Đề tài Nghiên cứu chẩn đoán cholesteatoma tai tiềm ẩn qua nội soi, cắt lớp vi tính, đối chiếu với kết quả phẫu thuật – Nguyễn Tân Phong

Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 75 6. Nguyễn Mạnh Tề, Lê Diên Hồng, Võ Việt Hà và cộng sự (2000), "Đánh giá nhận thức, thái độ, hành vi của phạm nhân và việc quản lý, chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS trong một số trại giam do Bộ Công an quản lý", Y học thực hành: Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học về HIV/AIDS 1997 - 1999, (382), tr. 190 - 195. 7. Nguyễn Chí Phi, Đỗ Ánh Nguyệt, Lê Ngọc Yến và cộng sự (2000), "Khảo sát đặc điểm Y xã hội học và Y sinh học trên các đối tượng NCMT nhiễm HIV ở các tỉnh phía Bắc", Y học thực hành: Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học về HIV/AIDS 1997 - 1999, (382), tr. 148 - 158. 28 8. UNAIDS (2008). Report on the global AIDS epidemic. Geneva. 9. WHO, UNAIDS, UNICEF (2007). Towards universal access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector: progress report. April. Geneva. ISBN 978 92 4 159 NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN CHOLESTEATOMA TAI TIỀM ẨN QUA NỘI SOI, CẮT LỚP VI TÍNH, ĐỐI CHIẾU VỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NGUYỄN TÂN PHONG Bộ môn TMH ĐHYHN TÓM TẮT Cholesteatoma tai có hai loại bẩm sinh và tích luỹ. Loại cholesteatoma bẩm sinh (Derlacki 1829)[1] thường không có triệu chứng viêm, không thủng nhĩ, nên loại này rất khó phát hiện trước mổ. Mục tiêu : Đối chiếu lâm sàng, nội soi , CLVT với phẫu thuật cholesteatma để rút ra kinh nghiệm chẩn đoán. Đối tượng: 34 bệnh nhân cholesteatoma không thủng màng nhĩ được khám nội soi đo thính giác, phẫu thuật lấy cholesteatoma. Phương pháp : Đối chiếu kết quả thính lực, lâm sàng nội soi với CLVT dút ra kinh nghiệm chẩn đoán. Kết quả: CLVT có 3 vị trí cholesteatomas: ống tai, hòm nhĩ và đỉnh xương đá (Bảng 3) mỗi vị trí có triệu chứng lâm sàng và nội soi và thính lực riêng biệt. Kết luận: Sẹo hẹp ống tai là nguyên nhân của cholesteatoma ống tai. Cholesteatoma hòm nhĩ thường điếc dẫn truyền một tai do xương con gián đoạn đôi khi chóng mặt. Từ khoá: Cholesteatoma, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) SUMMARY Diagnosing the cholesteatoma without tympanic membrane perforation by endoscopy and CT Scan compare with the results of surgery Backgrounds: Cholesteatmas are classified as congenital or acquired. Congenital cholesteatomas are defined by Derlacki as an embryonic rest of epithelial tissue in the ear without tympanic membrane perforetion and without history of ear infection. Congenital cholesteatomas may be found in the middle ear or in the petrous apex . Objectives: 34 patients with cholesteatomas without tympanic membrance perforation frome 5 to 44 ages Methods: Diagnosing cholesteatoma without tympanic membrane perforation by endoscopy, Audiometre comper with CT scane. Results: There are 3 groups defferall symptoms for 3 positions of the cholesteatomas. Conclusion: Cholesteatomas located in the tympanic cavity always has the conductive hearing loss. Cholesteatomas presented in the ear canal coming from congenital atresia Keywords: cholesteatoma, CT scan. ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù cholesteatom đã được phát hiện từ 1829 bởi nhà bệnh lý học người Pháp Cruveihier với tên gọi là “U lóng lánh” [3] đến nay sinh bệnh học của loại u này vẫn còn tồn tại dưới dạng các giả thuyết. Các nhà bệnh học Tai hiện nay đều thừa nhận cách phân ra hai loại cholesteatmas nguyên phát và cholesteatom tích luỹ. Loại cholesteatoma nguyên phát do Derlacki [4] phát hiện là loại được tạo thành do sót một mảnh biểu bì trong tai giữa thời kỳ bào thai. Loại cholesteatoma tai này không có triệu chứng thủng màng nhĩ cũng như bất cứ triệu chứng viêm tai nào. Trên lâm sàng thường chỉ phát hiện được loại cholesteatom có lỗ thủng màng nhĩ. Loại cholesteatoma không thủng màng nhĩ thường không có bất cứ một triệu chứng viêm nhiễm nào ở tai nên rất khó phát hiện, thực tế chỉ phát hiện được sau phẫu thuật. Hai phần ba trong tổng số cholesteatom nguyên phát của tai giữa [5] thường có biểu hiện bằng một khối trắng mờ phía sau màng nhĩ, góc một phần tư trước trên. Loại cholesteatoma nguyên phát không chi khu trú trong tai giữa mà còn nằm sâu trong đỉnh xương đá nữa Trong nghiên cứu này chúng tôi tập trung nghiên cứu loại Cholesteatom tai không thủng màng nhĩ hay còn gọi là cholesteatoma tiềm ẩn chỉ có những dấu hiệu mơ hồ như đau đầu, ù tai, suy giảm sức nghe [2]. Mục tiêu nghiên cứu: 1) Nghiên cứu lâm sàng, thăm dò chức năng thính giác, chẩn đoán hình ảnh cholesteatomas tai tiềm ẩn được xác định qua phẫu thuật và mô bệnh học. 2) Đối chiếu kết quả thính giác, chụp cắt lớp vi tính(CLVT) với kết quả phẫu thuật để rút ra kinh Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 76 nghiệm đoán và chỉ định đường vào phẫu thuật loại cholesteatoma tai này. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng 37 bệnh nhân cholesteatoma tai tiềm ẩn gặp tại khoa TMH - Bệnh viện TMHTW và Việt Nam-Cuba đã được phẫu thuật 2.Trình tự nghiên cứu - 37 bệnh nhân nghe kém dẫn truyền hoặc tiếp nhận một bên tai không rõ nguyên nhân, được khám lâm sàng, nội soi tai, đo thính lực trước phẫu thuật. Ảnh 1. Nội soi tai Ảnh 2. Thính lực và nhĩ lượng - Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương tư thế Coronal và Axial có mở cửa sổ xương ( WW > 1700 H) với lát cắt 1mm để xác định vị trí khối choán chỗ trong xương thái dương thuộc vị trí tai ngoài, tai giữa hoặc tai trong. Kết hợp MRI trong chẩn đoán phân biệt. - Đối chiếu kết quả chẩn đoán hình ảnh với thăm dò chức năng tai để xác định vị trí khối u và những tổn thương đến những chức năng tai do u gây ra từ đó đề xuất đường vào phẫu thuật thích hợp - Đối chiếu kết quả phẫu thuật, mô bệnh học với lâm sàng và CLVT rút ra kinh nghiệm chẩn đoán xác định, vị trí và biến chứng của khối cholesteatoma. Ảnh 3. Cholesteatoma hòm tai (CT) Ảnh 4. Cholesteatoma hòm tai Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 77 KẾT QUẢ Bảng 1. Các triệu chứng Triệu chứng n Nghe kém 37 Đau tai 8 Liệt mặt 3 Chóng mặt 3 Chít hẹp ống tai 4 N 37 Bảng 2. Nội soi tai Màng nhĩ n Bị che lấp 9 Đục trắng 16 Dày đục đỏ 8 Túi co lõm 4 Bảng 3. Vị trí cholesteatoma trên CLVT Vị trí n Ống tai 7 Hòm tai 19 Xương chũm 11 N 37 Bảng 4. Vị trí cholesteatoma trong các ngăn hòm tai Vị trí n Thượng nhĩ Trong 3 Ngoài 4 Trung - hạ nhĩ 19 Toàn bộ 11 N 37 BÀN LUẬN 1. Triệu chứng bệnh cholesteatom tai màng nhĩ đóng kín rất nghèo nàn và mơ hồ như ù tai, nghe kém đây là hai triệu chứng sớm và thường xuyên có mặt nhưng người bệnh rất ít đến khám vào giai đoạn này. Đại đa số đến khám vào giai đoạn đã huỷ hoại chuỗi xương con gây điếc dẫn truyền nặng hoặc điếc tiếp nhận do bệnh tích lan vào tai trong. Thậm chí một số khám vào giai đoạn đã biến chứng liệt mặt hoặc chóng mặt do dò ống bán khuyên (Bảng1). Trường hợp soi tai thấy khối mờ trắng đục sau màng nhĩ hoặc ống tai bị chít hẹp dù là bẩm sinh hay sau chấn thương hoặc lỗ dò sàn ống tai ngay cạnh phải nghĩ đến khối cholesteatoma nằm ngay sau đó. 2. CLVT có thể khẳng định khối u là cholesteatoma những trường hợp sau: Thứ nhất khối u nằm ở ngay trong vị trí chít hẹp ống tai. Trường hợp này cholesteatom hình thành từ phần da ống tai không được thông khí phía trong vị trí chít hẹp theo thuyết chôn vùi [4]. Thứ hai u nằm ngay dưới ống tai sụn phồng sàn ống tai , trên đỉnh chỗ phồng có lỗ dò thì khối u này là cholesteatoma hình thành từ biểu bì lợp trong lòng đường dò tai- cổ bẩm sinh. Những u xương chũm, tai giữa hoặc đỉnh xương đá cần chụp thêm MRI [6] nếu là cholesteatom thì sẽ thấy ảnh rất rõ nét ở giai đoạn T2 (95% trường hợp). Những trường hợp chóng mặt hoặc điếc tai trong CLVT có thể giúp xác định nguyên nhân và vị trí tổn thương thành ngoài mê đạo từ khối cholesteatom hòm nhĩ hoặc thành trong mê đạo từ khối cholesteatom đỉnh xương đá. CLVT không những giúp xác định vị trí khối u mà còn giúp lựa chọn đường phẫu thuật thích hợp. 3. Vai trò thính lực đồ rất có giá trị trong chẩn đoán khu trú vị trí khối u đặc biệt là khối u hòm nhĩ . Khối cholesteatoma hòm nhĩ thường gây tổn thương chuỗi xương con nên thính lực đồ thường có điếc dẫn truyền với khoảng cách giữa đường khí và đường xương (ABG) trên 40dB [2]. 4. Đối với khối cholesteatoma ống tai ngoài,xương chũm hoặc xương đá chúng tôi sử dụng đường rạch trước tai để vào xương chũm lấy u trái lại loại u chỉ khu trú trong hòm nhĩ chúng tôi sử dụng kỹ thuật nội soi xuyên ống tai mở màng nhĩ lấy u mà không cần mở xương chũm. KẾT LUẬN 1. Những trường hợp nghe kém tiếp nhận một tai cần chụp CLVT xương thái dương ,nếu có hình ảnh khối ở đỉnh xương đá thì MRI sẽ đóng vai trò quyết định chẩn đoán hoặc loại trừ Cholesteatoma. 2. Triệu chứng chức năng như điếc dẫn truyền, chóng mặt hoặc liệt mặt rất có giá trị chẩn đoán vị trí cholesteatoma hòm nhĩ nhất là khi đối chiếu với CLVT. 3. Trường hợp chít hẹp ống tai không hoàn toàn bẩm sinh hay mắc phải thì khối mờ ở phần ống tai xương phía trong đoạn chít hẹp trên CLVT chắc chắn là khối cholesteatoma. “Công trình nghiên cứu được thông qua tại Hội đồng Khoa học Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương tháng 11/2006” TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Byron J., Bailley J.B.: Otitis media with effusion. Head and neck surgery. Otolaryngology. Lippincot company, Philadelphia, 1993. 2. Byrol J., Bailley J.B.: Auditory function test. Head and neck surgery. Otolaryngology. Lippincot company, Philadelphia. 1994. 3. Sheehy, J.L.: Acquired cholesteatoma in aduls. Otolaryngol Clin North Am.. 1989. 4. Eric E. Smouha, M., FACS. Cholesteatoma. Thieme Medical Publishers, Inc. 333 Seventh Ave, New York, NY 10001. 2012. 5. Louw L. (2010), Acquered cholesteatoma pathogenesis: stepwise explanation. J Laryngol Otol. 124[6]: p. 587-93 6. Nguyễn Tấn Phong, Điện quang trong tai mũi họng, Nhà xuất bản Y học. 2005.