Đề tài Nghiên cứu một số chỉ số hình thái, chức năng thận và động mạch thận trên siêu âm Doppler ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 - Phạm Thị Diệu Hương

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 21 NGHIÊN CỨU MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG THẬN VÀ ĐỘNG MẠCH THẬN TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 Phạm Thị Diệu Hương1; Nguyễn Minh Hải1 Nguyễn Vũ Thắng1; Hoàng Đình Anh1 TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát biến đổi về thể tích thận và huyết động của động mạch thận qua siêu âm và mối liên quan của chúng với tình trạng biến đổi chức năng thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Đối tượng và phương pháp: nhóm bệnh: 55 bệnh nhân đái tháo đường týp 2, không hẹp động mạch thận. Nhóm chứng: 22 người bình thường. Các đối tượng được khám lâm sàng, siêu âm 2D, tính thể tích trung bình thận, siêu âm Doppler đánh giá vận tốc đỉnh tâm thu, chỉ số trở kháng, chỉ số mạch. Kết quả: thể tích trung bình thận của nhóm bệnh (143,98 ± 23,87 ml) lớn hơn so với nhóm chứng (109,04 ± 17,29 ml) với p < 0,001. Vận tốc đỉnh tâm thu đo ở gốc động mạch thận của nhóm chứng (77,79 ± 8,99 cm/s) thấp hơn so với nhóm bệnh (86,77 ± 18,65 cm/s) với p < 0,05. Chỉ số trở kháng và chỉ số mạch của nhóm bệnh (0,67 ± 0,04 và 1,19 ± 0,26) tăng hơn so với nhóm chứng (0,59 ± 0,02 và 1,00 ± 0,07) với p < 0,001. Với bệnh nhân đái tháo đường có nồng độ creatinin huyết thanh tăng, các chỉ số này cũng tăng có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Kết luận: thể tích thận và các chỉ số huyết động động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đều tăng so với người bình thường, tăng cao hơn ở bệnh nhân có thời gian mắc bệnh kéo dài, nồng độ creatinin huyết thanh tăng. Siêu âm góp phần chẩn đoán sớm biến chứng suy thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. * Từ khóa: Đái tháo đường týp 2; Động mạch thận; Chỉ số trở kháng; Chỉ số mạch. Study of Morphology, Renal Function and Renal Artery by Doppler Sonography in Type 2 Diabetic Patients Summary Objectives: To evaluate renal volume and hemodynamics of renal artery by duplex sonography in patients with type 2 diabetes. Subjects and methods: Renal volume, peak systolic velocity of two main renal arteries, resistance index and pulsatility index of 6 segmental arteries were assessed by duplex ultrasound in 55 diabetic patients without sign of renal artery stenosis and 22 nondiabetic control participants. Results: Mean renal volume in diabetic patients (143.98 ± 23.87 mL) was higher than control group (109.04 ± 17.29 mL) with p < 0.001. Peak systolic velocity in nondiabetic control group (77.79 ± 8.99 cm/s) was lower than that in the diabetic patients (86.77 ± 18.65 cm/s) with p < 0.05. Resistance index and pulsatility index in 1. Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Thị Diệu Hương (huongdr106@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/11/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/01/2019 Ngày bài báo được đăng: 18/02/2019. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 22 diabetic patients (0.66 ± 0.04 and 1.19 ± 0.26, respectively) were significantly higher than control group (0.59 ± 0.02 and 1.00 ± 0.07, respectively). These parameters also increased significantly in patients with high creatinine. Conclusions: Remarkable changes in renal volume and hemodynamics of renal artery were detectable on ultrasound in type 2 diabetic patients. These results indicate a potential role of duplex sonography in early identification of morphologic and hemodynamic renal changes in patients with type 2 diabetes. * Keywords: Type 2 diabetes; Renal artery; Resistance index; Pulsatility index. ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính phổ biến trên thế giới. Tỷ lệ bệnh có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các nước đang phát triển như khu vực châu Á - Thái Bình Dương, cũng như ở Việt Nam, tỷ lệ người mắc ĐTĐ týp 2 chiếm 90 - 95% [1]. Bệnh thường gây các biến chứng ở thận, đáy mắt, thần kinh và bệnh tim mạch do hậu quả của vữa xơ động mạch. Các biến chứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng mà còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh. Tổn thương thận là một trong những biến chứng xuất hiện sớm và nghiêm trọng đối với bệnh nhân (BN) ĐTĐ. Tổn thường này dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, BN phải điều trị bằng các phương pháp thay thế thận [2]. Do đó, một vấn đề cấp thiết được đặt ra là làm thế nào để phát hiện sớm và ngăn ngừa tiến triển biến chứng thận ở BN ĐTĐ. Siêu âm là một phương pháp sẵn có, hiệu quả, không xâm nhập, cho phép đánh giá đặc điểm hình thái và chức năng của thận, động mạch (ĐM) thận, chẩn đoán hẹp ĐM thận qua tính trở kháng của ĐM thận. Đã có nhiều nghiên cứu đề cập đến bệnh thận do ĐTĐ týp 2. Tuy nhiên, nghiên cứu khảo sát về những tổn thương mạch máu thận ở BN ĐTĐ týp 2 chưa nhiều. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Đánh giá một số chỉ số hình thái và huyết động của ĐM thận qua siêu âm, từ đó đưa ra mối tương quan với tình trạng biến đổi chức năng thận trên BN ĐTĐ týp 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. Nghiên cứu tiến hành trên 55 BN được chẩn đoán ĐTĐ týp 2, có thời gian mắc bệnh > 1 năm theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (2015) [3]. BN đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quân y 103, không có các dấu hiệu lâm sàng của hẹp ĐM thận. Nhóm chứng gồm 22 người khỏe mạnh, cùng độ tuổi với nhóm nghiên cứu, không có tiền sử ĐTĐ và xét nghiệm sinh hóa máu trong giới hạn bình thường. 2. Phương pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang, mô tả có so sánh đối chứng. * Nội dung nghiên cứu: BN nghiên cứu sau khi được hỏi bệnh, xét nghiệm sinh hóa máu thường quy. Tiến hành thực hiện siêu âm: T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 23 - Siêu âm 2D: đánh giá hình thái của thận, đo kích thước 3 chiều của 2 thận, từ đó tính thể tích trung bình 2 thận. Thể tích mỗi thận: Vthận = (chiều dài x chiều rộng x chiều dày) x 0,52. Từ đó tính ra thể tính trung bình của 2 thận = (V thận phải + V thận trái)/2. - Siêu âm Doppler màu: đo đường kính và vận tốc đỉnh tâm thu (PSV) tại gốc ĐM thận mỗi bên, đánh giá chỉ số trở kháng (RI) và chỉ số mạch (PI) ở các ĐM liên thùy tại cực của 2 thận. Chỉ số trở kháng ĐM thận: RI = (PSV - EDV)/PSV. Chỉ số mạch ĐM thận: PI = (PSV - EDV)/MV. (RI: Resistive index; PI: Pulsatility index; PSV: Peak systolic velocity; EDV: End diastolic velocity; MV: Mean velocity [4]). A B Hình 1: Phổ Doppler màu của ĐM thận. (A: Vị trí gốc ĐM thận; B: Vị trí ĐM liên thùy) * Thiết bị sử dụng: máy siêu âm Logic S8, Hãng GE (Mỹ) tại Khoa Chẩn đoán Chức năng, Bệnh viện Quân y 103. * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê sử dụng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. Bảng 1: Nhóm Đặc điểm chung ĐTĐ týp 2 (n = 55) Nhóm chứng (n = 22) p Tuổi trung bình 62,74 ± 9,03 55,68 ± 6,54 > 0,05 Nam 29 (52,7%) 10 (45,5%) > 0,05 Giới tính Nữ 26 (47,3%) 12 (54,5%) > 0,05 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 24 Glucose (mmol/l) 7,91 ± 2,40 4,31 ± 1,14 < 0,001 Giá trị trung bình 105,69 ± 31,16 78,27 ± 16,12 < 0,001 Bình thường ( ≤ 110 µmol/l) 29 (52,7%) Creatinin (µmol/l) Tăng (> 110 µmol/l) 26 (47,3%) Trung bình 7,91 (1 - 30) < 5 năm 18 (32,7%) 5 - 10 năm 20 (36,4%) Thời gian phát hiện bệnh > 10 năm 17 (30,9%) Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm BN ĐTĐ týp 2 có độ tuổi trung bình 62,74, khá cao do bệnh thường gặp ở người lớn tuổi. Nồng độ creatinin huyết thanh trung bình của nhóm bệnh 105,69 ± 31,16 µmol/l. 29/55 BN (52,7%) ĐTĐ có nồng độ creatinin huyết thanh ở giới hạn bình thường và 26 BN (47,3%) có nồng độ creatinin huyết thanh tăng > 110 µmol/l, nghĩa là đã có dấu hiệu suy thận trên lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa máu. Theo phân chia giai đoạn suy thận mạn tính, BN ĐTĐ có nồng độ creatinin huyết thanh tăng trong nhóm nghiên cứu đều suy thận ở giai đoạn I - II [2]. Trong nhóm ĐTĐ týp 2, tỷ lệ BN phân bố tương đối đều trong các nhóm mắc bệnh 10 năm, với thời gian mắc bệnh trung bình 7,91 năm. 2. Hình thái và chức năng thận, ĐM thận trên siêu âm 2D và Doppler. Bảng 2: Đặc điểm siêu âm ở nhóm BN ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng. Nhóm Đặc điểm siêu âm ĐTĐ týp 2 (n = 55) Nhóm chứng (n = 22) p Thể tích trung bình thận (ml) 143,98 ± 23,87 109,04 ± 17,29 < 0,001 Đường kính gốc ĐM thận (mm) 5,36 ± 0,64 5,30 ± 0,57 > 0,05 PSV gốc ĐM (cm/s) 86,77 ± 18,65 77,79 ± 8,99 < 0,05 PSV ĐM liên thùy (cm/s) 41,58 ± 8,73 38,19 ± 3,75 > 0,05 RI 0,67 ± 0,04 0,59 ± 0,02 < 0,001 PI 1,19 ± 0,26 1,00 ± 0,07 < 0,001 - So sánh giữa nhóm BN ĐTĐ týp 2 với nhóm chứng, kết quả cho thấy chỉ số về thể tích trung bình thận, PSV tâm thu ở gốc ĐM, RI, PI ở BN ĐTĐ đều tăng có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05). Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Mancini và CS trên 88 BN ĐTĐ týp 2 [5]. Các tác giả đưa ra thể tích trung bình thận (nhóm bệnh: 197,3 ± 47,6 ml; nhóm chứng: 162,5 ± 35,2 ml), RI (nhóm bệnh: 0,7 ± 0,05; nhóm chứng: 0,59 ± 0,06). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 25 - Về hình thái của thận, chúng tôi thấy thể tích trung bình thận ở nhóm BN ĐTĐ cao hơn so với nhóm chứng (143,98 ± 23,87 ml so với 109,04 ± 17,29 ml). Hiện tượng thận phì đại này là do ống thận và màng đáy của cầu thận dày lên. Theo Kleinman, độ lớn của thận ở BN ĐTĐ tăng 25% so với người bình thường [6]. Tuy nhiên, hiện tượng này thường xảy ra ở giai đoạn đầu của bệnh, đến các giai đoạn sau quá trình xơ hóa cầu thận lan rộng, xơ hóa sợi tổ chức kẽ xuất hiện sẽ dẫn đến suy thận. Bảng 3: Mối liên quan giữa tổn thương thận với thời gian phát hiện bệnh. Thời gian phát hiện Đặc điểm < 5 năm (n = 18) 5 - 10 năm ( n = 20) > 10 năm (n = 17) Creatinin trung bình (µmol/l) 85,72 ± 16,81a 102,95 ± 32,80a 130,06 ± 24,70 Thể tích trung bình thận (ml) 138,13 ± 25,31b 145,59 ± 25,78 148,28 ± 19,78 RI 0,63 ± 0,02a 0,66 ± 0,03 b 0,70 ± 0,04 PI 1,08 ± 0,11 1,12 ± 0,13 1,13 ± 0,27 ( a: Khác biệt với nhóm mắc bệnh > 10 năm, p < 0,001; b: Khác biệt với nhóm mắc bệnh > 10 năm, p < 0,05) Thời gian phát hiện bệnh trung bình của nhóm nghiên cứu 7,91 năm, trong đó lâu nhất 30 năm, thời gian mắc bệnh có mối tương quan thuận với nồng độ creatinin trong máu. Nồng độ creatinin trung bình cao nhất ở nhóm BN mắc bệnh > 10 năm (130,06 ± 24,70 µmol/l); nhóm có thời gian mắc bệnh từ 5 - 10 năm có nồng độ creatinin trung bình 102,95 ± 32,80 µmol/l; thấp nhất là nhóm mắc bệnh < 5 năm với nồng độ creatinin trung bình 85,72 ± 16,81 µmol/l. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Nga [1]. Ngoài ra, chúng tôi cũng nhận thấy các chỉ số về thể tích thận và chỉ số RI tỷ lệ thuận với thời gian mắc bệnh. Bảng 4: Mối liên quan giữa thông số siêu âm với nồng độ creatinin huyết thanh. ĐTĐ týp 2 (n = 55) Đặc điểm Creatinin bình thường (n = 29) Tăng creatinin (n = 26) Nhóm chứng Thể tích trung bình thận (ml) 138,17 ± 25,4*, # 150,47 ± 20,50* 109,04 ± 17,29 Đường kính gốc ĐM thận (mm) 5,3 ± 0,7 5,4 ± 0,5 5,30 ± 0,57 PSV gốc ĐM thận (cm/s) 80,12 ± 15,21# 94,20 ± 19,59* 77,79 ± 8,99 PSV ĐM liên thùy (cm/s) 40,85 ± 8,86 42,39 ± 8,68 38,19 ± 3,75 RI 0,64 ± 0,02*,# 0,69 ± 0,03* 0,59 ± 0,02 PI 1,08 ± 0,12 1,25 ± 0,23* 1,00 ± 0,07 (*: Khác biệt với nhóm chứng, p < 0,001; #: Khác biệt với nhóm tăng creatinin; p < 0,05) T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 26 Chỉ số trở kháng 0.5 0.6 0.7 Chứng Cre bình thường Tăng Cre ** * * Chỉ số mạch 0.8 1 1.2 1.4 Chứng Cre bình thường Tăng Cre * Biểu đồ 1: Thay đổi RI và PI của nhóm nghiên cứu so với nhóm chứng. Trong nghiên cứu, giá trị vận tốc đỉnh tâm thu ở gốc ĐM thận, RI và PI ở ĐM liên thùy của nhóm BN ĐTĐ týp 2 có nồng độ creatinin huyết thanh đều tăng đáng kể so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Các thông số đó biến đổi là do ở BN ĐTĐ týp 2 khi có tăng nồng độ creatinin, nghĩa là có biểu hiện của suy thận, có biến đổi tiểu cầu thận, ống thận teo và tăng xơ hóa mô kẽ, làm cho thể tích thận tăng, các mao mạch cầu thận cũng dày thành, xơ hóa, gây cản trở dòng máu đến cầu thận, dẫn đến chỉ số RI và PI tăng. Đây có thể là một yếu tố tiên lượng cho tiến triển bệnh thận ở BN ĐTĐ týp 2. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hình thái, chức năng thận và ĐM thận trên 55 BN ĐTĐ týp 2 và 22 người khỏe mạnh, kết quả cho thấy thể tích thận và huyết động của ĐM thận ở BN ĐTĐ týp 2 thay đổi có ý nghĩa. Các thông số này đều tăng so với người bình thường, tăng cao hơn ở BN có thời gian mắc bệnh kéo dài và khi có nồng độ creatinin huyết thanh tăng. Đây là các thông số siêu âm có giá trị để đánh giá tổn thương sớm ở thận, góp phần chẩn đoán và phòng ngừa tiến triển của biến chứng suy thận ở BN ĐTĐ týp 2. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Thị Thanh Nga. Tỷ lệ và đặc điểm tổn thương thận ở BN ĐTĐ týp 2 điều trị tại Bệnh viện Nguyễn Trãi, Thành phố Hồ Chí Minh. Tạp chí Y học Thực hành. 2009, tr.644-645. 2. Nguyễn Văn Xang. Nghiên cứu rối loạn lipid máu ở BN suy thận mạn có biến chứng tăng huyết áp. Công trình Nghiên cứu Khoa học 2001 - 2002. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2002, tập 2, tr.337-347. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 27 3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Cares. 2015, Vol.38, Supplement 1, S1 - S90. 4. Masulli M, Mancini M, Liuzzi R, Daniele S, Mainenti P.P, Vergara E, Genovese S, Salvatore M, Vaccaro O. Measurement of the intrarenal arterial resistance index for the identification and prediction of diabetic nephropathy. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases. 2009, 19 (5), pp.358-364. 5. Mancini M, Masulli M, Liuzzi R, Mainenti P.P, Ragucci M, Maurea S, Riccardi G, Vaccaro O. Renal duplex sonographic evaluation of type 2 diabetic patients. Journal of Ultrasound in Medicine. 2013, 32 (6), pp.1033-1040. 6. Kleinman K.S, Fine L.G. Prognostic implications of renal hypertrophy in diabetes mellitus. Diabetes/Metabolism Reviews. 1988, 4, pp.179-189.