Đề tài Nghiên cứu phẫu thuật đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên mắt đục thể thuỷ tinh sau viêm màng bồ đào – Vũ Thị Hồng Châu

16 NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT ĐẶT THỂ THUỶ TINH NHÂN TẠO TRÊN MẮT ĐỤC THỂ THUỶ TINH SAU VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO VŨ THỊ HỒNG CHÂU, LÊ HOÀNG MAI, HÀ HUY TIẾN Bệnh viện Mắt Trung ương TÓM TẮT 95 bệnh nhân (BN) với 105 mắt đục thể thuỷ tinh (TTT) sau viêm màng bồ đào (VMBĐ) ổn định đã được phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo (TTTNT) tại Bệnh viện mắt Trung ương từ tháng 11/1998 đến 11/2002. Trong 95 bệnh nhân có 72 nữ và 23 nam. Thời gian theo dõi trung bình: 16,03 ± 11,17 tháng. Trước mổ: 32 mắt (30,50%) chỉ phân biệt được sáng tối. 71 mắt (67, 62%) Đnt từ 0,5m đến Đnt <5m. Chỉ 02 mắt có thị lực 1/10 (1,88%). Ngay sau mổ thị lực tăng rõ rệt ở 100% số mắt (105/105), không mắt nào có thị lực St(+). 13 mắt thị lực Đnt 0,5m đến Đnt 5m. 62 mắt thị lực đạt 1/10 - <3/10. 28 mắt thị lực 3/10 -<7/10. 2 mắt có thị lực 7/10 - 10/10. Biến chứng trong mổ gặp xuất huyết tiền phòng 7 mắt (6,67%). 5 mắt (4,76%) bị rách bao sau trong quá trình phẫu thuật. Biến chứng sau mổ chủ yếu là phù giác mạc (74M; 73,3%), xuất tiết (38M; 36,2%), đục bao sau (9M; 8,57%), lệch TTTNT (9M; 8,57%), VMBĐ tái phát (8M; 7,61%), tăng nhãn áp (4M; 3,85%). Phẫu thuật đặt TTTNT trên mắt đục TTT sau VMBĐ ổn định có thể cải thiện thị lực cho bệnh nhân một cách rõ rệt. Các biến chứng trong và sau mổ có thể điều trị ổn định, chưa có trường hợp nào phải lấy TTTNT ra khỏi nhãn cầu. Cho đến nay đục TTT vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở nước ta cũng như nhiều nước khác trên thế giới. Đục TTT sau VMBĐ thường kèm theo dính mống mắt, đồng tử nhỏ, màng xuất tiết diện đồng tử... vì vậy mổ lấy TTT, đặt TTTNT ở bệnh nhân có tiền sử VMBĐ phức tạp hơn, khó khăn hơn rất nhiều, không chỉ trong quá trình mổ, mà còn những biến chứng có thể xảy ra sau mổ như: VMBĐ tái phát, viêm nội nhãn, bong võng mạc, mất chức năng... Vì vậy, vào những năm 1970-1980, đục TTT sau VMBĐ bị coi là chống chỉ định đặt TTTNT. Nếu không được điều trị, đục TTT sau VMBĐ tất yếu sẽ dẫn đến mất chức năng hay tăng nhãn áp gây đau nhức, đôi khi phải bỏ nhãn cầu. Chúng tôi tiến hành đề tài nhằm mục đích: 1. Nghiên cứu một số phương pháp phẫu thuật đặt TTTNT trên mắt đục TTT sau VMBĐ, các biến chứng trong, sau phẫu thuật, cách xử lý. 17 2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật và lâu dài, trên cơ sở đó đề xuất chỉ định và chống chỉ định. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng: 95 BN với 105 mắt đục TTT sau VMBĐ được phẫu thuật lấy TTT đặt TTTNT tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 11/1998 đến 11/2002. Tiêu chuẩn chọn: VMBĐ ổn định với các hình thái đục TTT, HAS tốt các phía. Tiêu chuẩn loại trừ: Viêm kết giác mạc, VMBĐ cấp, bong võng mạc, tổ chức hoá dịch kính, teo nhãn cầu mất chức năng hay bệnh toàn thân không cho phép phẫu thuật. 2. Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiến cứu, mô tả điều trị lâm sàng không có nhóm đối chứng. Cỡ mẫu n = 83. Phương pháp tiến hành: + Khám, xác định tiền sử VMBĐ, số lần tái phát nhằm tiên lượng tình trạng mắt sau PT. + Tình trạng VMBĐ ổn định tại mắt, các di chứng: đồng tử co dính, màng xuất tiết, tân mạch trên mống mắt + Các hình thái đục TTT: đục cứng, đục tiêu, đục lệch, đục căng phồng và các hình thái khác. + Tình trạng thị lực, nhãn áp, điện võng mạc, dịch kính Phương pháp phẫu thuật: Chuẩn bị bệnh nhân và các thì PT giống như trong PT đặt TTTNT thông thường. - Trường hợp đồng tử giãn khi tra thuốc (khoảng 7-8mm), TTT đục chưa hoàn toàn, có thể xé bao theo kiểu hình vòng liên tục và lấy nhân bằng siêu âm hoặc ngoài bao. - Nếu đồng tử co dính, không giãn khi tra thuốc, sử dụng các phương pháp tách dính mống mắt, sau đó trải rộng thêm bằng chất nhầy, cắt cơ co đồng tử, cắt mống mắt hình lỗ khóa hoặc phối hợp cả 3 phương pháp. Đa số những trường hợp này không xé bao hình vòng liên tục được mà phải phá bao hình tem thư và lấy TTT NB, đặt TTTNT trong rãnh thể mi. Sau khi đặt TTTNT, chúng tôi khâu lại đường cắt mống mắt, nếu đồng tử rộng hợn 6mm, đề phòng bật quai TTTNT ở kinh tuyến 12g. - Một số mắt đục TTT tiêu, bao trước và bao sau áp sát vào nhau, mở rộng giác mạc khoảng 7mm, dùng kim phá bao gẩy nhẹ chỗ bao trước còn trong, đưa spatul lách vào giữa 2 lá bao để tách chúng, sau đó bơm chất nhầy và đặt TTTNT trong túi bao TTT rồi cắt bao trước bằng kéo Vanas. - Ở 3 hình thái đục TTT mềm, dạng sữa hoặc có lệch TTT một phần, có thể dùng dao nhọn 15O chọc thủng 1 lỗ bao trước gần kinh tuyến 12g rồi hút nhân mềm bằng kim 2 nòng. Dùng kéo cắt bao mở bao trước sang 2 bên để đưa TTTNT vào giữa 2 lá bao, rồi xoay nhẹ TTTNT bằng móc hoặc kim 2 nòng. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. Tình hình BN trước mổ: 18 Tổng số BN: 95 (105 mắt), trong đó tuổi đang lao động (18~60) chiếm 54,73%. Tuổi trên 60 chiếm 37,89%. Nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn nam với 75,8%. 2. Tình trạng mắt trước phẫu thuật: - Đại đa số BN có thị lực trước phẫu thuật rất kém, 32 mắt chỉ còn phân biệt được sáng tối (30,5%). Thị lực đnt dưới 1m có 52 mắt (67,52%), đnt >1m có 19 mắt trong đó 4 mắt đnt 2m và chỉ 2 mắt có thị lực trước phẫu thuật là 1/10. - Tất cả các mắt có di chứng VMBĐ với các đặc điểm: tủa viêm cũ sau giác mạc ở 24 mắt (22,9%), sắc tố sau giác mạc 5 mắt (4,76%). Mống mắt dính với TTT từ 1 đến 3 điểm có 40 mắt (38,09%), dính bít và kèm theo xuất tiết và tân mạch ở 36 mắt (34,29%). Dịch kính đục dạng bụi và thô ở 94 mắt (89,5%). - Các hình thái VMBĐ đã ổn định: Chủ yếu là VMBĐ trước với 81 mắt (77,14%), VMBĐ toàn bộ chiếm 23 mắt (21,99%), trong đó có 3 mắt VMBĐ nội nhãn, mủ tiền phòng. Hội chứng Fuch’s chỉ có 1 mắt (0,95%). - Các hình thái đục TTT: Đa dạng và phức tạp: Đục căng phồng 38 mắt, đục cứng ở 49 mắt, đục tiêu và vôi hoá 2 mắt, đục lệch TTT có 2 mắt và các hình thái khác có 14 mắt 3. Phương pháp phẫu thuật: n=105 Mắt % Không phải tách dính mống mắt 47 44,70 Có tách dính - Spatula hoặc kim phá bao - Tách dính+cắt cơ co đt - Cắt cơ co+cắt mm lỗ khoá 42 7 9 40,00 6,70 8,60 - 42 mắt (40%) phải tách dính mống mắt và TTT bằng spatul hoặc mặt bên kim phá bao. 7 mắt (6,7%) tách dính và cắt cơ co đồng tử. 9 mắt (8,6%) vừa tách dính, cắt cơ co đồng tử và cắt mống mắt hình lỗ khoá. - Phá bao hình tem thư chiếm đa số với 76 mắt (72,4%). Xé bao hình vòng liên tục 29 mắt (27,6%). - Lấy TTTNB chiếm tỷ lệ cao với 91 mắt (86,67%), phương pháp phaecomilsification có 10 mắt (9,52%), rửa hút chất nhân 3 mắt (2,86%). Lấy TTT trong bao có 1 mắt (0,95%). - Phương pháp đặt TTTNT trong rãnh thể mi chiếm tỷ lệ cao với 76 mắt (72,38%), đặt TTTNT trong túi bao TTT là 28 mắt (26,67%) và cố định TTTNT vào củng mạc ở thì 2 có 1 mắt (0,95%). 4. Biến chứng trong và sau phẫu thuật: - Trong phẫu thuật gặp xuất huyết tiền phòng ở 7 mắt (6,7%), rách bao sau TTT có 5 mắt (4,76%), 4 mắt đặt TTTNT trong rãnh thể mi, 1 mắt TTTNT được đặt trong túi bao TTT do lỗ rách nhỏ ở trung tâm. 19 - Biến chứng sau phẫu thuật gặp chủ yếu là phù giác mạc với 77 mắt (73,3%. Xuất huyết diện đồng tử ở 38 mắt (36,5%). Phản ứng MBĐ sau phẫu thuật có 38 mắt (36,19%). Lệch TTTNT có 1 trường hợp phải xoay chỉnh sau phẫu thuật vài ngày. - Biến chứng muộn gặp đục bao sau TTTNT có 9 mắt ở những thời điểm khác nhau. Những BN này đã được mở bao sau bằng Laser YAG để làm tăng thị lực. Lệch TTTNT có 9 mắt (8,57%). VMBĐ tái phát chúng tôi gặp 8 mắt (7,61%). Tăng nhãn áp thứ phát ở 4 mắt (4,76%). 5. Kết quả sau phẫu thuật: - Kết quả thị lực trước và sau phẫu thuật ST (+) <1/10 1~<3/10 3~<7/10 7~10/10 Trước 32 (30,47%) 71 (67,62%) 2 (1,91%) 0 0 Sau 0 13 (12,38%) 62 (59,04%) 28 (26,67%) 2 (1,91%) - Trước phẫu thuật đa số các mắt thị lực rất kém (98,09%), trong đó 32 mắt ST(+): 30,47%, 71 mắt thị lực dưới 1/10 (67,62%). Sau phẫu thuật, thị lực được cải thiện tốt hơn, có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Không còn trường hợp nào thị lực ST(+). Thị lực 1~<3/10 trước phẫu thuật chỉ có 2 mắt, sau phẫu thuật tăng lên 62 mắt. Thị lực 3~<7/10 trước phẫu thuật không có thì sau phẫu thuật có 28 mắt. Thị lực 7~10/10 trước phẫu thuật không có, sau phẫu thuật có 2 mắt. - Kết quả thị lực trước và sau phẫu thuật 4 năm: ST (+) <1/10 1~<3/10 3~<7/10 7~10/10 Trước 32 (30,47%) 71 (67,62%) 2 (1,91%) 0 0 Sau 1 (0,95%) 15 (14,28%) 29 (27,63%) 46 (43,8%) 14 (13,34%) - Qua 4 năm theo dõi trong 105 mắt được phẫu thuật lấy TTT đục, đặt TTTNT sau VMBĐ với thời gian theo dõi trung bình 16,03 ± 11,17 tháng, chúng tôi nhận thấy thị lực của BN tăng dần theo thời gian. Số mắt có thị lực 1/10~<3/10 ít đi, thay vào đó là 7/10 ~ 10/10 ngày càng nhiều lên. Duy nhất chỉ có 1 mắt có thị lực như khi vào viện do bệnh nhân bị tăng nhãn áp thứ phát, đến điều trị quá muộn, chỉ bảo tồn được nhãn cầu. KẾT LUẬN 20 Có thể đặt TTTNT ở một số hình thái đục TTT sau VMBĐ ổn định như hội chúng Fuch’s, VMBĐ trước, VMBĐ toàn bộ (kể cả viêm nội nhãn mủ tiền phòng đã điều trị ổn định, khi có đục TTT quá chín có nguy cơ vỡ). Phương pháp phẫu thuật tốt hơn cả là đặt TTTNT trong túi bao TTT để giảm mức độ tiếp xúc giữa TTTNT và MBĐ, giảm viêm nhiễm sau phẫu thuật. Những biến chứng trong và sau phẫu thuật như phù giác mạc, VMBĐ tái phát, đục bao sau TTT, đều có thể điều trị ổn định. Chưa có trường hợp nào phải lấy TTTNT ra. Những mắt có đồng tử co dính không giãn được bằng thuốc cần sử dụng các phương pháp tách dính. Kết qủa sau phẫu thuật cho thấy thị lực tăng hơn trước ở 100% các trường hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. HOÀNG THỊ HẠNH (1999), “Tình hình viêm màng bồ đào tại Viện Mắt trong 5 năm 1992 – 1996”, Nội san Nhãn Khoa. Số 2. tr.3 - 7, 2. VŨ THỊ THÁI (1999), Phản ứng của tế bào và các mô ở mắt với thể thuỷ tinh nhân tạo, Chuyên đề chuyên sâu liên quan đến luận án tiến sĩ y khoa, Hà Nội, tr 18-21. 3. TÔN THỊ KIM THANH, LÊ MINH TUẤN (1994), “Bước đầu nghiên cứu phẫu thuật đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ở người Việt Nam lớn tuổi”, Trao đổi kinh nghiệm về tổ chức kỹ thuật đặt thể thuỷ tinh nhân tạo Đà Nẵng 12, tr 1. 4. BRINKMAN C.J., LOS G.J., BREEBAART A.C. (1990), “Cataract extraction in patients with chronic posterior uveitis”, Acta ophthalmol, 68 (2), 151-154. 5. BUCHER P.J.M., SCHIMMELPFENNING B., FAGGIONI R. (1989), “One year follow-up IOGEL intraocular lenses with ciliary sulxus fixation”, J cataract refract surg, 15, 635-639. 6. CABALLERO A., LOSADA M., LOPER J.M., GALLEGO L., SULLA O., LOPER C. (1991), “Decentration of intraocular lenses implanted after intercapsular cataract extraction”, J. cataract refract surg, (17), 330-334. 7. DANGEL W.E., STARK N.J., MICHELS B.G. (1983), “Surgical management of cataract associated with chronic uveitis”, Ophthalmic surgery, (14), 145-148. 8. DINSMORE S.C. (1996),” Modified stretch technique for small pupil phacoemulsification with topical anesthesia”, J – cataract refract surg, (22), 27-30.