Đề tài Nghiên cứu biến chứng của phẫu thuật đục thể thủy tinh có đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt chấn thương – Đỗ Như Hơn

24 NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT ĐỤC THỂ THỦY TINH CÓ ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO TRÊN MẮT CHẤN THƯƠNG ĐỖ NHƯ HƠN, NGUYỄN KIÊN TRUNG Bệnh viện Mắt Trung ương TÓM TẮT Trong phẫu thuật thể thuỷ tinh (TTT) do nguyên nhân chấn thương, việc theo dõi và xử lý biến chứng trong và sau phẫu thuật là một trong những yếu tố quyết định tới kết quả giải phẫu và chức năng của bệnh nhân. Nghiên cứu tiến cưú trên 65 mắt của 65 bệnh nhân đục thể thuỷ tinh do chấn thương (Bao gồm 43 mắt chấn thương xuyên, 14 mắt chấn thương đụng dập và 8 mắt chấn thương xuyên có dị vật nội nhãn), chúng tôi nhận thấy có biến chứng trong mổ với tỷ lệ cao hơn bình thường, biến chứng sau mổ chủ yếu là viêm màng bồ đào (30,8%) và viêm khía giác mạc (15,4%). Trong quá trình theo dõi lâu dài, các biến chứng muộn xuất hiện với tỷ lệ khá cao: với di lệch TTT nhân tạo(30,8%), dính mống mắt sau phẫu thuật (33,8%) và đục bao sau (70,7%). Việc phát hiện sớm và điều trị tích cực các biến chứng sau mổ sẽ góp phần hạn chế xuất hiện một số biến chứng khác. Với biến chứng đục bao sau trên mắt chấn thương, có thể mở bao sau sớm hơn nhằm phục hồi thị lực, hạn chế các biến chứng khác, đặc biệt là trên trẻ em. Kết quả phẫu thuật TTT chấn thương phụ thuộc vào mức độ tổn thương nhãn cầu, các biến chứng trong mổ, hậu phẫu và thái độ xử trí sớm với các biến chứng. Đục thể thuỷ tinh là một biến chứng thường gặp sau chấn thương mắt, tỷ lệ này chiếm từ 30 đến 65% tuỳ theo nghiên cứu. Điều trị phẫu thuật thể thuỷ tinh chấn thương là phương pháp được lựa chọn chủ yếu, nhưng các biến chứng diễn ra trong và sau mổ cũng như trong quá trình theo dõi lâu dài cũng đặt ra nhiều vấn đề đáng quan tâm. Vì vậy, để hoàn thiện phương pháp đặt TTT nhân tạo trên mắt chấn thương đòi hỏi cần nghiên cứu các biến chứng nhằm mục đích phát hiện sớm và đưa ra những phương pháp điều trị hợp lý. Mục đích của đề tài nhằm nhận định một số biến chứng và kết quả xử lý biến chứng sau phẫu thuật TTT nhân tạo trên mắt chấn thương. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 25 1. Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được nằm điều trị tại Khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung Ương từ 6/2001 đến 4/2002. Tổng số 65 bệnh nhân. Các bệnh nhân đục TTT do chấn thương có chỉ định mổ lấy TTT chấn thương và đặt TTT nhân tạo hậu phòng, gồm 43 mắt chấn thương xuyên, 14 mắt chấn thương đụng dập, 8 mắt chấn thương xuyên có dị vật nội nhãn. 2. Phương pháp nghiên cứu: Các bệnh nhân được: Khám lâm sàng trước phẫu thuật. Tiến hành phẫu thuật. Chăm sóc hậu phẫu và theo dõi sau điều trị Các phương pháp đánh giá: Đánh giá mức độ thị lực theo 5 mức. Đánh giá nhãn áp theo 3 mức: Thấp, trung bình và cao. Các tổn thương trước phẫu thuật: Tình trạng đục TTT, tổn thương giác, củng mạc kèm theo, tổn thương mống mắt và các tổn thương của bán phần sau. Các biến chứng trong mổ: Sót chất nhân, rách bao sau, xuất huyết tiền phòng trong phẫu thuật. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật: Phù giác mạc, viêm màng bồ đào. Các biến chứng trong quá trình theo dõi: Dính mống mắt với bao sau, tình trạng TTT nhân tạo, tình trạng đục bao sau theo thời gian. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Giới, tuổi: Trong tổng số 65 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, có 50 bệnh nhân nam và 15 bệnh nhân nữ, độ tuổi trung bình là 21,6. Bệnh nhân tuổi thấp nhất là 5, cao nhất là 64 tuổi. 2. Các hình thái tổn thương thể thuỷ tinh: Loại CT Tổn thương TTT CTX Đụng dập CTX + DVNN Tổng n % n % n % n % Đục trương toàn bộ TTT 14 21,5 % 10 15,4 % 2 3,1 % 26 40 % Rách bao trước 21 32,3 % 1 1,5 % 3 4,6 % 25 38,5 % Rách 2 bao 2 3,1 % 0 1 1,5 % 3 4,6 % Đục khu trú TTT 3 4,6 % 0 2 3,1 % 5 7,7 % Đục tiêu-vôi hoá 3 4,6 % 3 4,6 % 0 6 9,2 % Tổng số 43 66,2 % 14 21,5 8 12,3 % 65 100 % 26 % Đục trương TTT là hình thái hay gặp nhất trong các loại tổn thương TTT vói 40%.Trong các loại chấn thương, chấn thương xuyên gặp tất cả các hình thái tổn thương TTT. Loại chấn thương xuyên có dị vật nội nhãn, chúng tôi nhận thấy vị trí dị vật tương ứng hình thái tổn thương TTT: 1 mắt rách 2 bao có dị vật nằm trong buồng dịch kính, 3 mắt rách bao trước có dị vật trong TTT, 4 mắt có dị vật trong tiền phòng. Đục TTT do chấn thương đa số có kết hợp với các tổn thương nhãn cầu kèm theo với 60/65 mắt, chiếm 92,3%. 3. Phân bố thị lực trước mổ: Chỉ có 1 trường hợp thị lực trước mổ >1/10. Thị lực dưới ĐNT3m chiếm tỷ lệ cao với 90,8% chứng tỏ tính chất nặng nề của tổn thương lúc trước mổ. 4. Kết quả thị lực ở các thời điểm theo dõi: Thị lực Thời gian < ĐNT 3m ĐNT 3m - 0,2 0,2 - 0,5 ≥ 0,5 n % n % n % n % Ra viện 5 7,7% 41 63,1% 19 29,2% 0 2 tuần 5 7,7% 19 29,2% 28 43,1% 13 20% 1 tháng 3 4,6% 12 18,5% 31 47,7% 19 29,2% 3 tháng 1 1,5% 8 12,3% 22 33,8% 34 52,3% 6 tháng 1 1,5% 5 7,7% 25 38,5% 34 52,3% 9 tháng 1 1,9% 4 7,7% 27 51,9% 20 38,5% Tû lÖ ph©n bè thÞ lùc tr­ í c mæ 1,50% 7,70% 20% 70,80% ST (+) § NT 1m § NT 3m >1/10 27 5. Đặc điểm một số biến chứng trong quá trình theo dõi và phương pháp xử lý: * Biến chứng gặp trong phẫu thuật: Rách bao sau gặp 4 mắt, 2 mắt do nguyên nhân chấn thương, 2 mắt do quá trình phẫu thuật. Biến chứng này được xử lý bằng cắt dịch kính trước có lẫn khối chất nhân và đặt TTT nhân tạo lên trước bao trước. Có 3 mắt sót chất nhân, nguyên nhân do các tổn thương của mống mắt và rách bao sau gây hạn chế cho quá trình rửa hút. Những mắt này mặc dù vẫn đặt được TTT nhân tạo, nhưng phần chất nhân còn sót gây phản ứng, dính với bao sau gây co kéo TTT nhân tạo. *Các biến chứng sớm sau phẫu thuật: VMBĐ Tuổi Có Không Tổng số n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % 8 t 7 10,8% 6 9,2% 13 20% 8 - 16 t 8 12,3% 7 10,8% 15 23,1% 16 - 45 t 4 6,1% 28 43,1% 32 49,2% > 45 t 1 1,5% 4 6,1% 5 7,7% Tổng 20 30,8% 45 69,2% 65 100% Liên quan giữa viêm màng bồ đào và lứa tuổi. Viêm màng bồ đào gặp ở ngày thứ 1 sau phẫu thuật với tỷ lệ 30,8%, VMBĐ gặp nhiều hơn ở trẻ <16 tuổi, trong chấn thương xuyên nhiều hơn trong chấn thương đụng dập. Với 5 mắt có VMBĐ nhẹ, chúng tôi tra Corticoid (Maxitrol 4lần/ngày). 13 mắt VMBĐ trung bình, có màng xuất tiết diện đồng tử, chúng tôi tiêm Corticoid và kháng sinh cạnh nhãn cầu 3 ngày một lần. Trung bình sau 4-5 ngày điều trị, màng xuất tiết tiêu hết để lại chấm sắc tố trên mặt trước TTT nhân tạo. Trong các mắt có VMBĐ, 2 mắt phải rửa hút màng xuất tiết sau điều trị nội khoa không hiệu quả. Viêm khía giác mạc sau phẫu thuật có 15,4% số mắt, biểu hiện ở mức độ nhẹ là viêm ở trung tâm, xung quanh vết khâu và nặng là phù dày toàn bộ giác mạc. Xuất huyết tiền phòng sau phẫu thuật có 2 mắt chiếm 3,1% số bệnh nhân nghiên cứu, vị trí xuất huyết gặp phải từ vị trí dính mống mắt gíac mạc do chấn thương và từ đường rạch rìa giác củng mạc. Những mắt này chúng tôi điều trị bằng tiêm Hyaza cạnh nhãn cầu, xuất huyết tiêu hết sau 3 ngày điều trị không 28 để lại di chứng gì đặc biệt như tăng nhãn áp hay thấm máu giác mạc. * Các biến chứng muộn trong quá trình theo dõi: Dính mống mắt sau phẫu thuật Tỷ lệ dính mống mắt chúng tôi gặp tăng dần theo thời gian, tất cả các trường hợp dính mống mắt sớm đều có liên quan đến tổn thương mống mắt do chấn thương, các trường hợp dính mống mắt đều có viêm màng bồ đào hậu phẫu, biểu hiện bằng màng xuất tiết diện đồng tử. Trong tổng số 65 mắt được theo dõi ở thời điểm 6 tháng, tỷ lệ dính mống mắt cao nhất ở nhóm tuổi ≤8, thấp nhất ở nhóm >45 tuổi. So sánh thống kê cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi về biến chứng dính mống mắt (p<0,05). Tình trạng thuỷ tinh thể nhân tạo trong quá trình theo dõi TTT nhân tạo Thời gian Cân Lệch Tổng số n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Ra viện 65 100% 0 0% 65 100% 2 tuần 58 89,2% 7 10,8% 65 100% 1 tháng 54 83,1% 11 16,9% 65 100% 3 tháng 45 69,2% 20 30,8% 65 100% 6 tháng 43 66,2% 22 33,8% 65 100% 9 tháng 30 57,7% 22 42,3% 52 100% Tû lÖ dÝnh mèng m¾t theo thêi gian 34,60% 30,80% 29,20% 23,10% 16,90% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 2 tuÇn 1 th¸ ng 3 th¸ ng 6 th¸ ng 9 th¸ ng Thêi gian % DÝnh mèng m¾t 29 Tình trạng bao sau: Qua 6 tháng theo dõi, chúng tôi nhận thấy có 46 mắt bị đục bao sau(70,76%). Tỷ lệ đục bao sau tăng dần theo thời gian, xuất hiện sớm nhất vào tuần thứ 2 sau phẫu thuật. Chúng tôi tiến hành mở bao sau bằng laser và phẫu thuật trên 20 mắt, do đục bao sau từ độ 2 trở lên, trong đó 1 mắt laser bao sau không kết quả do sẹo giác mạc cản trở không mở được bao, phải chuyển sang cắt bao sau. Kiểm tra kết quả thị lực sau mở bao cho thấy có 47,1% mắt có thị lực trên 0,5. Có 1 trường hợp kết quả xấu có thị lực chỉ ở mức 0,1 do màng xơ tái bịt bao sau. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi gặp chủ yếu là bệnh nhân ở vùng nông thôn với 34/65 bệnh nhân có chấn thương liên quan tới các hoạt động sản xuất nông- công nghiệp, môi trường lao động vất vả, hiểu biết về bệnh tật còn ít nên khi bị chấn thương thường không tới ngay bệnh viện mà ở nhà tự mua thuốc về chữa; đến khi bệnh nặng mới tới khám. Chính điều này ảnh hưởng không nhỏ tới tình trạng nặng của bệnh khi mới nhập viện. Trong các hình thái tổn thương TTT, hình thái đục trương toàn bộ chúng tôi gặp nhiều nhất, ở tất cả các loại chấn thương, loại tổn thương này khó quan sát vị trí vết rách bao. Nhóm bệnh nhân có đục TTT do rách bao trước chiếm 32,3%, nhóm này có đặc điểm là tới viện khám sớm hơn do chất TTT ngấm nước gây giảm thị lực nhanh, nhiều hơn. Chúng tôi gặp 4 mắt rách bao sau phát hiện được trong quá trình phẫu thuật, do 2 nguyên nhân: Tổn thương lớn, phức tạp của bán phần trước (Giác mạc, mống mắt, bao trước) và quá trình viêm dính 2 bao gây khó khăn khi rửa hút chất nhân. Việc quyết định có hay không đặt TTT nhân tạo hậu phòng phụ thuộc vào vị trí, kích thước vết rách và dấu hiệu thoát dịch kính.. 7,7% 92,3% 24,6% 75,4% 61,5% 38,5% 70,8% 29,2% 0% 20% 40% 60% 80% 100% % 2 tuÇn 1 th¸ng 3 th¸ng 6 th¸ng Thêi gian T×nh tr¹ng bao sau theo thêi gian Bao sau trong § ôc bao sau 30 Có 2 mắt sót chất nhân trong mổ do nguyên nhân rách bao sau trong phẫu thuật, trong quá trình theo dõi hậu phẫu, những mắt này có VMBĐ do chất thể thuỷ tinh. Phần chất nhân còn sót là yếu tố góp phần gây dính mống mắt, di lệch TTT nhân tạo và đục bao sau không đều. Trong các biến chứng sớm, VMBĐ có 30,8%. Yếu tố tuổi có ảnh hưởng tới tỷ lệ VMBĐ đã được nhận thấy trong nghiên cứu, ngoài ra, các tổn thương của giác mạc, mống mắt do chấn thương và trong quá trình phẫu thuật, do trình độ phẫu thuật viên cũng được nhiều nghiên cứu nhấn mạnh. Biến chứng viêm khía giác mạc xuất hiện sớm, ngay ngày đầu sau phẫu thuật, nguyên nhân do tổn thương giác mạc do cả chấn thương và do quá trình phẫu thuật gây nên. Chúng tôi sử dụng dung dịch Glucose, nước muối ưu trương và Corticoid để điều trị viêm khía giác mạc. Dính mống mắt sau phẫu thuật là một trong những biến chứng thường gặp nhất trên mắt chấn thương có đặt TTT nhân tạo. Đa số các tác giả giải thích hiện tượng dính mống mắt do các tổn thương trước phẫu thuật, trong phẫu thuật và do hiện tượng VMBĐ hậu phẫu dẫn tới hình thành các cầu dính. Để hạn chế dính mống mắt, theo chúng tôi cần thiết nhất là phải hạn chế được VMBĐ hậu phẫu bằng các biện pháp: hạn chế tổn thương mống mắt, hạn chế sót chất nhân, điều trị VMBĐ tích cực và cố gắng đặt TTT nhân tạo vào trong bao để hạn chế hiện tượng cọ sát TTT nhân tạo vào mống mắt. Các hình thái di lệch và diễn biến tình trạng TTT nhân tạo là yếu tố phức tạp và khó tiên lượng. Sau 6 tháng có 33,8% lệch TTT nhân tạo sau phẫu thuật, bao gồm kẹt TTT nhân tạo, nghiêng và lệch tâm TTT nhân tạo. Biến chứng lệch TTT nhân tạo là hậu quả của các biến chứng trên, nên việc hạn chế và điều trị triệt để các biến chứng như dính mống mắt, VMBĐ, sót chất nhân có ý nghĩa lớn trong hạn chế lệch TTT nhân tạo. Các nghiên cứu của các tác giả khác đều nêu ra nhận định về sự xuất hiện sớm và với tỷ lệ cao của biến chứng đục bao sau sau phẫu thuật TTT chấn thương. Tuổi càng trẻ, đục bao sau càng sớm; hiện tượng dính mống mắt gây hiện tương viêm tại chỗ, thúc đẩy nhanh quá trình đục bao sau là những nguyên nhân gây ra đục bao sau sớm. KẾT LUẬN Các biến chứng của phẫu thuật TTT chấn thương xuất hiện sớm hơn, với tỷ lệ khá cao. Các biến chứng này có ảnh hửơng qua lại và liên quan lẫn nhau, việc xuất hiện các biến chứng này sẽ làm tiền đề cho các biến chứng khác với các diễn biến phức tạp hơn. Vì vậy việc phát hiện sớm, điều trị tích cực các biến chứng sẽ góp phần cải thiện kết quả phẫu thuật trên những mắt có đục TTT do nguyên nhân chấn thưong. 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. JOSEPH M., FANI S. (2001): Primary cataract extraction and intraocular lens implantation in penetrating ocular trauma. Ophthalmology; 108: 1099- 1103. 2. MC DONNELL P.J., STARK W.J. (1984): Posterior capsule opacification: A specular microscopic study. Ophthalmology; Vol 91(7): 857- 863 3. OZCETIN H., GELISKEN O. (1988): Long-term results of IOL implantation in traumatic cataracts. Bull. Soc. Belge Ophtalmol. ; 228: 1- 8 4. MONTEFIORE G., ASSOULINE M. , SARAUX H. (1991): Desplacements acquis du cristallin. E.M.C.; 21250 D 10: 9 pages 5. RUELLAN Y. M., HAMARD H. (1993): Cataracte et implantation sur oeil vitrectomisé. J. Fr. Ophtalmol.; 16; 5: 315-319 6. THOUVENIN D., LESUEUR L. (1995): Implantation intercapsulaire dans les cataractes de l’enfant. J. Fr. Ophtalmol. ; 18; 11: 678- 687 7. TURUT P. (1988): Cataracte traumatique et implantation. J. Fr. Ophtalmol. 11 (5): 425- 433