Đề tài Nghiên cứu sử dụng độc tố botulinum A điều trị lác liệt dây thần kinh vi giai đoạn sớm – Nguyễn Chí Hưng

73 NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG ĐỘC TỐ BOTULINUM A ĐIỀU TRỊ LÁC LIỆT DÂY THẦN KINH VI GIAI ĐOẠN SỚM NGUYỄN CHÍ HƯNG Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị tiêm độc tố Botulinum A (BTA) những trường hợp liệt dây TK VI giai đoạn đang tiến triển. Đối tượng và phương pháp: Là nghiên cứu tiến cứu tại bệnh viện Mắt THCM, theo kiểu mô tả cắt ngang, kết hợp theo dõi dọc. Bệnh nhân (BN) được chia 2 nhóm có tiêm và không được tiêm BTA, BN được theo dõi song thị, độ lác, hoạt trường cơ trực ngoài và các biến chứng có thể có do tiêm BTA. Kết quả: Tiêm độc tố BTA vào cơ đối vận (trực trong) trong thời kỳ liệt đang tiến triển làm cải thiện rõ rệt song thị và độ lác của BN. Tác dụng của thuốc sau khi tiêm cao nhất vào ngày thứ ba và kéo dài bốn tháng. Tỷ lệ giảm song thị là 80,5%, tỷ lệ giảm lác là 73,1% (tỷ lệ hết lác ở tư thế nhìn thẳng là 56,1%). Hoạt trường cơ trực ngoài được cải thiện chậm hơn so với độ lác. Hoạt trường được cải thiện nhiều nhất vào tuần thứ hai và cải thiện dần cho đến tháng thứ tám. Biến chứng khi tiêm độc tố BTA: sụp mi 19,5%, xuất huyết dưới kết mạc nhẹ và vừa là 17%. Các biến chứng tự hết sau 2 đến 4 tuần. Không có trường hợp nào bị thủng nhãn cầu khi tiêm và không có biến chứng toàn thân. Kết luận: Sử dụng độc tố BTA điều trị lác liệt dây thần kinh VI giai đoạn sớm cải thiện được tình trạng song thị, độ lác và hoạt trường cơ trực ngoài liệt, trả lại sức lao động sớm cho xã hội. Từ khoá: Botulinum, liệt dây VI I. ĐẶT VẤN ĐỀ Liệt dây thần kinh VI thường gặp nhất trong các liệt vận nhãn. Theo đa số các tác giả (Richards, Bajandas, Holmes, Von Noorden) bệnh lý này chiếm tỷ lệ từ 40 đến 43,9% trong tổng số các liệt vận nhãn. Trong hai thập kỷ vừa qua có những tác giả đã nghiên cứu về các phương pháp điều trị mới cả về nội khoa và ngoại khoa, trong đó đáng chú ý nhất là các công trình nghiên cứu của Alan Scott [11], của Metz [8] của Quah [9] về độc tố BTA có nhiều triển vọng đối với liệt dây thần kinh VI ở giai đoạn đang tiến triển. Liệt dây thần kinh VI ở giai đoạn đang tiến triển nếu không xử lí đúng sẽ để lại không ít di chứng như co cứng thứ phát cơ trực trong, gây khó khăn cho phẫu thuật ở giai đoạn ổn định. Liệt dây thần kinh VI xử lí đúng sẽ giảm cho BN tình trạng song thị gây ảnh hưởng nhiều đến công tác và sinh hoạt. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả điều trị tiêm độc tố Botulinum A những trường hợp liệt 74 dây thần kinh VI giai đoạn đang tiến triển. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Là những BN được điều trị và theo dõi tại Bệnh viện Mắt TP. HCM từ 2001 đến 2006 với chẩn đoán là liệt dây thần kinh VI đơn thuần hoặc phối hợp, giai đoạn đang tiến triển kể từ khi BN bị liệt đến thời điểm được khám ≤9 tháng. Không phân biệt nam nữ, không giới hạn tuổi. Tiêu chuẩn loại trừ: các trường hợp giả liệt dây thần kinh VI [4]: Bệnh mắt tuyến giáp, bệnh nhược cơ, hội chứng Duane, co thắt phản xạ nhìn gần, vỡ hợp thị trong lác ẩn bẩm sinh, vỡ thành xương hốc mắt gây hạn chế vận nhãn phía ngoài. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, BN được khám lần đầu và theo dõi 2 đến 3 năm. Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 35 BN. Bệnh nhân được chia 2 nhóm: Nhóm 1: Được điều trị bằng vitamin B1, B6, B12, phối hợp với tập vận động nhãn cầu trong không gian và máy synoptophor, không tiêm độc tố BTA. Nhóm 2: Được điều trị bằng thuốc (vitamin B1, B6, B12), phối hợp với tập vận động nhãn cầu trong không gian và máy synoptophor, có tiêm BTA vào cơ trực trong bên mắt bị liệt. BN được ghi nhận trước và sau khi tiêm độc tố BTA: (1) Song thị; (2) độ lác; (3) Hoạt trường cơ trực ngoài được đánh giá theo 6 mức độ: 0, -1, -2, -3, -4, -5. BN được theo dõi các biến chứng: thủng nhãn cầu, xuất huyết duới kết mạc, sụp mi, lác đứng, tụ máu hốc mắt. Kỹ thuật tiêm độc tố Botulinum A Nhỏ thuốc tê: Novesine hai lần, sau đó rửa mắt bằng nước muối 0,9%. BTA (Dysport) sau khi pha đuợc sử dụng trong vòng 4 giờ ngoài thời gian này chúng tôi không sử dụng. Dùng kẹp có mấu bắt chỗ bám cơ trực trong qua kết mạc, kéo nhãn cầu về phía đường giữa sao cho tâm đồng tử trùng với trục trước sau. Dùng ống tiêm 1ml gắn kim số 30 chứa 0,05ml dung dịch pha (10 đơn vị), tiêm qua kết mạc, đầu vát về phía mũi, cách chỗ bám cơ 5-6mm [1]. Kim hướng về xích đạo nhãn cầu, lúc này kim đã vào thân cơ, đầu kim ra sau xích đạo một ít bơm thuốc chậm đều. Sau khi được tiêm BN được ngồi hoặc nằm nghỉ vài giờ, tránh vận động mạnh và sau đó ra về và được hẹn tái khám. Hình 1. Cách tiêm độc tố Botulinum vào cơ trực trong III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 75 - Tổng số 96 BN, 100 mắt; nam 65 (62,5%); nữ 52 (37,5%). - Thấp nhất là 7 tháng tuổi, cao nhất là 77 tuổi. Trung bình 36,5 ± 3,15 tuổi. Lứa tuổi từ 16 đến 55 có 67 trường hợp (69,8%) là tuổi lao động. - Mắt phải 46, mắt trái 50 mắt, (có 4 BN liệt hai mắt). Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P>0,05). - Thời gian theo dõi thấp nhất 10 tuần lâu nhất là 36 tháng, trung bình 12,85 ± 1,14 tháng. Tiền sử bệnh toàn thân: Có 10 BN bị đái tháo đường típ 2, 22 BN đang điều trị tăng huyết áp trong đó có 8/10 người bị đái tháo đường và tăng huyết áp. Có 2 BN viêm màng não, 1 BN nhiễm HIV. Không có trường hợp nào bị ngộ độc rượu, chì và hội chứng cường giáp. Tiền sử bệnh mắt: Có 4 BN chấn thương đụng dập nhãn cầu, thời gian chấn thương trên hai năm trong đó 2 trường hợp bị tổn hại thị lực (còn 4/10); 6 BN được phẫu thuật đục thể thuỷ tinh có đặt kính nội nhãn. Không có BN nào lác cơ năng trước đó hoặc có tổn hại các dây thần kinh sọ III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, XII. Không có BN bị sụp mi bẩm sinh hay mắc phải. 3.2. Nguyên nhân gây liệt Bảng 1: Phân bố liệt theo nguyên nhân Nguyên nhân Không xác định Chấn thươn g đầu Thiế u máu Khối u Vị trí xoang hang Viêm màng não Nghi nhiễm vi rút Tổng Số BN (%) 21 21.8% 38 39,6% 6 6,25 % 6 6,25% 5 5,2% 2 2,1% 18 18,8% 96 100% Độ lác 19 32 23 23 23 20 18 Hoạt trường -3 -3,5 -3 -3 -3 -3 -3 Trong nguyên nhân chấn thương đầu, do tai nạn giao thông có 25 BN (65,8%), chiếm tỷ lệ cao nhất 39,6%, kế tiếp là nghi nhiễm vi rút 18,8%, có đến 21,8% không xác định được nguyên nhân. Ở nhóm nguyên nhân chấn thương đầu độ lác cao nhất: 32 . Trong nhóm nguyên nhân khối u có 4 BN do ung thư vòm hầu, 2 do ung thư thân não. Liệt đơn độc có 84 BN, chiếm 87,5%; liệt phối hợp với các dây sọ khác có 12 BN, chiếm 12,5%. Trong 84 BN liệt đơn độc có 4 BN liệt VI 2 bên (2 trường hợp do nguyên nhân nghi nhiễm vi rút và 2 trường hợp không xác định được nguyên nhân). Tần suất liệt phối hợp dây thần kinh sọ với thần kinh VI cao nhất là dây 76 thần kinh III: 6/12; sau đó là dây: III+ IV: 8/12; dây: VII 1/12; dây VIII: 1/12. II:1/12; V1:1/12 3.3. Khảo sát theo hình thái 6 hội chứng Bảng 2: Phân bố liệt dây thần kinh VI theo phân đoạn thần kinh Hội chứng thân não (VI 1) Hội chứng khoang dưới nhện (VI 2) Hội chứng đỉnh xương đá (VI 3) Hội chứng xoang hang(*) (VI 4) Hội chứng hốc mắt (VI 5) Hội chứng liệt dây VI biệt lập (VI 6) Tổng 2 2,1% 2 2,1% 3 3,1% 11 11,5% 39 40,6 39 40,6% 96 100% Chú thích (*) hội chứng xoang hang ở bảng 2 gồm 5 trường hợp tổn thương tại xoang hang ở bảng 1 và 6 trường hợp ung thư vòm hầu. Nhiều nhất là hội chứng hốc mắt (VI 5) và hội chứng liệt dây VI biệt lập (VI 6) 40,6%, rồi đến hội chứng xoang hang (VI 4) 11,5%. Những trường hợp thuộc nhóm không xác định và nhóm nghi nhiễm virút được xếp vào VI 6. 93% BN liệt ở giai đoạn đang tiến triển có độ lác nhỏ hơn hoặc bằng 30 chỉ có 7% có độ lác trên 30 . Độ lác trung bình là 20 ± 2. BN có hoạt trường ở mức -3 chiếm tỷ lệ cao nhất: 41%, kế đến ở mức -2: 28%; mức độ -4 và -1 có tỷ lệ bằng nhau 13%; thấp nhất là mức -5 chỉ chiếm 5 %. Không có trường hợp nào có hoạt trường bình thường. Hoạt trường trung bình nhóm liệt giai đoạn đang tiến triển là: -3. Hệ số tương quan giữa hoạt trường và đô lác nguyên phát là: R = - 0,63 (độ tin cậy 95%). 3.4. Kết quả điều trị Có 96 BN, 10 trường hợp phải chuyển viện (2 u não, 4 ung thư vòm hầu, 2: viêm màng não, 1 nhiễm HIV, 1 chấn thương sọ não nặng) còn lại 86 BN, 90 mắt. Số BN có chỉ định và đồng ý tiêm độc tố BTA là 41 BN, 41 mắt. Số BN còn lại là 45, có 12 BN có liệt phối hợp và 1 BN dưới 9 tuổi không có chỉ định tiêm trong nghiên cứu này, 32 BN (36 mắt) không đồng ý tiêm BTA (8 không xác địnhnguyên nhân, 21 chấn thương đầu, 3 nghi nhiễm vi rút). Không có sự khác biệt về thị lực trước và sau tiêm BTA (P>0,05, test 2). Tình trạng đáy mắt: không có trường hợp nào xuất huyết đáy mắt hoặc các thay đổi khác sau khi tiêm. Hiệu quả của BTA đối với song thị và độ lác mắt bị liệt Trước khi được tiêm tất cả BN đều có song thị. Sau khi được tiêm tái khám ngày thứ ba (72 giờ) có 33 BN giảm song thị, chiếm tỷ lệ 80,5%. Những BN thuộc nhóm không tiêm BTA (có 45 trường hợp) tình trạng song thị không có gì thay đổi. Ngày thứ bảy sau tiêm: 30 BN hết lác hoặc độ lác còn dưới 10 chiếm tỷ lệ 73,1% (trong đó có 23 BN hết lác chiếm 56,1%), 11 BN còn lác từ 10 đến 15 . 77 a: độ lác chưa tiêm BTA b: sau khi tiêm 3 ngày c: sau khi tiêm 7 ngày d: sau khi tiêm 2 tuần e: sau khi tiêm 1 tháng f: sau khi tiêm 2 tháng Tại nhóm không được tiêm trình trạng lác không thay đổi. Tại thời điểm tháng thứ tư độ lác của cả hai nhóm không tiêm và có tiêm BTA tương đương nhau (p>0,05). Độ lác của BN giảm nhiều từ ngày thứ ba sau tiêm BTA và kéo dài đến thời điểm tháng thứ tư. Độ lác của BN không được tiêm BTA cũng có xu hướng giảm dần theo thời gian nhưng độ giảm rất ít. Trên đồ thị so sánh độ lác của hai nhóm giảm gần vị trí cân bằng và gặp nhau tại thời điểm tháng thứ tư. Biểu đồ 1: So sánh độ lác thay đổi theo thời gian sau khi tiêm BTA và không tiêm BTA Hiệu quả của BTA đối với hoạt trường cơ trực ngoài mắt bị liệt Hoạt trường của BN sau tiêm bắt đầu tăng vào ngày thứ bảy, tăng nhiều nhất từ tuần thứ hai sau đó hoạt trường tăng dần cho đến tháng thứ sáu và thứ tám gần đạt mức bình thường. ở nhóm không tiêm BTA hoạt trừơng tăng dần đều, không có sự đột biến như nhóm được tiêm BTA và trên đồ thị hai hoạt trường của hai nhóm gần về bình thường và gặp nhau tại tháng thứ tám. So với độ lác hoạt trường hồi phục chậm hơn. 78 Biểu đồ 2: So sánh mức hoạt trường thay đổi theo thời gian sau khi tiêm BTA và không tiêm BTA Biến chứng tiêm BTA vào cơ trực trong Xuất huyết dưới kết mạc: 17,1% (7/41), thủng củng mạc 0%, sụp mi 19,5% (8/41), (nhẹ và vừa chiếm 18%), lác đứng 14,5% (6/41), dãn đồng tử: 0%. Xuất huyết dưới kết mạc 17,1% (6/41). Không có trường hợp nào khô nước mắt hoặc cảm giác có dị vật do giảm tiết nước mắt. Ảnh 3.1 Ảnh 3.2 Ảnh 3.3 Ảnh 3.1: BN N.V.Th bị lác trong MP +30 sau một đợt nghi nhiễm virut. Ảnh 3.2: BN liếc phải, mắt P bị giới hạn phía ngoài, hoạt trường trực ngoài ở mức -3. Ảnh 3.3: Sau 7 ngày, hoạt trường trực ngoài hồi phục hoàn toàn, dấu xuất huyết kết mạc vẫn còn. IV. BÀN LUẬN Tuổi trung bình của BN là 36,5 tuổi, 70 % ở lứa tuổi từ 16 đến 55 là lứa tuổi lao động dễ gây viêm nhiễm cho dây thần kinh VI. Nổi trội lên hàng đầu là nguyên nhân chấn thương chiếm đến 39,6 % cao hơn hẳn so với các tác giả nước ngoài (Richards 14,96 %, Chaddan 3,74%), tỷ lệ này có ý nghĩa với P<0,01 (U-test). Tác giả Vũ Bích Thuỷ (2004)[2] ở Viện Mắt trung ương trước đây cũng đã gặp tỷ lệ 41,6% liệt VI do chấn thương. Khối u cũng là một nguyên nhân quan trọng gây liệt dây thần kinh VI. Trong nghiên cứu của chúng tôi đã có tỷ lệ 6,25% do khối u. Tỷ lệ này quá thấp so với các tác giả nước ngoài: Richards 21,53%, Chaddan 25,66% (P<0,01 với T-test) lý do có thể là do phương tiện thăm khám chẩn đoán của chúng tôi chưa được hoàn chỉnh, có đến 21,8% trường hợp không xác định được nguyên nhân. 79 Hội chứng xoang hang cũng là một trong các nguyên nhân dẫn đến liệt dây thần kinh VI. Theo Richards và Chaddan thì nhóm này thuộc nguyên nhân mạch máu. Nhưng theo cách phân chia của Kline [7] thành sáu hội chứng thì nhóm này được xếp vào hội chứng thứ tư vì vị trí tổn thương thần kinh VI nằm ở xoang hang. Theo nhiều tác giả nước ngoài, tổn thương ở xoang hang ít gây liệt thần kinh VI đơn độc mà thường đi kèm với liệt các dây thần kinh vận nhãn khác (dây III dây IV), dây V1. Chỉ định tiêm độc tố Botulinum A Độc tố Botulinum A đã được Scott (1980) [11], ứng dụng trong lâm sàng như là một liệu pháp thay thế phẫu thuật lác vào những năm 1980 và sau đó nhiều tác giả khác tiếp tục nghiên cứu trong điều trị chứng co giật mi: Jordan 1988 [6], Scott (1987). Hiện nay BTA được sử dụng rộng rãi trong loạn trương lực cơ (dystonia): Morton (2001) và Jean (1997) ứng dụng BTA trong bệnh bại não, BTA còn được sử dụng để xoá các nếp nhăn của mặt: Brin (2000)[5]. Trong điều trị lác liệt VI giai đoạn đang tiến triển, BTA được tiêm vào cơ trực trong cùng bên với mắt liệt để làm liệt tạm thời cơ này. Khi cơ trực trong bị liệt, cơ bị teo nhẹ, bị căng dài ra do đó làm giảm lác trong. Cơ trực trong bị yếu liệt cũng làm cơ trực ngoài (nếu liệt không hoàn toàn) tăng hoạt trường tương đối và hạn chế co cứng cơ trực trong. Thời gian gây liệt sau khi tiêm từ hai đến bốn tháng, theo Good có thể đến sáu hoặc chín tháng. Việc tiêm BTA vào cơ trực trong trong giai đoạn này làm mắt được cân bằng ở tư thế nhìn thẳng và sau đó do tiến trình lành bệnh tự nhiên như trong liệt VI nghi do nhiễm vi rút, chấn thương sọ não gây liệt dây thần kinh VI một phần tạm thời, BN không cần điều trị gì thêm. Do vậy, chúng tôi nghiên cứu áp dụng tiêm BTA cho các trường hợp lác liệt dây thần kinh VI đơn thuần giai đoạn đang tiến triển không kèm liệt phối hợp các dây thần kinh khác để dễ đánh giá. BTA không có chống chỉ định với trẻ em tuy nhiên trong nghiên cứu này dựa vào tác giả Helveston (1992), chúng tôi chỉ tiêm cho những BN trên 9 tuổi vì ở tuổi này trẻ có thể hợp tác tốt khi tiêm và liều tiêm bằng liều tiêm của người lớn. Liều tiêm là 10 đơn vị Dysport. Kỹ thuật tiêm Các tác giả nước ngoài, như Danielle Ranoux (2002)[12], Quah (1999)[9] sử dụng hai kỹ thuật sau đây: a) Sử dụng cho người lớn và trẻ lớn có thể hợp tác tốt: Dùng máy ghi điện cơ (electromyography) có bộ khuyếch đại và phát âm thanh khi kim được đâm xuyên qua kết mạc vào đúng cơ trực trong, sau đó thuốc được tiêm nhẹ nhàng qua kim. Kỹ thuật này chỉ cần nhỏ thuốc tê tại chỗ và có thể thực hiện tại phòng khám, BN không phải nhập viện. Nhờ máy ghi điện cơ nên thầy thuốc có thể tiêm nhiều vị trí khó như cơ trực dưới, cơ chéo dưới (rất khó). b) Dùng cho trẻ em nhỏ, hoặc trong khi phẫu thuật phối hợp tiêm BTA: Tiêm trực tiếp vào cơ trực trong sau khi gây mê hoặc gây tê, kỹ thuật này đòi hỏi mở kết mạc phía cơ được tiêm. 80 Trong nghiên cứu của chúng tôi, do điều kiện nghiên cứu còn hạn chế, không có máy ghi điện cơ, hơn nữa mẫu lựa chọn của chúng tôi là những BN người lớn hoặc trẻ em trên 9 tuổi hợp tác tốt và chúng tôi chỉ tiêm duy nhất vào cơ trực trong, một vị trí dễ tiêm, không gần chỗ bám các cơ chéo như vị trí cơ trực ngoài nên chúng tôi cải tiến cách tiêm không dùng điện cơ, tiêm trực tiếp vào cơ trực trong xuyên qua kết mạc. Thực tế cách tiêm này cũng đã được tác giả Lê Minh Thông [1] thực hiện, đã đạt được kết quả tương tự như kết quả của các tác giả nước ngoài, tuy cũng có một vài hạn chế sẽ bàn ở phần sau. Kết quả tiêm Kết quả đối với tình trạng song thị của bệnh nhân: Sau 72 giờ tình trạng song thị của BN giảm 80,5% không khác biệt (P>0,05) so với kết quả của Metz (1991) [8] là 82,7% (24/29). Tình trạng song thị là thông số được đánh giá đầu tiên mang một phần chủ quan của BN, nó thể hiện độ lác đã bắt đầu được cải thiện. Song thị giảm làm BN cảm thấy dễ chịu nên các hiện tượng chóng mặt, buồn nôn giảm theo. So sánh với nhóm BN không được tiêm BTA chỉ được điều trị hỗ trợ vitamin nhóm B và tập luyện trong không gian thì tình trạng song thị hầu như không thay đổi. Kết quả đối với độ lác của bệnh nhân: Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian bắt đầu giảm lác từ ngày thứ ba và đạt tối đa vào ngày thứ tư hoặc ngày thứ năm, thời gian tác dụng kéo dài ba đến bốn tháng (biểu đồ 1). Điều này phù hợp với lí thuyết cũng như nghiên cứu của Brin [5]. Tại thời điểm ngày thứ bẩy chúng tôi ghi nhận được 23 BN hết lác chiếm tỷ lệ 56,1%. Có 30 BN hết lác hoặc độ lác còn dưới 9 , chiếm tỉ lệ 73,1%, 11 BN còn lác độ lác từ 9 đến 15 . Độ lác trung bình là 12 . Tại nhóm không được tiêm độ lác không thay đổi. Độ lác trung bình cho nhóm này là 17 . Tỷ lệ giảm lác sau tiêm BTA để điều trị liệt dây thần kinh VI trong nghiên cứu của Metz (1991)[8] là 76% (22/29) cao hơn so với kết quả của chúng tôi là 56,1% (23/41) (P<0,05). Tuy nhiên số liệu trên của tác giả Metz là kết quả sau 14 tháng theo dõi đã có góp phần của yếu tố khỏi bệnh tự nhiên của bệnh. Tỷ lệ giảm độ lác trong nghiên cứu của chúng tôi là 56,1% cao hơn kết quả của Quah (1999)[9] là 36,8% (7/19) (P<0,05). Nghiên cứu của Quah và cộng sự trên mẫu BN gồm những trường hợp liệt giai đoạn đang diễn tiến và giai đoạn ổn định vốn có ít hiệu quả khi điều trị bằng BTA. Độ lác trung bình trong nhóm liệt dây thần kinh VI giai đoạn đang diễn tiến có tiêm BTA giảm mạnh bắt đầu từ ngày thứ ba sau tiêm và tương đối ổn định cho đến hết tháng thứ hai. So sánh từng thời điểm sau tiêm 3 ngày, 7 ngày, 2 tuần, 1 tháng, thì độ lác trung bình của nhóm có tiêm BTA thấp hơn so với độ lác của nhóm không tiêm BTA (P<0,05 với U- test). Tại thời điểm tháng thứ tư độ lác trung bình hai nhóm khác biệt không rõ 81 rệt (P>0,05). Có nghĩa là BTA đã hết tác dụng. Trên đồ thị cả hai nhóm đều có độ lác giảm dần cho đến tháng thứ 6 với độ lác trung bình dưới +8 , trên thực tế với độ lác +8 BN không còn song thị nhờ tư thế bù trù và được xem là thời điểm hết lác. Điều này phù hợp với đa số các tác giả H.H.Tiến, Helveston, Quéré [12] đã nhận thấy thời gian hồi phục lác liệt là từ 3 đến 6 tháng. Hoạt trường sau khi tiêm tăng từ thời điểm sau 1 tuần, tăng rõ rệt vào tuần thứ hai. Hoạt trường tăng chậm hơn so với độ lác giảm. Trên biểu đồ 2 biểu diễn tác động của BTA lên hoạt trường cơ trực ngoài. Mức hoạt trường hai nhóm có tiêm và không tiêm BTA gặp nhau tại thời điểm tháng thứ tám với mức hoạt trường cải thiện hơn mức -1. Các biến chứng sau tiêm BTA Chúng tôi ghi nhận có 8 trường hợp (19,5%) bị sụp mi sau tiêm 3 ngày và kéo dài 2 tuần, trong đó có một trường hợp sụp mi mức độ nặng. Tỷ lệ biến chứng sụp mi của chúng tôi tương tự như số liệu 20% của Metz [8]. Theo Hiệp hội Nhãn khoa Hoa Kỳ (1998) [3] biến chứng sụp mi dao động từ 17% đến 25%, số liệu của chúng tôi cũng nằm trong giới hạn này. Tỷ lệ lác đứng 14,6% (6/41) tương tự như số liệu 17% của Hiệp hội Nhãn khoa của Hoa Kỳ [3]. Các biến chứng sụp mi và lác đứng là do BTA lan đến các mô kế cận [3], [8], [11]. Biến chứng xuất huyết dưới kết mạc trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 trường hợp (17,1%) trong đó có 5 BN xuất huyết ngay sau tiêm 2 BN sau 3 ngày, trong đó có 1 BN xuất huyết nặng kéo dài, biến chứng này nhiều hơn hẳn so với số liệu của Hiệp Hội Nhãn Khoa của Hoa Kỳ là 0,13 %. Chúng tôi cho rằng do kẹp, kéo cơ trực trong qua kết mạc và do cố gắng tìm tiêm đúng vào trong cơ nên làm xuất huyết kết mạc, trong nghiên cứu này có 5 BN xuất huyết ngay sau tiêm, đây cũng là khía cạnh hạn chế và bất lợi do không dùng máy ghi điện cơ để tiêm. Tuy nhiên, hạn chế này không lớn so với hiệu quả rõ ràng của BTA, hơn nữa khi đã quen bắt cơ trực trong từ sau đợt tiêm đầu tiên chúng tôi nhạn thấy số BN bị biến chứng này giảm. Gần đây hai tác giả Reeck J. B. và Alexander L. Ramirez (2002) [10] đang nghiên cứu sử dụng độc tố Botulinum B (BTB) trong điều trị các nếp nhăn vùng mặt và ứng dụng vào điều trị trong nhãn khoa, đặc biệt dùng cho những trường hợp mà độc tố BTA đã kém tác dụng do tiêm nhiều lần. Độc tố BTB bền vững ở nhiệt độ phòng, và dung dịch đã pha có thể giữ trong tủ lạnh vài ngày, thuận lợi hơn độc tố BTA rất nhiều vì độc tố BTA phải sử dụng ngay trong ngày. Sau khi tiêm độc tố BTB sẽ có kết quả sau 48 giờ, nhanh hơn độc tố BTA. Liều tiêm độc tố BTB còn đang được nghiên cứu. Nghiên cứu này cũng đã mở ra một hướng nghiên cứu mới trong điều trị lác nói chung và lác liệt VI nói riêng. Như vậy qua nghiên cứu này, chúng tôi đã xác định được hiệu quả của độc tố BTA và chỉ định ứng dụng trong thực tế. Chúng ta đã có thêm một biện pháp để điều trị lác liệt ở thời kỳ đang tiến triển. Chúng tôi thấy đây là một 82 phương pháp điều trị mới có kết quả tốt, nhất là đối với những trường hợp liệt nhẹ và vừa, độ lác thấp, hoạt trường vận nhãn hạn chế ít. Trong nhiều trường hợp nó có thể giúp tránh được phẫu thuật, rất tốt đối với BN trẻ em (tránh được gây mê). V. KẾT LUẬN Tiêm độc tố Botulinum A vào cơ đối vận (trực trong) trong thời kỳ liệt đang tiến triển làm cải thiện rõ rệt song thị và độ lác của BN. Tác dụng của độc tố BTA sau khi tiêm cao nhất vào ngày thứ ba và kéo dài bốn tháng. Tỷ lệ giảm song thị là 80,5%, tỷ lệ giảm lác là 73,1. Hoạt trừơng cơ trực ngoài được cải thiện chậm hơn so với độ lác. Hoạt trường được cải thiện nhiều nhất vào tuần thứ hai và cải thiện dần cho đến tháng thứ tám. Biến chứng khi tiêm độc tố Botulinum A: sụp mi 19,5%, xuất huyết dưới kết mạc nhẹ và vừa là 17%. Các biến chứng tự hết sau 2 đến 4 tuần. Không có trường hợp nào bị thủng nhãn cầu khi tiêm và không có biến chứng toàn thân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. LÊ MINH THÔNG, NGUYỄN THUÝ HẰNG, NGUYỄN THANH NAM, VÕ NGUYÊN UYÊN THẢO (2004),” Kết quả bước đầu của sử dụng Dysport trong điều trị”, Bản tin Nhãn khoa, Hội Nhãn khoa TP. HCM, số 2, tr. 2-8. 2. VŨ BÍCH THUỶ, TRẦN THỊ CHU QUÝ (2004),”Nhận xét về đặc điểm lâm sàng và kết qủa điều trị liệt dây VI”, Kỷ yếu hội nghị khoa học kỹ thuật ngành nhãn khoa toàn quốc 2002-2004, Hội Nhãn khoa Việt Nam, tr. 147. 3. AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY (1999), “ Chemodenervation treatment of strabismus and blepharospasm using Botulinum toxin” in Pediatric ophthalmology and strabismus, section 6, p. 159. 4. BAJANDAS F. J. (1977), “The six syndromes of the sixth nerve”, Neuro- ophthalmology update, J. Lawton Smith, Mansson publishing, pp. 49-71. 5. BRIN M. F. (2000),” Botulinum toxin therapy: Basic science and overview of other therapeutic applications”, in Management of facial lines and wrinkles, Andrew Blitzer, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 279-293. 6. JORDAN D. R., RICHARD L. ANDERSON (1988), “Essential blepharospasm”, American Academy of Ophhalmology, Vol. 6, pp. 1-4. 7. KLINE L. B., FRANK J. BAJANDAS (2001), “ The six syndromes of the VI nerve (abducens)”, in Neuro-opthalmology, Slack incorporated, pp. 93-102. 8. METZ H. S., CAROL F. DICKEY (1991), “ Treatment of unilateral acute sixth- nerve palsy with Botulinum toxin”, American journal of Ophthalmology, vol. 112, pp. 381-383. 9. QUAH B.L., Y.L. F. LING, P.Y.Y. CHEONG, V. BALAKRISHMAN (1999), “A review of 5 years “, Experience in the use of Botulinum toxin A in the 83 treatment of sixth cranial nerve palsy at Singapore national eye centre”, Singapore Medical journal, vol. 40, p. 06. 10. REECK JAY B., RAMIREZ AL. (2002), “A second type of Botulinum toxin, BTX-B may be effective for treating face wrinkles”, Science daily, 11. SCOTT A. B. (1980), “Botulinum toxin injection in extraocular as an alternative to strabismus surgery”, in Ophthalmology, vol. 87 (10), pp. 1044-1049. 12. DANIELLE RANOUX ET CHARLES GURY (2002), “Troubles oculomoteurs”, Manuel d’utilisation pratique de la Toxine Botulique, Solal e’diteur, Marseille, pp. 133-143. 13. QUÉRÉ M.A., F LAVENANT, P.J. TOULEMONT (1989), ”Chirurgie des paralysies du VI”, Ophtalmology, tome 3, Numéro 2, pp. 150-153. SUMMARY STUDYING OF USING BOTULINUM TOXIN A FOR TREATMENT OF ACUTE SIXTH NERVE PALSY Objectives: to evaluate the result of Botulinum Toxin A (BTA) injection to treat acute sixth nerve palsy. Methods: this is prospective study, including cross-sectional study combine with longitudinal study for three years in Ho Chi Minh City Eye Hospital. The patients were devided into two groups, the first was injected BTA and the second was not injected BTA. Patients were followed up diplopia, strabismus degree, action field of lateral rectus muscle and complications after injection. Results: patients with acute sixth nerve palsy injected BTA into antagonist (medial rectus muscles) have been improved diplopia and strabismal degree. The maximum time of paralysis (antagonist) occurred three or four days following the injection. The results: 80.5% got diplopic improvement; 73.1% achieved decrease of deviation in which 56.1% got orthotropia at primary gaze. The recovery of action field was slower than that of strabismal degree. The complications included: 19.5% ptosis, 17% subconjunctival hemorrhage, just temporary and self-recovery within severals weeks. There was no case of scleral perforation, no toxic systemic effect.