Đề tài Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng của u mi – Nguyễn Quốc Anh

77 NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA U MI NGUYỄN QUỐC ANH, ĐỖ NHƯ HƠN Bệnh viện Mắt Trung ương TÓM TẮT U mi là một bệnh thường gặp, chiếm tỷ lệ cao trong bệnh cảnh các khối u của mắt bao gồm nhãn cầu, mi, kết mạc và hốc mắt. Mục đích của nghiên cứu này nhằm tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng của u mi, vị trí của một số loại u hay gặp cũng như mối liên quan giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh lý. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 160 bệnh nhân điều trị tại khoa chấn thương – Bệnh viện mắt Trung ương có kết quả giải phẫu bệnh lý đối chứng trong 3 năm 2002, 2003 và 2004. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm u mi lành tính chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm ung thư (64,38 là lành tính so với 38,42 là ác tính). Trong nhóm ung thư mi, chúng tôi thấy ung thư biểu mô tuyến bã, một u tương đối hiếm gặp trong các nghiên cứu của các tác giả Âu Mỹ là tương đối cao (chiếm 33,33% các u ác tính). Sự phù hợp giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh trong một số loại u vẫn còn nhiều khác biệt (20% trong số ung thư biểu mô tế bào đáy còn có sự khác nhau giữa chẩn đoán lâm sàng và mô bệnh học). Trong u lympho, việc chẩn đoán còn gặp khó khăn vì ngoài xét nghiệm mô bệnh học thông thường, chúng tôi còn cần làm thêm hóa mô miễn dịch để tăng giá trị của chẩn đoán. U mi là một bệnh thường gặp, chiếm một tỷ lệ cao trong bệnh cảnh các khối u của mắt bao gồm nhãn cầu, mi và hốc mắt. Biểu hiện lâm sàng u mi hết sức đa dạng, phong phú từ kín đáo như những vảy tiết ở bờ mi hay rụng lông mi đến những biểu hiện lâm sàng rõ rệt mà mắt thường có thể khám được. Hơn nữa bệnh cũng đa dạng về thể loại (u lành, u ác tính, bẩm sinh), đa dạng về vị trí, về kích thước. Trong thực tế, có khá nhiều trường hợp việc chẩn đoán không phải dễ dàng vì biểu hiện của u kín đáo, không rõ ràng, khó phân biệt giữa u và viêm. Ngoài ra, chẩn đoán phân biệt trên lâm sàng là u ác tính hay lành tính nhiều lúc rất khó khăn và đó chính là một vấn đề mà các nhà nhãn khoa lâm sàng rất quan tâm. Do vậy việc chẩn đoán u mi không thể tách rời với giải phẫu bệnh lý. U mi 78 cũng là một bệnh phức tạp về xử trí và tiên lượng, đòi hỏi phải tạo hình sau khi cắt bỏ khối u, thậm chí có những u còn tương đối khó điều trị như u máu, u lymphô. U mi mắt, đặc biệt đối với ung thư mi, trong nhiều trường hợp biểu hiện giống như viêm bờ mi, viêm kết mạc và viêm bờ mi dạng hạt. Việc điều trị bảo tồn và giữ được chức năng chuyển động của mi sẽ trở nên rất khó khăn nếu chẩn đoán muộn. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHUƠNG PHÁP 1. Đôi tượng nghiên cứu: - Là những bệnh nhân được chẩn đoán u mi đến khám và điều trị tại Khoa Chấn thương - Bệnh viện Mắt TW trong năm 2002, 2003 và 2004 với chẩn đoán u mi có kết quả giải phẫu bệnh lý. Số lượng bệnh nhân nghiên cứu là 160 bệnh nhân. - Loại trừ những trường hợp chẩn đoán không rõ ràng giữa viêm và u, những bệnh án không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu như không mô tả kỹ về u, không có kết quả giải phẫu bệnh. 2. Phương pháp nghiên cứu: Là nghiên cứu mô tả lâm sàng không có nhóm đối chứng Sử dụng tư liệu, hồ sơ bệnh án để mô tả một số đặc điểm lâm sàng. Trường hợp nào có khai thác nhưng thông tin không có trong hồ sơ thì được đánh giá là không ghi nhận (KGN), khám lâm sàng, đọc kết quả mô bệnh học và đối chiếu với kết quả lâm sàng. Trong một số trường hợp cần thiết bổ xung chúng tôi gửi tiêu bản làm xét nghiệm mô bệnh học. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo giới Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nam 61 38,12 Nữ 99 61,88 Tổng số 160 100 Chúng tôi nhận thấy bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ tương ứng là 38,12 % và 61,88%. Tỷ lệ nữ/ nam = 1,62. Bảng 2: Phân bố bệnh nhân ung thư mi theo giới Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 79 Nam 18 31.58 Nữ 39 68.42 Tổng số 57 100 Ung thư mi gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ tương ứng là 68,42% và 31,58%. Tỷ lệ nữ/nam = 2,17 Bảng 3: Tỷ lệ bệnh nhân bị u lành tính và bị u ác tính Loại u Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) U lành tính 103 64,38 U ác tính 57 35,62 Tổng 160 100 Nhóm u lành tính là 103 bệnh nhân chiếm 64,38%; nhóm ung thư là 57 bệnh nhân chiếm 35,62%. Bảng 4: Phân bố tỷ lệ giữa các loại u lành tính Bảng 5: Phân bố tỷ lệ giữa các loại u ác tính Loại u ác tính Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Ung thư biểu mô tế bào đáy 20 35,09 Ung thư biểu mô tuyến bã 19 33,33 Ung thư biểu mô tế bào vảy 5 8,77 U lymphô ác tính 5 8,77 U tế bào hắc tố ác tính 4 7,02 Dầy sừng quang hóa in situ 2 3,51 Loại u lành tính Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nốt ruồi 26 25,24 Những u lành tính của biểu mô bề mặt 44 42,72 U tuyến và nang lông 4 3,88 U mạch máu 15 14,56 U lympho lành tính 4 3,88 Các loại u lành tính khác (xơ và cơ vân thoái hoá + thoái hoá dạng bột + u xơ thần kinh + xanthelasma + u tế bào schwannoma) 10 9,71 Tổng số bệnh nhân u lành tính 103 100 80 Shwannoma malin 1 1,75 Sarcoma mô mềm 1 1,75 Tổng số 57 100 Trong các trường hợp ung thư mi đã được nghiên cứu, chúng tôi gặp 8 loại ung thư mi: hai loại ung thư mi gặp chủ yếu và nhiều nhất là ung thư biểu mô tế bào đáy (35,09%) và ung thư biểu mô tuyến bã (33,33%). Ung thư tế bào vảy và u lymphô ác tính chiếm mỗi loại 8,77%. Các trường hợp khác ít gặp hơn là ung thư tế bào hắc tố ác tính, u tế bào schwann ác tính. Bảng 6: Phân bố vị trí của u mi theo mắt Mắt Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Mắt phải 67 41,88 Mắt trái 91 56,87 Hai mắt 2 1,25 Tổng số 160 100 Bảng 7: Phân bố vị trí của ung thư biểu mô tế bào đáy Loại u Vị trí Mi trên Mi dưới Hai mi Góc ngoài Giữa Góc trong Góc ngoài Giữa Góc trong Góc ngoài Giữa Góc trong n % n % n % n % n % n % n % n % n % Ung thư tế bào đáy Mắt phải (10) 1 10 1 10 2 20 5 50 1 10 Mắt trái (10) 1 10 2 20 2 20 1 10 1 10 2 20 1 10 Hai mắt Tổng số (20) 1 5 3 15 3 15 3 15 6 30 2 10 1 5 1 5 81 Trong nhóm ung thư biểu mô tế bào đáy, u xuất hiện ở mi dưới là 11 trường hợp (chiếm 55%) và ở mi trên là 7 trường hợp (chiếm 35%), u ở cả hai mi (góc ngoài và góc trong) là 2 trường hợp (chiếm 10%). Bảng 8: Phân bố vị trí của ung thư biểu mô tuyến bã Loại u Vị trí Mi trên Mi dưới Hai mi Góc ngoài Giữa Góc trong Góc ngoài Giữa Góc trong Góc ngoài Giữa Góc trong n % n % n % n % n % n % n % n % n % Ung thư biểu mô tuyến bã Mắt phải (8) 4 50 1 12,5 1 12,5 2 25 Mắt trái (11) 1 9,09 7 63,64 1 9,09 1 9,09 1 9,09 Hai mắt Tổng số (19) 1 5,26 11 57,9 1 5,26 2 10,53 2 10,53 2 10,53 Chúng tôi nhận thấy ung thư biểu mô tuyến bã gặp nhiều ở mi trên (chiếm 68,42%), ở góc ngoài mi trên (chiếm 5,26%), góc ngoài mi dưới chiếm 10,53%, ở góc ngoài 2 mi (chiếm 10,53%), ở góc trong mi trên (chiếm 5,26%) và ở giữa mi dưới (chiếm 10,53%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Có thể do dụn mi trên cao và nhiều tuyến hơn. Trong nghiên cứu, với những loại ung thư hay gặp nhất chúng tôi nhận thấy: có 9 trường hợp khối u có kích thước nhỏ dưới 1/4 chiều dài mi, 35 trường hợp kích thước khối u lớn hơn 1/4 chiều dài mi. Như vậy khả năng bảo tồn mi sau phẫu thuật là vô cùng khó. Trong những trường hợp ung thư như trên đòi hỏi phải cắt bỏ khối u với toàn bộ chiều dày của mi. Việc phục hồi lại mi phụ thuộc vào mức độ mất chất của mi. Ung thư biểu mô tuyến bã là một trường hợp nặng, đòi hỏi phải cắt bỏ toàn bộ khối u với toàn bộ chiều dày của mi. 82 Trong nghiên cứu có 13 trường hợp ở mi trên, trong đó có 8 trường hợp khối u lớn hơn 1/2 chiều dài mi. Hầu hết các trường hợp này đều tạo hình thì hai sau phẫu thuật cắt bỏ khối u. Ung thư biểu mô tế bào vảy lại thường tổn thương ở bờ tự do của mi, sau khi cắt bỏ u đảm bảo đến tổ chức lành. Các tác giả thấy thường gặp khó khăn trong việc tạo hình lại mi, nhất là đối với những u mi trên, góc trong, nhất là ung thư biểu mô tế bào đáy. Bảng 9: Tỷ lệ chẩn đoán ban đầu phù hợp với mô bệnh học Chẩn đoán ban đầu đúng Loại u mi Phù hợp Không phù hợp Tổng số n % n % n % Nốt ruồi 22 84,62 4 15,38 26 16,25 Những u lành tính của biểu mô bề mặt 38 86,36 6 13,64 44 27,5 U tuyến và nang lông 2 50 2 50 4 2,5 U mạch máu 15 100 15 9,38 U lympho lành tính 2 50 2 50 4 2,5 Các loại u lành tính khác 8 80 2 20 10 6,25 Ung thư biểu mô tế bào đáy 16 80 4 20 20 12,5 Ung thư biểu mô tuyến bã 18 94,74 1 5,26 19 11,88 Ung thư biểu mô tế bào vảy 4 80 1 20 5 3,12 U lymphô ác tính 4 80 1 20 5 3,12 U tế bào hắc tố ác tính 4 100 4 2,5 Dầy sừng quang hóa in situ 1 50 1 50 2 1,25 Shwannoma malin 1 100 1 0,62 Sarcoma mô mềm 1 100 1 0,62 Tổng số 139 86,88 21 13,12 160 100 Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ chẩn đoán phù hợp giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh là tương đối cao. Tỷ lệ chung của tất cả được chẩn đoán đúng là 86,88%. Sự phù hợp giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh tuỳ thuộc vào từng loại u. Trong nhóm các u lành tính của biểu mô bề mặt, 86,36% trường hợp có chẩn đoán lâm sàng phù hợp với chẩn đoán mô bệnh học; 13,64% trường hợp có chẩn đoán lâm sàng khác với chẩn đoán mô bệnh học. Những trường hợp bị nhầm là giữa nốt ruồi với ung thư biểu mô tế bào 83 đáy và giữa chắp hoặc nhứ lành tính với ung thư biểu mô tuyến sụn mi. Các u có nguồn gốc mạch máu và nốt ruồi có tỷ lệ chẩn đoán phù hợp giữa lâm sàng và mô bệnh học cao. Trong các u lành tính chúng tôi thấy việc chẩn đoán phù hợp giữa lâm sàng và mô bệnh học của những u lành có nguồn gốc nang lông và u lymphô là tương đối khó khăn, đặc biệt trong u lymphô vì trên thực tế có nhiều trường hợp phải làm thêm hoá mô miễn dịch mới có thể cho chẩn đoán. Đối với ung thư tế bào đáy: 4 trường hợp (chiếm 20%) có chẩn đoán lâm sàng không phù hợp với giải phẫu bệnh. Trong nghiên cứu chúng tôi thấy 1 trường hợp chẩn đoán lâm sàng ban đầu là nốt ruồi, 1 trường hợp chẩn đoán ban đầu là u nhú, 2 trường hợp chẩn đoán lâm sàng ban đầu là ung thư biểu mô tuyến bã, khi xác định bằng mô bệnh học là ung thư biểu mô tế bào đáy. Trường hợp nhầm giữa nốt ruồi và ung thư biểu mô tế bào đáy, trên lâm sàng chúng tôi thấy đây là ung thư biểu mô tế bào đáy dạng nốt. Khối u nhỏ, kích thước 0,5cm x 0,3cm, nằm gần bờ tự do của mi. Trên bề mặt u có rất nhiều sắc tố, không có loét da vùng u, không thấy hiện tượng thâm nhiễm và giãn các mạch máu quanh u. Khai thác tiền sử, bệnh nhân nói khối u đã xuất hiện từ lâu. Một trường hợp có chẩn đoán ban đầu là u nhú chúng tôi khai thác bệnh án thấy u mới xuất hiện. Như vậy, ung thư biểu mô tế bào đáy có nhiều hình ảnh lâm sàng và sự phát triển của u cũng rất phức tạp. Trong hai trường hợp chẩn đoán ban đầu là u biểu mô tuyến bã, kết quả mô bệnh học là ung thư biểu mô tế bào đáy, chúng tôi nhận thấy hình ảnh lâm sàng của khối u rất dễ nhầm lẫn do khối u vừa có loét trên mặt da lại vừa có sắc tố xung quanh vùng da bị loét. Có thể những sắc tố của máu đông tạo nên hình ảnh như trên làm cho khối u giống với ung thư biểu mô tế bào đáy dạng nốt loét. Ngược lại, trong ung thư biểu mô tuyến sụn mi, chúng tôi thấy tỷ lệ chẩn đoán phù hợp là tương đối cao. Có 1 trường hợp chẩn đoán ban đầu là ung thư tế bào vảy, do khối u dã xâm lấn vào mặt trong của mi, tổn thương chủ yếu là ở phần kết mạc mi. Bề mặt kết mạc lổn nhổn và mi dầy lên giống như hình ảnh ung thư biểu mô tuyến bã. Một nghiên cứu của Zurcher và cộng sự trên 44 trường hợp chẩn đoán ban đầu là ung thư biểu mô tuyến bã cho kết quả: 8 trường hợp chẩn đoán đúng, 19 trường hợp là chắp, 4 trường hợp ung thư biểu mô tế bào đáy, 4 trường hợp carcinoma in situ, 3 trường hợp ung thư biểu mô tế bào vảy và 6 trường hợp viêm không đặc hiệu. Trong nghiên cứu khác của Doxanas và cộng sự, trên 40 bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu là ung thư biểu mô tuyến bã cho kết quả sau: chẩn đoán đúng (9 bệnh nhân), ung thư biểu mô tế bào đáy (11 bệnh nhân), ung thư biểu mô 84 tế bào vảy (10 bệnh nhân) và các chẩn đoán khác (10 bệnh nhân). Cũng trong một nghiên cứu trên 14 bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu là ung thư biểu mô tuyến bã của Dogru và cộng sự cho kết quả sau: chẩn đoán đúng đầu tiên (5 bệnh nhân), ung thư biểu mô tế bào vảy (4 bệnh nhân), ung thư biểu mô tế bào đáy (1 bệnh nhân) và các u lành tính khác (4 bệnh nhân). Như vậy, chẩn đoán ban đầu của ung thư biểu mô tuyến bã là tương đối khó khăn, đặc biệt là những trường hợp bệnh nhân đến sớm, hoặc ở giai đoạn quá muộn khi mà khối u đã xâm lấn nhiều tổ chức khác nhau của mi thậm chí cả vào nhãn cậu Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ chẩn đoán ban đầu đúng khá cao (94,74%) có thể là do những bệnh nhân trong nghiên cứu đến khám và điều trị ở giai đoạn u ở vùng sụn mi, hình ảnh lâm sàng đã rõ. Hơn nữa, tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến bã trong nghiên cứu cũng cao hơn so với các tác giả khác. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 160 trường hợp u mi tại Bệnh viện Mắt Trung ương, chúng tôi rút ra những kết luận sơ bộ như sau: u lành tính chiếm tỷ lệ cao hơn u ác tính, trong đó nữ gặp nhiều hơn nam. Trong nhóm u lành tính các u lành tính của biểu mô bề mặt là nhiều nhất, sau đó đến nốt ruồi và u máu. Trong nhóm ung thư mi hay gặp nhất là ung thư biều mô tế bào đáy, tiếp theo là ung thư biểu mô tuyến bã và ung thư biểu mô tế bào vẩy. U lymphô ác tính ở mi đơn độc ít gặp hơn, thường có tổn thương phối hợp trong hốc mắt. Ung thư biểu mô tuyến bã tiến triển chậm hơn ung thư biểu mô tế bào đáy, nhưng ở thời điểm khám và điều trị bệnh không thấy có sự khác nhau về kích thước giữa hai loại u này. Ung thư biểu mô tế bào vảy trên lâm sàng dễ nhầm với nhiều loại u khác, kể cả lành tính và ác tính. Sự phù hợp giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh có sự khác nhau giữa các loại u. Khi khối u đã phát triển xâm lấn tổ chức xung quanh, chẩn đoán phân biệt giữa ung thư biểu mô tế bào đáy, ung thư biểu mô tuyến bã và ung thư biểu mô tế bào vảy trên lâm sàng rất khó khăn. Chẩn đoán mô bệnh học là rất quan trọng. Nó giúp cho lâm sàng chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và tiên lượng bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ADENIS J.P., SMOLIK I., LASUDRY J (1998) “Chapitre 8: Tumeur palpebrales”, Pathologie orbito - palpebrale, 311-339. 2. ALBEL D.M., JACOBIEC F.A. (1984), Principles and practice of Ophthalmology: clinical practice, Saunders, Philadelphia, 3, 1745-1770. 85 3. BONIUK M., ZIMMERMAN L.E. (1968), “Sebaceous carcinoma of the eyelid, eyebow, caruncle, and orbit” Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol, 72, 619-642. 4. DOXANAS M.T., GREEN W.R (1984) “Sebaceous gland carcinoma. Review of 40 cases” Arch. Ophthalmol, 102, 145-249. 5. DOXANAS M.T., ILIFF J.W., ILIFF N.T., GREEN W.R. (1987), “Squamous cell carcinoma of the eyelids”,Ophthalmology, 95(4), 538-541. 6. DUCASSE A., DESPHIEUX J.L., PLUOT M., SEGAL A. (1995), “Les tumeurs malignes de paupiere”, Ophtalmologie. 9: 362-366. 7. FREDERICK A. JACOBIEC., et al (2000) “Sebaceous Tumors Of the Ocular Adnexa”, Principles and Practice of Ophthalmology, SectionXIII. Chapter 253 - 258 8. GOTZAMANIS A (1999) “Les tumeur de paupieres epidermiologie et correlations anatomo - clinique”, These de doctorat en medecine. 9. MCLEAN I.W., BURNIER M.N., et al. (1993), Tumor of the eye and ocular adnexa, Armed forces institute of pathology. Washington D.C, pp 1-49. 10. OLDER J.J. (1986), “Eyelid Tumors”, Raven Press, 1-51. 11. WANG J.K., LIAO S.L., JOU JR., LAI P.C., KAO S.C.S., HOU P.K., CHEN M.S. (2003), “Malignant eyelid tumors in Taiwan”, Eye, 17(2), 216-220.