TTDD ăn bổ sung SDD Bình th−ờng Không đúng 66 38 Đúng 231 259 OR = 1,95 95% CI {1,23 - 3,09} p < 0,01 Nhận xét: Trẻ ABS không đúng thời gian có nguy cơ bị SDD nhẹ cân cao gấp 1,95 lần so với trẻ ABS đúng thời gian (p < 0,01) 46 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa thành phần thức ABS với SDD nhẹ cân TTDD ăn bổ sung SDD Bình th−ờng Không đủ 4 nhóm thực phẩm 222 174 Đủ 4 nhóm thực phẩm 75 123 OR = 2,09 95% CI {1,45 - 3,01} p < 0,01 Nhận xét: Trẻ ABS không đủ 4 nhóm thực phẩm có nguy cơ bị SDD nhẹ cân cao gấp 2,09 lần so với trẻ đ−ợc ABS đủ 4 nhóm thực phẩm (p < 0,01). Bảng 3.13. Mối liên quan giữa thời gian cai sữa với SDD nhẹ cân của trẻ TTDD Cai sữa SDD Bình th−ờng Không đúng 111 60 Đúng (18 - 24 tháng) 135 186 OR = 2,55 95% CI {1,74 - 3,74} p < 0,01 Nhận xét: Trẻ bị cai sữa không đúng có nguy cơ bị SDD thể nhẹ cân cao gấp 2,55 lần so với trẻ đ−ợc cai sữa đúng thời gian (p < 0,01). 47 Bảng 3.14. Mô hình hồi qui về các yếu tố chăm sóc và tình trạng SDD 95% CI Yếu tố chăm sóc Hệ số hồi quy P OR Thấp nhất Cao nhất Bú sớm sau đẻ Sau 6 giờ 0,642 0,121 1,900 0,844 4,279 Tr−ớc 6 giờ - - 1,0 - - Thời điểm ABS Không đúng 0,665 0,009 1,925 1,174 3,158 Đúng độ tuổi - - 1,0 - - Thành phần bữa ABS Không đủ 4 nhóm thực phẩm 0,664 0,001 1,942 1,315 2,867 Đủ nhóm thực phẩm - - 1,0 - - Thời gian cai sữa Không đúng độ tuổi 0,791 0,000 2,206 1,483 3,281 Đúng độ tuổi - - 1,0 - - Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ của SDD thể nhẹ cân qua phân tích hồi qui logistic là: thời điểm ABS (OR= 1,925), thành phần bữa ABS (OR= 1,942), thời gian cai sữa (OR= 2,206). 48 3.3.3. Yếu tố cá nhân Bảng 3.15. Mối liên quan giữa cân nặng lúc đẻ của trẻ với SDD nhẹ cân TTDD CNSS SDD Bình th−ờng < 2500g 55 24 > 2500g 244 275 OR = 2,58 95% CI {1,56 - 4,23} p < 0,01 Nhận xét: Trẻ có cân nặng lúc đẻ < 2500g có nguy cơ bị SDD nhẹ cân cao gấp 2,58 lần trẻ có cân nặng lúc đẻ > 2500g (p <0,01). Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tiêu chảy trong 2 tuần qua với SDD nhẹ cân TTDD Tiêu chảy SDD Bình th−ờng Có 13 6 Không 286 293 OR = 2,22 95% CI {0,83 - 5,92} p > 0,05 Nhận xét: Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy 2 tuần qua với SDD nhẹ cân của trẻ. 49 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa NKHH trong 2 tuần qua với SDD nhẹ cân TTDD NKHH SDD Bình th−ờng Có 73 48 Không 226 251 OR = 1,67 95% CI {1,13 - 2,53} p < 0,01 Nhận xét: Trẻ bị NKHH cấp trong 2 tuần qua có nguy cơ bị SDD nhẹ cân cao gấp 1,67 lần so với trẻ không bị NKHHC trong 2 tuần qua. Bảng 3.18. Mô hình hồi qui về các yếu tố cá nhân và tình trạng SDD 95%CI Yếu tố cá nhân Hệ số hồi qui p OR Thấp nhất Cao nhất Cân nặng sơ sinh < 2500g 0,929 0,000 2,531 1,516 4,226 ≥ 2500g - - 1,0 - - Tiêu chảy trong 2 tuần Có 0,717 0,159 2,048 0,756 5,548 Không - - 1,0 - - NKHH trong 2 tuần Có 0,479 0,023 1,615 1,069 2,439 Không - - 1,0 - - Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.18 cho thấy các yếu tố cân nặng sơ sinh của trẻ (OR= 2,531), nhiễm khuẩn hô hấp cấp (OR= 1,615) là các yếu tố liên quan đến SDD thể nhẹ cân của trẻ. Yếu tố tiêu chảy trong hai tuần qua không thấy có mối liên quan với SDD thể nhẹ cân. Bảng 3.19. Mô hình hồi qui các yếu tố nguy cơ của SDD thể nhẹ cân 50 95%CI Các yếu tố nguy cơ Hệ số hồi qui p OR Thấp nhất Cao nhất NKHH trong 2 tuần qua 0,783 0,004 2,188 1,293 3,702 Cai sữa không đúng độ tuổi 0,765 0,000 2,150 1,425 3,244 CNSS d−ới 2500g 0,703 0,021 2,020 1,111 3,672 Ăn bổ sung không đủ 4 nhóm thực phẩm 0,637 0,002 1,891 1,264 2,828 Ăn bổ sung tr−ớc 4 tháng 0,638 0,013 1,893 1,143 3,136 Gia đình nghèo 0,564 0,004 1,759 1,200 2,577 Nhận xét: Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.19 cho thấy các yếu tố: NKHH cấp, cai sữa không đúng độ tuổi, cân nặng sơ sinh thấp, ABS không đúng, gia đình nghèo là những yếu tố nguy cơ của SDD nhẹ cân của trẻ. 51 Ch−ơng 4 Bàn luận 4.1. Tập quán dinh d−ỡng của dân tộc Tày, Sán Chay, Mông, Dao ở miền núi phía Bắc Việt Nam Qua tìm hiểu tập quán dinh d−ỡng của một số dân tộc thiểu số miền núi phía Bắc Việt Nam cho thấy những món ăn, thức uống không chỉ là sản phẩm vật thể trong cuộc sống đời th−ờng mà nó còn là sản phẩm tinh thần có giá trị lớn về mặt văn hoá, nhân văn, giúp hiểu sâu hơn về tộc ng−ời đó. Nó phản ánh đời sống kinh tế, văn hoá tộc ng−ời và sự giao l−u văn hoá giữa các tộc ng−ời với nhau. Thông qua văn hoá ẩm thực, có thể tìm thấy những yếu tố tín ng−ỡng, tâm linh, đạo đức, luân lý, thuần phong mỹ tục và cả thị hiếu ẩm thực của dân tộc đó. Có thể thấy, văn hoá có mối liên hệ mật thiết với tình trạng dinh d−ỡng của con ng−ời và là thành tố không thể thiếu khi xem xét các vấn đề dinh d−ỡng. ở những nơi mà tỷ lệ nghèo l−ơng thực còn cao nh− các dân tộc thiểu số n−ớc ta, ảnh h−ởng của văn hoá đến dinh d−ỡng càng sâu sắc. ảnh h−ởng đó thể hiện qua cách sử dụng nguồn thực phẩm, cách chế biến món ăn và thói quen ăn kiêng. Cách tiếp cận truyền thống và sinh thái trong dinh d−ỡng là một h−ớng nghiên cứu phù hợp với quá trình tiến hoá của con ng−ời. “Con ng−ời và đất không phải là hai sự vật khác nhau” mà “con ng−ời là hoa của đất”, vì vậy con ng−ời luôn gắn liền với môi tr−ờng sinh thái nơi họ sinh ra. D−ới ánh sáng của dinh d−ỡng học hiện đại, văn hoá ẩm thực truyền thống của ng−ời Việt Nam đã thể hiện đ−ợc nhiều nét độc đáo, có cơ sở khoa học và đậm đà bản sắc dân tộc. Một số tác giả đã phân tích tính hợp lý trong cách ăn truyền thống Việt Nam [6],[27],[34] hoặc đ−a ra những nhận xét về cách ăn d−ới góc độ dinh d−ỡng [2],[5],[30], song vẫn còn quá ít so và ch−a thực sự đầy đủ so với nền văn hoá ẩm thực n−ớc nhà. 52 Thông qua việc ăn uống trong ngày th−ờng, ngày mùa hoặc bữa ăn có sự tham gia của cộng đồng có thể nhận thấy cơ cấu bữa ăn của đồng bào dân tộc thiểu số thay đổi một cách khéo léo cho phù hợp với hoàn cảnh kinh tế, thói quen cũng nh− tập quán của từng dân tộc. Từ đó, có thể đ−a ra công thức chung về cơ cấu bữa ăn của họ nh− sau: - ăn ngày th−ờng: Cơm tẻ, cháo hoặc ngô (chủ yếu) + thức ăn có nguồn gốc từ thực vật. Bữa ăn ngày th−ờng khá thanh đạm, thiên về thức ăn nguồn gốc thực vật mà thiếu protit, lipit từ động vật. Chế độ ăn uống hợp lý không khuyến khích ăn nhiều thịt, nhiều mỡ mà phải có sự cân đối giữa nguồn thực phẩm động vật và thực vật, tăng c−ờng rau và hoa quả chín [15]. Vì vậy, đồng bào các dân tộc thiểu số nên giữ gìn cách ăn thiên về thực vật nh− hiện nay song không chỉ lệ thuộc vào thiên nhiên với các loại rau rừng, măng rừng, chim thú... mà cần gieo trồng trong v−ờn nhà những cây trồng có hàm l−ợng protit, lipit cao nh− đậu đỗ, lạc vừng... để thể thay cho thịt cá trong bữa ăn hàng ngày. Đồng thời phát triển chăn nuôi lợn, gà... để cung cấp thêm nguồn protit động vật, không nên đợi đến dịp lễ tết mới giết gà, mổ lợn. - ăn ngày lễ, tết: Cơm tẻ, cơm nếp (thứ yếu) + Thức ăn có nguồn gốc từ động vật (chủ yếu) + Thức ăn có nguồn gốc từ thực vật (rất ít). Trái ng−ợc với bữa ăn ngày th−ờng, bữa ăn ngày lễ tết có quá nhiều thực phẩm nguồn gốc động vật. Mâm cỗ ngày này có tới hàng chục món, nh−ng rất ít rau, chủ yếu là thịt, cá, giò chả, nem các loại và r−ợu... Để bữa ăn trở lên cân đối, ngày tết ăn nhiều thịt, đừng quên món rau, d−a nén, d−a hành và món măng. Măng là món ăn th−ờng ngày của đồng bào các dân tộc thiểu số, về dinh d−ỡng măng không cung cấp nhiều chất bổ nh−ng lại cung cấp nhiều chất xơ giúp chống táo bón và quét sạch các chất độc, chất thải và cholesterol thừa ra khỏi cơ thể nhất là ngày tết ăn nhiều thịt [9]. Bữa ăn ngày lễ tết là những hoạt động văn hoá, tín ng−ỡng của đồng bào các dân tộc thiểu số song cần hiểu rõ ý nghĩa và tổ chức sao cho phù hợp với thực tế của từng gia đình tránh lãng phí và mất đi sự cân đối trong khẩu phần. 53 Một số đặc điểm về cách ăn uống của đồng bào dân tộc thiểu số khu vực miền núi phía Bắc đ−ợc tìm hiểu qua nghiên cứu này cũng mang đặc điểm chung của cách ăn truyền thống Việt Nam đó là chế độ ăn thiên về thực vật và phối hợp nhiều loại thực phẩm từ thiên nhiên. Chế độ ăn này ch−a bị ảnh h−ởng bởi nền kinh tế thị tr−ờng với các thức ăn công nghiệp hoá. Bên cạnh đó vẫn còn một số thói quen, tập quán ăn uống ch−a thực sự hợp lý nh− uống nhiều r−ợu, ăn kiêng do tín ng−ỡng và đặc biệt là vệ sinh ăn uống. Nhìn chung phong cách ăn uống của các dân tộc miền núi có những nét t−ơng đồng, thể hiện ở những điểm chính nh− sau: Cách ăn của đồng bào các dân tộc thiểu số miền núi phía Bắc thể hiện tính cộng đồng rất cao. Các thành viên trong gia đình ăn cùng mâm, cùng quây tròn bên những vò r−ợu. Đồ ăn trong các buổi tế lễ đ−ợc chia đều cho mọi ng−ời, mọi thành viên trong cộng đồng đều có quyền “h−ởng lộc” một cách bình đẳng. Ng−ời Hmông cho toàn bộ con vật hiến sinh vào chảo nấu thành món canh “thắng cố” để mọi thành viên của cộng đồng đều có thể th−ởng thức đ−ợc toàn thể bộ phận của con vật. Cách ăn còn thể hiện sự kính trọng và nh−ờng nhịn. Ng−ời d−ới đợi kẻ trên, nh−ng ng−ợc lại ng−ời trên nh−ờng kẻ d−ới. Những thức ăn ngon luôn đ−ợc −u tiên dành phần cho ng−ời cao tuổi hoặc trẻ nhỏ. Chủ yếu sử dụng thực phẩm nguồn gốc thực vật. Các món ăn đều đ−ợc chế biến theo cách phối hợp nhiều loại thức ăn tạo nên cảm giác ngon miệng và sự cân đối về thành phần các chất dinh d−ỡng trong khẩu phần. Sử dụng nhiều gia vị từ thiên nhiên. Gia vị có tác dụng kích thích niêm mạc miệng, dạ dày làm tăng hoạt động tiết dịch của các tuyến tiêu hoá. Một số gia vị còn có tác dụng làm tăng miễn dịch của cơ thể vì có ảnh h−ởng rõ rệt tới hoạt động thực bào của bạch cầu. Hầu hết các dân tộc thiểu số đều th−ờng xuyên ăn cháo, cháo vừa là đồ ăn vừa là thức uống rải rác trong ngày. Cách ăn này có tác dụng bồ bổ sức khoẻ 54 sau khi đi rừng, làm n−ơng, bát cháo nóng còn làm toát mồ hôi chẳng khác gì tác dụng của nồi n−ớc xông làm nhẹ ng−ời. So với đồng bào miền xuôi, các dân tộc thiểu số miền núi phía Bắc sử dụng nhiều gạo nếp. Gạo nếp có giá trị dinh d−ỡng cao hơn gạo tẻ song dễ chán, không ăn đ−ợc nhiều vì vậy đồng bào đã khéo léo chế biến thành nhiều sản phẩm khác nhau phục vụ cho bữa ăn ngày th−ờng cũng nh− tế lễ nh− xôi nhiều màu, bánh các loại. Đồng bào các dân tộc thiểu số còn có tập tục uống nhiều r−ợu. Họ uống r−ợu trong ngày Tết, đám c−ới, đám ma, lễ hội,... ngày vui cũng nh− ngày buồn đều không thể thiếu đ−ợc r−ợu, thậm chí cả những ngày th−ờng nhật, “khách đến nhà, tr−ớc uống r−ợu sau uống trà”. R−ợu làm cho ng−ời ta cởi mở với nhau hơn, cuộc vui thêm vui nh−ng r−ợu cũng ảnh h−ởng đến sức khoẻ đ−a đến các bệnh dạ dày, gan, thận, tâm thần kinh... Một số đồng bào vùng cao cho rằng uống r−ợu để chống rét, để làm ấm, nóng ng−ời lên. Khi uống r−ợu, mạch máu ngoại vi giãn nở toả ra rất nhiều năng l−ợng, da dẻ trở lên hồng hào, song chỉ có tác động rất ngắn. Cơ thể tiêu nhiệt, cơ chế điều hoà thân nhiệt bị rối loạn, khi gặp trời lạnh sẽ rất nguy hiểm. Nh− vậy, uống r−ợu cũng có mặt tốt và không tốt, những ngày lễ tết, để hoà nhập với mọi ng−ời, cần một chút h−ng phấn thì có thể uống cho vui nh−ng không nên uống nhiều. Do đặc điểm địa bàn c− trú, đồng bào các dân tộc thiểu số miền núi phía Bắc luôn phải đối phó với các bệnh tật từ đơn giản đến phức tạp vì vậy họ đã tích luỹ đ−ợc nhiều kinh nghiệm trong việc dùng thức ăn, thức uống để trị và phòng bệnh theo nguyên lý âm d−ơng. “Thức ăn là thuốc, thuốc là thức ăn”, so với đông y và tây y, thuốc nam dễ tìm kiếm, không gây ngộ độc mà ít tốn kém, phù hợp với tập tục của đồng bào các dân tộc thiểu số. Những kiêng kị trong ăn uống cũng nh− trong đời sống của các dân tộc thiểu số tồn tại nh− một qui tắc ứng xử tự nhiên. Nhìn chung, nội dung kiêng kị của các dân tộc là t−ơng đối giống nhau, nh−ng hình thức thể hiện ở mỗi dân tộc mỗi khác. Do đặc tính “huyền bí” chúng đã khiến họ phục tùng một cách tự 55 nhiên nh− phục tùng những sự vật tự nhiên và tin rằng sự vi phạm ắt sẽ mang đến cho họ sự trừng phạt nghiêm ngặt nhất mà không cần biết đến lý do của sự cấm đoán kiêng kị [13]. Những lý do này dựa trên những chi tiết hầu nh− chẳng có giá trị gì nh−: kiêng ăn thịt trâu, bò, chó sợ uế tạp, phụ nữ có thai kiêng ăn uống các loại cây có gai vì sợ con bị mụn nhọt, không ăn chuối dính đôi vì sợ sinh đôi, kiêng ăn ốc sợ con bị thè l−ỡi nh− ốc, kiêng không ăn thịt dúi sợ sau này con hay khịt mũi, kiêng ăn măng sợ về già vừa nói chuyện vừa lúc lắc đầu nh− măng, kiêng không ăn quả bí sợ sau này bào thai biến thành quả bí, không dám ăn nhiều sợ con to khó đẻ... ng−ời bị ốm không ăn thịt trâu, thịt lợn sề, kiêng ăn thực vật có thân rỗng vì cho rằng ăn vào sẽ làm “rỗng” x−ơng cốt... Về quan điểm dinh d−ỡng, các thức ăn kiêng này đều là những thực phẩm giầu dinh d−ỡng. Phụ nữ có thai, ng−ời ốm nhu cầu dinh d−ỡng cao hơn bình th−ờng vì vậy cần đ−ợc ăn uống nhiều hơn, đặc biệt là thức ăn giầu protein và vitamin, không nên kiêng bất cứ thực phẩm nào trừ các chất kích thích. Nếu kiêng khem quá mức sẽ dẫn đến tình trạng suy dinh d−ỡng, thiếu vitamin A, thiếu máu thiếu sắt, trẻ dễ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn, ng−ời ốm càng ốm nặng thêm. Mặc dù còn khá nhiều kiêng kị trong ăn uống với nhiều lý do khác nhau nh−ng tựu chung lại, việc ăn kiêng là biện pháp mà con ng−ời tin rằng sẽ giúp cho họ nâng cao sức khoẻ, phòng, tránh đ−ợc bệnh tật. Ng−ời làm công tác y tế cần hiểu rõ tập quán dinh d−ỡng của từng dân tộc để có cách ứng xử văn hoá, khoa học trên cơ sở tôn trọng tín ng−ỡng, giữ gìn và phát huy những tập quán dinh d−ỡng có lợi, khéo léo vận động bài trừ dần dần các tập quán dinh d−ỡng không có lợi cho sức khoẻ nhân dân. Nhìn chung, các tập quán dinh d−ỡng ở đồng bào các dân tộc thiểu số đã đ−ợc nghiên cứu cho thấy yếu tố có hại cho sức khoẻ nhiều hơn yếu tố có lợi cho sức khoẻ con ng−ời, đặc biệt là đối với bà mẹ và trẻ em. Mặc dù đã qua nhiều năm, nhiều tác động của các yếu tố xã hội, của các hoạt động giáo dục sức khoẻ, các điểm bất lợi cho sức khoẻ con ng−ời trong các tập quán dinh d−ỡng vẫn ch−a đ−ợc cải thiện. Vì lẽ đó, cho đến nay tỷ lệ SDD trẻ em ở dân tộc thiểu số vẫn ở mức cao, cao hơn mức toàn quốc năm 56 2007. Nếu so sánh với tỷ lệ SDD trẻ em d−ới 5 tuổi cách đây 5 năm tại khu vực này thì cho tới nay (2008) tình trạng SDD trẻ em ở khu vực này vẫn ch−a đ−ợc cải thiện. Tuy nhiên, các tập quán dinh d−ỡng hiện có ở các dân tộc thiểu có đều có thể thay đổi đ−ợc thông các hoạt động truyền thông, giáo dục sức khoẻ cho cộng đồng. Trong các giải pháp này, cần có sự chỉ đạo của các cấp Đảng, Chính quyền địa ph−ơng hoặc chính sách đối với dân tộc và không thể thiếu đ−ợc sự tham gia đồng thuận của cộng đồng. 4.2. Tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi dân tộc Sán Chay tại Thái Nguyên SDD trẻ em có nhiều thể khác nhau nh− thể nhẹ cân, thể thấp còi và thể gầy còm. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy ở hầu hết các dân tộc tỷ lệ SDD thể nhẹ cân và thấp còi th−ờng có tỷ lệ cao hơn thể gầy còm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỷ lệ SDD thể nhẹ cân và thấp còi đều cao hơn thể gầy còm. Trong đó ở dân tộc Sán Chay cao hơn dân tộc Kinh. Tại khu vực nghiên cứu, tỷ lệ SDD cả 3 thể ở cả hai dân tộc đều cao hơn tỷ lệ SDD chung của toàn quốc năm 2007 (cân nặng theo tuổi: 21,2%; chiều cao theo tuổi: 33,9% và cân nặng theo chiều cao: 7,1%) [47]. Kết quả nghiên cứu cho thấy, SDD trẻ em dân tộc Sán Chay ở mức rất cao: đối với thể nhẹ cân là 40,8%; thấp còi: 43,7% và gầy còm 9,8%. SDD thể nhẹ cân đ−ợc xem xét nh− 1 tỷ lệ chung của thiếu dinh d−ỡng ở cộng đồng vì dễ theo dõi nh−ng không biết đ−ợc đặc điểm cụ thể đó là loại SDD vừa mới xảy ra hay tích luỹ từ lâu. Kết quả nghiên cứu đã phản ánh mức độ phổ biến của SDD ở dân tộc Sán Chay với tỷ lệ SDD lên đến 40,8%. Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ chung của toàn tỉnh Thái Nguyên (24,6%) và toàn quốc (23,4%) trong cùng thời điểm [46]. So với một số quốc gia khác, tỷ lệ SDD trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cao hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả ở Thổ Nhĩ Kỳ (4,8%) [56], Oman (7,0%) [49], Luxi ,Trung Quốc (19,5%) [59], Uganda (20,5%) [53]. Tuy nhiên, theo kết quả nghiên cứu về tình trạng DD của trẻ em từ 0 - 5 tuổi ở vùng sa mạc của Tây Rajasthan, ấn 57 Độ cho thấy tỷ lệ SDD nhẹ cân là 60% [64] và kết quả nghiên cứu về SDD protein, năng l−ợng trên 798 trẻ em d−ới 5 tuổi tại Luangprabang, Lào cho thấy tỷ lệ SDD nhẹ cân là 45% [63], thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi lại thấp hơn nhiều. SDD thể thấp còi phản ánh tiền sử dinh d−ỡng của trẻ em dân tộc Sán Chay còn rất cao với tỷ lệ 43,7%, cao hơn tỷ lệ SDD thấp còi của các tỉnh vùng Đông Bắc (36,2%), Tây Bắc (37,6%) [46]. Kết quả của chúng tôi cũng cao hơn so với nghiên cứu của một số n−ớc nh−: Aydin, Thổ Nhĩ Kỳ năm 2007 (10,9%) [56], vùng nông thôn ở Clômbia năm 2005 (17,1%) [60]. SDD thể gầy còm thể hiện tình trạng thiếu ăn gần đây. Tỷ lệ này ở các n−ớc nghèo nếu không thiếu thực phẩm thì th−ờng dừng ở mức 5%, nếu từ 10- 14% là cao và trên 15% là rất cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ SDD thể thấp còi ở dân tộc Sán Chay là 9,8% và dân tộc Kinh là 8,5% cao hơn so với mức chung toàn quốc (7,2%) và Thái Nguyên là 6,8% [46]. So với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác thì tỷ lệ SDD thể gầy còm ở trẻ em d−ới 5 tuổi dân tộc Sán Chay khu vực nghiên cứu cũng cao hơn tỷ lệ SDD tại Hải D−ơng (8,4%), Bắc Kạn (8,9%), Hoà Bình (8,7%) và Lào Cai (8,4%) [1]. Khi phân tích tỷ lệ SDD thể nhẹ cân theo nhóm tuổi và dân tộc cho thấy: ở dân tộc Sán Chay trẻ ở nhóm tuổi 25 - 60 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất (49,3%) và tiếp theo là nhóm tuổi 7 - 24 tháng (37,4%) và ở nhóm tuổi 0 - 6 tháng tuổi là (4,1%), tỷ lệ này cao hơn dân tộc Kinh cùng khu vực nghiên cứu ( 0,0%; 28,3% và 34,0% t−ơng ứng). Nh− vậy, kết quả trên cho ta thấy tỷ lệ SDD ở các nhóm tuổi ở dân tộc Sán Chay và dân tộc Kinh tại khu vực nghiên cứu đều ở mức rất cao, và SDD trẻ em ở khu vực nghiên cứu chủ yếu gặp ở nhóm tuổi từ 7 đến 60 tháng tuổi (bảng 3.2). Kết quả nghiên cứu tỷ lệ SDD của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác: Phan Lê Thu Hằng, Lê Thanh Sơn ở Hà Tây [12]... Nguyên nhân tỷ lệ SDD tăng cao ở nhóm tuổi này là theo một số tác giả thì ở lứa tuổi này trẻ phát triển nhanh, đòi hỏi nhu cầu năng l−ợng cao vừa để cho phát triển vừa để cho các hoạt động vận cơ 58 tăng nh−ng quá trình cung cấp lại thiếu nhiều. Đối chiếu với điều kiện thực tế khu vực nghiên cứu cho thấy ở các đồng bào dân tộc Sán Chay trẻ vừa thiếu ăn tiềm tàng, cấu trúc bữa ăn gia đình nghèo nàn, các bà mẹ thiếu kiến thức nuôi trẻ, trẻ em lại ít đ−ợc chăm sóc, đặc biệt các bà mẹ đã thực hiện chế độ kiêng khem sau đẻ khá nghiêm ngặt. Vì vậy ảnh h−ởng đến tình trạng dinh d−ỡng của trẻ em ở nhóm tuổi này. Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu định tính khi nghiên cứu tập quán dinh dinh d−ỡng ở các bà mẹ dân tộc Sán Chay đều cho thấy 100% các bà mẹ ng−ời Sán Chay đều kiêng kỵ ngặt nghèo một tháng, trong tháng kiêng kị này chế độ dinh d−ỡng ng−ời mẹ rất hạn chế về tình trạng dinh d−ỡng do đó đã ảnh h−ởng đến tình trạng dinh d−ỡng trẻ em. ở dân tộc Kinh, tuy cùng điều kiện môi tr−ờng sống, nh−ng tỷ lệ SDD ở trẻ em đều thấp hơn dân tộc Sán Chay. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01 (bảng 3.2). Nh−ng ở dân tộc Kinh không có chế độ kiêng khem nh− dân tộc Sán Chay, hơn nữa mức sống gia đình và chế độ chăm sóc trẻ em ở dân tộc Kinh tốt hơn dân tộc Sán Chay. Nh− vậy, càng cho thấy nguyên nhân của sự khác biệt tỷ lệ SDD của hai dân tộc chủ yếu phụ thuộc vào tập quán dinh d−ỡng về cách ăn uống và nuôi con. Điều cho thấy trong ch−ơng trình phòng chống SDD cho trẻ em phải có biện pháp dự phòng ngay từ khi trẻ d−ới 6 tháng tuổi, đối với khu vực đồng bào Sán Chay cần chú ý cải thiện tập quán dinh d−ỡng không có lợi cho sức khoẻ đặc biệt đối với bà mẹ và trẻ em. Về mức độ SDD thể nhẹ cân ở hai dân tộc, kết quả nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ SDD ở trẻ em dân tộc Sán Chay đều cao hơn trẻ em dân tộc Kinh ở cả 3 mức độ. Trong đó tỷ lệ SDD độ 1 chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả 2 dân tộc (dân tộc Kinh: 24,8% và dân tộc Sán Chay: 33,8%). Nh− vậy, SDD trẻ em ở cộng đồng 2 dân tộc Kinh và Sán Chay chủ yếu là thể vừa và nhẹ. Điều này cho thấy đặc điểm chung về nguyên nhân SDD có từ nguyên nhân kinh tế xã hội. Nh− vậy đối với khu vực miền núi giải quyết vấn đề SDD trẻ em, bên cạnh việc nâng cao trình độ, kỹ năng nuôi d−ỡng trẻ cho các bà mẹ, cần đặc biệt quan 59 tâm phát triển kinh tế, tăng thu nhập cho các hộ gia đình, nh− vậy mới có thể cải thiện tình trạng SDD trẻ em của khu vực. Chúng tôi có tiến hành nghiên cứu các số liệu tỷ lệ SDD trẻ em từ năm 2001 đến thời điểm nghiên cứu đã cho thấy trong vòng 5 năm từ 2001 đến 2005 tỷ lệ SDD ở hai xã miền núi Phú Đô và Yên Lạc không có sự giảm đáng kể, tỷ lệ SDD ở hai xã này luôn ở mức cao so với tỷ lệ chung của toàn quốc năm 2007, đặc biệt là xã Yên Lạc (biểu đồ 3.1). Kết quả này cho thấy, ngoài các can thiệp của y tế, rõ ràng còn tồn tại những nguy cơ tiềm ẩn liên quan tới tình trạng SDD trẻ em của khu vực, trong đó chúng tôi cho rằng yếu tố kinh tế gia đình và các tập quán dinh d−ỡng là các yếu tố đáng đ−ợc quan tâm. 4.3. Yếu tố liên quan đến tình trạng SDD trẻ em d−ới 5 tuổi Có nhiều yếu tố liên quan tới SDD trẻ em. Tuỳ theo từng vùng sinh thái khác nhau mà các yếu tố nguy cơ dẫn tới SDD trẻ em có thể khác nhau. Yếu tố kinh tế gia đình phản ánh sự đầy đủ hay không đầy đủ nhu cầu dinh d−ỡng của trẻ và các nhu cầu khác. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, thiếu l−ơng thực hộ gia đình ảnh h−ởng rất lớn tới tình trạng dinh d−ỡng trẻ em [14],[41]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: nhóm trẻ ở hộ nghèo có nguy cơ bị SDD cao hơn nhóm trẻ gia đình không nghèo 1,69 lần với OR =1,69, p < 0,01. Khi phân tích hồi qui lôgstic thì đây vấn là yếu tố liên quan với tình trạng SDD của trẻ, còn các yếu tố trình độ văn hoá của mẹ, yếu tố dân tộc, tuổi mẹ khi mang thai và số con trong gia đình đều không có liên quan với tình trạng SDD trẻ em. Trong khi đó, nhiều nghiên cứu ở các vùng khu vực miền núi đều cho thấy đó là những yếu tố liên quan đến tình trạng SDD trẻ em [8],[10], [24],[28]. Nh− vậy có thể nói rằng sau nhiều năm thực hiện ch−ơng trình quốc gia phòng chống SDD trẻ em, tại khu vực này nhiều yếu tố nguy cơ của SDD trẻ em tr−ớc đây đã đ−ợc cải thiện, không đ−ợc coi là yếu tố nguy cơ về SDD của khu vực này, chỉ còn yếu tố kinh tế gia đình vẫn đ−ợc coi là yếu tố nguy cơ của SDD trẻ em. Điều này khẳng định rằng tại nơi nghiên cứu ch−ơng trình quốc gia về phòng chống SDD trẻ em và các hoạt động dịch vụ y tế khác đã có hiệu quả 60 nhất định. Nh− vậy, để cải hiện tình trạng SDD trẻ em ở đây chủ yếu phải đặc biệt quan tâm yếu tố kinh tế gia đình, tăng thu nhập cho gia đình để cải thiện chất l−ợng bữa ăn cho các thành viên trong gia đình, trong đó có bà mẹ, trẻ em. Ngoài các yếu tố kinh tế - xã hội và gia đình, các yếu tố về chăm sóc trẻ em nh−: bú sớm sau đẻ, ABS và thời gian cai sữa ... cũng đóng vai trò quan trọng trong SDD trẻ em. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian cai sữa trẻ, thành phần thức ABS và thời gian ABS cho trẻ là có mối liên quan với tình trạng SDD của trẻ em khu vực nghiên cứu với (OR = 2,55, p<0,01 ; OR = 2,09, p < 0,01 và OR = 1,95 , p < 0,01 t−ơng ứng). Yếu tố trẻ đ−ợc bú sớm sau đẻ cũng không còn là yếu tố liên quan với tình trạng SDD trẻ em. Điều này cho thấy sau nhiều năm thực hiện ch−ơng trình phòng chống SDD trẻ em, các hoạt động truyền thông giáo dục sức khoẻ đã có tác dụng rõ rệt tới các bà mẹ miền núi nói chung và hai xã nghiên cứu nói riêng, nhờ đó mà số số bà mẹ cho con bú tr−ớc 6 giờ đã đ−ợc tăng lên. Theo kết quả nghiên cứu của tác giả L−ơng Thị Hà tại khu vực này và cùng thời gian đã cho thấy tỷ lệ trẻ đ−ợc bú sớm đạt tỷ lệ cao (94,0%) [11]. Điều này cũng là kết quả lý giải và đã góp phần làm sáng tỏ kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả chúng tôi cho thấy, thành phần thức ABS và thời gian ABS có liên quan với tình trạng SDD của trẻ. ở nhóm trẻ ABS không đủ 4 nhóm thức phẩm có nguy cơ bị suy đinh d−ỡng nhẹ cân cao gấp 2,09 lần so với trẻ đ−ợc ABS đủ 4 nhóm thực phẩm (OR = 2,09; p < 0,01). Thời gian cai sữa và thời gian ABS có ý nghĩa quan trong đối với tình trạng dinh d−ỡng của trẻ. ABS hợp lý là phải hợp lý cả về thời gian và chất l−ợng bữa ăn. Trong quá trình tìm hiểu về tập quán dinh d−ỡng, chúng tôi thấy vấn đề chăm sóc dinh d−ỡng trẻ em của các bà mẹ ng−ời dân tộc Sán Chay và các bà mẹ dân tộc Mông đều không đạt đ−ợc tính hợp lý của việc ABS cho trẻ. Các bà mẹ đã cho trẻ em ABS rất sớm, hơn thế nữa chất l−ợng bữa ăn của trẻ đề rất nghèo dinh d−ỡng, chỉ có n−ớc cháo, cơm nhá và số l−ợng bữa ăn của trẻ trong ngày cũng hạn chế. Đây là những tập quán nuôi d−ỡng trẻ ch−a hợp lý 61 cần đ−ợc khắc phục, đồng thời đây cũng là một trong những nguyên nhân làm tăng tỷ lệ SDD trẻ em trong cộng đồng các dân tộc Sán Chay và dân tộc Dao. Kết quả l−ợng giá nguy cơ của các yếu tố này, chúng tôi đều thấy ở nhóm trẻ thời gian cai sữa không đúng có nguy cơ bị SDD thể nhẹ cân cao gấp 2,55 lần so với những trẻ đ−ợc cai sữa đúng thời gian với OR = 2,55 và p < 0,01 (bảng 3.13). T−ơng tự nh− vậy, ở những trẻ có thời gian ABS không đúng có nguy cơ bị SDD nhẹ cân cao gấp 1,95 lần so với những trẻ ABS đúng thời gian với OR = 1,95; p < 0,01 (bảng 3.11). Khi phân tích hồi qui logistic cho thấy thời gian ABS và thời gian cai sữa không đúng vẫn là yếu tố liên quan với SDD trẻ em (bảng 3.14). Kết quả nghiên cứu về tập quán dinh d−ỡng của các bà mẹ ng−ời Sán Chay cho thấy họ cho trẻ ABS rất sớm ngay từ khi trẻ đ−ợc 3 tháng tuổi. Đây là điều không có lợi cho sức khoẻ của trẻ vì tr−ớc 4 tháng tuổi, trẻ ch−a cần đến thức ăn ngoài sữa mẹ, cho trẻ ABS sớm khiến cho trẻ bú ít đi, sữa mẹ đ−ợc sản sinh ra ít hơn và trẻ mất đi nguồn dinh d−ỡng quí giá từ sữa mẹ. Hơn nữa ở tuổi này, bộ máy tiêu hoá của trẻ ch−a hoàn chỉnh, vì vậy cho trẻ ABS sớm, trẻ rất dễ bị tiêu chảy và nguy cơ dẫn đến SDD. Các yếu tố cá nhân của trẻ nh− cân nặng lúc đẻ cũng đều liên quan tới tình trạng dinh d−ỡng của trẻ. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.15 cho thấy tỷ lệ SDD nhẹ cân ở nhóm trẻ có cân nặng d−ới 2.500 gam cao gấp 2,58 lần so với nhóm trẻ có cân nặng trên 2.500 gam, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả Lê Danh Tuyên [41], Vũ Thanh H−ơng, Phạm Văn Hoan [17]. Trên thực tế, ta thấy trẻ sơ sinh nhẹ cân tình trạng sức khoẻ yếu, khả năng phát triển chậm, th−ờng kết hợp với các bệnh nhiễm khuẩn, trong đó có NKHH cấp tính. Chính những yếu tố này càng làm cho trẻ dễ bị SDD và làm cho tỷ lệ SDD của nhóm trẻ này tăng lên. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm trẻ bị NKHH cấp có nguy cơ bị SDD cao gấp 1,67 lần so với nhóm trẻ không bị NKHH cấp trong 2 tuần qua, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Kết quả của chúng tôi cúng phù hợp với kết quả nghiên cứu 62 của một số tác giả khác nh−: Nguyễn Hải Anh [1], Vũ Thanh H−ơng, Phạm Văn Hoan [17]. Tóm lại, kết quả phân tích về các yếu tố nguy cơ của SDD thể nhẹ cân ở trẻ em d−ới 5 tuổi tại 2 xã nghiên cứu cho thấy: Các yếu tố nguy cơ liên quan với tình trạng SDD trẻ em d−ới 5 tuổi tại thời điểm nghiên cứu so với các yếu tố truyền thống đ−ợc đề cập bởi nhiều nghiên cứu tr−ớc đây đã có sự thay đổi đáng kể. Hiện tại còn có các yếu tố nguy cơ liên quan tới tình trạng SDD trẻ em khu vực nghiên cứu là: cai sữa không đúng độ tuổi, ABS không đủ 4 nhóm thực phẩm, kinh tế gia đình nghèo, trẻ mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trong hai tuần qua, yếu tố cân nặng trẻ sơ sinh d−ới 2.500 gam. Chất l−ợng dịch vụ y tế, trong đó các dịch vụ y tế chăm sóc sức khoẻ trẻ em nh− các ch−ơng trình quốc gia về phòng chống SDD trẻ em, ch−ơng trình CDD... đã có hiệu quả, nghĩa là chất l−ợng dịch vụ y tế nói chung đã đ−ợc cải thiện nhờ đó mà một số yếu tố nguy cơ liên quan với tình trạng SDD trẻ em vốn có tr−ớc dây đã đ−ợc loại dần ở khu vực nghiên cứu nh− (các yếu tố văn hoá, yếu tố tuổi của mẹ khi mang thai, yếu tố số con trong gia đình, yếu tố bệnh tiêu chảy và yếu tố dân tộc của mẹ). Cho tới thời điểm này còn tồn tại chủ yếu các yếu tố nguy cơ chủ yếu thuộc về các vấn đề chăm sóc trẻ và yếu tố cá nhân của trẻ. Trong các yếu tố nguy cơ còn tồn tại tác động mạnh đối với tình trạng SDD của trẻ có liên quan đến tập quán dinh d−ỡng của các bà mẹ dân tộc thiểu số (chọn nguồn thực phẩm, cách chế biến, cách ăn, cách nuôi d−ỡng trẻ), trong cộng đồng các dân tộc thiểu số còn nhiều tập quán bất lợi cho sức khoẻ của trẻ. Vì vậy, đòi hỏi các nhà hoạch định chính sách cần quan tâm nhiều hơn các yếu tố kinh tế xã hội, cải thiện các yếu tố bất lợi cho sức khoẻ trong các tập quán dinh d−ỡng vốn có để cải thiện mức sống của các gia đình, cải thiện tình SDD trẻ em là rất bức thiết trong thời gian hiện nay. 63 Kết luận 1. Tập quán dinh d−ỡng của một số dân tộc thiểu số khu vực nghiên cứu ở một số dân tộc thiểu số (Sán Chay, Tày, Mông, Dao) còn nhiều phong tục tập quán dinh d−ỡng ảnh h−ởng bất lợi tới tình trạng dinh d−ỡng của bà mẹ và trẻ em biểu hiện ở nhiều khía cạnh: - Cách chế biến thức ăn rất phong phú nh−ng không khoa học. - Cơ cấu bữa ăn không hợp lý, khẩu phần dinh d−ỡng tốt th−ờng chỉ tập trung vào những ngày lễ, ngày tết. - Chế độ kiêng khem còn khá nặng nề, đặc biệt đối với phụ nữ có thai cho con bu dẫn đến không đảm bảo dinh d−ỡng cho ng−ời mẹ và trẻ em. - Ch−a biết tận dụng các thực phẩm sẵn có tại địa ph−ơng để cải thiện chất l−ợng bữa ăn của gia đình. 2. Tình trạng dinh d−ỡng của trẻ em dân tộc Sán Chay tại Thái Nguyên - Tỷ lệ SDD trẻ em dân tộc Sán Chay ở mức rất cao đối với thể nhẹ cân (40,8%) và thấp còi (43,7%), SDD thể gầy còm ở mức độ trung bình (9,8%). - Tỷ lệ SDD nhẹ cân ở trẻ em dân tộc Sán Chay cao hơn trẻ em dân tộc Kinh cùng khu vực (28,9%) với p<0,001. Không có sự khác biệt về SDD thấp còi và gầy còm giữa 2 dân tộc. - Tỷ lệ SDD tăng dần theo tuổi, cao nhất ở nhóm trẻ đã cai sữa (Kinh: 34%, Sán Chay: 49,3%). - SDD độ III chiếm 0,8% ở dân tộc Kinh và 0,9% ở dân tộc Sán Chay (p>0,05) 3. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng SDD trẻ em d−ới 5 tuổi - Yếu tố liên quan đến tập quán chăm sóc, nuôi d−ỡng trẻ: Thời gian ăn bổ sung không đúng OR=1,85 (1,2 - 2,85) Chất l−ợng thức ăn bổ sung không đảm bảo OR= 2,07 (1,46 - 2,93) Thời gian cai sữa không đúng OR= 2,55 (1,74 - 3,74) - Yếu tố khác: 64 Cân nặng lúc đẻ thấp OR= 2,58 (1,56 - 4,23) Nhiễm khuẩn hô hấp cấp OR= 1,67 (1,13 - 2,53) Kinh tế gia đình nghèo OR=1,69 (1,23 - 2,34) 65 khuyến nghị 1. Dựa trên bằng chứng về tập quán dinh d−ỡng của các dân tộc thiểu số để xây dựng các tài liệu truyền thông phù hợp với từng dân tộc. 2. Cần có các can thiệp dinh d−ỡng đặc thù cho đồng bào các dân tộc thiểu số, tập trung vào yếu tố nuôi d−ỡng và chăm sóc trẻ. Cơ quan chủ quản Hội Dinh d−ỡng Việt Nam (Họ, tên, chữ ký và đóng dấu) Cơ quan chủ trì Tr−ờng ĐH Y khoa Thái Nguyên (Họ, tên, chữ ký và đóng dấu) Chủ nhiệm đề tài (Họ, tên và chữ ký) 66 DANH MụC Sản phẩm khoa học của đề tài ƒ 01 đề tài đạt giải Nhì giải th−ởng “Sáng tạo kỹ thuật Việt Nam - VIFOTEX” năm 2007. ƒ 01 giải th−ởng “Sinh viên nghiên cứu khoa học” của Bộ Giáo dục và Đào tạo năm 2007. ƒ 01 đề tài đạt giải Nhì “Hội nghị KHCN tuổi trẻ các tr−ờng Đại học Y D−ợc Việt Nam lần thứ 14” năm 2008. ƒ 01 luận văn Thạc sĩ Y học mã số 60.72.73 bảo vệ ngày 21/6/2008 tại tr−ờng Đại học Y Thái Nguyên. ƒ “Tập quán dinh d−ỡng một số dân tộc thiểu số miền núi phía Bắc”, Chuyên đề về nguy cơ sức khoẻ và một số bệnh đặc thù ở khu vực miền núi, Nxb Y học, Hà Nội, tr. 125 - 139. ƒ “Nghiên cứu tập quán dinh d−ỡng và mối liên quan đến tập quán dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi dân tộc Sán Chay tại Thái Nguyên”, Tạp chí Y học thực hành, (606+607), tr. 149 - 155. 67 TàI LIệU THAM KHảO Tài liệu tiếng Việt 1. Nguyễn Thị Hải Anh, Lê Thị Hợp (2005), “Tình trạng dinh d−ỡng và một số yếu tố liên quan đến suy dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi tỉnh Lào Cai năm 2005, Tạp chí Dinh d−ỡng và thực phẩm, 2(3+4), tr 29-35. 2. Tr−ơng Bút (2007), “Một số suy nghĩ về truyền thống ăn uống của ng−ời Việt Nam”, Tạp chí Dinh d−ỡng và thực phẩm, 3(2+3), tr. 62 - 66. 3. Bế Văn Cẩm, Lê Thị Nga và Nguyễn Đình Học (2001),“Thực trạng bệnh tật trẻ em dân tộc ở một số tỉnh miền núi phía Bắc”, Kỷ yếu hội thảo nâng cao năng lực chăm sóc sức khoẻ cho đồng bào các dân tộc những vùng khó khăn ở khu vực miền núi phía Bắc, Thái nguyên 12/ 2001. 4. Chính phủ (2001), Chiến l−ợc quốc gia về dinh d−ỡng giai đoạn 2001-2010 (đã đ−ợc Thủ t−ớng Chính phủ phê duyệt tại quyết định số 21/2001/QĐ-TTg ngày 22/2/2001), Nxb Y học, Hà Nội. 5. Lê Doãn Diên (2007), “Một số ý kiến về nền văn hoá ẩm thực truyền thống Việt Nam d−ới ánh sáng của dinh d−ỡng học hiện đại”, Tạp chí Dinh d−ỡng và thực phẩm, 3(2+3), tr. 30 - 35. 6. Khổng Diễn (2003), Dân tộc Sán Chay ở Việt Nam, Nxb Văn hoá dân tộc, Hà Nội. 7. Nguyễn Ngọc Diệp, Nguyễn Thị H−ơng Nga, Hạc Văn Vinh và Đàm Khải Hoàn (2001), “Thực trạng SDD trẻ em d−ới 5 tuổi ở một số khu vực miền núi phía Bắc”, Kỷ yếu hội thảo nâng cao năng lực chăm sóc sức khoẻ cho đồng bào các dân tộc những vùng khó khăn ở khu vực miền núi phía Bắc, Thái nguyên 12/ 2001. 8. Hoàng Văn Gia (2004), Mô tả thực trạng dinh d−ỡng của bà mẹ và trẻ em d−ới 5 tuổi ở xã Phúc Lợi, huyện Lục Yên, tỉnh Yên Bái, Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp I, Tr−ờng Đại học Y khoa Thái Nguyên, Thái Nguyên. 9. Từ Giấy (2000), Một số vấn đề dinh d−ỡng ứng dụng, Nxb Y học, Hà 68 Nội. 10. Cao Thị Hồng Hà, Lò Thị Dân, Đỗ Thị Lan và cộng sự (2002), “Nhận xét về tỷ lệ trẻ em suy dinh d−ỡng ở tỉnh Sơn La”, Tạp chí Y học dự phòng, 3 (54), tr. 111-112. 11. L−ơng Thị Hà (2008), Nghiên cứu thực trạng SDD thiếu protein - năng l−ợng ở trẻ em d−ới 5 tuổi tại hai xã của huyện Phú L−ơng tỉnh Thái Nguyên, Luận văn Thạc sỹ y học, Tr−ờng Đại học Y Thái Nguyên. 12. Phan Lê Thu Hằng, Lê Thanh Sơn (2004), “Thực trạng một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh d−ỡng trẻ em d−ới 5 tuổi tại 4 xã tỉnh Hà Tây”, Tạp chí Y học thực hành, 4(478), tr. 39. 13. Lê Nh− Hoa (2002), Văn hoá ứng xử các dân tộc Việt Nam, Nxb Văn hoá Thông tin, Thanh Hoá. 14. Phạm Văn Hoan, Từ Ngữ, Nguyễn Thị Lâm và Cs (1998), “An ninh thực phẩm hộ gia đình và tình trạng dinh d−ỡng của bà mẹ và trẻ em d−ới 5 tuổi tại một xã ở Tam Thanh, Phú Thọ, 12/1997” Tạp chí Y học dự phòng, Tập VIII, 4(38), tr. 65 -71. 15. Lê Thị Hợp, Nguyễn Công Khẩn (2007), “Những lời khuyên dinh d−ỡng hợp lý cho giai đoạn 2006-2010”, Tạp chí Dinh d−ỡng và thực phẩm, 3(2+3), tr. 106 - 115. 16. Phạm Mạnh Hùng (2007), Thực trạng suy dinh d−ỡng và một số yếu tố liên quan đến suy dinh d−ỡng ở trẻ em d−ới 5 tuổi tại tỉnh Lai Châu, Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp I, Tr−ờng Đại học Y khoa Thái Nguyên, Thái Nguyên. 17. Vũ Thị Thanh H−ơng, Phạm Văn Hoan (2007), “Tình trạng dinh d−ỡng của trẻ em d−ới 5 tuổi huyện Sóc Sơn - Hà Nội năm 2001, 2006 và một số yếu tố liên quan”, Tạp chí Y học thực hành, 3(566+567), tr. 88 - 90. 18. Hà Huy Khôi (1997), Ph−ơng pháp dịch tễ học dinh d−ỡng, Nxb Y học, Hà Nội. 69 19. Hà Huy Khôi (1998), Góp phần xây dựng đ−ờng lối dinh d−ỡng ở Việt Nam, Nxb Y học, Hà Nội. 20. Hà Huy Khôi (2006), Một số vấn đề dinh d−ỡng cộng đồng ở Việt Nam, Nxb Y học, Hà Nội. 21. Đặng Ph−ơng Kiệt, Nguyễn Thị Hoài Đức và Cs (1994), "Sức khoẻ bệnh tật bà mẹ