Đề tài Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh và đặt thuỷ thể tinh nhân tạo trên mắt viêm màng bồ đào – Lê Thị Đông Phương

8 NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ THUỶ TINH VÀ ĐẶT THUỶ THỂ TINH NHÂN TẠO TRÊN MẮT VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO LÊ THỊ ĐÔNG PHƯƠNG, ĐẶNG BÍCH THUỶ Bệnh viện TW Quân đội 108 TÓM TẮT Mục đích: nghiên cứu ứng dụng phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh (TTT) và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo (TTTNT) trên mắt viêm màng bồ đào (VMBĐ). Đối tượng và phương pháp: 42 mắt bị đục TTT trên mắt VMBĐ được điều trị tại khoa Mắt bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 1/2002 đến 6/2005. Kết quả: Tuổi trung bình 60,52. Tỉ lệ nam 23 và nữ là 17. VMBĐ trước 59,52%; VMBĐ sau 16,67%; VMBĐ trung gian 11,9%; VMBĐ toàn bộ 11,9%. Hầu hết bệnh nhân ra viện thị lực đều được cải thiện đáng kể . Kết quả thị lực sau 6 tháng đạt trên hoặc bằng 0,5 là 50%. Tỉ lệ thị lực dưới 0,1 sau 1 tháng là 16,67%. Nguyên nhân thị lực ≤ 0,1: thoái hoá võng mạc 9,56%; Phù hoàng điểm 2,4%; Bong võng mạc 2,4%; lõm teo gai thị 4,76%; Xơ hoá dịch kính 4,76%. Kết luận: Sự phục hồi thị lực ở bệnh nhân đục TTT do VMBĐ phụ thuộc vào hai yếu tố: sự thành công của chính phẫu thuật bao gồm cả điều trị sau phẫu thuật, và mức độ tổn hại cấu trúc do VMBĐ gây nên. Tổn hại thể thuỷ tinh (TTT) trong viêm màng bồ đào (VMBĐ) vừa là hậu quả của quá trình VMBĐ, vừa là của corrticosteroit dùng để điều trị viêm, do đó làm suy giảm nặng nề chức năng thị giác. Hơn nữa, đục TTT không chỉ đơn thuần mà thường kết hợp với các biến chứng khác của VMBĐ như dính sau, xơ hoá đồng tử, thoái hóa giác mạc, tổ chức hoá dịch kính, tăng sinh võng mạc v..v... gây nên những rối loạn sâu sắc cho nhãn cầu. Vì vậy phẫu thuật TTT thêm khó khăn, chi phí tốn kém mà nhiều khi bệnh nhân vẫn phải chịu hậu quả mù lòa. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật TTT trên bệnh nhân VMBĐ là thách thức cho phẫu thuật viên nhãn khoa không chỉ xung quanh quan điểm phẫu thuật TTT mà còn cả những kỹ thuật tinh tế chuyên sâu để cứu chữa biến chứng cho bệnh nhân VMBĐ. Từ năm 2002 khoa Mắt Bệnh viện TƯQĐ đã ứng dụng các phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt VMBĐ và đặt TTT nhân tạo (NT) đã đem lại những kết quả khả quan. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: ‘Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn TTT và đặt TTTNT trên mắt viêm màng bồ đào’ với hai mục đích: 9 1. Nghiên cứu ứng dụng phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn TTT và đặt TTTNT trên mắt VMBĐ. 2. Đánh giá kết quả chức năng, biến chứng trong và sau phẫu thuật. Từ đó đề xuất chỉ định và chống chỉ định cho phương pháp phẫu thuật TTT trên mắt VMBĐ. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng: Nghiên cứu được tiến hành trên 42 mắt bị đục TTT trên mắt VMBĐ được điều trị tại khoa Mắt bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 1/2002 đến 6/2005. 1.1. Tiêu chuẩn chọn: Đục TTT với các hình thái trên mắt VMBĐ đã ổn định ít nhất 3 tháng; Đục TTT có tiền sử VMBĐ khi khám có di chứng rõ rệt: Dính mống mắt vào mặt trước TTT hoặc có sắc tố ở mặt sau giác mạc, đục dịch kính, bong dịch kính sau; Chức năng thị giác dưới hoặc bằng 0,1. 1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Viêm MBĐ chưa ổn định còn mủ tiền phòng hoặc mủ dịch kính; mất chức năng thị giác hoàn toàn. Tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật. 2. Phương pháp nghiên cứu: 2.1. Kỹ thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm (Phacoemulsification) Mở vào tiền phòng bằng dao 3,2mm vị trí phía thái dương đi từ vùng rìa song song với mống mắt đi trong giác mạc 1,5mm, sau đó đầu mũi dao chúi xuống hướng về tâm của bao trước và đi vào tiền phòng. Chú ý không đâm mạnh gây tổn hại bao trước. Bơm chất nhày vào tiền phòng bằng kim đầu tù để duy trì độ sâu và tách dính, dùng panh (Forcep) xé vạt bao trước theo hình vòng liên tục. Tách nhân bằng nước (hydrodissection) để tách các lớp vỏ sau khỏi bao và tách dính mống mắt. Tách các lớp của nhân bằng nước (hydrodelineation). Biện pháp này làm cho nhân mềm ra, làm cho qua trình tán nhân được dễ hơn Tán nhuyễn nhân bằng siêu âm và hút ra ngoài. Kỹ thuật hai tay kinh điển: xé bao trước hình quả lê; tán nhân bằng kỹ thuật “Divide and Conquer”. Rửa hút chất TTT, hút vỏ chất TTT. Bơm chất nhầy vào hậu phòng trong túi bao để trải rộng bao sau và đặt TTT NT được trong túi bao dễ dàng hơn. 2.2. Điều trị và theo dõi: 2.2.1. Điều trị trước phẫu thuật: Tất cả bệnh nhân VMBĐ phải được điều trị ổn định ít nhất 3 tháng, ngoại trừ đục TTT gây VMBĐ. Trước khi phẫu thuật 2 ngày mỗi bệnh nhân được uống Prednisolon 1mg/kg/ngày vào mỗi sáng hoặc Diclofenac 0,5mg uống 2 viên/ngày. Đối với những trường hợp đã điều trị VMBĐ tái phát trên 2 lần thì tiêm thêm tĩnh mạch Depersolon 30mg x 1 ống/ngày trong giai đoạn trước phẫu thuật. Tra thuốc cortison phối hợp kháng sinh như Tobradex 3 lần/ngày. 2.2.2. Điều trị sau phẫu thuật: Thuốc tra mắt: Indocollyre 1% tra 4lần/ngày và Mỡ Tobradex tra 2 lần/ngày. Tra thuốc dãn như Neosynephrine 10% hoặc Atropin 1% hoặc Atropin 4% để chống dính tuỳ theo 10 diễn biến. Tiêm cạnh nhãn cầu hoặc dưới cùng đồ kết mạc mi dưới Gentamycin 40mg phối hợp với Depo-Medrol 20mg cách nhật. Thuốc dùng toàn thân: Uống kháng sinh và tiếp tục liều corticoid hoặc nonsteroid trước khi phẫu thuật. Sau 5-7 ngày bệnh nhân ra viện được hẹn khám lại định kì: sau 2 tuần; sau 1 tháng; sau 3 tháng; sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm KẾT QUẢ 1. Đặc điểm tình hình bệnh nhân: Tuổi trung bình 60,52, thấp nhất là 19 tuổi và cao nhất 80 tuổi. Tỉ lệ nam 23 và nữ là 17. Hình thái đục TTT hoàn toàn chiếm tỉ lệ cao nhất 38,1%; sau đó đục TTT dưới vỏ chiếm 35,7%; đục TTT lan toả chiếm 23,8%, đục khu trú chỉ có 2,4%. VMBĐ trước 59,52%; VMBĐ sau 16,67%; VMBĐ trung gian 11,9%; VMBĐ toàn bộ 11,9%. Biến chứng kết hợp với đục TTT: dính sau và dính đồng tử từ 450 - 2700 chiếm tỉ lệ 60,05% (29/42) trong đó dính bít đồng tử 5 mắt chiếm 11,9% (5/42); 4 mắt tăng nhãn áp phối hợp đục TTT. Tình trạng dịch kính (đánh giá bằng siêu âm) có 35 mắt đục dịch kính chiếm tỉ lệ 83,33%. Trong đó đục dịch kính dạng mảng 12 mắt chiếm 28,57%; bong dịch kính sau 2,4%; một số mắt đục TTT khi giãn đồng tử còn có thể quan sát được đáy mắt: tổn hại võng mạc chiếm 7,1% (3/42), lõm gai là 2,4% (1/42). Tỉ lệ này chưa được chính xác vì đục TTT nên hạn chế quan sát đáy mắt. 2. Kết quả phẫu thuật: 5 mắt dính bít đồng tử cần phải xẻ đồng tử chiếm 11,9% để tạo điều kiện lấy TTT và 9,52% cắt bè phối hợp. Sau phẫu thuật nhãn áp điều chỉnh, không có trường hợp nào tăng nhãn áp sau phẫu thuật. Bảng 1. Kết quả thị lực qua quá trình theo dõi Thị lực Thời gian ST(+) -<0,1 ≥0,1- <0,3 ≥0,3 – <0,5 ≥0,5 Tổng số n % n % n % n % n % Vào viện 38 90,48 4 9,52 42 100 Ra viện 11 26,19 14 33,33 10 23,8 7 16,67 42 100 2 tuần 8 19,05 8 19,05 11 26,19 15 35,71 42 100 1 tháng 7 16,67 10 23,8 7 16,67 18 42,86 42 100 3 tháng 7 16,67 7 16,67 7 16,67 21 50 42 100 6 tháng 7 16,67 8 19,05 6 14,28 21 50 42 100 12 tháng 3 17,64 1 5,88 4 23,53 9 52,94 17 100 24 tháng 2 13,33 1 6,66 4 13,33 8 53,33 15 100 11 Hầu hết bệnh nhân ra viện thị lực đều được cải thiện đáng kể. Tỉ lệ thị lực dưới 0,1 giảm rõ rệt từ 90,48% trước mổ giảm xuống khi ra viện chỉ còn là 26,19%, sau 2 tuần 19,05%, sau 1 tháng là 16,67%. Kết quả này tuy rất khiêm tốn song trong một số trường hợp bệnh nhân bị cả hai mắt trước mổ chỉ còn cảm giác sáng tối thì chút ít thị lực này cũng giúp ích bệnh nhân rất nhiều trong sinh hoạt. Đáng chú ý khi vào viện chỉ có 9,52% thị lực 0,1, khi ra viện đã có thị lực lớn hơn 0,3 là 23,8% thậm chí có những mắt thị lực lớn hơn 0,5 là 16,67% và số mắt này tăng dần theo thời gian đến tháng thứ 6 có 50% mắt thị lực bằng hoặc lớn hơn 0,5. Nguyên nhân thị lực ≤ 0,1: Thoái hoá võng mạc 9,56%; Phù hoàng điểm 2,4%; Bong võng mạc 2,4%; Lõm teo gai thị 4,76%; Xơ hoá dịch kính 4,76%. Bảng 2. Kết quả thị lực sau 6 tháng phẫu thuật Thị lực Vị trí VMBĐ ST(+) -<0,1 ≥0,1- <0,3 ≥0,3 – <0,5 ≥0,5 Tổng số n % n % n % n % n % Trước 2 8 5 20 6 24 12 48 25 100 Trung gian 0 0 0 0 0 0 5 100 5 100 Sau 1 14,28 2 28.57 0 0 4 57,14 7 100 Toàn bộ 4 80 1 20 0 0 0 0 5 100 Tổng số 7 16,67 8 19,05 6 14,28 21 50 42 100 Bảng 2 cho thấy: Kết quả thị lực sau 6 tháng đạt trên hoặc bằng 0,5 là 50%. Trong đó VMBĐ trung gian là 100%; ở VMBĐ sau là 57,14%; ở VMBĐ trước 48% còn VMBĐ toàn bộ không có trường hợp nào. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với P<0,05; Điều này chứng tỏ kết quả thị lực phụ thuộc vị trí VMBĐ hơn là phương pháp phẫu thuật TTT. 3. Biến chứng: 3.1. Biến chứng trong phẫu thuật: Sót chất nhân chiếm 4,76%. 1 mắt phải rửa hút lại, còn 1 mắt chất nhân ít không gây phản ứng và tự tiêu sau một thời gian. Rách bao sau chiếm 4,76%: rách còn đủ để đặt TTTNT. 3.2. Biến chứng sau phẫu thuật: Phản ứng MBĐ với triệu chứng màng xuất tiết và tủa, sắc tố gặp ngày mổ đầu tiên chiếm 26,19%. Chúng tôi đã dùng tra giãn đồng tử Neosynephrin 10% 2 lần/ngày, Tobradex 4-5 lần/ngày, Indocollyre 1% 4-5 lần/ngày, kết hợp tiêm Gentamycin 20mg với Hydrocortison 25mg cạnh nhãn cầu. Tình trạng này mất dần đi sau 2 ngày đến 2 tuần. Có 2 mắt xuất tiết dai dẳng hình thành màng đồng tử chiếm 4,76% điều trị tra thuốc dãn Atropin 4% và tiêm phá dính bằng Adrenalin 1mg pha với 12 Atropin 1/4mg và Depo-Medrol 20mg cạnh nhãn cầu, màng xuất tiết co lại và tiêu đi. Dính mống mắt sau phẫu thuật chiếm 21,43%. Dính mống mắt thường gặp sau phẫu thuật ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 phần lớn gặp trên những mắt dính mống mắt rộng trên 180o trước phẫu thuật. . Bảng 3. Biến chứng sau phẫu thuật Vị trí VMBĐ Biến chứng Trước N = 25 Trung gian N =5 Sau N = 7 Toàn bộ N = 5 Tổng số N = 42 n % n % n % n % n % Phù giác mạc 12 48 2 40 1 14,28 1 20 16 38,1 Phản ứng MBĐ 7 28 1 20 1 14,28 2 40 11 26,19 Màng xuất tiết 0 0 0 0 0 0 2 40 2 4,76 Đục bao sau 6 24 0 0 2 28,57 1 20 9 21,43 Dính sau 3 12 1 20 2 28,57 3 60 9 21,43 VMBĐ tái phát 2 8 1 20 2 28,57 3 60 8 19,04 Di lệch TTT 1 4 0 0 0 0 0 0 1 2,4 Tỉ lệ VMBĐ tái phát sau phẫu thuật gặp 8 mắt chiếm 19.04%. Trong đó tỉ lệ tái phát ở VMBĐ toàn bộ 60%; Ở VMBĐ sau 28,57%; Ở VMBĐ trung gian 20% và ở VMBĐ trước 8%. Tuy nhiên sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê, điều này cho thấy tỉ lệ VMBĐ tái phát không phụ thuộc vào vị trí VMBĐ mà phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh. BÀN LUẬN 1. Nhận xét về kĩ thuật lấy thể thuỷ tinh: Đục TTT tiến triển ở mắt viêm MBĐ thì xử lí hoàn toàn phức tạp hơn ở mắt không viêm MBĐ bởi vì quá trình viêm để lại những di chứng như dính sau (dính mống mắt với bao trước TTT), màng xuất tiết, dính bít đồng tử và thậm chí phản ứng viêm ngay cả trong khi phẫu thuật làm cho phẫu thuật khó khăn hơn và sau phẫu thuật diễn biến phức tạp hơn. Chúng tôi mở vào tiền phòng qua vùng rìa đi trong giác mạc 1,5mm nhận thấy tiền phòng duy trì ổn định, thao tác tip phaco dễ dàng hơn nhất là khi đồng tử co nhỏ, hạn chế cọ sát mống mắt với đầu Phaco vì có vạt giác mạc ở mép dưới, không gây phòi kẹt mống mắt và phẫu thuật dễ dàng tán và hút nhân bằng siêu âm. Trường hợp đồng tử dính bít hoặc và dính mống mắt hậu quả của VMBĐ. Trước khi phẫu thuật một ngày chúng tôi tra thuốc Atropin 1%, trước mổ 1 giờ tra Mydrin P 15 phút /1 lần. Trong khi phẫu thuật bơm chất nhày ở đồng tử và dưới mống mắt, luồn spatul xuống dưới mống 13 mắt tách dính từ bờ đồng tử ra đến chân mống mắt. Để duy trì dãn đồng tử chúng tôi cho vào chai dịch tưới rửa Ringer lactat 500ml pha với Adrenalin 50mg. Nếu đồng tử vẫn giãn kém thì bơm Adrenalin 25mg pha với 3ml dung dịch Ringer lactat vào tiền phòng. Khi tán nhuyễn TTT một tay dùng hook vi phẫu nâng kéo dãn mống mắt đủ để có thể quan sát đưa đầu Phaco vào đúng vùng trung tâm của nhân để đào rãnh, từ từ phá nhân ra từng mảnh nhỏ đưa lên tiền phòng hút dần. Theo dõi sau phẫu thuật chúng tôi nhận thấy hầu hết đồng tử phục hồi được chức năng và hình dáng ban đầu. Không có rách mống mắt. 16 trường hợp phù giác mạc do thời gian Phaco phải kéo dài để tán nhuyễn TTT. Để bảo vệ nội mô giác mạc nên bơm chất nhày vào tiền phòng nhiều lần. 5 mắt dính bít đồng tử sau khi tách dính bằng spatyn chúng tôi áp dụng phương pháp cắt xẻ đồng tử hình nan hoa 2 - 4 điểm đối diện nhau. Sau đó bơm chất nhầy, dùng hook vi phẫu kéo giãn đồng tử là đủ để tán nhuyễn TTT. Qua theo dõi sau phẫu thuật đồng tử ít bị biến dạng, tuy nhiên chức năng co giãn đồng tử không còn vì cơ mống mắt bị tổn hại do bản thân VMBĐ và 1 mắt di lệch TTTNT. Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt đồng tử giãn không đủ là vấn đề thường gặp ở mắt VMBĐ. Ở những mắt này đồng tử không chỉ nhỏ mà còn, tổ chức xơ dính bao trước TTT. Sau khi dính được giải phóng thì sắc tố và máu đầy tiền phòng cản trở sự quan sát của phẫu thuật viên, sự quan sát bao trước không rõ do co đồng tử sẽ dẫn đến những rủi ro khi phẫu thuật 2 mắt sót chất nhân, 2 mắt rách bao sau. Nói chung khi can thiệp các phương pháp kéo giãn đồng tử bằng thuốc mà đồng tử không đủ giãn thì mới sử dụng phương pháp can thiệp phẫu thuật mống mắt. 2. Nhận xét về kết quả thị lực: Qua phân tích thị lực trên 42 mắt VMBĐ được phẫu thuật tán nhuyễn TTT đặt TTTNT cho thấy kết quả thị lực trên hoặc bằng 0,5 giữa hình thái VMBĐ trước và trung gian là cao hơn VMBĐ sau và toàn bộ là có ý nghĩa. Điều này cho thấy những biến chứng của VMBĐ như tăng nhãn áp, xơ hoá dịch kính, tổn hại võng mạc và bong võng mạc đã làm hạn chế kết quả thị lực, cho dù kĩ thuật phẫu thuật TTT hoàn toàn hợp lí và hoàn hảo. Bảng 3. Kết quả thị lực sau 6 tháng của chúng tôi với các tác giả Tác giả 0,1 0,2 - <0,6 0,6 GN. Holland (1999)(3) 6,25% 12,5% 81,25% M.F.G. Estafanous (2001(1) ) 0 5% 95% Lê Đông Phương (2005) 16,67% 33,33% 50% 14 Qua phân tích những mắt thị lực ≤ 0,1 sau phẫu thuật chúng tôi nhận thấy: Nguyên nhân đầu tiên là VMBĐ tái phát tiến triển sau phẫu thuật là nguy cơ đáng sợ đối với thị lực của bệnh nhân VMBĐ được phẫu thuật TTT. Chúng tôi gặp 19,04% trong đó 71,4% thị lực dưới 1/10. GN. Holland (1998)(3) gặp 20,08% VMBĐ tái phát thì có 66,67% là thị lực dưới 1/10. Estafanous (2001)(1) gặp 41% viêm tái phát có 25% thị lực dưới 0,1. Các tác giả đều đồng ý với chúng tôi là không nên đặt TTTNT trên mắt đang VMBĐ hoặc VMBĐ vừa mới ổn định. Để hạn chế VMBĐ tái phát chỉ bằng liệu pháp corticoid kết hợp với non-steroid toàn thân và tại mắt một cách tích cực trước trong và sau phẫu thuật. Nguyên nhân thứ hai là tổn hại võng mạc chiếm 9,56% trong đó 4,76% là thoái hoá hoàng điểm; 2,4% phù hoàng điểm, Bong võng mạc 2,4%. GN. Holland và cộng sự (1999)(3) gặp 50% đều là phù hoàng điểm với các dấu hiệu nghi ngờ như biến đổi sắc tố hoặc thoái hoá dạng nang hoặc cả hai. Estafanous và cộng sự (2001)(1) gặp 48% tổn hại võng mạc trong đó 33,33% mắt phù hoàng điểm và 2,56% màng trước võng mạc; 3% viêm võng mạc và 3% bong biểu mô sắc tố võng mạc. Quan điểm của chúng tôi là kết quả thị lực của mắt VMBĐ được phẫu thuật TTT hoàn toàn phụ thuộc vào tình trạng của võng mạc đặc biệt là hoàng điểm. Để hạn chế biến chứng chúng tôi đồng ý với CS. Foster (1989)(2) cho rằng lí tưởng nhất là điều trị corticoit kết hợp non-steroit sớm trước, trong và sau phẫu thuật, khi mà những tổn hại võng mạc do VMBĐ còn có thể thoái lui được trước khi có biến đổi cấu trúc vĩnh viễn. Nguyên nhân thứ ba là lõm teo gai do glôcôm thứ phát sau VMBĐ chiếm 4,76%. Chúng tôi nhận thấy lõm teo gai là do tăng nhãn áp thường không liên quan đến quá trình phẫu thuật mà xuất hiện trước hoặc sau phẫu thuật do tiến triển của bệnh VMBĐ. Vấn đề TTTNT có liên quan đến kết quả thị lực hay không? Năm 2003, GN. Hollan(4) và cộng sự đánh giá xử lí biến chứng VMBĐ ở trẻ em cho rằng việc phục hồi thị lực với kính đeo hoặc kính tiếp xúc là rất tốt nếu trẻ em không có TTT do VMBĐ cả hai mắt. Ngược lại, phục hồi thị lực rất kém với trẻ em được phẫu thuật một mắt. Vì vậy cần cân nhắc để đặt TTTNT khi phẫu thuật TTT. Phẫu thuật tán nhuyễn TTT là phương pháp để tốt có thể cải thiện thị lực trên mắt VMBĐ. Có 50% thị lực đạt trên 0,5, nhưng những biến chứng bong võng mạc, thoái hoá võng mạc và VMBĐ tái phát là nguyên nhân chính cản trở phục hồi thị giác. Quan điểm của chúng tôi là cần phải khám xét kĩ trước khi mổ để phát hiện những tổn hại cấu trúc nhãn cầu do quá trình VMBĐ gây nên, từ đó có kế hoạch phẫu thuật điều trị thích hợp thì mới góp phần cải thiện thị lực cho bệnh nhân. 3. Biến chứng sau phẫu thuật Phù giác mạc gặp 38,1%. Estafanous (2001)(1) gặp 2,56%. Trong phẫu thuật Phaco nguyên nhân gây phù là do năng lượng siêu âm để tán nhuyễn 15 TTT, năng lượng siêu âm càng cao, thời gian tán nhuyễn càng dài thì nguy cơ phù giác mạc càng lớn, nhưng phù giác mạc chỉ là thoáng qua và tạm thời, từng phần có hồi phục. Phản ứng màng bồ đào gặp 19,04% Trong đó có 2 mắt (4,76%) hình thành màng đồng tử dày che kín đồng tử xuất hiện vào tuần thứ hai sau phẫu thuật phải điều trị tích cực dãn đồng tử, sau khi đồng tử giãn màng tách khỏi mống mắt thì tiêu đi một cách dễ dàng từ 2-3 ngày. Ngoài việc dùng thuốc dãn đồng tử, có thể dùng laser YAG để tách màng khỏi bờ đồng tử, tiêm Depo-Medrol 40mg với Gentamyxin 80mg dưới kết mạc, màng co lại và tiêu chậm. Đôi khi được giải phóng với laser YAG, nhưng chúng vẫn có xu hướng tái lập. Vì vậy, điều trị cần chú ý trong 6 và 12 tuần đầu sau phẫu thuật, điều trị tích cực ngay khi có dấu hiệu phản ứng ở tiền phòng. Quan điểm của chúng tôi qua thực tiễn lâm sàng nhận thấy màng xuất tiết là phản ứng tự nhiên của mống mắt sau phẫu thuật với có và không có đặt TTTNT trên mắt VMBĐ. Tuy nhiên, cần phải được điều trị tích cực bằng corticoid tại chỗ cùng với thuốc giãn đồng tử ngay những ngày đầu tiên sau phẫu thuật, để ngăn ngừa hình thành màng đồng tử và dính sau mống mắt nguyên nhân dẫn đến VMBĐ dai dẳng sau phẫu thuật. Dính mống mắt là dính mống mắt trực tiếp với vạt bao TTT trước còn lại hoặc bao sau. Chúng tôi gặp 21,43% dính sau, trong đó dính với màng đồng tử với TTTNT là 4,76%, Estafanous (2001)(1) gặp 8% trong đó 5,13% dính màng đồng tử. Qua theo dõi lâm sàng chúng tôi thấy bản thân VMBĐ gây nên một quá trình viêm dính sau mống mắt hoặc dính góc hoặc cả hai. Dính mống mắt có thể dính một phần, dính rải rác trên vài điểm hoặc dính toàn bộ. Mặt khác mống mắt khi bị viêm thường là giảm hoặc mất trương lực co giãn vận động kém nên có xu hướng dính lại vị trí đã dính trước khi phẫu thuật, trừ khi VMBĐ tái phát sau phẫu thuật nhiều lần thì mới xuất hiện những điểm dính mới. Dính mống mắt có thể xuất hiện sớm sau phẫu thuật khi có VMBĐ xảy ra. KẾT LUẬN Sự phục hồi thị lực ở bệnh nhân đục TTT do VMBĐ phụ thuộc vào hai yếu tố: sự thành công của chính phẫu thuật bao gồm cả điều trị sau phẫu thuật, và mức độ tổn hại cấu trúc do VMBĐ gây nên. Vì vậy chỉ định phẫu thuật dựa trên ba yếu tố: Bước đầu tiên là đánh giá phân loại chính xác bệnh lí nguyên nhân gây VMBĐ, thứ hai là tổn hại cấu trúc nội nhãn kèm theo, thứ ba là tính hoạt động của viêm. TTTNT hiện nay được coi là đem lại hiệu quả trong điều trị quang học cho mắt VMBĐ có đục TTT, tuy nhiên cần phải chú ý những tổn hại phần sau do VMBĐ gây nên để có chỉ định thích hợp, giảm được chi phí cho bệnh nhân mà vẫn đạt kết quả thị lực đảm bảo sinh hoạt bình thường của bệnh nhân. 16 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ESTAFANOUS MFG., LOWDER CY, MEISLER DM., (2001): Phacoemulsification Cataract Extraction and Posterior Chamber Lens Implantation in Patients With Uveitis. Am. J. Ophthalmol 2001; 131: 620- 625 2. FOSTER CS., FONG LP., SINGH G., (1989): Cataract Surgery and Intraocular Lens Implantation in Patients with Uveitis. Ophthalmology 1989; 96: 281-288 3. HOLLAND GN., VAN HORN SD., MARGOLIS TP., (1998): Cataract Surgery With Ciliary Sulcus Fixation of Intraocular Lenses in Patients with Uveitis. Am. J. Ophthalmol 1998; 108: 310-314 4. HOLLAND GN., STIEHM ER.,(2003): Special consideration in the evaluation and Management of uveitis in children. Am. J. Ophthalmol 2003; 135: 867-878