Đề tài Một số ứng dụng phương pháp phẫu thuật tạo hình tật hai góc mắt xa nhau trong hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh – Trần Đình Lập

3 MỘT SỐ ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT TẠO HÌNH TẬT HAI GÓC MẮT XA NHAU TRONG HỘI CHỨNG HẸP KHE MI BẨM SINH TRẦN ĐÌNH LẬP, DƯƠNG ANH QUÂN Khoa Mắt Bệnh viện Trung ương Huế TóM TắT Nghiên cứu được tiến hành trên 9 bệnh nhân mắc hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh được phẫu thuật tạo hình tại khoa Mắt Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 6/2002 – tháng 6/2005. Phương pháp phẫu thuật Y-V phối hợp thu ngắn dây chằng góc mắt trong và treo dây chằng góc mắt trong qua đường xuyên mũi, kết hợp phẫu thuật sụp mi theo phương pháp treo mi trên vào cơ trán bằng chất liệu silcon được thực hiện cho các bệnh nhân này. Kết quả cho thấy 90% bệnh nhân đạt kết quả tốt khi ra viện. Kết luận: Phương pháp phẫu thuật Y-V phối hợp thu ngắn dây chằng góc mắt trong và treo dây chằng góc mắt trong qua đường xuyên mũi là một phẫu thuật khả thi, đạt hiệu quả cao về thẩm mỹ thích hợp cho các đối tượng mắc hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh. Hội chứng hẹp khe mi là một tật di truyền trội nhiễm sắc thể thường, chẩn đoán dựa vào 4 dấu chứng chính xuất hiện ngay sau khi sinh: 1. Hẹp khe mi: là hiện tượng khe mi ngắn theo chiều ngang và cả chiều dọc. Chiều ngang trung bình 25-30mm, tuỳ theo lứa tuổi. 2. Tật hai góc mắt trong xa nhau: là sự di chuyển hai góc trong ra ngoài nhưng khoảng cách đồng tử vẫn bình thường. Khoảng cách trung bình là 30- 35mm 3. Sụp mi: là hiện tượng bờ tự do của mi trên (1 hoặc 2 mi) thấp hơn so với bình thường. Trong hội chứng hẹp khe mi sụp mi là do sự loạn sản của cơ nâng mi trên. 4. Nếp quạt ngược: là nếp da xuất phát từ mi dưới chạy lên mi trên hướng lên trên và vào trong. 1. Công trình nghiên cứu Ngoài ra người ta còn thấy sự liên quan của hội chứng hẹp khe mi và sự giảm chức năng tình dục ở phụ nữ. [1] Một số dấu chứng khác còn thấy ở mắt trên bệnh nhân bị hội chứng hẹp khe mi như: bất thường ống lệ, nhược thị, lác, tật khúc xạ. Sống mũi kém phát triển, tai vểnh, hai mắt xa nhau cũng là những bất thường có thể gặp trên những bệnh nhân này. [2] Hội chứng hẹp khe mi được chia làm hai loại: [3] Loại I: bao gồm 4 dấu chứng chính và chứng bất thường buồng trứng sớm. Loại II: chỉ bao gồm 4 dấu chứng chính. Như chúng ta đã biết bệnh nhân mắc phải hội chứng này không chỉ ảnh hưởng đến chức năng thị giác mà còn ảnh hưởng đến chức năng thẩm mỹ [4]. Yêu cầu phẫu thuật đặt ra là phải giải quyết cả hai yếu tố trên. Chúng tôi chia phẫu thuật ra làm 2 thì: Thì 1: giải quyết tật hai góc mắt trong xa nhau, nếp quạt ngược, và các tật khác như lác. Thì 2: giải quyết tật sụp mi. Tật sụp mi trong hội chứng hẹp khe mi thường là nặng [kanski] nên chúng tôi sử dụng phương pháp phẫu thuật treo cơ trán bằng chất liệu silicon, và đạt kết quả tốt như chúng tôi đã trình bày trong nghiên cứu “Đánh giá bước đầu về phương pháp treo mi trên vào cơ trán bằng chất liệu silicon trong phẫu thuật sụp mi“ tại Hội nghị Nhãn khoa Việt Nam năm 2002 [5]. Vì vậy ở nghiên cứu này chúng tôi chỉ tập trung trình bày hai phương pháp giải quyết tật hai góc trong mắt xa nhau và tật nếp quạt ngược, đó là phương pháp thu ngắn dây chằng góc mắt trong và phương pháp treo dây chằng góc mắt trong qua đường xuyên mũi. Riêng nếp quạt ngược có nhiều hướng giải quyết khác nhau như Rogman, 1904; Verwey, 1904; Spaeth 1956; Blair, 1932; Mustarde, 1963; Johnson, 1964; Author và nhiều tác giả khác. Tại Bệnh viện Trung ương Huế chúng tôi chọn phương pháp tạo hình Y-V của Verwey, ưu điểm của phương pháp này là vừa giải quyết được tật nếp quạt ngược vừa cho một phẫu trường rộng rãi thuận tiện cho phẫu thuật tạo hình góc mắt trong. Mục đích của nghiên cứu: Giới thiệu tính hiệu quả và đơn giản của phẫu thuật thu ngắn dây chằng góc mắt trong cũng như treo dây chằng góc mắt trong qua đường xuyên mũi, để tạo hình tật hai góc mắt trong xa nhau trong hội chứng hẹp khe mi. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP 1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 9 bệnh nhân có hội chứng hẹp khe mi được phẫu thuật tại khoa Mắt bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 6/2002 đến tháng 7/2005. Cả 9 bệnh nhân đều có tật khúc xạ, trong đó có 1 bệnh nhân kèm lác. 2. Phương pháp nghiên cứu: Các bệnh nhân được khám và đánh giá theo tiêu chuẩn thường quy bao gồm thăm hỏi bệnh sử, khám mắt, đo chiều 5 dài mi, độ cao khe mi, tình trạng sụp mi, độ xa nhau của hai góc mắt trong. Tất cả bệnh nhân được làm xét nghiệm tiền phẫu. 3. Phương pháp phẫu thuật: Chúng tôi chia làm hai nhóm: Nhóm 1: gồm 5 anh em ruột, chúng tôi phẫu thuật theo phương pháp thu ngắn dây chằng góc mắt trong. Nhóm 2: gồm 4 bệnh nhân còn lại chúng tôi phẫu thuật theo phương pháp treo dây chằng góc mắt trong qua đường xuyên mũi. Các bước phẫu thuật được tiến hành như sau: a. Rạch da kiểu Y-V b. Bộc lộ dây chằng góc trong c. Xuyên một chỉ chờ silk 1.00 qua dây chằng để đánh dấu. d. Nếu sử dụng phương pháp thâu ngắn dây chằng thì chúng tôi dùng chỉ không tiêu 4.00 khâu gập dây chằng vào chỗ bám ở màng xương. Tiến hành mắt kia theo các bước a, b, c, d. Khâu phục hồi da. Nếu dùng phương pháp treo dây chằng qua đường xuyên mũi thì chúng tôi tiếp tục bộc lộ màng xương, rạch màng xương bộc lộ vùng túi lệ, máng lệ, đẩy túi lệ dạt ra sau.Tiến hành mắt kia theo các bước a, b, c, d. e. Dùng khoan điện Micromoteur Escort cầm tay, mũi khoan xương 2mm, khoan ngay đường giữa của mào lệ trước mỗi bên, đường kính lỗ 3mm. f. Sau đó dùng kim 16G đâm thông vách ngăn mũi qua hai lỗ khoan sẵn, dùng chỉ thép đơn 1.00 xuyên qua dây chằng, rồi chập hai đầu chỉ đưa vào lòng kim 16G, rút kim đưa chỉ thép qua phía đối diện, xuyên chỉ thép hai vòng quanh dây chằng, trước khi buộc. g. Khâu cơ vòng mi và đóng da bằng chỉ 6.00 nylon. 4. Chăm sóc sau mổ: Hậu phẫu bệnh nhân được sử dụng kháng sinh toàn thân, thuốc chống viêm, vitamin và tra mỡ kháng sinh tại chỗ 3 lần/ngày. Cắt chỉ sau mổ 7 ngày và cho ra viện. Bệnh nhân được tái khám theo dõi định kỳ. 5. Đánh giá kết quả nghiên cứu: Chúng tôi đánh giá kết quả nghiên cứu theo tiêu chuẩn sau: Tốt: bệnh nhân đạt yêu cầu về chức năng thẩm mỹ, 2 góc mắt trong có độ sâu như người bình thường và có khoảng cách 2 góc mắt trong 25 - 30mm, chiều dài khe mi > 25mm, hết nếp quạt ngược. Đạt: bệnh nhân đạt yêu cầu về chức năng thẩm mỹ, 2 góc mắt trong có độ sâu như người bình thường và có khoảng cách 2 góc mắt ≤ 30mm - 35mm và chiều dài khe mi ≥ 25mm hoặc còn nếp quạt ngược ít. Thất bại: hai góc mắt ≥ 35mm KếT QUả NGHIÊN CứU 1. Tình hình bệnh nhân nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 9 bệnh nhân (6 nam, 3 nữ), 18 mắt, 9 bệnh nhân đều có tật khúc xạ và đều được 6 chỉnh khúc xạ sau mổ, 1 bệnh nhân kèm lác phẫu thuật ngay trong thì 1. Bảng 1. Phân tích bệnh theo giới và tuổi: Tuổi 5- 10 11-15 Tổng số Tỷ lệ % Nam 2 4 06 66, 6 Nữ 1 2 03 33, 4 Tổng cộng 3 6 09 100 Bảng 2: Khoảng cách hai góc mắt trước phẫu thuật: Mm 36-40 >40 Khoảng cách 2 góc mắt 7 2 Tỷ lệ % 77, 8 22, 2 Bảng 3: Chiều dài khe mi trước phẫu thuật: Mm 15-20 Chiều dài khe mi 18 Tỷ lệ % 100 Bảng 4. Chiều cao khe mi trước phẫu thuật: Mm 2-3 4-6 Chiều cao khe mi 14 4 Tỷ lệ % 77, 8 22, 2 Bảng 5. Các bệnh phối hợp trên bệnh nhân bị hội chứng hẹp khe mi Bệnh phối hợp Tật khúc xạ Nhược thị Lác 07 01 01 Tỷ lệ % 77, 8 11, 1 11, 1 Bảng 6. Cây phả hệ của 5 bệnh nhân là anh em ruột:                         1     2 3   4 5 7 : nam bình thường : nam bị hội chứng hẹp khe mi : nữ bình thường.  : nữ bị hội chứng hẹp khe mi Toàn bộ 9 bệnh nhân đều bị sụp mi độ III cả hai mắt 2. Kết quả sau phẫu thuật: Bảng 7: Khoảng cách 2 góc mắt sau phẫu thuật: Khoảng cách 2 góc mắt Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 36-40 > 40 25-30 30-35 Nhóm 1 4 1 4 80% 1 20% Nhóm 2 3 1 4 100% Hai bệnh nhân > 40mm có khoảng cách lần lượt là 40, 5mm và 41mm Bảng 8: Chiều dài khe mi sau phẫu thuật: Chiều dài khe mi Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 15-20 21-25 Tỷ lệ 26-30 Tỷ lệ Nhóm 1 10 2 20% 8 80% Nhóm 2 8 8 100% Bảng 9: Nếp quạt ngược sau phẫu thuật: Nếp quạt ngược Hết Còn ít Không thay đổi Nhóm 1 8 80% 2 20% 0 Nhóm 2 8 100% 0 Tổng số 16 90% 2 10% 0% Về tật sụp mi: 7 bệnh nhân được chúng tôi phẫu thuật treo cơ trán bằng silicon 3 tháng sau khi phẫu thuật thì 1, đều đạt kết quả tốt. 2 bệnh nhân còn lại chưa đủ thời gian để phẫu thuật thì 2. 3. Kết quả nghiên cứu: Loại Nhóm Tốt Đạt Không có kết quả Nhóm 1 4 80% 1 20% 0 Nhóm 2 4 100% 0 8 Tổng số 8 90% 1 10% 0% 4. Biến chứng sau phẫu thuật: Tất cả các bệnh nhân theo dõi sau phẫu thuật đều không có biến chứng gì quan trọng. BàN LUậN Tất cả bệnh nhân được chúng tôi thực hiện phẫu thuật đều là bệnh nhân của chương trình “Vì ánh mắt trẻ thơ” của Hội Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ em tài trợ, điều này giải thích bệnh nhân đều dưới 15 tuổi. Tuy số lượng chỉ là 9 bệnh nhân nhưng tỷ lệ nam trong nghiên cứu này chiếm 66,6% tương đương với các nghiên cứu của các tác giả khác là 70% [8]. Về kích thước chuẩn của người Việt Nam (khoảng cách 2 góc mắt, chiều dài và cao của khe mi) theo một số tài liệu chúng tôi chỉ có kích thước của người lớn, vì vậy chúng tôi tiến hành đo trên 100 trẻ em có độ tuổi từ 5 – 15 để có số liệu sát hơn. Qua nghiên cứu bảng phả hệ chúng ta có thêm chứng cứ để củng cố lập luận rằng đây là một bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Tất cả bệnh nhân đều được chúng tôi phẫu thuật dưới gây mê vì bệnh nhân nhỏ tuổi, và thuận tiện cho chúng tôi thao tác phẫu thuật. Để giải quyết nếp quạt ngược có nhiều khuynh hướng khác nhau, tuy nhiên chỉ một số phù hợp với người châu á như kỹ thuật V-W của Dr Junichi Uchida, kỹ thuật M do Dr Flower cải tiến kỹ thuật của Uchida và Matsunaga, kỹ thuật Y-V của Verwey [9]. Chúng tôi chọn kỹ thuật Y-V vì vừa phù hợp với người châu á, vừa dễ dàng bộc lộ dây chằng góc trong mắt, cũng như cho phẫu trường rộng rãi để thực hiện phẫu thuật. Kết quả với kỹ thuật Y-V 90% bệnh nhân hết nếp quạt ngược trong nghiên cứu của chúng tôi so với nghiên cứu của Kao, Yi-Sheng; Lin, Chiu-Hwa; Fang, Rong-Hwang là tương đương [9]. Để giải quyết tật hai góc mắt trong xa nhau, chúng tôi sử dụng cả hai phương pháp thu ngắn dây chằng góc trong và xuyên chỉ thép treo dây chằng góc trong qua mũi nhằm so sánh và đánh giá hiệu quả của mỗi phương pháp. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy mặc dù phương pháp xuyên chỉ phức tạp hơn nhưng cho hiệu quả cao hơn (100% so với 80%) và có độ thẩm mỹ hơn hẳn. Trong khi tiến hành thủ thuật xuyên chỉ thép qua mũi, chúng tôi đã cải tiến không sử dụng kim Mustardé awl hoặc Wright vì thao tác khó khăn và dễ gây tổn thương mô xung quanh nhiều, mà dùng kim 16G để xuyên sau khi khoan thủng xương hai bên với kết quả rất tốt. Chỉ thép xuyên dễ dàng qua dây chằng đã được làm dấu với sợi chỉ đen. Trước khi siết chỉ thép chúng tôi vòng hai vòng qua dây chằng đã tạo được lực kéo cân bằng khi treo và kéo dây chằng. Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật đều có kết qua đạt, trong đó 90% bệnh nhân có kết quả tốt. ở nhóm 2, nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp treo dây chằng góc mắt qua đường xuyên 9 mũi khoảng cách 2 góc mắt 6 tháng sau phẫu thuật có kết quả nhất giảm 10,5mm (từ 40,5 giảm còn 30mm), so với nghiên cứu của Lee IS, Lee TS là 8,2mm (giảm từ 39,2mm còn 31mm) [10]. Với phương pháp khâu gập dây chằng bệnh nhân đạt hiệu quả nhất giảm 7,5mm (từ 41mm giảm còn 33,5mm). ở bệnh nhân kết hợp lác chúng tôi tiến hành phẫu thuật lùi rút cơ cùng một lần và đạt kết quả tốt. Sau 3 tháng chúng tôi tiến hành phẫu thuật sụp mi theo phương pháp treo cơ trán bằng silicon do các trường hợp sụp mi trong 7 bệnh nhân mà chúng tôi nghiên cứu đều sụp mi độ 3 (2 bệnh nhân chưa đủ thời gian phẫu thuật). Tất cả bệnh nhân đều đáp ứng yêu cầu: hết sụp mi, 2 mắt cân nhau, bờ mi không gãy, mi mắt áp sát nhãn cầu, không quặm, mắt nhắm khá kín khi ngủ. Trong thời gian đầu do chưa thành thục, cũng như không có kinh nghiệm khi xuyên kim qua xương nên chúng tôi mất nhiều thời gian (>180 phút), những bệnh nhân sau chúng tôi khoan lỗ xương to hơn (≤3mm đường kính) và cải tiến sử dụng kim 16G nên chúng tôi rút ngắn thời gian xuống còn < 60 phút. Về biến chứng ngoài một số trường hợp xuất huyết khi xuyên kim (sau đó đã được cầm máu dễ dàng bằng cách chèn gạc ngoài và trong mũi), chúng tôi hầu như chưa gặp biến chứng nào trong, và sau phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân đều xuất viện 1 tuần sau mổ, và tái khám sau 1 tuần, 3 tháng và hằng năm. Trong đánh giá kết quả nghiên cứu của chúng tôi, thời gian theo dõi bệnh nhân lâu nhất là 3 năm. KếT LUậN Hội chứng hẹp khe mi bẩm sinh là một loại bệnh di truyền gây ảnh hưởng đến chức năng và làm dị dạng vẻ mặt người bệnh. Phối hợp sử dụng kỹ thuật Y-V trong phẫu thuật tạo hình bệnh nhân hội chứng hẹp khe mi đạt hiệu quả cao và cho phẫu trường rộng rãi thuận lợi cho phẫu thuật tiếp theo. Cả hai phương pháp phẫu thuật thu ngắn dây chằng góc mắt trong cũng như treo dây chằng góc mắt trong qua đường xuyên mũi đều đạt kết quả tốt, tuy nhiên phương pháp treo dây chằng góc mắt trong qua đường xuyên mũi cho kết quả tốt hơn (100% so với 80%) và thẩm mỹ hơn. Việc cải tiến kim xuyên 16G cho phép phẫu thuật nhanh hơn và tránh tổn thương cho tổ chức xung quanh, cũng như việc xâu 2 vòng chỉ thép qua dây chằng góc trong thứ 2 cho phép lực kéo cân bằng làm cho kỹ thuật hoàn thiện hơn về mặt thẩm mỹ. Tuy nhiên do số bệnh nhân phẫu thuật còn ít nên cần phải đánh giá thêm. TàI LIệU THAM KHảO 1. KANSKI J.J.: Disorder of the eyelids. Clinical ophthalmology: 22-23.2000 10 2. NERAD J.A., KERSTEN R.C., NEUHAUT R.W. et al.: Orbit, eyelid, and lacrimal system. Section 7 in AAO: 131. 1998 -1999. 3. BEYSEN D., BANEA D., ELFRIDE.: Blepharophimosis, ptosis, and epicanthus inversus. 8, July, 2004. 4. BECKINGSALE P.S., SULLIVAN T.J., WONG V.A., OLEYC.: Blepharophimosis: a recommendation f or early surgery in patients with severy. Clin experiment ophthamol. 2003 Apr; 138-142. 5. MICHAEL G. STEWART: Naso-orbital-ethmoid Fractures. January 7, 1993 6. KOHN. R: Congenital anomalies of the eyelids. Oculoplastic, Orbital and reconstructive surgery. Volume I: 107-112. 1990. 7. KAO, YI-SHENG; LIN, CHIU-HWA; FANG, RONG-HWANG.: Epicanthoplasty with Modified Y-V Advancement Procedure. Plastic & Reconstructive Surgery. 102(6):1835-1841, November 1998. 8. Lee I.S., Lee T.S.: The Effects of Transnasal Wiring on the Congenital Telecanthus associated with Blepharophimosis, Blepharoptosis and Epicanthus Inversus. J. Korean Ophthalmol Soc. 1986 Dec; 27(6):1077- 1081. Korean. 9. LÊ THị NGọC ANH và cs. Đánh giá bước đầu về phương pháp treo mi trên vào cơ trán bằng chất liệu silicon trên mắt sụp mi. Nội san nhãn khoa: 47-54. 2003 10. PHAN DẫN, PHạM TRọNG VĂN: Giải phẫu khe mi và bờ mi. Phẫu thuật tạo hình mi mắt: 12-13. Nhà xuất bản Y học. 1998 MộT Số PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT TạO HìNH TRONG TậT NếP QUạT NGƯợC 11 PHƯƠNG PHáP Y-V PHốI HợP VớI PHẫU THUậT TạO HìNH TậT 2 GóC MắT XA NHAU