Đề tài Một trường hợp dị dạng động tĩnh - Mạch giả dạng dò động mạ - Trần Ánh Dương

91 MỘT TRƯỜNG HỢP DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH - MẠCH GIẢ DẠNG DÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH - XOANG HANG Gregory ME, Berry-Brincat E, Ghosh YK, Syed RN, Diaz PL, Jordan TL. 2005. American Journal of Ophthalmology. Vol 140 (3). Pages 548- 550. Người dịch TRẦN ÁNH DƯƠNG Bệnh viện Việt Nam- Cuba, Đồng Hới, Quảng Bình TÓM TẮT Mục đích: Mô tả một trường hợp dị dạng động - tĩnh mạch vùng chẩm với biểu hiện lâm sàng một bên dễ nhầm lẫn với trường hợp dò động mạch cảnh - xoang hang. Thiết kế nghiên cứu: Thông báo một trường hợp bệnh có can thiệp. Phương pháp: mô tả - can thiệp Bệnh nhân nam 67 tuổi huyết áp bình thường biểu hiện mắt phải giảm thị lực, đau, lồi mắt. Thị lực MP 6/36, MT 6/5. Khám MP thấy xung huyết ổ mắt với động mạch hoá tĩnh mạch thượng củng mạc, nhãn áp 44 mHg và không điều chỉnh với thuốc. Kết quả: Chụp cắt lớp vi tính và chụp động mạch não (AG) phát hiện dị dạng động tĩnh mạch chẩm chảy vào trong xoang bướm phải sau đó chảy đến tĩnh mạch mắt phải (nối tắt không qua xoang tĩnh mạch hang). Tiến hành mổ cắt bỏ khối động tĩnh mạch dị dạng kết quả: thị lực phục hồi, hết lồi mắt, nhãn áp trở về bình thường. Kết luận: Chẩn đoán nhanh, sớm và can thiệp ngay đưa lại kết quả phục hồi thị lực nhanh. Thông báo trường hợp bệnh Bệnh nhân nam 67 tuổi huyết áp bình thường biểu hiện mắt phải giảm thị lực đột ngột kèm theo đau dữ dội và lồi mắt. Không có tiền sử chấn thương, xuất hiện đỏ mắt hai năm nay. Thị lực (đã được chỉnh kính): MP 6/36, MT 6/5. Nhãn áp: MP 44mmHg, MT 20mmHg. Khám mắt phải: phù mi mắt, lồi mắt 7mm không có nhịp đập, tổn thương 3. Điểm báo 92 đường hướng tâm (đồng tử phản xạ ánh sáng âm tính, phản xạ ánh sáng liên ứng dương tính), giảm thị lực màu, liệt vận nhãn hoàn toàn. Khám sinh hiển vi phát hiện: phù kết mạc, động mạch hoá tĩnh mạch thượng củng mạc, phù giác mạc, giãn mạch máu mống mắt, đồng tử giãn nhẹ. Soi đáy mắt: giãn mạch máu võng mạc, phù võng mạc, tỷ số C/D = 0.6, (mắt trái tỷ số C/D = 0.2) Soi góc tiền phòng: góc mở 3600, giai đoạn 3 của Schaffer, không có tân mạch mống mắt và góc tiền phòng. Khám mắt trái: bình thường. Không có tiếng thổi ở nhãn cầu và vùng đầu. Chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch xoá nền não - hốc mắt: dị dạng động - tĩnh chẩm và giãn rõ rệt tĩnh mạch mắt phải (hình 2). Ảnh 1 (trước mổ): phù kết mạc, lồi mắt, giãn nhẹ đồng tử. Ảnh 2 (sau mổ): động mạch hoá tĩnh mạch thượng củng mạc, giảm phù kết mạc và lồi mắt. Ảnh 3-4 cho biết dị dạng động - tĩnh mạch thuỳ chẩm phải. Ảnh 5-6 dưới cho thấy giãn tĩnh mạch mắt trên. 93 Chụp động mạch não: dị dạng động- tĩnh mạch chẩm (phần lớn được cung cấp bởi động mạch não sau phải và nhánh sau của động mạch màng não giữa). Dòng chảy phần lớn đi qua tĩnh mạch bề mặt vỏ não đi vào trong thành xoang bướm phải sau đó vào tĩnh mạch mắt (không qua xoang tĩnh mạch hang). Điều trị: Truyền tĩnh mạch Acetazolamid, Manitol và tra mắt thuốc hạ nhãn áp nhưng nhãn áp không điều chĩnh. Gây tắc khối mạch dị dạng trong vòng 24 giờ biểu hiện: cải thiện được tình trạng vận nhãn, giảm lồi mắt 3mm và nhãn áp hạ xuống 21mmHg. Phẫu thuật cắt bỏ khối mạch di dạng được thực hiện vào ngày sau. Khám lại sau 1 tháng thấy thị lực mắt phải 6/6, nhãn áp 14mmHg đồng tử giãn nhẹ và cố định, vận nhãn bình thường lồi mắt còn 3mm, hết tình trạng động mạch hoá mạch máu thượng củng mạc. Làm thị trường tự động phát hiện bán manh đồng danh bên trái không có tổn thương hoàng điểm. Dị dạng động mạch được phân loại theo nguồn máu mà chúng cung cấp: màng cứng được cung cấp bởi nhánh của động mạch màng não, màng mềm được cung cấp bởi các động mạch não và tiểu não, màng cứng - mềm được cung cấp bởi hai nguồn trên. Trong trường hợp này là điển hình của dị dạng mạch máu màng cứng - mềm. Biểu hiện tổn thương thần kinh - nhãn khoa trong dị dạng mạch máu não bao gồm chèn ép vào đường thị giác gây tổn hại thị trường, liệt vận nhãn và các dấu hiệu tăng áp lực sọ não. Dòng chảy hốc mắt từ dị dạng động mạch não rất hiếm. Dòng chảy của tĩnh mạch đảo theo chiều ngược lại qua võ não đến các màng cứng đến thành bên xoang bướm và xoang tĩnh mạch hang Ảnh 7: Chụp động mạch não. 1: dị dạng động- tĩnh mạch chẩm 2: dòng chảy tĩnh mạch võ não, 3: thành bên xoang bướm, 4 và 5: giản tĩnh mạch mắt trên và tĩnh mạch mắt dưới. Đường mầu trắng là vị trí hố yên 94 sau đó vào hệ thống tĩnh mạch hốc mắt. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp dị dạng mạch máu não đều dẫn đến tình trạng trên. Trong một vài trường hợp có xung huyết hốc mắt nhưng không có lồi mắt, tăng nhãn áp và động mạch hoá mạch máu thượng củng mạc. Ngoài ra, tiếng thổi và lồi mắt theo nhịp đập thường gặp trong dò động mạch cảnh - xoang hang. Một vài trường hợp dị dạng mạch máu màng cứng nghe được tiếng thổi vùng đầu gần nơi tổn thương. Dấu hiệu lâm sàng sớm của dị dạng mạch máu nội sọ thường khó phát hiện và thường điều trị theo hướng viêm nhãn cầu không đặc hiệu dẫn đến chẩn đoán muộn và điều trị muộn. Tuy nhiên, dù muộn nhưng khi phát hiện và điều trị ngay thì thị lực có thể phục hồi.