Đề tài Nghiên cứu mối liên quan giữa áp lực nội sọ với cortisol máu ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng – Nguyễn Viết Quang

Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 85 trường hợp tổn thương chiếm 30,3%. Rốn phổi có 6 trường hợp chiếm 7,9%. - Vị trí tổn thương trên nội soi. Tại thuỳ trên bên phổi phải có 20 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 26,3%. Tại thuỳ giữa và trái chiếm tỷ lệ ít hơn lần lượt là 10,5% và 9,2%. Tổn thương tại phổi trái, thuỳ trên có 23 trường hợp bệnh nhân chiếm 30,3%, thuỳ dưới có 9 trường hợp tổn thương chiếm 11,8%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Hoàng Anh; Ung thư Hà Nội 1991 – 1992. Tại chí Y học Việt Nam, 1993; 14 – 23. 2. Hoàng Đình Cầu và Nguyễn Đình Kim; Tổng quan về ung thư phế quản nguyên phát qua 173 ca mổ. Tạp chí Y học thực hành, 1981; 6(234): 40-45. 3. Hoàng Đình Cầu, Nguyễn Đình Kim và Hoàng Đình Kim. Tốc độ máu lắng trong các bệnh phổi (ung thư phổi, mưng mủ phổi và lao phổi). Gía trị của nó trong công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Nội san lao và bệnh phổi. 1991; 9:122 – 124. 4. Hoàng Đình Chân; Các nguyên nhân chẩn đoán ung thư phổi – phế quản. Nội san lao và bệnh phổi, 1992; 11: 181 – 183. 5. Hoàng Đình Chân; Luận án phó tiến sỹ khoa học y dược 1996. 6. Nguyễn Bá Đức; Thực hành xạ trị bệnh ung thư. Hoá chất điều trị bệnh ung thư. 7. Anderson H,burt P Stout R: VICE (Vincristine, Ifosfamide, Carboplatin and Etoposide) For small cell lung cancer – 5 year resuls Seventh world conference on lung cancer. Lung cancer 1994, 11 supp No 1: 174. 8. Amonin KE; Comparative study of surgery and radiotherapy in pavatiens with non small cell lung cancer with ipsilateral limph mode (N2) Lung cancer 1994; vol 11, Supp No1: 183. 9. Ayabe H, Nakamara A, Akamine S, Tsuji H: Extanded operations for T3 and T4 squamous cell carcinoma of the lung. Lung cancer 1994; vol 10, No 5.6: 393. NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ÁP LỰC NỘI SỌ VỚI CORTISOL MÁU Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG NGUYỄN VIẾT QUANG TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chấn thương sọ não gây nên những thương tổn nguyên phát và thứ phát, chính những thương tổn này dẫn đến phù não và hậu quả cuối cùng gây tăng áp lực nội sọ. Ngoài ra do hiện tượng viêm, nồng độ cortisol huyết tương bệnh nhân tăng cao. Khi áp lực nội và/hoặc cortisol tăng cao, tiên lượng càng nặng. Mục tiêu: Xác định giá trị áp lực nội sọ và nồng độ cortisol ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng và tìm mối tương quan giữa áp lực nội sọ với nồng độ cortisol máu ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 120 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế, tuổi ≥18. Kết quả: 120 bệnh nhân, nam 104, nữ 16, 18-39 tuổi có 82 bệnh nhân, 40-60 tuổi có 31 bệnh nhân, trên 60 tuổi có 7 bệnh nhân. Nhóm Glasgow 3-6 điểm có 35 bệnh nhân, nhóm bệnh nhân Glasgow 7-8 điểm có 85 bệnh nhân. Áp lực nội sọ ở nhóm bệnh nhân Glasgow 3-6 điểm là 32,78 9,63mmHg và nhóm Glasgow 6-7 điểm là 30,06 9,25mmHg. Cortisol máu ở nhóm bệnh nhân Glasgow 3-6 điểm là 761,80 183,86nmol/L và nhóm Glasgow 7-8 điểm là 731,24 151,23nmol/L. Kết luận: Ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, áp lực nội sọ và cortisol máu tăng cao, khi áp lực nội sọ và/hoặc cortisol máu càng cao, tiên lượng bệnh càng nặng. Từ khóa: áp lực nội sọ, cortisol, chấn thương sọ não. SUMMARY Background: Traumatic brain injury causes lesions of primary and secondary, primary lesions leads to cerebral edema and consequently causing increased intracranial pressure. Traumatic brain injury as inflammatory reaction leads to increase cortisol plasmatic level. When increasing intracranial pressure and /or cortisol plasmatic level, prognosis is worse. Objectives: Valuation of intracranial pressure and cortisol plasmatic level in patients with severe traumatic brain injury and find the correlation between intracranial pressure with cortisol plasmatic level in patients with severe traumatic brain injury. Subjects and Methods: 120 patients with severe traumatic brain injury treated at Hue Central Hospital, age ≥18. Results: 120 patients, 104 males, 16 females, 18-39 years old: 82 patients, 40-60 years old: 31 patients, >60 years old: 7 patients. Group Glasgow 3-6 points: 35 patients, Glasgow 7-8 points: 85 patients. Cortisol plasmatic level in patients with Glasgow 3-6 points: 761.80 183.46nmol/L and Glasgow group 6-7 points: 731.24 151.23nmol/L, intracranial pressure in patients with Glasgow 3-6 points: 32.78 9.63mmHg, intracranial pressure in patients with Glasgow 7-8 points: 30.06 9.25mmHg. Conclusion: In patients with severe traumatic brain injury, intracranial pressure and cortisol plasmatic level increased, while increasing intracranial pressure and /or cortisol plasmatic level, prognosis is worse. Keywords: intracranial pressure, cortisol, traumatic brain injury. ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não gây nên những thương tổn nguyên phát và thứ phát và hậu quả cuối cùng gây phù não, tăng áp lực nội sọ. Khi áp lực nội sọ gia tăng sẽ dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng não, nếu tình trạng này kéo dài sẽ dẫn đến thương tổn não không hồi phục hoặc tử vong. Mặt khác, chấn thương sọ não gây nên phản ứng viêm làm nặng thêm thương tổn tế bào não. Khi áp lực nội sọ và/hoặc cortisol huyết tương tăng cao, tiên lượng của chấn thương sọ não càng nặng. Do vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu: Xác định giá trị áp lực nội sọ và nồng độ cortisol máu ở các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Tìm mối tương quan giữa áp lực nội sọ với nồng độ cortisol máu của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 86 1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 120 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng và điều trị tại khoa Gây mê Hồi sức A và khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện Trung ương Huế chưa hoặc không có chỉ định phẫu thuật. Tuổi từ 18 trở lên. Bị chấn thương sọ não nặng (Glasgow ≤8 điểm). 2. Tiêu chuẩn loại trừ < 18 tuổi. Bị chấn thương sọ não nhưng Glasgow từ 9 điểm đến 15 điểm. Có Glasgow ≤8 điểm nhưng không do chấn thương sọ não(ví dụ tai biến mạch máu não, viêm não). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Tuổi, giới 1.1. Đặc điểm về tuổi Bảng 1. Đặc điểm về tuổi bệnh nhân Tuổi Bệnh nhân % P 18-39 82 68,33 <0,05 40-60 31 25,83 >60 07 5,84 Nhận xét: Các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, tuổi < 40 chiếm đa số. 1.2. Đặc điểm giới Bảng 2. Đặc điểm về giới Giới Số lượng % P Nam 104 86,66 <0,05 Nữ 16 13,34 120 100 Nhận xét: Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, nam giới chiếm 86,66%, nhiều hơn hẳn nữ giới. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. 2. Đặc điểm về thương tổn Bảng 3. Đặc điểm về thương tổn Thương tổn Bệnh nhân % Máu tụ NMC 63 52,50 Máu tụ DMC 41 34,16 Máu tụ trong não 12 10,00 Máu tụ phối hợp 04 03,34 Tổng 120 100 Nhận xét: Bệnh nhân CTSN nặng, máu tụ NMC chiếm tỉ lệ cao nhất, 52,50%. 3. Nồng độ cortisol lúc nhập viện, giá trị áp lực nội sọ lần 1 3.1. Nồng độ cortisol và áp lực nội sọ (ALNS) Bảng 4. Nồng độ cortisol và ALNS theo tuổi và giới Cortisol (nmol/L) ALNS (mmHg) Nam 673,16±167,75 28,45±8,41 Nữ 658,74±133,69 27,68±7,72 18-39 tuổi 684,70±145,75 27,83±8,46 40-60 tuổi 650,45±177,66 28,51±7,33 >60 tuổi 691,23±126,89 25,55±4,24 p >0,05 >0,05 Nồng độ cortisol bệnh nhân CTSN tăng rất cao so với bình thường (138-690nmol/L). Nồng độ cortisol theo tuổi và giới ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tăng cao, tuy nhiên sự khác biệt giữa nam, nữ và các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. ALNS ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tăng rất cao so với bình thường, tuy nhiên không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa giới và các nhóm tuổi, p>0,05. Bảng 5. Nồng độ cortisol và ALNS theo thể loại CTSN Thể loại CTSN Cortisol (nmol/L) ALNS (mmHg) Máu tụ NMC 664,57±114,22 26,63±6,94 Máu tụ DMC 632,32±145,81 28,89±7,57 Máu tụ trong não 691,48±154,75 27,44±6,52 Máu tụ phối hợp (NMC,DMC&TN) 660,62±183,55 28,83±5,62 P >0,05 >0,05 Nhận xét: Nồng độ cortisol và ALNS theo thể loại CTSN cao hơn hẳn so với người bình thường, sự khác nhau về nồng độ cortisol và ALNS giữa các thể loại CTSN không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. Bảng 6. Nồng độ cortisol và ALNS theo thang điểm Glasgow Glasgow Cortisol (nmol/L) ALNS (mmHg) Glasgow 3-6 điểm 761,80±183,46 32,78±9,63 Glasgow 7-8 điểm 731,24±151,23 30,06±9,25 P <0,05 <0,05 Nồng độ cortisol và ALNS ở nhóm bệnh nhân Glasgow 3-6 điểm cao hơn nhóm bệnh nhân Glasgow 7-8 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p<0,05. 3.2. Mối tương quan giữa ALNS với nồng độ cortisol máu Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa áp lực nội sọ với nồng độ cortisol với r= 0,36, p<0,05. BÀN LUẬN 1. Sự biến đổi giá trị áp lực nội sọ. Như trên chúng tôi đã trình bày, áp lực nội sọ liên quan đến áp lực tưới máu não và huyết áp trung bình. Với mức áp lực tưới máu não bình thường ≥65mmHg, huyết áp trung bình ≥85mmHg để có đựơc áp lực nội sọ bình thường (ICP bình thường từ 5-10mmHg). Khi bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng, do nhiều nguyên nhân não sẽ phù và gây nên tăng áp lực nội sọ. Chính do áp lực nội sọ gia tăng làm cho áp lực tưới máu não hạ, tạo nên vòng xoắn bệnh lý: Chấn thương sọ não dẫn đến phù não, phù não gây tăng áp lực nội sọ, tăng áp lực nội sọ làm giảm áp lực tưới máu não và cuối cùng là phù não-tăng áp lực nội sọ [1],[3]. Để điều trị có hiệu quả, với thiết bị đo áp lực nội sọ chúng ta biết được giá trị chính xác của áp lực nội sọ vào các thời điểm. Phải tìm mọi cách để hạ áp lực nội sọ về mức cho phép như cho ngủ sâu, thuốc giãn cơ, Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 87 tư thế đầu cao 30 độ, tăng thông khí hoặc dùng thêm manitol. Trong nghiên cứu của chúng tôi những bệnh nhân điều trị áp lực nội sọ <20mmHg tri giác hồi phục rất tốt [5]. Nhóm bệnh nhân có áp lực nội sọ >40mmHg tiên lượng rất xấu, tỉ lệ tử vong cao. Theo nghiên cứu của Signorini và cộng sự năm 1999, áp lực nội sọ tăng cao dự báo hậu quả rất xấu ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Theo Hiler và cộng sự nghiên cứu năm 2006, nhóm bệnh nhân có áp lực nội sọ tăng cao sau khi bị chấn thương có tỉ lệ tử vong cao hơn hẳn nhóm có áp lực nội sọ không thay đổi [4],[6]. Năm 2000, Lane và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu tại bệnh viện chấn thương Ontario từ 1989-1995. Với 9001 bệnh nhân, 66,80% nam, tuổi trung bình 34,10 tuổi. Kết quả cho thấy rằng các bệnh nhân được đặt thiết bị đo áp lực nội sọ để hồi sức giảm đáng kể, tỉ lệ bệnh nhân được cứu sống 71,7% [7]. Năm 2012, Farahvar và cộng sự đã nghiên cứu ở khoa phẫu thuật thần kinh Đại học Rochester ở New York. Tác giả đã cho rằng tất cả những bệnh nhân có đặt thiết bị theo dõi áp lực nội sọ tỉ lệ tử vong rất thấp Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy áp lực nội sọ nhóm bệnh nhân có Glasgow 3-6 điểm có áp lực nội sọ 32,78 9,63 mmHg cao hơn hẳn nhóm có Glasgow 7-8 điểm là 30,06 9,25 mmHg. Điều đó cho thấy rằng áp lực nội sọ là một yếu tố tiên lượng về độ nặng của chấn thương sọ não. Khi áp lực nội sọ càng cao, thang điểm Glasgow càng thấp, tiên lượng càng xấu. 2. Sự biến đổi nồng độ cortisol máu ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Chấn thương sọ não được xem như một stress, nó gây nên sự biến đổi nồng độ IL-6 và cortisol trong cơ thể người bệnh. Sau khi bị chấn thương sọ não trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận được kích thích. Đầu tiên vùng hạ đồi tiết Corticotropin Releasing Hormon (CRH) kích hoạt tuyến yên tiết ACTH. ACTH sẽ kích thích tuyến thượng thận tiết mineralcorticoids, glucocorticoid [3]. Thông thường cortisol tiết ra khi cơ thể bị stress hoặc ốm đau để duy trì huyết áp và chống nhiễm trùng. Nếu trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận bị phá vỡ thì sự sống của bệnh nhân bị đe dọa [5],[9]. Nồng độ cortisol thay đổi tùy theo độ trầm trọng của chấn thương sọ não. Mức độ tăng cortisol sau chấn thương sọ não phản ánh nồng độ ACTH gia tăng. Do stress tồn tại lâu nên ACTH tăng kéo dài, nồng càng cao càng kích thích tiết cortisol. Khi tuyến thượng thận tăng tiết quá mức có thể dẫn đến phản ứng tăng dị hóa và hủy hoại tế bào. Theo các tác giả Florian Gebhard MD và cộng sự (2000), Herenroeder GW và cộng sự (2010), Ley EJ và cộng sự (2012) đã chứng minh rằng chấn thương sọ não gây ra tình trạng đáp ứng viêm và đáp ứng về nôị tiết rất sớm. Theo các tác giả này nồng độ IL-6 và cortisol càng tăng thì nguy cơ nhiễm trùng và tiên lượng xấu càng tăng [2],[3]. Năm 2011, Woiciechowski C và cộng sự đã nghiên cứu trên các bệnh nhân bị chấn thương sọ não có Glasgow từ 4-7 điểm. Các tác giả này nhận thấy rằng những những bệnh nhân có IL-6 và cortisol tăng sau chấn thương 2-6 giờ thì tiên lương rất xấu. Trong số 25 bệnh nhân có 5 bệnh nhân tử vong trong tuần đầu tiên, xét nghiệm máu cho thấy cortisol máu tăng cao ngày đầu tiên sau chấn thương [4],[7]. Nồng độ cortisol máu liên quan đến tiên lượng bệnh, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các tác giả trên, chúng tôi nhận thấy nồng độ cortisol ở bệnh nhân Glasgow 3-6 điểm cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân có Glasgow 7-8 điểm. Đặc biệt nhóm bệnh nhân tử vong có nồng độ cortisol máu rất cao, cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân còn sống, sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê với p<0,01. KẾT LUẬN - Áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thương sọ não nặng áp lực nội sọ tăng cao (30,86 8,45 mmHg), bệnh nhân có thang điểm Glasgow 3-6 điểm, áp lực nội sọ 32,78 9,63 mmHg, nhóm bệnh nhân Glasgow 7-8 điểm áp lực nội sọ là 30,06 9,25 mmHg. - Cortisol máu bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tăng cao, nhóm bệnh nhân Glasgow 3-6 điểm nồng độ cortisol máu là 761,80 183,46nmol/L, nhóm Glasgow 7-8 điểm, nồng độ cortisol là 731,24 151,23mol/L. - Có mối tương quan thuận giữa giá trị áp lực nội sọ và nồng độ cortisol máu với r = 0,36, khi áp lực nội sọ tăng, nồng độ cortisol máu tăng, tiên lượng càng xấu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Carroll BJ, Pearson MJ, Martin FI. Evaluation of three acute tests of hypothalamic-pituitary-adrenal function. Metabolism. 1969 Jun; 18(6):476–483. 2. Charters AC, Odell WD, Thompson JC. Anterior pituitary function during surgical stress and convalescence. Radioimmunoassay measurement of blood TSH, LH, FSH and growth hormone. J Clin Endocrinol Metab. 1969 Jan; 29(1):63–71. 3. Cushman P., Jr ACTH release in response to metyrapone in diabetes insipidus patients. J Clin Endocrinol Metab. 1968 May; 28(5):731–733. 4. EIK-NES K, CLARK LD. Diurnal variation of plasma 17-hydroxycorticosteroids in subjects suffering from severe brain damage. J Clin Endocrinol Metab. 1958 Jul; 18(7):764–768. 5. Estep HL, Litchfield DL, Taylor JP, Tucker HS., Jr Acute effect of traumatic stress on cortisol metabolism in man. J Clin Endocrinol Metab. 1966 May; 26(5):513–517. 6. Hume Dm, Egdahl Rh. The importance of the brain in the endocrine response to injury. Ann Surg. 1959 Oct;150:697–712. 7. Jenkins JS, Else W. Pituitary-adrenal function tests in patients with untreated pituitary tumours. Lancet. 1968 Nov 2; 2(7575):940–943. 8. Krieger DT, Krieger HP. Circadian variation of the plasma 17-hydroxycorticosteroids in central nervous system disease. J Clin Endocrinol Metab. 1966 Sep; 26(9):929–940. 9. Krieger DT, Glick S, Silverberg A, Krieger HP. A comparative study of endocrine tests in hypothalamic disease. Circadian periodicity of plasma 11-OHCS levels, plama 11-OHCS and growth hormone response to insulin hypoglycemia and metyrapone responsiveness. J Clin.