Đề tài Nghiên cứu sự thay đổi nhãn áp sau mổ tán nhuyễn thể thủy tinh đục, đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng – Vũ Thị Thái

39 NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NHÃN ÁP SAU MỔ TÁN NHUYỄN THỂ THỦY TINH ĐỤC, ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO HẬU PHÒNG VŨ THỊ THÁI Bệnh viện Mắt Trung ương TRẦN THẾ HƯNG Bệnh viện Mắt bán công Hà nội TÓM TẮT Nhãn áp (NA) có vai trò rất quan trọng trong việc duy trì hình thể và chức năng của nhãn cầu. Sau mổ tán nhuyễn thể thủy tinh (TTT) đục NA có sự thay đổi rõ rệt. Mục tiêu: (1) Nghiên cứu sự thay đổi NA sau mổ tán nhuyễn TTT đục bằng siêu âm (Phaco), đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) hậu phòng trên nhóm bệnh nhân bị đục TTT già. (2) Tìm hiểu 1 số yếu tố liên quan đến sự thay đổi NA sau mổ TTT. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu can thiệp, tự so sánh (trước-sau) được thực hiện trên 49 mắt của 45 bệnh nhân đục TTT già được mổ Phaco tại khoa Glôcôm, Bệnh viện mắt trung ương từ tháng 10/2004-07/2005. Kết quả: NA trung bình trước mổ 15,61 ± 1,46mmHg, sau mổ 4-8 giờ tăng lên 18,57 ± 2,25mmHg. NA hạ ngay ngày đầu tiên sau mổ xuống 13,59 ± 1,09mmHg, ở thời điểm 10 ngày, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ: NA hạ ổn định và đạt các giá trị lần lượt là: 13,39 ± 0,84mmHg; 12,88 ± 1,12mmHg; 12,89 ± 1,09mmHg; 13,01 ± 2,02mmHg. NA sau mổ giảm nhiều nhất ở những mắt có độ dầy TTT> 4,5 mm; độ cứng nhân TTT ≥ độ III và có độ sâu TP trước mổ < 2,5 mm. Kết luận: ở những mắt không bị glôcôm, phẫu thuật Phaco, đặt TTT NT hậu phòng có tác dụng làm hạ NA. Nhãn áp (NA) là 1 yếu tố sinh lý đóng vai trò rất quan trọng trong việc duy trì hình thể, chức năng quang học và dinh dưỡng của nhãn cầu. Bất cứ sự thay đổi nào của NA quá mức giới hạn bình thường đều gây ra những tổn hại về thực thể và chức năng của con mắt. Phẫu thuật Phaco ra đời, ngoài kết quả thị lực rất cao đạt được sau mổ, các tác giả còn thấy NA thay đổi ở mức có ý nghĩa so với trước mổ [1], [2], [3]. Nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới trên nhóm bệnh nhân bị đục TTT già cho thấy ở thời điểm 1-3 tháng sau mổ Phaco đặt TTTNT hậu phòng, NA hạ thấp hơn trước mổ từ 2 - 5mmHg [1], [2], [4]. Do vậy các tác giả trên thế giới cho rằng tác dụng hạ NA sau phẫu thuật Phaco góp 40 phần làm giảm nguy cơ mắc bệnh glôcôm vốn hay gặp ở người già. Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu sự thay đổi NA sau mổ Phaco trên mắt người Việt Nam và những yếu tố liên quan đến sự thay đổi này. Mục tiêu: 1. Nghiên cứu sự thay đổi NA sau mổ Phaco, đặt TTTNT hậu phòng trên nhóm bệnh nhân bị đục TTT già. 2. Tìm hiểu 1 số yếu tố liên quan đến sự thay đổi NA sau mổ TTT. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng nghiên cứu: 49 mắt của 45 bệnh nhân (34 nữ và 11 nam) bị đục TTT già đơn thuần, tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 10/2004 - tháng 7/2005. Tiêu chuẩn lựa chọn: Thị lực từ sáng tối (+)- 2/10, có chỉ định mổ Phaco đục, đặt TTTNT hậu phòng. Không có tiền sử phẫu thuật mắt . Tiêu chuẩn loại trừ: Đục lệch TTT tăng NA, có bệnh mắt hoặc bệnh toàn thân ảnh hưởng đến NA, bệnh nhân không hợp tác hoặc có biến chứng trong và sau mổ. 2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp, tự so sánh, không ngẫu nhiên. 3. Khám, đánh giá trước và sau mổ: Khám lâm sàng để có chỉ định phẫu thuật. Phân độ đục nhân theo Buratto (1998) gồm 5 mức độ từ I-V. Đo NA bằng NA kế Goldmann: trước mổ và sau mổ 1 ngày, 10 ngày, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng (đo lúc 10-12 giờ). Ngày hôm mổ, đo ngay sau mổ 4-8 giờ (đo lúc 15-16 giờ). Đo NA 2 lần liên tiếp lấy trung bình, nếu chênh lệch > 3mmHg thì đo thêm lần 3. Siêu âm hệ A để đo độ dầy TTT, độ sâu TP trước và sau mổ 1 tháng. Soi góc tiền phòng bằng kính Goldmann 1 mặt gương để đánh giá độ mở góc theo phân loại của Shaffer ở thời điểm trước và sau mổ 1 tháng, lấy trung bình cộng của 4 góc phần tư [2]. 4. Kỹ thuật phẫu thuật: Phẫu thuật Phaco như thường qui. Tạo đường hầm trên giác mạc, xé bao trước TTT với kích thước vòng xé khoảng 5.5 - 6mm. Tán nhân sử dụng kỹ thuật “Stop and chop”. Đặt TTTNT mềm Biovue vào trong túi bao TTT. Rửa sạch chất nhầy trong TP. 5. Phân tích thống kê: Sử dụng phần mềm SPSS 10.0 KẾT QUẢ 1. Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu: Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân Giá trị TB ± Độ lệch chuẩn Min-Max Tuổi (năm) 69 ± 10,4 50-86 41 Độ sâu TP (mm) 2,9 ± 0,38 2,12-3,82 Độ mở góc tiền phòng (độ) 3,18 ± 0,32 2,5-4 Mức độ đục nhân 3,16 ± 0,69 2-4 Chiều dầy TTT (mm) 4.42 ± 0,59 3,34-6,34 Nhãn áp (mmHg) 15,61 ± 1,46 13-20 Bảng 1 cho thấy đặc điểm trước mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, bao gồm NA trung bình, độ sâu TP, độ mở góc tiền phòng, mức độ nhân TTT, chiều dầy TTT, độ cứng của nhân TTT. Bảng 2. NA, độ sâu TP, độ mở góc tiền phòng sau mổ Phaco Các tham số Sau mổ 4-8 giờ 1 ngày 10 ngày 1 tháng 3 tháng 6 tháng NA (mm Hg) 18,57±2,2 5 13,59±3,4 13,39±0,8 4 12,88±1,1 2 12,89±1,0 9 13,01±2,0 2 Độ sâu TP (mm) - - - 3,69±0,32 - - Độ mở góc tiền phòng (độ) - - - 3,68±0,45 - - Mức thay đổi NA (mmHg) 2,96±2,2 5 2,02±1,0 9 2,22±0,8 4 2,73±1,1 2 2,72±1,0 9 2,6±2,02 18.57 15.61 13.112.89 12.8813.39 13.59 10 12 14 16 18 20 Trư?c m? 4-8 gi? 1 ngày 10 ngày 1 tháng 3 tháng 6 tháng NA (mmHg) sau mổ NA thay đổi theo thời gian 2,72 2,6 2,73 2,22 2,02 2,96 42 Hình 1. NA thay đổi theo thời gian 2. Thay đổi sau mổ: Thay đổi về NA: Bảng 2 cho thấy NA trung bình và hình 1 cho thấy NA thay đổi theo thời gian. Sau mổ 4 - 8 giờ, NA trung bình là 18,57 ± 2,25mmHg (cao nhất là 24 mmHg). Sự khác biệt giữa NA trước mổ và sau mổ 4-8 giờ là có ý nghĩa thống kê với p<0.05. Sau mổ từ 1 ngày cho đến 6 tháng, NA thấp hơn trước mổ có ý nghĩa thống kê và không có sự khác biệt về giá trị NA đo được giữa các lần đo này (p>0.05) Thay đổi độ mở góc tiền phòng: Sau mổ 1 tháng, tất cả các mắt đều có góc tiền phòng mở rộng hơn so với trước mổ. Trước phẫu thuật độ mở trung bình của góc tiền phòng là 3,18 đã tăng lên 3,65 sau phẫu thuật. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê vớ p<0.05. Trường hợp tăng nhiều nhất là 1,25; có 3 mắt sau mổ không tăng độ mở góc tiền phòng vì trước mổ góc tiền phòng đã mở rộng tối đa (độ 4). Thay đổi độ sâu TP: ở tất cả các mắt, sau mổ 1 tháng độ sâu TP trung bình đã tăng lên là 4.02mm sau mổ. Như vậy, sau mổ độ sâu TP đã tăng lên trung bình là 1,27±0,42mm, trường hợp tăng lên nhiều nhất là 1.9mm đây là mắt có TP rất nông trước mổ (2,12mm) và TTT khá dầy (5,5mm). Trường hợp độ sâu TP tăng ít nhất là 0,39mm. Sự thay đổi độ sâu TP sau mổ so với trước mổ là có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3. Thay đổi NA và yếu tố liên quan: Phân tích hồi qui đơn biến cho thấy không có mối liên quan giữa hạ NA sau mổ và tuổi, giới của bệnh nhân, cũng như sự thay đổi (tăng) của góc tiền phòng, độ sâu TP sau mổ (p>0.05). Tuy nhiên NA giảm hơn rõ rệt ở những mắt có chiều dầy TTT>4,5 mm, độ cứng TTT độ III và độ sâu TP trước mổ <2,5 mm. BÀN LUẬN 1. NA tăng những giờ đầu sau mổ: Trong nghiên cứu của George Rainer (2000) thì sau mổ 6 giờ NA trung bình là 18,5 ± 6mmHg (trước mổ là 14 2.8mmHg đã tăng 4,6 ± 5,1mmHg) [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau mổ 4-8 giờ trị số NA trung bình là 18,57 ± 2.25mmHg, cao nhất là 24 mmHg, tăng lên trung bình 2,96 ± 1,94mmHg (Tăng nhiều nhất là 6mmHg so với trước mổ) và không cần điều trị. Hiện tượng tăng NA này chỉ là thoáng qua và ở thời điểm sau mổ 1 ngày, NA hạ xuống thấp hơn so với trước mổ xấp xỉ 2mmHg. Chúng tôi xé bao trước TTT rộng (khoảng 6mm) tạo điều kiện cho hút rửa sạch chất nhân, chất nhầy. Mặt khác, phẫu thuật thận trọng làm tổn thương mống mắt ở mức độ tối thiểu, do ngăn chặn được rách bao sau và mất dịch kính có thể góp phần vào việc hạn chế được NA tăng cao ở thời điểm sau mổ 4-8 giờ. 43 2. NA hạ ở các thời điểm sau mổ: NA hạ những ngày đầu sau mổ (sau mổ 1 ngày và 10 ngày): Các tác giả cho rằng tác động của cuộc mổ TTT đã làm suy giảm tạm thời chức năng thể mi hoặc bong thể mi sau mổ TTT. Đây là những nguyên nhân làm giảm tiết thủy dịch ngay những ngày đầu sau mổ. Ngoài ra, Prostaglandin (PG) F2 được tăng tiết do các sang chấn của phẫu thuật và Nitric Oxide (NO) được tế bào vùng bè sản suất ra do tác động thủy lực của phẫu thuật Phaco làm tăng thoát thủy dịch qua con đường màng bồ đào củng mạc [2] [4]. Trong nghiên cứu này, ngay ngày đầu sau mổ NA hạ trung bình 2,02mmHg và sau mổ 10 ngày hạ được 2,22mmHg so với trước mổ. Chúng tôi tin tưởng rằng cả 2 cơ chế giảm tiết thủy dịch ngay sau mổ và cải thiện lưu thoát qua con đường màng bồ đào củng mạc đã góp phần làm hạ NA sau mổ Phaco, đặt TTT NT trong túi bao trên những mắt không bị Glôcôm. Mặt khác việc tăng NA ngay những giờ đầu sau mổ và tiếp theo là đáp ứng hạ NA và tác dụng rửa hút với áp lực cao của máy tán nhuyễn TTT cũng góp phần vào hạ NA ngay những ngày đầu sau mổ [2]. NA hạ lâu dài sau mổ (sau mổ 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng): Bảng 3. Mức hạ NA trung bình sau mổ 1-3 tháng của các nghiên cứu: Tác giả Năm Thời điểm sau mổ NA hạ TB P Cekic Oman[1] 1998 3 tháng 2,96 ± 2,62 < 0,001 Ken Hayashi [4] 2000 1 tháng 1,4 ± 3,7 < 0,001 Cigdem Altan [3] 2004 1 tháng 1,9 ± 2,9 < 0,001 S A Issa [5] 2005 2 tháng 2,55 ± 2,12 < 0,001 T.T. Hưng- V.T.Thái 2005 1 tháng 2,73 ± 1,56 < 0,001 Qua bảng trên ta thấy, mức hạ NA sau mổ (từ 1-3 tháng) của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới. NA hạ 2mmHg ngay ngày đầu SAU Mặ Phaco đặt TTTNT trong túi bao và khá ổn định (2,73mmHg) trong suốt 6 tháng theo dõi. TTT NT được nằm trong túi bao TTT cũng có thể đóng vai trò trong việc hạ NA lâu dài, Cekic Oman (1998) cho rằng khi TTT NT nằm trong bao TTT, cùng với sự co kéo hướng tâm do xơ hoá của bao TTT đã tác động lên cơ thể mi thông qua dây chằng Zinn, làm giảm tiết thủy dịch, làm tăng lưu thông thủy dịch qua con đường màng bồ đào củng mạc [1]. 3. Liên quan giữa thay đổi nhãn áp sau mổ và 1 số yếu tố: Độ cứng của nhân TTT: NA trung bình của nhóm có nhân cứng độ III hoặc độ IV hạ nhiều hơn so với nhóm có nhân cứng độ II có ý nghĩa thống kê với p = 0,015 và p = 0,026 (tương ứng). Như 44 vậy, những mắt có nhân cứng ≥ độ III thì sau mổ Phaco NA hạ được rõ rệt. Hiện tượng NA sau mổ ở những trường hợp nhân cứng (độ III, độ IV) trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do nhân cứng nên thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, sử dụng nhiều năng lượng siêu âm nên đã giải phóng nhiều PG, NO... nên đã làm hạ NA sau mổ nhiều hơn. Ngoài ra, cũng có thể nhân cứng hơn thì thường kèm theo chiều dầy TTT lớn hơn, sau khi phẫu thuật lấy bỏ khối TTT cứng, dầy thay bằng TTT NT mỏng hơn rất nhiều, dẫn đến tăng thoát lưu thủy dịch làm hạ NA [2]. Độ dầy TTT: NA trung bình của nhóm có TTT dầy > 4,5 mm hạ nhiều hơn 2 nhóm TTT có độ dầy ≤ 4,5 mm. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p = 0,024. Như vậy, kết luận này phù hợp với kết luận của S A Issa (2005), NA hạ được nhiều hơn sau mổ ở những mắt có TTT dầy và độ sâu TP nông hơn trước mổ [5]. Độ mở góc tiền phòng: Sử dụng phân tích Pearson để tìm hiểu mối liên quan giữa hạ NA sau mổ (giảm 2,73 ± 1,56mmHg) với sự tăng độ mở GTP ở thời điểm 1 tháng sau mổ (tăng 0,54 0,24) chúng tôi thấy hệ số tương quan Pearson = 0,043. Sự liên quan là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,385. Như vậy, không có sự liên quan giữa 2 hiện tượng này. Kết luận này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác như Hayashi (2000), Altan (2004) [2], [4]. Chúng tôi cho rằng ngoài cơ chế tăng lưu thông thủy dịch qua vùng bè thì có rất nhiều cơ chế khác tham gia vào việc hạ NA sau mổ Phaco như là giảm tiết thủy dịch, tăng lưu thông thủy dịch qua con đường màng bồ đào củng mạc (do hiện tượng xơ co túi bao TTT gây ra). Độ sâu TP trước mổ: sau mổ ở thời điểm 1tháng, NA hạ được 2,73 ± 1,56mmHg và độ sâu TP tăng lên 1,13 ± 0,42mm. Tuy nhiên, không có sự liên quan có ý nghĩa giữa 2 hiện tượng này (p = 0,832). Mức hạ NA của các nhóm có TP trước mổ (> 3,2mm; 2,5-3,2mm; < 2,5mm) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,49. Kết luận của chúng tôi cũng giống với kết luận của Altan (2004) [2]. Ở những mắt có góc tiền phòng hẹp và TP nông trước mổ, cơ chế liên hệ với việc hạ NA đã được giải thích là do tăng lưu thông thủy dịch, đặc biệt ở những mắt có lưu thông thủy dịch trước mổ hạn chế [2]. KẾT LUẬN 1. Sau mổ tán nhuyễn TTT đục, đặt TTT NT hậu phòng NA thay đổi rõ rệt: ở thời điểm sau mổ từ 4-8 giờ NA tăng lên trung bình là 2,96 ± 2,25mmHg. Trường hợp tăng cao nhất là 24mmHg. Sau mổ 1 ngày, 10 ngày, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng NA đều thấp hơn trước mổ theo thứ tự là 2,02 ± 1,09mmHg; 2,22 ± 0,84mmHg; 2,73 ± 1,12mmHg; 2,72 ± 1,09mmHg; 2,6 ± 2,02mmHg. NA hạ nhiều nhất ở thời điểm 1 tháng sau mổ (2,73mmHg) và ổn định trong suốt 6 tháng theo dõi. 2. Một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi NA sau mổ: Mức hạ NA sau mổ không có liên quan với giới và sự 45 tăng độ mở góc tiền phòng sau mổ. Mức độ hạ NA là nhiều hơn ở những mắt có chiều dầy TTT > 4,5 mm, độ cứng TTT ≥ độ III và độ sâu TP trước mổ < 2,5 mm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. CEKIC O, BATMAN C (1998), “Changes in anterior chamber depth and intraocular pressure after phacoemulsification and posterior chamber intraocular lens implantation”. Ophthalmic Surg Lasers, vol 29, pp 639- 642. 2. CIGDEM ALTAN (2004), “Anterior chamber depth, iridocorneal angle width, and intraocular pressure changes after uneventful phacoemulsification in eyes without glaucoma and with open iridocorneal angles”. J Cataract Refract Surg, Vol 30, pp 832-838. 3. GEORGE RAINER (2001), “Intraocular pressure rise after sau mổall incision cataract surgery: a randomised intraindividual comparison of two dispersive viscoelastic agents” Br J Ophthalmol, Vol 85, pp 139-142. 4. HAYASHI K (2000), “Changes in anterior chamber angle width and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma” Ophthalmology, vol 107(4) pp 698-703. 5. S A ISSA (2005), “A novel index for predicting intraocular pressure reduction following cataract surgery” Br J Ophth almol, Vol 89, pp 543- 546.