Đề tài Một trường hợp nhiễm toxocara canis ở hệ thần kinh trung ương – Trần Thị Kim Dung

MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TOXOCARA CANIS Ở HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG Trần Thị Kim Dung*, Nguyễn Văn Tẩn**, Nguyễn Trí Thức**, Trần Vinh Hiển* TÓM TẮT Một bệnh nhân nam, 29 tuổi, đang điều trị lao đến tháng thứ ba thì xuất hiện các triệu chứng nội thần kinh: co giật, nhức đầu nhiều, ói. Bệnh nhân được chuyển từ bệnh viện địa phương đến bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, các triệu chứng thần kinh ngày càng rõ nét, xuất hiện khi lên cơn co giật, thường 1- 2 lần trong ngày: liệt nửa người phải, liệt dây thần kinh trung ương VII phải, nhức đầu, ói...Ngoài cơn, bệnh nhân trở lại tình trạng bình thường. Hình ảnh MRI gợi ý không phải lao não. Huyết thanh chẩn đoán cho kết quả dương tính với Toxocara canis. Sau khi điều trị đặc hiệu loại giun này, bệnh nhân hồi phục tốt. Như vậy, bệnh ấu trùng di chuyển nội tạng do giun đũa chó Toxocara canis có thể là bệnh đơn thuần hay có thể kết hợp trên nền một bệnh nội khoa khác. Huyết thanh chẩn đoán là một trong những yếu tố cần thực hiện để xác định nguyên nhân của bệnh. SUMMARY ONE CASE OF TOXOCARIASIS IN THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM Tran Thi Kim Dung, Nguyen Van Tam, Nguyen Tri Thuc, Tran Vinh Hien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 96 – 99 There were many symptoms of the central nervous system in a male patient, 29 years old, at the 3rd months of his tuberculosis treatment: convulsion, headache, vomitting. Then, he was transported from the province hospital to Pham Ngoc Thach hospital. The nervous symptoms are more and more obvious during his convulsion, which are about once to twice per day as right hemiparalysis and the paralysis of 7 th cranial nerve, together with headache and vomitting. Out of the above convulsion, he was normal. However, the cerebral tuberculosis has not been concluded in the result of MRI. Then the doctor decided to use the ELISA test to detect the antibody anti parasites. The test showed positive result with Toxocara canis round worm. By this result, he well recovered after being specifically treated this kind of worm. Thus, this visceral larva migrans disease may be a simple or a combination with another medical disease. The immuno serodiagnosis is one of the test that should be conducted to confirm the cause of the disease. Bệnh do giun đũa chó còn gọi là bệnh ấu trùng di chuyển nội tạng ở người gây ra do sự di chuyển của ấu trùng giun đũa chó Toxocara canis đến nhiều cơ quan. Bệnh giun đũa chó được Beaver ghi nhận lần đầu tiên năm 1952 ở trẻ em có hội chứng ở gan hay phổi hoặc cả hai; ấu trùng Toxocara canis đã được tìm thấy khi làm tử thiết. Biểu hiện ở mắt cũng được ghi nhận vào những năm 50, ấu trùng được tìm thấy ở bệnh nhân bị múc mắt vì viêm nội nhãn hay nghi ngờ bị ung thư võng mô(10). Y văn cũng đã ghi nhận sự phát tán của ấu trùng giun đũa đến mô cơ, tụy, mắt, tim, não(4,5,6,7, 8,9) .... Aáu trùng có thể tồn tại trong mô của người hàng năm hay lâu hơn. Ký chủ thật sự của Toxocara canis là chó, thích hợp nhất là chó con dưới ba tháng tuổi. Chó bị nhiễm giun này không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt, chỉ biết khi tình cờ xét nghiệm phân chó tìm trứng hay nhìn thấy giun trường thành lẫn trong phân. Khi người nuốt phải trứng giun đũa chó đã có phôi từ môi trường sinh sống bị ô nhiễm, vào cơ thể người, trứng nở thành ấu trùng, xâm nhập * Bộ môn Ký Sinh Trùng Đại học Y Dược TP HCM ** Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TP HCM 96 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 thành ruột rồi đi đến gan, phổi. Từ phổi, chúng đi theo đường đại tuần hoàn phát tán khắp cơ thể mà không trưởng thành được. Đó là hiện tượng ngõ cùng ký sinh. Biểu hiệu lâm sàng của bệnh tùy thuộc vào vị trí ấu trùng định vị. MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM TOXOCARA CANIS Bệnh nhân Nguyễn Trung D. 29 tuổi, nam - Địa chỉ: huyện Hòn Đất, tỉnh Kiên Giang - Nghề nghiệp: sửa đồng hồ - Nhập BV Phạm Ngọc Thạch: 27/04/2004 – Khoa E 2 – Số hồ sơ: - Lý do nhập co giật - Bệnh sử: Bệnh nhân đang được điều trị lao phổi với BK + vào tháng thứ ba tại địa phương bỗng nhiên thấy lên cơn co giật, nhức đầu nhiều, ói, nhập bệnh viện địa phương, chẩn đoán là lao màng não, chuyển bệnh viện Phạm ngọc Thạch. - Lâm sàng: Chỉ xuất hiện khi lên cơn co giật, thường 1- 2 lần/ ngày. liệt nửa người phải liệt dây thần kinh trung ương VII phải nhức đầu, ói dấu màng não âm tính Ngoài cơn co giật: bình thường. - Cận lâm sàng . MRI não: tổn thương dạng ổ rải rác hai bán cầu não và tiểu não. Có một ổ khu trú lớn vùng đỉnh trái. . ELISA huyết thanh: - bệnh do gạo heo: âm tính - Toxoplasma gondii: âm tính -Toxocara canis: dương tính 1/1600 . ELISA dịch não tủy: ký sinh trùng âm tính . Các xét nghiệm khác của dịch não tủy: sinh hóa, tế bào bình thường, vi sinh: âm tính . Soi đàm: BK âm tính Chẩn đoán: bệnh não do Toxocara canis trên cơ địa bệnh lao Điều trị:- Albendazole 400mg chia 2 lần/ngày x 21 ngày tiếp tục điều trị lao với INH, EMB Diễn tiến: Tuần đầu tiên điều trị Toxocara canis: bệnh nặng hơn, lên cơn co giật 2 – 3 lần/ngày, vẫn liệt dây thần kinh trung ương VII, không ngồi được, nhức đầu nhiều, ói, khó ngủ. Ngày thứ 8: hết co giật, khỏe hơn, ngủ được, sức cơ phải cải thiện (3/5), tự ngồi được, còn nhức đầu nhiều. Ngày thứ 11: diễn tiến ngày càng cải thiện, không co giật, chức năng vận động hồi phục hoàn toàn, không dấu thần kinh định vị. Ngày thứ 12: xuất viện (14/05/2004) 29/05/2004: bệnh nhân đã đi làm việc bình thường và tiếp tục điều trị lao 6/12/2004: bệnh nhân vẫn ổn định BÀN LUẬN Bệnh nhân này đang điều trị lao phổi, đến tháng thứ ba bỗng nhiên các triệu chứng nội thần kinh xuất hiện: co giật, nhức đầu nhiều, ói. Triệu chứng này xuất hiện khoảng 4 - 5 ngày thì bệnh nhân nhập bệnh viện địa phương, được chẩn đoán lao màng não. Điều này cũng hợp lý vì bệnh lao có thể xảy ra ở nhiều cơ quan cùng lúc. Khi bệnh lao đã phát tán thì bệnh viện địa phương chuyển đến một bệnh viện chuyên khoa đầu ngành là cần thiết. Vào bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, các triệu chứng thần kinh ngày càng rõ nét, xuất hiện khi lên cơn co giật, thường 1- 2 lần trong ngày: liệt nửa người phải, liệt dây thần kinh trung ương VII phải, nhức đầu, ói...Ngoài cơn, bệnh nhân trở lại tình trạng bình thường. Làm MRI não cho thấy có tổn thương dạng ổ rải 97 rác hai bán cầu não và tiểu não, có một ổ khu trú lớn vùng đỉnh trái. Hình ảnh sang thương không gợi ý là do lao. Bác sĩ điều trị tiếp tục cho làm huyết thanh chẩn đoán các bệnh ký sinh trùng có khả năng gây sang thương ở não là bệnh do gạo heo, bệnh do Toxoplasma gondii, bệnh do Toxocara canis. Kết quả chỉ có Toxocara canis dương tính 1/1600. Trong tuần đầu tiên điều trị đặc hiệu, bệnh diễn tiến nặng hơn. Điều này cũng hợp lý vì dưới tác dụng của thuốc, ký sinh trùng chết đi thì đồng thời cũng giải phóng đột ngột các protein lạ vào mô, ngay lập tức, cơ thể phản ứng lại khiến bệnh nặng thêm. Qua giai đoạn đó, sang ngày thứ tám, thuốc từ từ tiêu diệt được ký sinh trùng khiến lâm sàng ngày càng cải thiện. Sang đến ngày thứ 12, các triệu chứng nội thần kinh không còn xuất hiện, bệnh nhân xuất viện. Để xác định một bệnh lý có nguyên nhân là Toxocara canis, chỉ huyết thanh chẩn đoán cho kết quả dương tính thì chưa đủ vì kháng thể kháng giun xuất hiện cả ở người khỏe mạnh không có biểu hiện lâm sàng. Trường hợp này hội đủ các yếu tố để kết luận là do Toxocara canis: có biểu hiện lâm sàng, MRI não thấy có tổn thương dạng ổ nhỏ rải rác, đáp ứng tốt với điều trị đặc hiệu. Đây là một trong hàng ngàn trường hợp dương tính Toxocara canis mà chúng tôi đã gặp trong thời gian từ 1996 đến nay(2). Trong số 171 người lớn có biểu hiệân lâm sàng thì 96 người thuộc thể thần kinh – cơ, chiếm tỷ lệ 56,14%(3). Như vậy, với bệnh nhân có các triệu chứng nội thần kinh nhưng chưa xác định được nguyên nhân, sau khi tìm hiểu về yếu tố nguy cơ, có hình ảnh học gợi ý, các nhà lâm sàng nên lưu ý đến loại ký sinh trùng này. Để chẩn đoán bệnh nhiễm nghi ngờ do giun sán, một trong những kỹ thuật được sử dụng phổ biến là kỹ thuật ELISA nhằm phát hiện kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân. Như vậy, bệnh phẩm cần thiết là huyết thanh vì kháng thể là một protein miễn dịch được sản xuất bởi lympho bào B, thành phần của máu. Dựa vào kết quả đã công bố(2), chúng tôi ghi nhận nhiều trường hợp ELISA phát hiện kháng thể dương tính với huyết thanh nhưng âm tính khi xét nghiêm dịch não tủy. Do đó, việc sử dụng bệnh phẩm là dịch não tủy để xét nghiệm không mang tính chất quyết định. Thường thì kháng thể kháng ký sinh trùng tồn tại hàng năm sau điều trị đặc hiệu, sau khi không còn các biểu hiệu lâm sàng. Vì vậy, việc theo dõi sự biến động của hiệu giá kháng thể để đánh giá kết quả điều trị có phần hạn chế. Tuy nhiên, vẫn nên theo dõi sau mỗi ba tháng cho tới khi âm tính hoàn toàn để có kết luận cuối cùng. Chó là con vật thân thiết trong nhiều gia đình nhưng lại là ổ chứa mầm bệnh. Trứng giun trong phân chó có thể dính trên lông hoặc ở trên sàn nhà, lẫn trong đất. Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ của số mẫu đất nhiễm trứng thay đổi từ 5 - 26% tùy theo từng vùng sinh địa cảnh(1). Rửa tay sạch trước khi ăn, cho chó uống thuốc sổ giun định kỳ là những biện pháp cần thiết để tránh nguy cơ nhiễm hội chứng ấu trùng di chuyển nội tạng này. KẾT LUẬN Giun đũa chó Toxocara canis là một loại giun ký sinh phổ biến ở chó, loại thú rất thân thiết với người. Người nhiễm giun đũa chó, có huyết thanh chẩn đoán dương tính nhưng có thể không có biểu hiện lâm sàng. Nếu đã xuất hiện các biểu hiện lâm sàng, có hình ảnh học gợi ý và huyết thanh chẩn đoán dương tính thì có thể là bị nhiễm giun đơn thuần hoặc là nhiễm giun trên nền một bệnh nội khoa khác. Khi đó, cần thiết phải điều trị đặc hiệu giun hoặc điều trị đồng thời với bệnh nền sẵn có. Khi mới điều trị, do ký sinh trùng bị ly giải, từ đó đưa tới phản ứng của mô ký chủ nên bệnh nặng thêm nhưng sau đó thì diễn tiến ngày càng khả quan, bệnh phục hồi nhanh chóng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Trần Xuân Mai: Góp phần nghiên cứu bệnh động vật ký sinh một chiều (ngõ cụt ký sinh) lây truyền từ phân chó mèo sang người. Luận án Phó Tiến sĩ Khoa học Y- Dược- Đại học Y Dược TP Hồ chí Minh- 1992 2 Trần Thị Hồng, Trần Thị Kim Dung, Trần Vinh Hiển: Bệnh ấu trùng giun đũa chó mèo, một ngõ cụt ký sinh trong nội khoa. Y học TP Hồ chí Minh- Số đặc biệt Hội nghị Khoa học Khoa Y lần thứ 17; Chuyên đề Nội- 98 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nhi; Phụ bản số 4- Tập 1- Trường Đại học Y Dược TP Hồ chí Minh- tr 46- 50, 1997 3 Trần Thị Hồng: Nghiên cứu một số đặc điểm của bệnh do giun Toxocara spp ở người Việt Nam. Luận án Tiến sĩ Y học Y- Đại học Y Dược TP Hồ chí Minh- 2001 4 Chomel BB. et al, 1993: Serosurvey of some major zoonotic infections in children and teenagers in Bali, Indonesia. Southeast Asian. J. Trop. Med. Public. Health, 24 (2), jun, p 321 – 326 5 Cilla G., Perez TE., Gutierrez C., Part C. and Gomariz M., 1996: Seroprevalence of Toxocara infection in Midde- class and disavantaged children in northern Spain. Eur. J. Epidemiol., 12 (5), Oct., p 541 – 543 6 Liu LX, 1999: Toxocariasis and Larva migrans Syndrome. Tropical Infection Diseases (Guerrant RL., Walker DH., Weller PF.), Principles, Pathogens and Pratice, p. 907 – 915, Churchill Livingstone, Philadelphia. 7 Petithory JC., Beddok A., Quedoc M., 1994: Zoonose de Larva migrans visceral. Bull. Aca. Nadtle. Meed., 178, no4,n p 635 – 647, séance du 19 Avril 8 Petithory JC., Liotet S., Chaumeil C., Moisan F., Beddok A., Batellier L., Brumpt L. C.: Le syndrome de Larva migrans oculaire. Rev. Fr. Lab., 207, 69- 80, 1989 9 Safar EH. et al, 1995: Incidence of Toxoplasma and Toxocara antibodies among out-patients in the opthalmic Research Institute. Egyp. Soc. Parasitol., Dec, 25 (3), p 839 – 852 10 Soulby EJL., 1983: Toxocariasis. Br. Vet. J., 139, p 471 - 475 99