Đề tài Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn ung thư biểu mô trực tràng

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mức độ chính xác của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn tại vùng của khối u trực tràng trước mổ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế mô tả cắt ngang. Thực hiện chụp cộng hưởng từ trước mổ với cuộn thu đa dãy liên hợp trên 31 bệnh nhân. Xếp giai đoạn u dựa trên phân loại TNM, đánh giá tổn thương mạc treo trực tràng, đánh giá mức độ chính xác trong tiên lượng hạch di căn trên cộng hưởng từ. Đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ trước mổ với kết quả phẫu thuật và mô bệnh học. Kết quả: Độ chính xác tổng thể trong đánh giá giai đoạn của u trực tràng là 87,1%. Độ chính xác trong đánh giá u ở giai đoạn T2 là 28/31 (90,3%), giai đoạn T3 là 27/31 (87,1%), và giai đoạn T4 là 30/31 (96,8%). Giai đoạn T2 bị đánh giá quá giai đoạn 2/13 (15,4%), giai đoạn T3 và T4 bị đánh giá dưới giai đoạn lần lượt là 1/14 (7,7%) và 1/4 (25%). Đánh giá chính xác mạc treo trực tràng chính xác trong 29/31 trường hợp, chiếm tỉ lệ 93,5%. Độ chính xác trong đánh giá hạch di căn trên cộng hưởng từ là 22/31 (71%). Kết luận: Cộng hưởng từ cho một kết quả lạc quan về đánh giá giai đoạn tại vùng trước mổ của khối u trực tràng, mạc treo trực tràng; tuy nhiên còn hạn chế trong đánh giá hạch di căn. Kiến nghị: Mở rộng nghiên cứu và sử dụng chất tương phản siêu thuận từ siêu nhỏ cho đánh giá hạch di căn. ABSTRACT MR IMAGING IN STAGING RECTAL CARCINOMA Pham Ngoc Hoa, Vo Tan Duc, Ho Hoang Phuong, Do Hai Thanh Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 284 – 291 Purpose: To evaluate the accuracy of preoperative MR imaging in rectal carcinoma staging. Materials and methods: Cross-sectional study. Perform preoperative MR imaging with phased-array coil on 31 patients. The tumour stage according to the TNM classification system; evaluating the mesorectal fascia and lymph nodes involvement. Preoperative MR images was compared to operative observation and histopathologic results. Results: The overall accuracy in T stage was 87.1%. Accuracy rate of T2 was 28/31 (90.3%), T3 was 27/31 (87.1%), and T4 was 30/31 (96.8%). T2 was overstaged in 2/13 (15.4%), T3 and T4 were understaged in 1/14 (7.7%) and ¼ (25%) respectively. The accuracy in mesorectal fascial involvement was 29/31 (93.5%), in lymph nodes involvement was 22//31 (71%). Conclusion: MR imaging gave optimist results in local staging of rectal carcinoma, mesorecta l fascia, however there still was some limitations in evaluating lymph nodes involvement. Suggestion: Extending the study and use ultrasmall superparamagnetic iron oxide in lymph nodes evaluation. Ung thư đại trực tràng là một bệnh phổ biến tại các nước Âu Mỹ và đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hóa. Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày. Chẩn đoán thường ở giai đoạn muộn, đã có di căn hoặc biến chứng, do đó việc điều trị bị hạn chế. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật, còn các phương pháp khác chỉ bổ túc để tăng thời gian sống thêm sau mổ và hạn chế tái phát(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Thời gian gần đây, ngày càng có nhiều những nghiên cứu chứng minh hiệu quả của xạ trị trước mổ trong việc giảm tỉ lệ tái phát ở những trường hợp u trực tràng đã có xâm lấn tại chỗ. Đối tượng để xạ trị trước mổ là những bệnh nhân được ghi nhận là có xâm lấn mạc treo trực tràng hay tiên lượng còn tế bào u ở chu vi bờ phẫu thuật. Vì vậy, sự chính xác trong đánh giá giai đoạn u trực tràng và đánh giá mạc treo trực tràng trước mổ để tiên lượng chu vi bờ phẫu thuật còn tế bào u hay không càng trở nên quan trọng. Cho đến nay, một số phương thức đã được sử dụng để đánh giá thương tổn trực tràng trước. Với yêu cầu đánh giá chính xác mạc treo trực tràng thì cộng hưởng từ, nhất là cộng hưởng từ với hệ thống từ trường đủ mạnh và cuộn thu đa dãy liên hợp, đã trở nên ưu thế hơn siêu âm nội soi lòng trực tràng. Lợi điểm chính yếu của cộng hưởng từ không chỉ ở chỗ nó hiển thị được tốt cấu trúc các lớp thành ruột mà còn ở chỗ mô tả được mô mỡ quanh trực tràng và quan trọng là mạc treo trực tràng. Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ là vấn đề thiết yếu để lập kế hoạch điều trị tối ưu cho bệnh nhân, lựa chọn đối tượng để xạ trị trước mổ, nhằm tăng tỉ lệ sống thêm, tiên lượng sự tái phát tại chỗ. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm xác định độ chính xác của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng tại vùng cũng như đánh giá mạc treo trực tràng trước phẫu thuật. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định mức độ chính xác của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn tại vùng của khối u trực tràng trước phẫu thuật. Mục tiêu chuyên biệt Xác định độ chính xác của cộng hưởng từ trong đánh giá trước phẫu thuật độ sâu xâm lấn tại chỗ của khối u trực tràng Xác định độ chính xác của cộng hưởng từ trong đánh giá trước phẫu thuật tổn thương mạc treo trực tràng Xác định độ chính xác của cộng hưởng từ trong đánh giá tổn thương hạch bạch huyết tại vùng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Đề tài được thực hiện từ tháng 02/2008 đến tháng 08/2008, tại bệnh viện Đại học Y dược cơ sở I. Đối tượng nghiên cứu - Cách thức tiến hành Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán có khối u trực tràng qua thăm khám lâm sàng và/hoặc nội soi đại trực tràng trong khoảng thời gian nêu trên, được chụp cộng hưởng từ vùng chậu trước khi mổ trong khoảng 1-3 ngày. Máy cộng hưởng từ được sử dụng trong nghiên cứu là máy Magnetom Avanto 1,5 Tesla của hãng Siemens, với cuộn thu liên hợp cho vùng chậu. Tất cả các bệnh nhân được thụt tháo hoặc dùng thuốc cho đi cầu sạch trước khi chụp, sau đó bơm vào trực tràng qua ngả hậu môn một lượng chất gel, thường vào khoảng 80-100 ml hoặc đến khi bệnh nhân có cảm giác căng ở vùng trực tràng. Không sử dụng chất chống co thắt. Không sử dụng thuốc tương phản từ. Bệnh nhân được chụp với tư thế nằm ngửa, đầu vào trước so với lồng máy cộng hưởng từ. Sau khi định vị, thực hiện các lát cắt trên các mặt phẳng đứng dọc, đứng ngang, và nằm ngang qua vùng trực tràng, lấy trục của trực tràng làm chuẩn, đặc biệt là các lát cắt nằm ngang sẽ được đặt vuông góc với trục dọc của trực tràng. Thực hiện với chuỗi xung T2 – weighted turbo spin echo, TR 3000-4000 ms, TE 120-130 ms, FOV 25-28 x 25-28 cm, matrix 384 x 269-307, độ dày lát cắt # 3-5mm, khoảng các giữa các lát cắt 1-1,5mm. Toàn bộ quá trình chụp mất khoảng 20-30 phút cho một bệnh nhân. Phương pháp phẫu thuật được áp dụng là cắt toàn bộ trực tràng và mạc treo trực tràng thành một khối. Bệnh phẩm được gửi thử giải phẫu bệnh. Thu thập dữ liệu Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ vùng chậu trước mổ, ghi nhận những thông tin về độ sâu xâm lấn tại chỗ của khối u trực tràng, tổn thương hạch bạch huyết, tổn thương mạc treo trực tràng và kết luận theo hệ thống phân loại TNM (2002). Thông tin về hình ảnh cộng hưởng từ được ghi nhận theo bảng mẫu. Tiêu chuẩn trên cộng hưởng từ trong đánh giá độ sâu xâm lấn của khối u trực tràng được xác định bằng mức độ phá vỡ các lớp của thành trực tràng: lớp niêm mạc và dưới niêm, lớp cơ, xâm lấn xa hơn lớp cơ đến thanh mạc bao quanh và mô mỡ quanh trực tràng, xâm lấn các cơ quan lân cận. Xem xét sự tiếp cận của khối u vào mạc treo trực tràng để ghi nhận có khả năng tổn thương mạc treo trực tràng và tiên lượng bờ vết cắt còn tế bào ác tính. Hạch di căn quanh trực tràng phía ngoài lớp thanh mạc bao quanh trực tràng, hạch dọc theo động mạch chậu trong, chậu ngoài, chậu chung, và dọc theo cơ chéo bụng được ghi nhận khi có đường kính > 5mm, cấu trúc không đồng nhất, bờ không đều. Nghiên cứu này chủ yếu đánh giá vai trò của cộng hưởng từ trong việc xác định hạch có phải là hạch di căn hay không, không đánh giá về số lượng hạch. Nghiên cứu đánh giá giai đoạn phát triển tại vùng của ung thư trực tràng, không đánh giá di căn xa. Những thông tin trước mổ được so sánh đối chiếu với những thông tin ghi nhận được trong phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh lý. Xử lý dữ liệu Từ các thông tin được ghi nhận, tính toán các giá trị thống kê và trình bày bằng phần mềm soạn thảo văn bản Microsoft Office Word. KẾT QUẢ Quá trình thu thập dữ liệu cho nghiên cứu được bắt đầu tiến hành từ tháng 2/2008 -> đầu tháng 9/2008 tại bệnh viện Đại học Y dược cơ sở I. Có 31 bệnh nhân ung thư trực tràng đã được chụp cộng hưởng từ tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đại học Y dược, được mổ và có kết quả giải phẫu bệnh, trong số đó không bao gồm các bệnh nhân có xạ trị trước mổ. Tuổi của các bệnh nhân ung thư trực tràng được thu thập trung bình vào khoảng 55 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 25 (1 bệnh nhân) và lớn nhất là 85 (1 bệnh nhân). Có 21 bệnh nhân trên từ 50 tuổi trở lên, chiếm tỉ lệ 67,7%, 8 bệnh nhân tuổi từ 40-50, chiếm tỉ lệ 25,8%, và 2 bệnh nhân dưới 40 tuổi, chiếm tỉ lệ 6,5%. Trong số 31 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: 14 bệnh nhân là nữ và 17 bệnh nhân là nam. Tỉ lệ nam:nữ # 1,2:1. Đánh giá tổn thương u trực tràng nguyên phát Mẫu nghiên cứu có 31 bệnh nhân đã được chẩn đoán và phẫu thuật. Kết quả đánh giá giai đoạn sau mổ (kết quả phẫu thuật, bệnh học) có 13 khối u trực tràng ở giai đoạn T2, 14 khối u ở giai đoạn T3, và 4 khối u ở giai đoạn T4, không có u ở giai đoạn T1. Số trường hợp đánh giá tương thích giữa cộng hưởng từ và kết quả phẫu thuật - bệnh học là 27 trường hợp, chiếm tỉ lệ 87%. Số trường hợp không tương thích là 4 trường hợp, chiếm tỉ lệ 12,9%. Trong số đó, đánh giá giai đoạn u trước mổ trên cộng hưởng từ có 1 khối u ở giai đoạn T3 bị đánh giá dưới giai đoạn thành T2, chiếm tỉ lệ 3,2%, 2 khối u ở giai đoạn T2 bị đánh giá quá giai đoạn thành T3, chiếm tỉ lệ 6,5%, và 1 khối u ở giai đoạn T4 bị đánh giá dưới giai đoạn thành T3, chiếm tỉ lệ 3,2%. Độ chính xác tổng thể trong đánh giá giai đoạn của u trực tràng là 87,1%. Độ chính xác trong đánh giá u ở giai đoạn T2 là 28/31 (90,3%), giai đoạn T3 là 27/31 (87,1%), và giai đoạn T4 là 30/31 (96,8%). Giai đoạn T2 bị đánh giá quá giai đoạn 2/13 (15,4%), giai đoạn T3 và T4 bị đánh giá dưới giai đoạn lần lượt là 1/14 (7,7%) và 1/4 (25%). Đánh giá tổn thương mạc treo trực tràng Trong 31 bệnh nhân được khảo sát, có 8 trường hợp có tổn thương mạc trực treo tràng, trong đó 6 ca xác định được trên cộng hưởng từ. Đánh giá chính xác mạc treo trực tràng chính xác trong 29 trường hợp, chiếm tỉ lệ 93,5%. Độ nhạy trong phát hiện tổn thương mạc treo trực tràng là 6/8 (75%), độ đặc hiệu 23/23 (100%), giá trị tiên đoán dương 6/6 (100%), giá trị tiên đoán âm 23/25 (92%). Đánh giá tổn thương hạch bạch huyết Kết quả giải phẫu bệnh có 15 trường hợp di căn hạch, trong đó, cộng hưởng từ phát hiện được 13 trường hợp và có 2 trường hợp là âm tính giả. Cộng hưởng từ ghi nhận hạch nghi ngờ di căn trong 20 trường hợp thì trong đó chỉ có 13 trường hợp thật sự là hạch di căn, 7 trường hợp còn lại là hạch không do di căn. Độ nhạy trong dự báo tổn thương di căn hạch bạch huyết trên cộng hưởng từ là 13/15 trường hợp, chiếm tỉ lệ 86,7%, độ đặc hiệu là 9/16 (56,3%). Giá trị tiên đoán dương là 65%, giá trị tiên đoán âm là 81,8%. Độ chính xác trong đánh giá hạch di căn trên cộng hưởng từ là 22/31 (71%). BÀN LUẬN Trong mẫu nghiên cứu gồm 31 bệnh nhân thu thập được, có 21 bệnh nhân trên từ 50 tuổi trở lên, chiếm tỉ lệ 67,7%. Như vậy, đa số bệnh nhân ung thư trực tràng của nghiên cứu vẫn nằm trong nhóm tuổi trên 50, tương đồng với các ghi nhận trong y văn trong và ngoài nước(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, tỉ lệ của nhóm tuổi này trong nghiên cứu là 67,7% thấp hơn so với ghi nhận trong y văn ở những bệnh nhân phương Tây có thể lên đến 90%(Error! Reference source not found.). Điều này có thể do khác biệt về các yếu tố chủng tộc, môi trường, cũng như chế độ ăn hay tình trạng hút thuốc lá, bệnh lý viêm loét đại tràng kéo dài ... Tỉ lệ nam:nữ trong nghiên cứu là 1:1,2, tương đồng với ghi nhận trong y văn trong nước của tác giả Nguyễn Đình Hối tỉ lệ 1,3-1,5(Error! Reference source not found.) và ở phương tây với tỉ lệ 1,2-1,8(Error! Reference source not found.). Đánh giá giai đoạn u trực tràng nguyên phát Đánh giá u trực tràng trước mổ đã có những thay đổi quan trọng qua nhiều năm gần đây. Thăm khám trực tràng bằng tay vẫn là đánh giá đầu tiên và thích hợp với những khối u nằm thấp. Chụp cắt lớp điện toán hiện nay được sử dụng phối hợp với thăm khám trên lâm sàng này và là một phương tiện sẵn có được trang bị rộng rãi ở nhiều nơi. Những năm gần đây, cộng hưởng từ đã được đưa ra như một phương pháp thay thế cho chụp cắt lớp điện toán trong đánh giá u trực tràng, xét cả về mặt thông tin giải phẫu chi tiết được cung cấp trên cộng hưởng từ khi đánh giá xâm lấn trong thành lẫn khả năng đánh giá mức độ lan rộng ra ngoài thành trực tràng của khối u. Gần đây, với sự cải tiến liên tục của kĩ thuật cộng hưởng từ, cuộn thu đa dãy liên hợp đã được đưa vào sử dụng. Kĩ thuật này vừa có được ưu điểm của cuộn thu ngoài cơ thể là đặt phía ngoài cơ thể và không gây khó chịu cho bệnh nhân, lại cho trường nhìn rộng, vừa có ưu điểm của cuộn thu nội lòng trực tràng vì gồm nhiều phần tử cuộn thu bề mặt ghép lại, nên có độ phân giải không gian cao, tỉ lệ tín hiệu/độ nhiễu nền tốt. Một phần tử cuộn thu bề mặt có thể cho tín hiệu cao gấp 3-4 lần so với cuộn thu ngoài cơ thể thường qui, trong khi cuộn thu đa dãy liên hợp sử dụng trong nghiên cứu này gồm 6 phần tử cuộn thu bề mặt. Thêm vào đó là việc sử dụng hệ thống máy từ trường cao (1,5 Tesla) cho hình ảnh đủ tiêu chuẩn và rút ngắn được thời gian chụp, giảm bớt nguy cơ bị ảnh giả do cử động của bệnh nhân. Với mẫu nghiên cứu 31 bệnh nhân, độ chính xác trong đánh giá giai đoạn của u trực tràng là 87,1%. So với các tác giả khác như Kim Nam Kyu là 81% và Gagliardi Giuseppe là 89%. Bảng đối chiếu độ chính xác trong đánh giá giai đoạn của u trực tràng giữa các tác giả: Độ chính xác (%) ≤ T2 T3 T4 Toàn thể Nghiên cứu (n=31) 90,3 87,1 96,8 87,1 Sheng Xiang Rao (n=67) 89,6 85,1 95,5 85,1 Kim Nam Kyu (n=217) 75 87 86 81 Trong mẫu nghiên cứu này không có bệnh nhân u trực tràng ở giai đoạn T1. Theo một số nghiên cứu trước đây thì siêu âm nội soi lòng trực tràng ưu thế hơn cộng hưởng từ trong đánh giá u ở giai đoạn T1. Trong nghiên cứu của Kim Nam Kyu và cộng sự “Preoperative staging of rectal cancer with MRI: Accurcy and clinical usefulness” đăng trên Annals of Surgical Oncology 7(10) năm 2000, độ chính xác của xếp giai đoạn T1 là 75%, nhưng số lượng mẫu ít, chỉ có 4 bệnh nhân trong tổng số 217 bệnh nhân. Mẫu nghiên cứu này không có bệnh nhân u trực tràng ở giai đoạn T1 nên chưa khảo sát được độ chính xác của cộng hưởng từ trong trường hợp này. Vấn đề được lưu tâm nhiều nhất là phân biệt giữa giai đoạn T2 và T3. Theo một nghiên cứu lớn thì hai phần ba lỗi xếp giai đoạn là do đánh giá quá giai đoạn của tổn thương T2. Tình trạng này là do phản ứng viêm và xơ hóa hay phản ứng sinh sợi quanh u gây ra. Tuy nhiên, trong thực tế cũng có một số điểm khác biệt về hình ảnh cộng hưởng từ của hai loại quá trình này để giúp phân biệt. Xơ hóa quanh u thường có hình gai nhiều nhánh len vào trong mô mỡ kế cận, có cường độ tín hiệu thấp. Tuy nhiên, khó khăn ở chỗ một số trường hợp trong mô xơ hóa hình gai đó có tế bào u thâm nhiễm vào, khi đó tổn thương thực sự ở giai đoạn T3. Còn một phản ứng viêm ở bờ phát triển của u, thường xuất hiện trong khoảng 25% các trường hợp, thường chỉ dày vào khoảng vài micromet hơn là đến đơn vị milimet, và như vậy thì thật sự chưa đủ để gây đánh giá quá giai đoạn theo tác giả Brown Gina and Catherine J. Richards trong nghiên cứu "Rectal Carcinoma: Thin-Section MR Imaging for Staging in 28 Patients". Radiology, 1999. 211:215–222(4). Hơn nữa, những sự mất liên tục nhỏ của bờ ngoài áo cơ cũng có thể thấy ở những vị trí các mạch máu nhỏ quanh trực tràng đi xuyên vào thành trực tràng. Điểm quan trọng để chẩn đoán một tổn thương ở giai đoạn T3 trên cộng hưởng từ là sự hiện diện của cường độ tín hiệu u lan rộng vào trong vùng cường độ tín hiệu cao của mỡ quanh trực tràng, có dạng lồi đáy rộng và liên tục với phần trong thành của khối u trực tràng, bờ phát triển vào mô mỡ quanh trực tràng có dạng tròn hay dạng nốt. Nếu đơn thuần chỉ là sự không đều và gián đoạn nhỏ của lớp cơ dọc phía ngoài là không đủ để chẩn đoán sự xâm lấn đã vượt ra ngoài thành trực tràng, vì lớp cơ dọc tự bản thân nó có thể có dạng xếp nếp không đều, và sự mất liên tục nhỏ của đường bờ ngoài của áo cơ thường xuất hiện ở các vị trí những mạch máu nhỏ đi xuyên qua thành trực tràng. Đường bờ ngoài của áo cơ không rõ nét còn có thể bị gây ra do ảnh giả thể tích bán phần, hay khi mặt phẳng của lát cắt nằm ngang không thực sự vuông góc với trục của khối u. Xem xét thêm ở các lát cắt liền kề và phối hợp thêm các mặt phẳng khác có thể giúp phân biệt. Trong nghiên cứu này, có 2/13 (15,4%) khối u ở giai đoạn T2 bị đánh giá quá giai đoạn và 1/14 (7,1%) khối u ở giai đoạn T3 bị đánh giá dưới giai đoạn. Như vậy, hệ thống từ trường cao cùng với cuộn thu đa dãy liên hợp cho hình ảnh giải phẫu chi tiết để giúp tăng độ chính xác trong đánh giá sự xâm lấn xuyên thành, nhưng vẫn còn những tồn tại trong việc phân biệt này. Tuy vậy, hình ảnh cộng hưởng từ có thể giúp cung cấp thông thêm những thông tin có thể tin cậy được để xác định độ sâu lan ra khỏi áo cơ. Trong trường hợp tổn thương ở giai đoạn T4, một sự tiếp xúc gần gũi giữa tổn thương và một cấu trúc kế cận không hẳn là sự xâm lấn. Trong nghiên cứu này, 1/4 (25%) khối u T4 bị đánh giá dưới giai đoạn. Có thể kĩ thuật chụp với lát cắt mỏng hơn, khoảng cách giữa lát cắt nhỏ hơn và tăng độ phân giải đồng mặt phẳng sẽ tăng độ phân biệt mô và giúp cải thiện tỉ lệ này; hơn nữa, số trường hợp tổn thương giai đoạn T4 trong nghiên cứu còn quá ít, cần được nghiên cứu thêm. Đánh giá tổn thương mạc treo trực tràng và bờ phẫu thuật Đánh giá tổn thương cân mạc trực tràng và tiên lượng một bờ chu vi phẫu thuật sạch tế bào u hay không có ý nghĩa quan trọng trong điều trị và tiên lượng tái phát tại chỗ. Cộng hưởng từ với cuộn thu đa dãy liên hợp với độ phân giải cao cho phép thấy rõ mạc treo trực tràng. Nghiên cứu của Bissette(Error! Reference source not found.) và Beets-Tan(Error! Reference source not found.) trên xác với cuộn thu đa dãy liên hợp đã chứng minh rằng mạc nhìn thấy được trên cộng hưởng từ phân giải cao thực sự là mạc treo trực tràng, và cũng đã báo cáo độ chính xác trong tiên lượng một bờ chu vi phẫu thuật sạch tế bào u hay không là 95%. Siêu âm nội soi lòng trực tràng có độ phân giải cao, cho thấy được các lớp của thành trực tràng rõ nét, tuy nhiên, lại không hiển thị mạc treo trực tràng(Error! Reference source not found.). Mạc treo trực tràng cũng đã được mô tả trên chụp cắt lớp điện toán, với chụp thường qui thì độ nhạy và độ đặc hiệu vào khoảng 46,7% và 92,6%(Error! Reference source not found.). Nhưng sau đó, với chụp cắt lớp điện toán đa dãy đầu dò thì độ chính xác và giá trị chẩn đoán tăng lên nhiều, giá trị tiên đoán âm của chụp cắt lớp điện toán đa dãy đầu dò là 84,6% trong một nghiên cứu của Alasdair Taylor và cộng sự năm 2006(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, nhược điểm chính của chụp cắt lớp điện toán là không thể phân biệt các lớp của thành trực tràng. Cộng hưởng từ sau khi ra đời kĩ thuật chụp với cuộn thu đa dãy liên hợp đã khắc phục được nhược điểm về độ phân giải không gian so với cuộn thu ngoài cơ thể thường qui, với sự phân biệt mô tốt, hiện thị hình ảnh đạt chất lượng của thành trực tràng cũng như trung mô quanh trực tràng, mạc treo trực tràng, phức hợp cơ thắt, cơ nâng hậu môn cũng như các cấu trúc vùng chậu khác, đã cho phép có được một kết quả khả quan về tổn thương mạc treo trực tràng và tiên lượng chu vi bờ phẫu thuật của ung thư trực tràng. Trong nghiên cứu này thì độ chính xác trong đánh giá tổn thương mạc treo trực tràng là 93,5%, nghiên cứu của tác giả Brown thì độ chính xác này là 92%. Độ nhạy trong phát hiện tổn thương mạc treo trực tràng là 6/8 (75%), độ đặc hiệu 23/23 (100%), giá trị tiên đoán dương 6/6 (100%), giá trị tiên đoán âm 23/25 (92%). So sánh với tác giả Rao Sheng Xiang và cộng sự trong nghiên cứu “Assessment of T staging and mesorectal status using high-resolution MRI in rectal cancer with rectal distention” với phương thức tương đồng trên 67 bệnh nhân thì độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của nghiên cứu này trong tiên lượng sự tổn thương của mạc treo trực tràng là 80% (12/15), 90,4% (47/52), 70,6% (12/17), và 94% (47/50)(Error! Reference source not found.). Các giá trị thống kê trong nghiên cứu này cao hơn so với tác giả Rao Sheng Xiang nhưng do số lượng trường hợp có tổn thương mạc treo trực tràng của nghiên cứu còn ít, 8 bệnh nhân, cần được khảo sát trên một mẫu lớn hơn để có những kết quả thống kê toàn diện hơn. Tuy vậy, kết quả bước đầu cũng đưa ra một khả năng hứa hẹn cho cộng hưởng từ trong việc tiên lượng chu vi bờ phẫu thuật, giúp cho việc quyết định xạ trị hỗ trợ cũng như tiên lượng tái phát tại chỗ. Đánh giá tổn thương hạch bạch huyết Về mặt kích thước, nghiên cứu này chọn điểm cắt về kích thước để đánh giá hạch là 5mm dựa trên một số tài liệu đã ghi nhận trong y văn về khả năng hiện diện tình trạng vi di căn và ghi nhận về di căn hạch trong ung thư trực tràng ở những hạch 5-10mm đường kính như theo nghiên cứu của M.B. Hadfield(Error! Reference source not found.), I.D. Botterill(Error! Reference source not found.), và một số tác giả khác. Tiêu chuẩn về kích thước đơn thuần không hữu hiệu để phân biệt giữa hạch bạch huyết ác tính và lành tính trên bệnh nhân ung thư trực tràng. Brown và cộng sự đã cho thấy rằng ngay cả những hạch trong trung mô trực tràng đường kính dưới 5mm vẫn có một tỉ lệ ác tính khoảng 15%. Nghiên cứu sớm từ năm 1989 của Dworak cũng đã cho thấy 32% bệnh nhân ung thư trực tràng có di căn hạch chỉ với kích thước hạch nhỏ từ 5mm trở xuống(Error! Reference source not found.). Ngoài ra, một số tiêu chuẩn về hình thái cũng được đưa vào như đường bờ không đều, thâm nhiễm, tín hiệu không đồng nhất, có tín hiệu giống như tín hiệu của khối u trực tràng, có hoại tử hạch. Tuy nhiên, độ chính xác trong đánh giá hạch di căn được ghi nhận theo hai tác giả này chỉ vào khoảng 76-77%. Độ chính xác trong nghiên cứu này là 71%. Do chọn điểm cắt về đường kính nhỏ (5mm) nên độ nhạy trong phát hiện hạch di căn của nghiên cứu vào khoảng 86,7%, nhưng ngược lại, độ đặc hiệu lại thấp 56,3%. Như vậy, cộng hưởng từ thông thường không đặc hiệu, không có giá trị cao trong việc tiên lượng mức độ di căn hạch. Tuy nhiên, sau này đã có một số nghiên cứu ứng dụng chất tương phản siêu thuận từ siêu nhỏ vào nghiên cứu đánh giá hạch. Dựa trên nguyên tắc là sắt trong chất tương phản sẽ bị thực bào bởi đại thực bào trong hạch bình thường, và gây ra tình trạng mất tín hiệu; trong khi ở hạch di căn quá trình thực bào này bị mất đi và hạch trở nên tăng tín hiệu. Các nghiên cứu ban đầu cho độ chính xác cao hơn trong việc đánh giá hạch di căn, có thể lên đến 90%, tuy nhiên vấn đề này vẫn đang được nghiên cứu thêm. KẾT LUẬN Cộng hưởng từ là một kĩ thuật hình ảnh hiện đại và vẫn đang liên tục phát triển. Nhờ vậy theo thời gian đã có những biến chuyển đáng kể và những cải thiện đáng khích lệ về mặt hình ảnh; cho những kết quả nghiên cứu khá lạc quan về đánh giá giai đoạn trước mổ của ung thư trực tràng - một bệnh khá phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới. - Cộng hưởng từ với cuộn thu đa dãy liên hợp cho độ chính xác tổng thể trong đánh giá giai đoạn của u trực tràng là 87,1%. Độ chính xác trong đánh giá u ở giai đoạn T2 là 90,3%, giai đoạn T3 là 87,1%, và giai đoạn T4 là 96,8%. Nghiên cứu còn hạn chế do không có bệnh ở giai đoạn T1 và số lượng bệnh ở giai đoạn T4 ít. - Độ chính xác trong đánh giá mạc treo trực tràng là 93,5%. Độ nhạy trong phát hiện tổn thương mạc treo trực tràng là 75%, giá trị tiên đoán âm 92%. Tuy nhiên, số lượng trường hợp tổn thương trong nghiên cứu còn ít, cần được khảo sát trên một mẫu lớn hơn. - Độ chính xác trong đánh giá hạch di căn là 71%. Do chọn điểm cắt về đường kính nhỏ (5mm) nên độ nhạy trong phát hiện hạch di căn của nghiên cứu vào khoảng 86,7%, nhưng ngược lại, độ đặc hiệu lại thấp 56,3%. KIẾN NGHỊ Những kết quả bước đầu cho thấy một khả năng hứa hẹn của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ cũng như giúp đánh giá mạc treo trực tràng và giúp tiên lượng tình trạng tái phát tại chỗ, góp phần giúp xây dựng một phác đồ điều trị hợp lí nhất cho bệnh nhân. Tuy nhiên, do hạn chế về thiết bị và giá thành nên kĩ thuật này chưa được ứng dụng rộng rãi cho loại bệnh lí này ở Việt Nam. Cộng hưởng từ nên được xem xét để thực hiện nhiều hơn cho những bệnh nhân ung thư trực tràng. Ngoài ra, cần khảo sát thêm trên một mẫu lớn hơn, với một số lượng thích hợp bệnh nhân ở các giai đoạn khác nhau của ung thư trực tràng để có một kết quả đầy đủ và toàn diện hơn. Tương lai tiến tới nghiên cứu các ứng dụng chuyên biệt khác như đánh giá sau mổ ung thư trực tràng, đánh giá tình trạng xơ hoá sau mổ hay ung thư trực tràng tái phát, nghiên cứu ứng dụng chất tương phản siêu thuận từ siêu nhỏ để tăng độ chính xác trong đánh giá hạch di căn...