Đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của glôcôm tân mạch – Trần Nguyệt Thanh

15 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA GLÔCÔM TÂN MẠCH TRẦN NGUYỆT THANH, NGUYỄN THU THUỶ Bệnh viện Mắt Trung ương TÓM TẮT Nghiên cứu trên 38 bệnh nhân glôcôm tân mạch được khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 10 năm 2002 đến hết tháng 9 năm 2003. Kết quả cho thấy: Glôcôm tân mạch phần lớn gặp ở các bệnh nhân trên 50 tuổi (57,9%) với các tổn thương trên lâm sàng rất nặng nề. 38 mắt (100%) có thị lực ĐNT1m, nhãn áp trung bình là 33,72mmHg. 38 mắt (100%) có tân mạch mống mắt trong đó 34 mắt (89,5%) có tân mạch ở mức độ 4, 4 mắt (10,5%) ở mức độ 3. 21 mắt (55,3%) có tân mạch ở góc tiền phòng với 17 mắt (81%) ở mức độ 4, 4 mắt (19%) ở mức độ 3. Xuất huyết, xuất tiết trên võng mạc gặp ở 15 mắt (39,5%), tân mạch võng mạc gặp ở 2 mắt (5,3%), tân mạch đĩa thị gặp ở 3 mắt (7,9%). Các nguyên nhân tại mắt gây nên glôcôm tân mạch: tắc TMTTVM (44,7%), bệnh võng mạc đái tháo đường (23,7%), bong võng mạc (10,5%), viêm màng bồ đào (7,9%) và một số nguyên nhân khác như glôcôm góc mở nguyên phát giai đoạn cuối (10,5%), u hắc mạc (2,6%), tắc ĐMTTVM (2,6%). 97,4% trong số các nguyên nhân trên liên quan đến bệnh võng mạc thiếu máu. 26,3% glôcôm tân mạch gặp ở bệnh nhân cao huyết áp, 15,8% gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, cao huyết áp kết hợp với đái tháo đường là 10,5%, cao huyết áp kết hợp bệnh tim mạch là 13,2%. Glôcôm tân mạch là một bệnh rất nặng nề về mặt chức năng cũng như phương pháp điều trị. Nó thường là hậu quả của một số bệnh tại mắt và toàn thân. Nắm được một số các nguyên nhân gây bệnh chủ yếu cũng như các đặc điểm lâm sàng của bệnh từ đó điều trị một cách triệt để các nguyên nhân, điều trị bệnh ngay ở các giai đoạn sớm để có thể giảm một cách đáng kể biến chứng đáng sợ này. Ở Việt Nam những năm gần đây kinh tế phát triển kèm theo nó là số các bệnh nhân tim mạch, huyết áp, đái tháo đường tăng lên nhiều kéo theo số lượng bệnh nhân glôcôm tân mạch cũng tăng lên. Để góp phần nghiên cứu thêm về phần bệnh học của glôcôm tân mạch, chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của glôcôm tân mạch với mục tiêu nghiên cứu đặc điểm 15 lâm sàng của glôcôm tân mạch và tìm hiểu một số nguyên nhân của glôcôm tân mạch. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng: Là tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương được chẩn đoán là glôcôm tân mạch từ tháng 10 năm 2002 đến hết tháng 9 năm 2003. Tiêu chuẩn chọn lựa: Glôcôm tân mạch sau một số bệnh tại mắt và toàn thân như: Tắc ĐMTTVM, tắc TMTTVM, bệnh võng mạc tiểu đường, bong võng mạc, u hắc mạc, viêm màng bồ đào giai đoạn cuối Glôcôm góc mở giai đoạn cuối có tân mạch mống mắt. Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân có tân mạch mống mắt nhưng không có tăng nhãn áp và không liên quan đến bệnh võng mạc thiếu máu. Các bệnh nhân già yếu, hoặc yếu tố toàn thân không cho phép tham gia nghiên cứu: mắc bệnh tâm thần, những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu không có nhóm đối chứng Cỡ mẫu N = 38 Phương pháp tiến hành: * Đo thị lực, thị trường, đo nhãn bằng nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g. * Khám mắt: đánh giá tình trạng giác mạc, tiền phòng. Đánh giá mức độ tân mạch mống mắt, tân mạch góc tiền phòng theo cách phân loại của Weiss và Glod năm 1978. Xác định các tổn thương ở dịch kính, võng mạc: xuất huyết, xuất tiết trên võng mạc, tình trạng đĩa thị giác * Chụp huỳnh quang để phát hiện tân mạch võng mạc, tân mạch gai thị, tình trạng thiếu máu võng mạc. * Khám toàn thân kết hợp khai thác tiền sử để phát hiện các bệnh toàn thân kết hợp như cao huyết áp, đái tháo đường, tim mạch, các trường hợp chấn thương có thông động mạch cảnh xoang hang KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm bệnh nhân: * Tuổi: Tuổi trung bình là 56,59 tuổi * Thị lực: 100% mắt có thị lực ĐNT 1m. * Nhãn áp: 65,8% số mắt có nhãn áp >32mmHg. Nhãn áp TB là 33.72mmHg * Thị trường: Do thị lực mắt quá kém nên chúng tôi chỉ có thể đánh giá sơ bộ thị trường bằng hướng ánh sáng. Có 76,1% còn nhận biết được hướng ánh 15 sáng hoặc BBT ở phía thái dương, số còn lại không xác định được hướng ánh sáng. 2. Đặc điểm lâm sàng của glôcôm tân mạch: 2.1 Các hình thái tổn thương chủ yếu ở bán phần trước nhãn cầu: Bảng 1 Các hình thái tổn thương Tân mạch mống mắt Tân mạch góc tiền phòng Xuất huyết tiền phòng Số mắt 38 21 4 Tỷ lệ % 100% 55,3% 10,5% Bảng 2 Mức độ tân mạch mống mắt Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3 Mức độ 4 Số mắt 0 0 4 34 Tỷ lệ % 0 0 10,5% 89,5% Bảng 3 Mức độ tân mạch góc tiền phòng Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3 Mức độ 4 Số mắt 0 0 4 17 Tỷ lệ % 0 0 19% 81% 100% số mắt có tân mạch mống mắt, trong đó 10,5% số mắt có tân mạch ở mức độ 3, số còn lại là ở mức độ 4. 21 mắt soi được góc tiền phòng trong đó 81% có tân mạch ở mức độ 4, số còn lại ở mức độ 3. 2.2. Các tổn thương chính trên võng mạc: Bảng 4 Các hình thái tổn thương Số mắt Tỷ lệ% Xuất huyết võng mạc 15 39,5% Xuất tiết võng mạc 15 39,5% Tân mạch võng mạc 2 5,3% Tân mạch đĩa thị 3 7,9% Tân mạch võng mạc có 2 mắt chiếm 5,3%. Tân mạch đĩa thị có 3 mắt chiếm 7,9%. 3. Các nguyên nhân của glôcôm tân mạch: 15 Bảng 5 Các nguyên nhân Số mắt Tỷ lệ % Tắc TMTTVM 16 42,1% Đái tháo đường 9 23,7% Glôcôm góc mở nguyên phát giai đoạn cuối 4 10,5% Viêm màng bồ đào 3 7,9% Bong võng mạc 4 10,5% Tắc ĐMTTVM 1 2,6% U hắc mạc 1 2,6% Tổng số 38 100% *Nguyên nhân hay gặp nhất của glôcôm tân mạch là tắc TMTTVM với 16 mắt chiếm 42,1%, sau đó là đái tháo đường với 9 mắt chiếm 23,7%. *97,4% glôcôm tân mạch liên quan đến bệnh võng mạc thiếu máu, chỉ có 2,6% không liên quan đến bệnh võng mạc thiếu máu. 4. Mối liên quan giữa bệnh glôcôm tân mạch với bệnh toàn thân: Bảng 6 Bệnh toàn thân Số mắt Tỷ lệ % Cao huyết áp 10 26,3% Cao huyết áp, tim mạch 5 13,2% Đái tháo đường 6 15,8% Đái tháo đường có cao huyết áp 4 10,5% Không có nguyên nhân 13 34,2% Tổng số 38 100% BÀN LUẬN Tuổi thường gặp của bệnh nhân glôcôm tân mạch là 50 tuổi chiếm 57,9%, tuổi trung bình là 56,59 tuổi. Nhóm tác giả Brow.G.C và cộng sự nghiên cứu 278 bệnh nhân từ năm 1978 đến năm 1981 có độ tuổi trung bình là 61,5. Vậy độ tuổi thường gặp của bệnh nhân glôcôm tân mạch là khoảng trên 50 tuổi. Ở tuổi này bệnh nhân bắt đầu mắc một số bệnh toàn thân như cao huyết áp, xơ vữa động mạch, bệnh đái tháo đường chính các bệnh này gây một số bệnh thiếu máu võng mạc như: Tắc TMTTVM, bệnh võng mạc đái tháo đường, tắc ĐMTTVM nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây glôcôm tân mạch. 15 Thị lực bệnh nhân glôcôm tân mạch đều rất thấp, theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới thì 100% số mắt trong nhóm nghiên cứu đều được coi là mù. Điều này có thể giải thích là do glôcôm tân mạch là một dạng glôcôm tắc nghẽn thứ phát, nó thường xảy ra sau một số bệnh tại mắt. Các bệnh này thường tiến triển trong thời gian dài nên chức năng thị giác đã bị tổn thương nặng nề. Khi biến chứng glôcôm tân mạch xảy ra chức năng thị giác lại tiếp tục bị phá huỷ do tình trạng nhãn áp tăng cao và kéo theo là thị trường cũng bị tổn thương trầm trọng. Tình trạng nhãn áp trong nhóm nghiên cứu rất cao, nhãn áp trung bình là 33,72mmHg, số mắt có nhãn áp cao trên 32mmHg chiếm 65,8%. Kết quả này cũng phù hợp với tác giả Chu Thị Vân (2002): 54,05% số mắt có nhãn áp cao trên 32mmHg. Như đã nêu ở trên glôcôm tân mạch là một dạng glôcôm thứ phát dạng tắc nghẽn mà nguyên nhân là do có sự tăng sinh màng xơ mạch, tân mạch ở góc tiền phòng và trên mống mắt. Góc tiền phòng dính rộng làm cản trở sự lưu thông thuỷ dịch qua vùng bè làm nhãn áp tăng rất cao. Tân mạch mống mắt có cả ở trên toàn bộ số mắt và trong số đó 4 mắt có tân mạch mống mắt ở mức độ 3, còn lại ở mức độ 4. Tân mạch góc tiền phòng được phát hiện ở 21 mắt, còn lại 17 mắt do nhãn áp cao, môi trường trong suốt phù nề, thoái hoá rìa giác mạc nên không soi được góc. Trong số đó có 17 mắt có tân mạch góc ở mức độ 4 còn lại ở mức độ 3. Như vậy không có mắt nào được phát hiện sớm ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2. Ở các giai đoạn này nhãn áp tăng chưa cao hoặc đã cao nhưng không thường xuyên, góc mới dính một phần nếu được điều trị kịp thời bằng cách quang đông các vùng thiếu máu thì tân mạch sẽ tự thoái triển và nhãn áp sẽ trở về bình thường. Nếu chúng ta được đầu tư thêm về trang thiết bị kết hợp với việc theo dõi sát các bệnh nhân ở nhóm có nguy cơ cao thì chúng ta có thể phát hiện glôcôm tân mạch ở giai đoạn sớm và xử trí kịp thời . Trong nhóm nghiên cứu chỉ có 15 mắt các môi trường còn tương đối trong suốt để soi đáy mắt và chụp mạch huỳnh quang. Tất cả các mắt đó đều có xuất huyết, xuất tiét trên võng mạc, có 2 mắt (5,3%) có tân mạch võng mạc, 3 mắt (7,9%) có tân mạch đĩa thị. Còn lại 23 mắt do môi trường trong suốt vẩn đục nên không soi được đáy mắt. Theo tác giả Gaudric và Coscas G.C các mắt tắc TMTTVM có thể xuất hiện glôcôm tân mạch trước sau đó mới xuất hiện tân mạch võng mạc cho nên tỷ lệ tân mạch võng mạc và tân mạch đĩa thị trên những bệnh nhân này thấp. Ngược lại ở những bệnh nhân đái tháo đường, tân mạch võng mạc và tân mạch đĩa thị thường xuất hiện trước một thời gian dài sau đó tân mạch mống mắt và tân mạch góc tiền phòng mới xuất hiện. Xuất huyết và xuất tiết là những hình ảnh đáy mắt thường 15 gặp, với mỗi căn nguyên nó lại có đặc điểm riêng. Tuy nhiên ở phần lớn các mắt glôcôm tân mạch do môi trường trong suốt phù nề vẩn đục nên việc đánh giá các tổn thương ở bán phần sau chỉ có tính tương đối chủ yếu vẫn phải dựa vào các tổn thương ở bán phần trước. Theo một số tài liệu trên thế giới có khoảng 40 bệnh tại mắt và toàn thân gây nên tân mạch mống mắt và glôcôm tân mạch. Với 38 mắt trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi thống kê được 7 nguyên nhân. Trong đó tắc TMTTVM là nguyên nhân gặp nhiều nhất với 16 mắt chiếm 42,1% tiếp theo là bệnh võng mạc đái tháo đường gặp ở 9 mắt chiếm 23,7%, glôcôm góc mở giai đoạn cuối là 4 mắt chiếm (10,5%), bong võng mạc 4 mắt (10,5%), viêm màng bồ đào 3 mắt (7,9%), tắc ĐMTTVM và u hắc mạc 1 mắt (2,6). Theo Nguyễn Cường Nam (1993) tắc TTMTTVM chiếm 60,8% trong tổng số các nguyên nhân tiếp theo là bệnh võng mạc đái tháo đường chiếm 21,7%, viêm màng bồ đào và bong võng mạc chiếm 4,34%. Theo Brow G.C và cộng sự nguyên nhân do tắc TMTTVM là 36,1% tiếp theo là đái tháo đường chiếm 32,2%. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng thống nhất với các tác giả trong nước và trên thế giới: tắc TMTTVM và bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây glôcôm tân mạch và tân mạch mống mắt. AJ, Calleott.S và cộng sự (2001) đã thống kê các nghiên cứu từ năm 1996 đến năm 2001 về glôcôm tân mạch đã đưa ra tỷ lệ bệnh liên quan đến bệnh võng mạc thiếu máu là 97%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này là 97,4% phù hợp với kết quả trên. Cao huyết áp là bệnh toàn thân hay gặp nhất trong nhóm nghiên cứu trong đó cao huyết áp áp đơn thuần chiếm 26,3%, đái tháo đường đơn thuần 15,8%, cao huyết áp kết hợp với đái tháo đường là 13,2%, cao huyết áp kết hợp với bệnh tim mạch 10,5%. Có 13 trường hợp không có bệnh toàn thân kết hợp, các trường hợp này chủ yếu gặp ở tuổi dưới 50. Theo Nguyễn Cường Nam(1993) cao huyết áp chiếm 34,7%, cao huyết áp kết hợp với đái tháo đường là 21,7%, đái tháo đường đơn thuần là 8,7%. Tuy các tỷ lệ bệnh toàn thân gặp ở bệnh nhân glôcôm tân mạch có khác nhau theo từng tác giả nhưng nghiên cứu của chúng tôi thống nhất với các tác giả phần lớn các bênh nhân glôcôm tân mạch thường có bệnh toàn thân kèm theo như cao huyết áp, đái tháo đường, tim mạch.và các bệnh này thường gặp ở những bệnh nhân trên 50 tuổi. Theo chúng tôi khi các bệnh nhân mắc các bệnh toàn thân này nên khám mắt định kỳ để phát hiện sớm các tổn thương ở mắt để điều trị kịp thời tránh các biến chứng đáng tiếc xảy ra. KẾT LUẬN 15 Qua nghiên cứu 38 mắt glôcôm tân mạch chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Glôcôm tân mạch thường gặp ở những bệnh nhân trên 50 tuổi với các đặc điểm: Thị lực giảm sút trầm trọng, nhãn áp tăng cao, thị trường thu hẹp. Có tân mạch trên mống mắt và góc tiền phòng. Đáy mắt có tân mạch võng mạc, tân mạch đĩa thị, xuất huyết, xuất tiết. Tắc TMTTVM là nguyên nhân hàng đầu của glôcôm tân mạch tiếp theo là bệnh võng mạc đái tháo đường. Các nguyên nhân nhân này đều liên quan đến giảm tưới máu võng mạc. Glôcôm tân mạch thường liên quan đến một số bệnh toàn thân như cao huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch... TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. BROW.G.C, MAGARGAL et al (1984): “Neovascular glaucoma: Etiologic considration”, Ophthamology, 91, pp.315 – 320. 2. CHU THỊ VÂN: Nghiên cứu đặt ống dẫn lưu thuỷ dịch tiền phòng điều trị một số tăng nhãn áp tái phát, và glôcôm tân mạch. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Hà nội 2002. 3. GAUDRIC A., COSCA G. (1988): “ Glaucome néovascular”, Encyclopédie Médico – Chiurgicale (Paris) 21280 B30 Otobre, 1998. 4. AJ, CALLEOTT.S et al (2001): “Evidence-base Recommendation for the Diagnois and treatment of Neovascular Glaucoma”, Ophthamology,108, pp. 1767-1778. 5. NGUYỄN CƯỜNG NAM: “Glôcôm tân mạch”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học. Viện mắt, Hà nội 1993.