Đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết quả điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh có hội chứng giả bong bao – Vũ Thị Thanh

61 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỤC THỂ THUỶ TINH CÓ HỘI CHỨNG GIẢ BONG BAO VŨ THỊ THANH Bệnh viện Mắt Hà Nội TÓM TẮT Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu được tiến hành trên 65 bệnh nhân (65 mắt) có biểu hiện của hội chứng giả bong bao (GBB) phối hợp với đục thể thủy tinh (TTT). Các bệnh nhân (BN) được phẫu thuật TTT bằng phương pháp phaco tại Khoa Tổng hợp Bệnh viện Mắt Hà Nội từ tháng 1/2006 -> 10/2006. Kết quả: Trong 65 BN có 34 nam, 31 nữ. Thời gian theo dõi trung bình 6 tháng. Bệnh đục TTT có hội chứng GBB thường ở 1 mắt (69%), nhưng có khi ở 2 mắt với mức độ khác nhau. Vị trí GBB chủ yếu ở mặt trước TTT (73,3%) và bờ đồng tử (97,3%). Biến chứng trong mổ: đứt Zinn 4,6%, thoát dịch kính 3%. Biến chứng sau mổ: xuất tiết mặt trước IOL 30% (18 mắt), viêm khía giác mạc 20% (12 mắt)... Sau mổ 49% thị lực (TL) 1/10 – 3/10, 36,5% thị lực 3/10 – 7/10. Kết luận: Phẫu thuật TTT trên mắt GBB cho kết quả tốt, sau phẫu thuật TL BN tăng rõ rệt. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật điều trị ổn định, tuy nhiên quá trình phẫu thuật thường khó khăn hơn do đồng tử kém giãn, dây treo TTT yếu. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng GBB (pseudoexfoliation syndrome) được mô tả lần đầu tiên bởi Lindberg năm 1917. Bệnh được biểu hiện tại mắt bởi các mảng chất trắng nhờ nhờ bám vào bờ đồng tử, trên mặt TTT. Bệnh thường gặp ở những người cao tuổi. Theo thống kê của các tác giả trên thế giới, tỷ lệ bệnh trong dân cư từ 3%- 8%. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ đục TTT trên mắt có hội chứng GBB cao hơn nhiều so với những mắt không có GBB và còn gây nên glôcôm góc mở thứ phát. Do vậy, vấn đề điều trị không phải là điều trị hội chứng GBB mà phải tiến hành điều trị bệnh đục TTT và glôcôm như mổ lấy TTT đục, đặt TTT nhân tạo và phẫu thuật lỗ dò. Tuy nhiên, các nghiên cứu về hiệu quả điều trị, các biến chứng trong và sau phẫu thuật nhận định rằng ở những mắt có hội chứng GBB hiệu quả điều trị thường thấp hơn và có nhiều biến chứng (sót chất TTT, rách bao TTT, đứt dây Zinn, thoát dịch kính, nhãn áp không điều chỉnh...) hơn những mắt không có hội chứng GBB. Chính vì vậy, việc tiên lượng cuộc mổ, dự phòng các biến chứng trong và sau phẫu thuật trên mắt có hội chứng GBB là một việc đáng quan tâm. Chúng tôi tiến hành đề tài nhằm mục đích: 1. Tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng tại mắt của hội chứng giả bong bao 62 2. Đánh giá kết quả điều trị, các biến chứng trong và sau phẫu thuật điều trị đục thể thuỷ tinh trên những mắt có hội chứng GBB. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng 65 bệnh nhân (65 mắt) đục TTT có hội chứng GBB . Các BN được điều trị tại Khoa Tổng hợp Bệnh viện Mắt Hà Nội từ tháng 1/2006 - 10/2006. Loại khỏi nghiên cứu các BN có bệnh lý của kết giác mạc, VMBĐ, bong võng mạc .... hay bệnh toàn thân không cho phép. 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu không đối chứng. Cỡ mẫu nghiên cứu n= 65 - Phương pháp tiến hành Khám : - Thi lực, nhãn áp, đo công suất TTT. - Khám xác định vị trí chất GBB. - Đánh giá mức độ chất giả bong bao + Mức độ I: chất GBB ít, bám ở một phần bờ đồng tử, phải khám kỹ mới phát hiện được. + Mức độ II: chất GBB nhiều, bám dọc theo toàn bộ chu vi bờ đồng tử. Khi đồng tử co không phát hiện được chất GBB trên mặt trước TTT. Sau khi tra thuốc giãn đồng tử thấy có vòng chất GBB bám trên mặt TTT. + Mức độ III: chất GBB bám dầy đặc dọc theo toàn bộ bờ đồng tử, trên mặt trước TTT (ngay cả khi đồng tử co), có thể ở mặt sau giác mạc, trong góc tiền phòng và ở chu biên của bao trước TTT. - Đánh giá: tình trạng TTT, vị trí đục TTT, tình trạng lệch của TTT. Phương pháp phẫu thuật Chuẩn bị bệnh nhân và các thì phẫu thuật giống như trong PT TTT thông thường * Phẫu thuật TTT bằng phương pháp phaco - Tạo đường hầm giác mạc hình bậc thang phía thái dương. - Bơm viscot, xé bao trước TTT bằng pince đường kính 5 – 6mm. - Tách nước - Tán TTT bằng phương pháp “stop and chop” - Rửa hút chất TTT, Đặt TTT nhân tạo, bơm nước tái tạo tiền phòng, tra kháng sinh. Băng mắt. - Săn sóc và theo dõi sau mổ: Hẹn khám định kỳ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng. III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. Đặc điểm chung Tổng số 65 mắt (65 bệnh nhân). Bảng 1. Phân bố tuổi của các đối tượng nghiên cứu (n = 65) Lứa tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 60 0 0 60  70 20 30,8 71  80 27 41,5 81  90 18 27,7 Tổng số 65 100,0 63 Đục TTT trên mắt GBB đều ở lứa tuổi > 60. Số bệnh nhân tập trung nhiều ở lứa tuổi 70-79 (41,5%). Nhìn chung kết quả nghiên cứu các tác giả nước ngoài đều cho thấy hội chứng GBB tăng theo tuổi. Lứa tuổi thấp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 60 tuổi, trong khi nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài thì lứa tuổi thấp nhất là 32 - 49 tuổi. Sự khác nhau này có lẽ do ảnh hưởng của lối sống. Nhiều tác giả cho rằng hội chứng GBB là một dạng thoái hoá amiloid, một loại bệnh rối loạn chuyển hoá, nên bệnh phát triển nhiều ở các nước có kinh tế phát triển. - Trong nhóm nghiên cứu này có 34 BN nam, 31 BN nữ. 3.2. Đặc điểm lâm sàng tại mắt có hội chứng giả bong bao - Hội chứng GBB ở 1 mắt là 45/65 BN (69%) và 20/65 BN (31%) cả hai mắt. - GBB ở mức độ III chiếm 74%. Chất giả GBB rất nhiều bám dọc theo toàn bộ bờ đồng tử và mặt trước của TTT. ở một số BN, chúng tôi còn thấy chất GBB ở mặt sau giác mạc và trong góc tiền phòng. Độ II có 12 mắt (18%), Độ I có 5 mắt (8%). - Vị trí chất GBB: Hầu hết các mắt có chất GBB nằm ở bờ đồng tử (97,3%) và TTT (73,3%). Chất GBB nằm ở các vị trí khác như góc tiền phòng, mặt sau giác mạc chiếm tỷ lệ thấp hơn 20,2% và 2,7% cho riêng từng loại. - Triệu chứng chủ quan trên mắt đục TTT có hội chứng GBB chủ yếu là Nhìn mờ (98,1%). - Hình thái đục nhân chiếm đa số 47 mắt (72%). Đục dưới bao sau TTT (18%). Số mắt đục vỏ TTT chiếm tỷ lệ thấp nhất (10%). - Tình trạng đục lệch TTT: Hầu hết các mắt không bị lệch TTT (89,3%). Có 10,7% số mắt bị lệch TTT một phần. Chúng tôi không gặp trường hợp nào lệch TTT hoàn toàn. Bảng 2. Kích thước đồng tử trước và sau khi tra thuốc giãn đồng tử (n = 65) Kích thước đồng tử Số mắt Tỷ lệ % Trước khi tra thuốc 3mm 65 100,0 Sau khi tra thuốc 3mm 5 7,6 3  < 5mm 37 60 5  7mm 20 30 > 7mm 3 2,4 - Kích thước đồng tử: Đồng tử giãn kém < 5mm (67,6%); có 5 mắt (7,6%) đồng tử không giãn, 20 mắt (30%) đồng tử giãn ở mức trung bình, chỉ có 3 mắt (2,4%) đồng tử giãn tốt. Theo Theo Asano N và CS, tình trạng đồng tử giãn kém trong hội chứng GBB là do tổn thương tế bào cơ co đồng tử. Trong khi phẫu thuật, nếu đồng tử ≤ 4mm, Freyler H và CS khuyên nên bấm vào bờ đồng tử để tạo thuận lợi cho quá trình phẫu thuật. 3.3. Kết quả phẫu thuật đục thể thuỷ tinh trên mắt có hội chứng GBBB 64 Bảng 3. Thị lực trước và sau điều trị Thị lực Trước điều trị (n = 65) Sau điều trị 1 tuần (n=65) 1 tháng (n=60) 3 tháng (n=60) ST(+) ( ĐNT 1m 33 (50,8%) 0 0 0 1m  < 1/10 18(27,7%) 7 (10,7%) 3 (5%) 1 1/10 <3/10 14(21,5%) 32 (49%) 14(23,3%) 17 (23,3%) 3/10  < 5/10 0 14 (21,5%) 20 (33,3%) 24 (32,9%) 5/10  < 7/10 0 10 (15%) 20(33,3%) 26 (35,6%) 7/10 0 2 (3,8%) 3 (5,1%) 4 (4,1%) Trước mổ 78,5% mắt có thị lực < 1/10, đặc biệt nhóm BN có thị lực ST (+) đến < ĐNT 1m chiếm đến 50,8%. Sau mổ 1 tuần không có BN nào có thị lực < ĐNT 1m, chỉ có 7 mắt còn nằm trong nhóm thị lực từ ĐNT 1m đến <1/10. Ở thời điểm này 49% số mắt đạt thị lực từ 1/0 - 3/10, có 10 mắt (15%) đạt thị lực >5/10. Từ 1 tháng đến 3 tháng sau mổ, tỷ lệ mắt có thị lực 3/10 tăng dần (80%), trong đó có 30 mắt (45%) đạt thị lực >5/10. Sau 1 tháng và 3 tháng có 5 BN không đến khám lại. Bảng 4. Nhãn áp trước và sau phẫu thuật Nhãn áp (NA) NA trung bình Mức hạ NA NA nhỏ nhất, lớn nhất Trước mổ 20,13 ± 1,71 17-24 Sau mổ 1 tuần 18,40 ± 1,40 -1,75 15-20 Sau mổ 1 tháng 18,05 ± 1,54 -2,05 16-21 Sau mổ 3 tháng 18,17 ± 2,01 -1,86 15-21 Ở các thời điểm theo dõi nhãn áp đều hạ thấp một cách đáng kể so với trước mổ. Đây là một tác dụng có lợi của phẫu thuật Phaco đối với những mắt GBB bởi nguy cơ mắc Glôcôm ở những mắt này tương đối cao. Bảng 5. Biến chứng trong phẫu thuật Biến chứng Số lượng (n= 65) Tỷ lệ % Máu tiền phòng 3 4,6 Sót chất TTT 3 4,6 Đứt Zinn 3 4,6 Rách bao 2 3,0 Thoát dịch kính 2 3,0 - 2 mắt rách bao sau TTT (3,0%) do trong quá trình phẫu thuật, đồng tử giãn kém <4mm, khi lấy nhân gây tổn thương bao sau, nhưng vết rách nhỏ nên chúng 65 tôi tiến hành đặt IOL ở trên vòng bao trước. 2 mắt còn lại mặc dù xé bao trước TTT thành công nhưng do dây treo TTT quá yếu, nên cả bao sau TTT đã trôi ra ngoài mép mổ theo nhân TTT buộc chúng tôi phải cố định IOL bằng phương pháp khâu cố định củng mạc. Theo Scorolli L và CS tai biến trong phẫu thuật ở các mắt có hội chứng GBB cao hơn với những mắt không có hội chứng này. Nghiên cứu của Kuchle M và CS cũng cho thấy những mắt đục thể thuỷ tinh GBB có độ sâu tiền phòng dưới 2,5mm có tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật (13,4%) cao hơn so với những mắt có độ sâu tiền phòng lớn hơn 2,5mm (2,8%). Bảng 6. Các biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Số lượng(n=65) Tỷ lệ (%) Viêm khía giác mạc 12 20 Xuất tiết mặt trước và sau TTT 18 30 Sót chất nhân 3 5 Sắc tố đọng trước IOL 25 41,6 Dính xơ hoá, co bao trước 1 1,6 Đục bao sau thể thuỷ tinh 1 1,6 Lệch IOL 0 0 p > 0,05 Drolsum L và CS theo dõi 164 trường hợp đục TTT có GBB được phẫu thuật liên tục 4 tháng, sau phẫu thuật thấy rằng phản ứng viêm ở nhóm có hội chứng GBB có xu hướng cao hơn so với nhóm không có hội chứng GBB: sau 1 ngày (6,7% so với 4,4%), sau 1 tuần (2,4% so với 1,6%) và sau 4 tháng (1,8% so với 0,9%). Bảng 7. Liên quan giữa kích thước đồng tử và biến chứng sau phẫu thuật (n = 65 mắt) Biến chứng Kích thước đồng tử sau khi tra thuốc Tổng số (n = 65) < 5 mm (n= 39) 5 mm (n= 26) Viên khía giác mạc 12 (20%) 4 (15,3%) 14 (21,5%) Xuất tiết mặt trước và sau TTT 18 (46,2%) 3 (11,5%) 21 (32,3%) Sót chân nhân 3 (7,6%) 1 (3,8%) 4 (6,1%) Sắc tố đọng trước IOL 23 (58,9%) 6 (23%) 29 (44,6%) p < 0,05 - Đồng tử giãn kém: Biến chứng viêm khía giác mạc (20%), xuất tiết mặt trước và mặt sau TTT (46,2%), sót chất nhân (7,6%), sắc tố đọng trước IOL (58,9%) cao hơn rõ rệt so với những mắt có mức độ giãn đồng tử <5mm tương ứng là 15,3%; 11,5%; 3,8% và 23%. Sự 66 khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. - Không có trường hợp nào phù hoàng điểm dạng nang và lệch thể thuỷ tinh nhân tạo. Phải chăng thời gian theo dõi còn ít nên chưa phát hiện. Tuy nhiên, tỷ lệ viêm khía (20%) và xuất tiết (30%) cũng khá cao. Các bệnh nhân này đều được dùng thuốc chống viêm và chống phù nề tại chỗ, sau một tuần thì hết viêm khía, hết xuất tiết. IV. KẾT LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng - Đục TTT trên mắt GBB chủ yếu gặp ở lớp người cao tuổi, đặc biệt lứa tuổi trên 70 chiếm khoảng 70%. - Bệnh thường biểu hiện ở 1 mắt (69%), nhưng cũng có thể xuất hiện ở cả hai mắt nhưng với mức độ GBB khác nhau. - Chất GBB thường gặp ở mức độ nhiều (độ III) nằm chủ yếu ở dọc theo bờ đồng tử (97,3%), ở mặt trước của thể thuỷ tinh (73,7%). Ngoài ra, chất GBB có thể nằm trong góc tiền phòng (20,2%) và ở mặt sau giác mạc (2,7%). - Đục TTT trên mắt GBB thường là hình thái đục vùng nhân (72%), đôi khi có lệch TTT một phần. Trên những mắt này đồng tử giãn rất kém. 4.2. Kết qủa phẫu thuật TTT trên mắt giả bong bao Trên mắt GBB, phẫu thuật TTT bằng phương pháp phaco cho kết quả tốt. Sau phẫu thuật thấy thị lực của BN tăng dần, đa số BN có thị lực > 3/10 (72,6% - 78,9%). Tuy nhiên quá trình mổ thường khó khăn hơn do đồng tử giãn kém gây sót chất TTT (4,8%), rách bao sau (3,2%). Dây treo TTT yếu làm cho toàn bộ bao sau TTT có thể trôi tuột ra ngoài mép mổ trong thì lấy nhân TTT. Trong giai đoạn hậu phẫu hay gặp biến chứng viêm khía giác mạc,biến chứng này nhanh hồi phục sau điều trị chống viêm tại chỗ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ASANO N., SCHOLOTZER S.U., NAUMANN G.O (1995), "A histopathologic study of iris changes in pseudoexfoliation syndrome", Ophthalmology, 102 (9): 1279 - 1290. 2. BECKER H.U., PHAN D.T., WOLLENSAK J (1991), "Capsular membranes" a risk factor for cataract operation", Fortschr. Ophthalmol, 88 (3), pp 271 - 273. 3. BEDRI D.R., HERMEKING H., GERKE E (1999), "Late dislocation of the capsular bag after phacoemulsification with endocapsular IOL in pseudoexfoliation syndrome", Ophthalmology, 96 (4): 248 - 251. 4. DOLSUM L, HAASKJOLD E, SANDVIG K(1998), “Phacoemusification in eyes with pseudoexfliation” J- cataract- Refract- Surg; 24(6) 787-92. 5. SHASTRI L, VASAVADA A (2001), “Phacomusification in Indian eyes with pseudoexfolition syndrome” J Cataract Refract Surg; 27(10) 1629-37. SUMMARY CATARACT PSEUDOEXFOLIATION SYNDROM 67 Objectives: (1) To study clinical characters on eyes with cataract pseudoexfoliation syndrom (PES) (2) To evaluate the results of treatment, complications of operation and post- op phaco with PES Methods: Prospective study. Phaco were done in 65 patients (65 eyes) with cataract pseudoexfoliation syndrome. Result: There were 34 male, and 31 female, aged > 60. Most of cases were in unilateral eyes (69 %). The degree of pseudoexfoliation materials is different, 78% along of pupiallary margin. Intraoperative complications: zonular break (4.6%), vitreous loss (3%). Post operative complications: exudate(30%), corneal edema (20%)... Post-operative outcome: 49% of patients have visual acuity from 1/10 to 3/10, 36.5% of patients have visual acuity from 3/10 to 7/10. Conclusion: phacoemulsification on patients with cataract pseudoexfoliation syndrome is good, post-operative visual acuity is improved considerably. However, there are some difficulties due to small pupil size, zonular laxity....