Đề tài Nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học u kết mạc - Giác mạc tại Bệnh viện Mắt Trung Ương từ năm 1996 đến năm 2006 – Lê Kim Lan

52 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC U KẾT MẠC - GIÁC MẠC TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG TỪ NĂM 1996 ĐẾN NĂM 2006 LÊ KIM LAN Bệnh viện đa khoa Thanh Trì - Hà Nội PHẠM THỊ KHÁNH VÂN Trường Đại học Y Hà Nội TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng (LS), mô bệnh học (MBH), các phương pháp điều trị u kết mạc-giác mạc, sự phù hợp giữa chẩn đoán LS và MBH. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu 320 hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân (BN) khám và điều trị u kết-giác mạc (KGM) tại Bệnh viện Mắt TW từ năm 1996-2006 được chẩn đoán xác định bằng MBH. Kết quả: Tỷ lệ u KGM lành tính chiếm 71,9%, ác tính chiếm 28,1%. Các u lành tính gồm u bẩm sinh lạc chỗ (BSLC) (37,5%), nốt ruồi (11,6%), u biểu mô bề mặt (10,6%), u có nguồn gốc mạch máu (10,3%), u lympho lành tính (1,9%). Các u ác tính gồm ung thư biểu mô tế bào vẩy (BMTBV) (13,2%), u hắc tố ác tính (HTAT) (6,6%), ung thư biểu mô tại chỗ (5,9%), ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy (0,9%), ung thư biểu mô tuyến bã (0,9%), u lympho ác tính (0,6%). Có 84,4% các khối u ác tính gặp ở độ tuổi >40. U lành tính hay gặp ở KM nhãn cầu (50%), vùng rìa KGM (38,26%). Các khối u ác tính gặp nhiều ở vùng rìa KGM (52,22%), ở KM nhãn cầu (31,06%). Tất cả các BN được điều trị phẫu thuật cắt u, trong đó có 10,9% phối hợp với các liệu pháp điều trị khác. Tỷ lệ chẩn đoán LS phù hợp với MBH là 83,3%. Kết luận: U KGM gặp ở mọi lứa tuổi. U lành tính hay gặp ở người trẻ, u ác tính gặp nhiều ở độ tuổi >40.Vị trí các khối u đa số ở vùng rìa KGM và KM nhãn cầu. Các liệu pháp phối hợp điều trị khá đa dạng. Tỷ lệ chẩn đoán LS phù hợp với MBH khá cao. Từ khóa: U kết giác mạc. I. ĐẶT VẤN ĐỀ U KGM là bệnh tương đối ít gặp, nhưng chiếm một tỷ lệ cao trong bệnh cảnh các khối u của mắt. Bệnh đa dạng về LS, thể loại, vị trí. Chẩn đoán xác định u lành tính, ác tính, loại u không thể tách rời MBH. U KGM nhiều khi phức tạp về xử trí và tiên lượng, đòi hỏi các phương pháp điều trị thích hợp với từng loại, có khi phải phối hợp nhiều biện pháp khác nhau. Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về u KGM. Ở Việt Nam, trong những năm gần đây, bệnh u KGM có chiều hướng tăng lên. Vì vậy để góp phần nghiên cứu thêm về phần bệnh học của u KGM, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này 52 với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm LS, MBH, các phương pháp điều trị u KGM; sự phù hợp giữa chẩn đoán LS và MBH. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiên cứu BN khám và điều trị u KGM tại Bệnh viện Mắt TW từ năm 1996-2006 được chẩn đoán xác định bằng MBH (hồi cứu từ hồ sơ bệnh án). 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu: Hồ sơ bệnh án, kết quả MBH, phiếu thu thập thông tin. 2.2.3. Cách thức nghiên cứu: Thu thập thông tin về BN trong hồ sơ (tuổi, giới, thời gian mắc bệnh), đặc điểm LS của u KGM (vị trí u, hình ảnh LS, chẩn đoán LS, phương pháp điều trị, kết quả MBH). 2.3. Xử lý số liệu: bằng phương pháp toán thống kê với chương trình SPSS. III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Từ năm 1996-2006 có 320 hồ sơ bệnh án u KGM của 320 BN được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học và điều trị tại Bệnh viện Mắt TW. 3.1. Đặc điểm BN nghiên cứu: - Giới: Nam chiếm 51,3% (164 BN), nữ chiếm 48,7% (156 BN). Sự khác biệt về tỷ lệ này không có ý nghĩa thống kê. - Tuổi: Độ tuổi mắc bệnh hay gặp nhất là nhóm tuổi<16 (133/320=41,6%); tỷ lệ ít gặp nhất là nhóm 41-60 tuổi (41/320=12,8%). Tuổi trung bình của BN nghiên cứu là 30,24 ± 24,28. Tuổi cao nhất là 88, thấp nhất là 7 tháng tuổi. 67 40 23 34 66 48 17 25 0 10 20 30 40 50 60 70 Nam Nữ < 16 16 - 40 41 - 60 > 60 Biểu đồ 1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 3.2. Đặc điểm mô bệnh học của u kết giác mạc 3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân u lành tính và u ác tính 52 71,9% 28,1% U lành tính U ác tính Biểu đồ 2. Tỷ lệ bệnh nhân u lành tính và ác tính Biểu đồ 2 cho thấy nhóm u lành tính là 230 BN chiếm 71,9%; nhóm ung thư là 90 BN chiếm 28,1%. Tỷ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như Shields Carol L. năm 2004 (72%), Obata H. năm 2005 (79%) [5,11]. 3.2.2. Mức độ hay gặp của các loại u lành tính 22 12 37 2 31 6 120 0 20 40 60 80 100 120 U nhú Quá sản biểu mô Nốt ruồi U máu U hạt U lympho U bẩm sinh Biểu đồ 3. Phân bố tỷ lệ giữa các loại u lành tính Trong 230 trường hợp u lành tính, loại hay gặp nhất là u BSLC chiếm 37,5% trong tổng số các loại u (120/320). Theo nghiên cứu của Shields Carol L., Viện Mắt Doheny và Viện nghiên cứu Bệnh học Quân đội Mỹ, tỷ lệ u BSLC là 2%, 2,7% và 2,9% trong bệnh cảnh cảnh u các loại nói chung [7,11]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ có thể đưa ra nhận xét là ở Việt Nam số trẻ mắc u BSLC cao hơn nhiều so với trẻ ở các nước Âu-Mỹ. Điều này có thể do người mẹ mắc bệnh trong quá trình mang thai, hoặc không được tư vấn đầy đủ về những nguy cơ mắc dị tật bẩm sinh ở bào thai trong quá trình thai nghén, hoặc có thể do ảnh hưởng của chất độc trong chiến tranh. Đứng thứ hai là nhóm nốt ruồi chiếm tỷ lệ 11,6% (37/320), u có nguồn 52 gốc biểu mô là 34 BN chiếm 10,6% (34/320), u có nguồn gốc mạch máu là 33 BN chiếm 10,3%, u lympho lành tính là 6 BN chiếm 1,9%. Theo nghiên cứu của Shields Carol L., tỷ lệ nốt ruồi là 28%, u lành tính có nguồn gốc biểu mô là 2%, u có nguồn gốc mạch máu là 4%, quá sản lympho là 2% [11]. Sự khác nhau này có thể do màu da trắng của bệnh nhân ở các nước Âu-Mỹ hay mắc các bệnh sắc tố hơn ở các bệnh nhân chủng tộc da vàng. 3.2.3. Mức độ hay gặp của các loại u ác tính Trong 90 trường hợp ung thư KGM với 6 loại, nhiều nhất là ung thư BMTBV (46,7%), tiếp theo là u HTAT (23,3%). Trong tổng số các loại u nói chung, tỷ lệ này lần lượt là 13,2% và 6,6%. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả Mỹ, Mêhicô [1,7]. Nhưng hơi khác với nghiên cứu của Shields Carol L. năm 2004 (u HTAT là 13% và ung thư BMTBV là 11%) [10]. Theo các tác giả ở các nước Châu Âu tỷ lệ u HTAT dưới 3% trong các loại u. Theo chúng tôi tỷ lệ u HTAT ở Việt Nam (6,6%) cũng khá cao, có thể do đặc điểm khí hậu, tiếp xúc với nắng nhiều. Những BN được chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ loại u này cần được theo dõi chặt chẽ trước và sau điều trị. Lommatzch và các cộng sự đã chỉ ra trong nghiên cứu rằng u HTAT là bệnh ít gặp nhưng có khả năng gây tử vong, là một trong những loại u ác tính nhất của nhãn cầu, thậm chí sau khi điều trị kịp thời và đúng đắn, đặc biệt sau khi trì hoãn các liệu trình điều trị tấn công [4]. Tại Mỹ, các nghiên cứu về dịch tễ học chỉ ra rằng, sự tiếp xúc nhiều với ánh nắng mặt trời làm tăng nguy cơ phát triển ung thư BMTBV và với những bệnh nhân nhiễm virut HIV ở các nước Châu Phi [7], thêm vào đó các yếu tố khác như tiếp xúc nhiều với dầu mỏ, hút thuốc lá cũng được quan tâm. Nghiên cứu của Toth J và các cộng sự về mối liên quan giữa virut gây u nhú ở người (HPV) type 16 và gen p53 trong ung thư BMTBV đã chỉ ra 78% u là dương tính với gen p53 (18 trong số 23 BN), 22% u dương tính với HPV, nhưng các tác giả không thể khẳng định có sự kết hợp có ý nghĩa thống kê giữa gen p53 (được xác định bằng phương pháp hoá mô miễn dịch) và sự nhiễm HPV (được xác định bởi kỹ thuật PCR: polymerase chain reaction) [12]. Trong 90 trường hợp u ác tính KGM, chúng tôi chỉ gặp 2 BN u lympho ác tính (chiếm 2,2% trong nhóm ung thư và 0,6% trong các loại u). Tỷ lệ này thấp Biểu đồ 4. Phân bố tỷ lệ giữa các loại u ác tính 52 hơn so với nghiên cứu của Shields Carol L. (6% trong các loại u) [39]. Trong hồ sơ không thấy khai thác bệnh toàn thân hoặc có thể BN đến ở giai đoạn chưa biểu hiện bệnh toàn thân nên chúng tôi không biết được liệu 2 BN này có mối liên quan đến bệnh lympho hệ thống hay không. Khi nghiên cứu 117 BN u lympho, Shields Carol L. thấy có 36 BN có liên quan đến bệnh lympho hệ thống (chiếm 30%) [11]. 3.3. Đặc điểm lâm sàng của u KM- GM Bảng 1. Phân bố vị trí của u KGM theo loại u Loại u Vị trí u KM mi KM cùng đồ KM nhãn cầu KGM n % n % n % n % U lành tính MP (109) 4 3 57 45 MT (112) 13 6 52 41 Hai mắt (9) 1 6 2 Tổng số (230) 18 7,83 9 3,91 115 50 88 38,26 U ác tính MP (46) 4 4 13 25 MT (44) 3 4 15 22 Tổng số (90) 7 7,7 8 8,8 28 31,11 47 52,22 Nhóm u lành tính hay gặp nhất ở KM nhãn cầu (50%), tiếp đến là ở KGM (38,26%). Nhiều tác giả trên thế giới cùng có chung quan điểm này [39]. Trong nhóm ung thư, bệnh đa số gặp ở vùng rìa KGM (52,22%), tiếp đến là KM nhãn cầu (31,06%). Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả Mỹ lần lượt là 62% và 28% [11]. Trong nhóm ung thư, chúng tôi không gặp trường hợp nào mắc bệnh hai mắt. Bảng 2. Phân bố vị trí của ung thư biểu mô tế bào vẩy Loại u Vị trí KM mi KM cùng đồ KM nhãn cầu KGM n % n % n % n % Ung thư tế bào vẩy MP (21) 1 5 15 71,4 MT (21) 1 4 16 76,2 Tổng số (42) 1 2,38 1 2,38 9 21,42 31 73,8 Trong nhóm ung thư biểu mô tế bào vẩy, u xuất hiện ở KGM là 31 trường hợp chiếm 73,8%; tiếp đến là KM nhãn cầu có 9 trường hợp chiếm 21,42%. Điều này tương đối phù hợp với nhiều tác giả trên thế giới: Shields Carol L. (65% và 28%), Edoardo Midena (75% và 25%) [3,11]. 52 Bảng 3. Phân bố vị trí của u hắc tố ác tính Loại u Vị trí KM mi KM cùng đồ KM nhãn cầu KGM n % n % n % n % U hắc tố ác tính MP (11) 2 2 3 4 36,4 MT (10) 2 2 6 Tổng số (21) 4 19,04 4 19,04 9 42,84 4 19,04 Bảng 3 cho chúng ta thấy u hắc tố ác tính gặp nhiều ở KM nhãn cầu và vùng rìa KGM chiếm 61,88%. Kết quả này tương tự nghiên cứu của các tác giả Châu Âu như Tiệp Khắc, Phần Lan. Vị trí của khối u HTAT là một trong những yếu tố tiên lượng bệnh. Đa số đều nhất trí rằng những khối u ở: KM mi, cùng đồ, nếp bán nguyệt, cục lệ, bờ mi thì tiên lượng tồi hơn và tỷ lệ tử vong cao gấp 2,2 lần so với những khối u ở KM nhãn cầu (bao gồm cả vùng rìa KGM) [6]. 3.4. Đối chiếu chẩn đoán lâm sàng và mô bệnh học - Trong nhóm u KM lành tính: u nhú, nốt ruồi, u máu, u hạt và u bẩm sinh lạc chỗ có tỷ lệ chẩn đoán ban đầu phù hợp với MBH khá cao > 77%. Với những trường hợp quá sản biểu mô và quá sản lympho tỷ lệ chẩn đoán LS không phù hợp với MBH > 83%. - Với nhóm u KM ác tính: các trường hợp ung thư biểu mô tại chỗ, tế bào vẩy, u HTAT có tỷ lệ chẩn đoán LS phù hợp MBH cao >83%. Các nhóm ung thư biểu mô tuyến bã, ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy, u lympho ác tính 100% có chẩn đoán LS không phù hợp với kết quả MBH. - Ở nhóm u KGM lành tính > 80% có tỷ lệ chẩn đoán LS phù hợp với MBH, và với quá sản biểu mô thì tỷ lệ này cũng không cao (60%). - Trong nhóm u KGM ác tính, >73% có chẩn đoán LS phù hợp với MBH. Đối với u HTAT: 1 trường hợp (chiếm 25%) chẩn đoán ban đầu là nốt ruồi, xác định bằng MBH là u hắc tố ác tính. 3.5. Phương pháp điều trị đã được tiến hành 52 Biểu đồ 5. Các phương pháp điều trị đã được tiến hành Tất cả các BN được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật, trong đó có 10,9% (35 BN) được điều trị phối hợp với các phương pháp khác (ghép KM, GM, màng ối, niêm mạc môi, áp Mitomycin C, lạnh đông, đốt điện). Trong 35 BN này có 14 BN u ác tính, như vậy trong 90 BN ung thư chỉ có 14/90=15,6% được áp dụng các phương pháp điều trị phối hợp. Có thể các phẫu thuật viên thấy không cần phối hợp hoặc chưa biết đến phương pháp đó. Tỷ lệ này thấp so với thế giới, bởi các tác giả từ lâu đã nhận ra tính ưu việt của việc lựa chọn các phương pháp điều trị phối hợp thích hợp đối với từng loại u KGM. Trong tổn thương u BSLC có 8 ca phẫu thuật cắt u bì + ghép KM, 2 ca ghép GM, và 3 ca ghép màng ối, trong hồ sơ mười năm nghiên cứu không có trường hợp nào tái phát. Ghép màng ối để điều trị u KM nói chung đã được các tác giả Trung Quốc đưa ra kết luận trong nghiên cứu năm 2003 [2] là rất có kết quả để điều trị tổn thương sau phẫu thuật u KM, cắt u hoàn toàn, và che lại vùng củng mạc lộ bằng màng ối là chìa khóa để tái tạo lại bề mặt nhãn cầu. Về điều trị các ung thư biểu mô, các tác giả Mỹ khuyên trong mọi trường hợp nên cắt u theo kỹ thuật "no touch" ("không tiếp xúc"- giải pháp trước tiên ) [10].Với những khối u lớn, hoặc tái phát, người già không có khả năng phẫu thuật, đặc biệt là có sự lan vào GM nên phối hợp điều trị Mitomycin C, 5-FU, Cyclosporin A hoặc interferon [3,10]. Trong điều trị u HTAT, cũng bao gồm kỹ thuật “no touch“ phối hợp lạnh đông, ghép màng ối, tia xạ áp sát (brachytherapy) và các liệu pháp hoá trị liệu khác [8,9]. Có tác giả cho rằng kỹ thuật “no touch” phối hợp với lạnh đông là yếu tố quan trọng để phòng ngừa sự tái phát, di căn và tử vong trong điều trị u HTAT. Cắt bỏ nhãn cầu và nạo vét hốc mắt được khuyên là cần thiết với khối u rộng, xâm nhập vào GM, nội nhãn, tái phát nghiêm trọng. Tuy nhiên cần cân nhắc và thận trọng cùng với kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng như cần hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa ung thư và dựa vào các yếu tố tiên lượng đối với các 52 trường hợp ung thư KM và GM, đặc biệt là u HTAT. IV. KẾT LUẬN Không có sự khác biệt về tỷ lệ u KGM giữa nam và nữ, tỷ lệ gặp ung thư tăng theo tuổi. U KGM lành tính chiếm 71,9%, trong đó gặp nhiều nhất là các u bẩm sinh lạc chỗ. Tỷ lệ u KGM ác tính là 28,1%, hay gặp nhất là ung thư biểu mô tế bào vẩy. Các BN đều được phẫu thuật cắt u, nhìn chung các liệu pháp phối hợp khá đa dạng, nhưng tỷ lệ điều trị phối hợp còn thấp trong điều trị các khối u ác tính. Tỷ lệ chẩn đoán lâm sàng phù hợp với MBH khá cao (83,8%).Nhiều loại u khó chẩn đoán được trên lâm sàng, chỉ có thể xác định được bằng MBH như quá sản biểu mô, quá sản lympho, u lympho ác tính, ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy, ung thư biểu mô tuyến bã. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. CERVANTES G, RODRIGUEZ A A JR, LEAL AG. (2002), “Squamous cell carcinoma of the conjunctiva: clinicopathological features in 287 cases.”, Can J Ophthalmol.37(1): 14-9; discussion 19-20. 2. CHEN Z, YAN J, YANG H, WU Z, PANG Y, AI S , MAO Y.(2003) “Amniotic membrane transplantation for conjunctival tumor “. Yan Ke Xue Bao; 19(3): 165- 7, 145. 3. EDOARDO MIDENA, CLAUDIA DEGLI ANGELI, MASSIMO VALENTI, VALENTINA DE BELVIS, PAOLO BOCCATO.(2000) “Treatment of conjunctival squamous cell carcinoma with topical 5-fluorouracil “. Br J Ophthalmol; 84(3):268-72. 4. LOMMATZACH PK, WERSCHNIK. (2002) “Malignant conjunctival melanoma. Clinical review with recommendations for diagnosis therapy and follow-up“. Klin Monatsbl Augenheilkd; 219(10);710-21. 5. OBATA H, AOKI Y, KUBOTA S, KANAI N, TSURU T. (2005) “Incidence of benign and malignant lesion of eyelid and conjunctival tumors“. Nippon Ganka Gakkai Zasshi; 109(9)”573-9. 6. PARIDAENS A D, MINASSIAN D C, MCCARTNEY A C, HUNGERFORD J L. (1994), “Prognostic factors in primary malignant melanoma of the conjunctiva: a clinicopathological study of 256 cases “. Br. J. Ophthalmol; 78; 252-259. 7. RAMON L. FONT, J. OSCAR COROXATTO, NARSING A. RAO.( 2006) “Tumors of the conjunctiva and caruncle“. Tumor of the Eye and ocular adnexa. The American Registry of Pathology. 4-5, 12-15. 8. RAJEEV CHALASANI, MICHAEL GIBLIN, R MAX CONWAY (2006) “Role of topical chemotherapy for primary acquired melanosis and malignant melanoma of the conjunctiva and cornea: review of the evidence and recommendations for treatment“. Clin Experiment Ophthalmol; 34(7):708-14. 52 9. SHIELDS CAROL L, SHIELDS JERRY A, ARMSTRONG T (2001) “Management of conjunctival and corneal melanoma with surgical excision, amniotic membrane allograft, and topical chemotherapy“. Am J Ophthalmol; 132(4): 576-8. 10. SHIELDS CAROL L, SHIELDS JERRY A (2004) “Tumors of the conjunctival and cornea“. Survey of ophthalmology volume 49. number 1.3-24. 11. SHIELDS CAROL L, HAKAN DEMIRCI H, EKATERINA KARATZA, SHIELDS JERRY A. (2004).”Clinical survey of 1643 Melanocytic and Nonmelanocytic Conjunctival Tumors”, Ophthalmology, 111: 1747-1754. 12. TOTH J, ET AL (2000) “The relationship between human papillomavirus and p53 gene in conjunctival squamous cell carcinoma“. Cornea;19(2): 159-62. SUMMARY THE CLINICAL AND HISTOPATHOLOGICAL STUDY OF CONJUNCTIVAL AND CORNEAL TUMORS Objective: To assess clinical, histopathological features and treatment approaches of conjunctival and corneal tumors; correspondence between clinical diagnosis and histopathology. Method: Retrospective study of 320 clinical records with tumor of conjunctiva and cornea at the institute of ophthalmology from 1996 to 2006. Results: 71,9% conjunctival-corneal tumors were benign, included: 37,5 of choristomatous accouts, nevi 11,6%; epithelium 10,6%; vascular 10,3%; benign lymphoid tumor 1,9%. 28,1% conjunctival-corneal tumor were malignant, comprising squamous cell carcinoma (13,2%), melanoma (6,6%), carcinoma in situ (5,9%), mucoepidermoid carcinoma (0,9%), sebaceous carcinoma (0,9%), malignant lymphoid tumor (0,6%). 84,4% of patiens with malignant tumors presented at the age over of 40 years. The benign tumor is most common at the bulbar conjunctiva (50%), limbus (38,26%) but the malignant tumor is mainly at the limbus (52,22%), bulbar conjunctiva (31,06%). All of these patiens were determinded by excisional biopsy, 10,9% of patiens were combinated with various therapy. The incidence of clinical diagnosis corresponded with histopathology: 83,3%. Conclusions: Conjunctival and corneal tumors can occur in all of age. The benign tumor occurred at younger people, malignant tumor presented at the age over of 40 years. Tumor were located in the limbus and bulbar conjunctiva. The therapeutics were multiform. The incidence of clinical diagnosis corresponded with histopathology was high. Keywords: conjunctivo-corneal tumor