Đề tài Một số kinh nghiệm đào tạo phẫu thuật viên mổ đục thể thủy tinh tại cộng đồng – Nguyễn Quốc Đạt

97 MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐÀO TẠO PHẪU THUẬT VIÊN MỔ ĐỤC THỂ THỦY TINH TẠI CỘNG ĐỒNG NGUYỄN QUỐC ĐẠT, PHẠM BÌNH, TRẦN NGHỊ Bệnh viện Mắt Đà Nẵng Từ sau năm 1992, phẫu thuật thể thủy tinh (TTT) ngoài bao đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) hậu phòng bắt đầu phát triển mạnh tại Việt Nam, dần dần thay thế kỹ thuật mổ lấy TTT trong bao đang thịnh hành trước đó. Nhờ nhanh chóng được trang bị kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu và TTTNT, đặc biệt những khóa đào tạo phẫu thuật viên (PTV) đầu tiên, các cơ sở nhãn khoa đã nổ lực tìm mọi cách để phát triển kỹ thuật này. Trong khu vục Miền Trung và Tây Nguyên, Đà Nẵng là một trong những đơn vị mắt đã có các bước phát triển sớm và liên tục về công tác mổ tuyến, cần thiết phải đào tạo không ngừng lực lượng PTV cho cộng đồng. Đã từ lâu nhiều PTV trong và ngoài nước đã luôn luôn chú trọng công tác "đào tạo mới" nhằm nhân rộng số lượng PTV đảm bảo yêu cầu số lượng bệnh nhân mù do đục TTT ngày càng được phát hiện nhiều, đặc biệt là tuyến cộng đồng. Tuy nhiên việc đào tạo mới thế nào cho hiệu quả và hợp lý còn tùy thuộc vào những điều kiện và hoàn cảnh cụ thể của từng địa phương, đơn vị. Nghĩa là qua một quá trình lâu dài từ trước đến nay của "thời đại" phẫu thuật TTT ngoài bao ở nước ta, mỗi nơi sẽ có những biện pháp triển khai riêng, kết quả riêng và ghi nhân những kinh nghiệm riêng cho mình. Mặc dù các kỹ thuật cao đã bắt đầu phát triển trong những năm qua nhưng việc chia sẻ và học tập lẫn nhau các kinh nghiệm đào tạo phẫu thuật TTT ngoài bao là rất cần thiết, nhất là ở cộng đồng. Đây không phải là một báo cáo tổng kết thành tích đào tạo trong những năm qua của Đà Nẵng mà chỉ nhằm nêu lên những kinh nghiệm cụ thể chúng tôi ghi nhận được trong thời gian qua. 1. Về cán bộ lãnh đạo: Trong hệ thống quản lý nhà nước và quản lý y tế ở địa phương bao gồm rất 2. Nhãn khoa cộng đồng 98 nhiều thành phần cán bộ với các cương vị khác nhau, ở đây chúng tôi chỉ nói đến vai trò của cán bộ lãnh đạo đơn vị nhãn khoa. 1.1. Thủ trưởng đơn vị là nhân tố quyết định nhất: 1.1.1. Có tầm nhìn đúng đắn về hướng tương lai: - Đánh giá đúng đắn về "gánh nặng" của ngành mình tại địa phương: Khi triển khai phẫu thuật tại cộng đồng, điều ghi nhận đầu tiên là càng mổ nhiều thì số lượng người mù tự đến với kỹ thuật này càng tăng. Bấy giờ một đánh giá tỉ lệ mù do đục TTT và tỉ lệ đục TTT cần phải phẫu thuật vẫn còn rất khó khăn. Vì vậy số lượng PTV được đào tạo mới và đào tạo lại luôn luôn phải chạy theo nhu cầu thực tế. PTV nòng cốt là những người đã qua đào tạo cơ bản tại các khóa của GS Fred Hollows, BS Ruit... Họ có nhiệm vụ đào tạo mới và kiểm tra việc đào tạo lại. Bảng 1.1: PTV ngoài bao đặt TTTNT đã được đào tạo tại Đà Nẵng Các lớp ngắn ngày Đào tạo dài ngày TC 3 - 6 tháng 6 tháng - 12 tháng > 12 tháng 35 người 17 (*) 19 7 78 (*) trong đó có 2 BS từ Lào và 5 BS từ Campuchia. Học viên là các BS mắt từ nhiều tỉnh khác nhau. - Thuyết phục các ban ngành liên quan: Chủ động cho họ thấy thực tế sự quá tải bệnh nhân mù do đục TTT ở cộng đồng. - Tranh thủ các nguồn miễn phí nhân đạo dành cho phẫu thuật ngoài bao. - Cử bác sĩ mới về đi học chuyên khoa càng sớm càng tốt, không chờ đợi cho quen việc tại cộng đồng. - Phải kết hợp đào tạo tại bệnh viện và tại cộng đồng. Dựa vào lịch công tác của Bệnh viện và các địa phương để lên lịch tập huấn thống nhất. 1.1.2. Giao việc đúng khả năng từng cán bộ: + Không chú trọng đào tạo PTV cho: - BS quá lớn tuổi. - Chưa học chuyên khoa mắt. + Không để người không có kỷ năng tốt sớm làm PTV chính. + Chọn các cán bộ có trình độ Trung cấp và một số BS đảm nhiệm công tác tổ chức: tiền trạm, triển khai và hậu phẫu. Đây là đội ngũ hết sức quan trọng, họ có khả năng tổ chức đợt mổ thành công, không phải ai cũng làm được. Chính họ là người sơ bộ chọn ra những mắt cho phép đào tạo mổ. 1.2. Nhiệm vụ của PTV nòng cốt: Qua một thời gian, thủ trưởng phải sớm nhận biết PTV nào hội đủ các yếu tố 99 cần thiết để trở thành người đi đào tạo người khác. Thông thường, tất cả PTV mới đều phải qua các bước: - Hướng dẫn lý thuyết lâm sàng trên tài liệu tập huấn: Hướng dẫn viên tổng hợp và cập nhật tài liệu tập huấn, không tổ chức lớp học chính thức, thời gian tranh thủ hoặc xếp lịch tuần để giúp BS có khái niệm theo các bước: - Đặt ra yêu cầu học những gì. - Kiến tập. - Tham gia khám sàng lọc. - Chuẩn bị bệnh nhân. - Phụ mổ. - Được chỉ dẫn trong khi phụ mổ. - Tham gia hậu phẫu và tái khám. - Tập trên kính hiển vi phẫu thuật. - Được thực tập các thì phẫu thuật Bước đầu phải chọn lựa thật kỹ những trường hợp dành cho đào tạo. Trong mỗi kíp đi tuyến cơ sở bắt buột phải có ít nhất 1 PTV nòng cốt. Những yếu tố chính để PTV chọn tập huấn: - Đục TTT không có bệnh lý kèm theo. Khám cả lúc trước và sau khi dùng thuốc giãn đồng tử, chọn mắt đồng tử giãn tốt. - Thị lực: Mắt kia còn thị lực đủ để đi lại sinh hoạt. Tuyệt đối không chọn mắt duy nhất. - Dạng đục TTT: đục TTT tuổi già nhưng tuổi bệnh nhân nằm ngoài tuổi lao động, thường trên 60 tuổi. - Nghề nghiệp: thường phải sử dụng thị lực nhìn xa như lái xe, đi lại nhiều. - Tâm lý: Không chọn những bệnh nhân đặt yêu cầu cao, những người tỏ ra quá 'khó tính', - Tổng trạng: sẵn sàng nằm lâu trên bàn mổ - Mắt có tật khúc xạ nặng. ở tuyến cơ sở thường chỉ dựa vào tiền sử và kinh nghiệm chẩn đoán của PTV chứ ít cơ sở nào ở tuyến có siêu âm và khúc xạ kế giác mạc, nhất là những mắt đục TTT trầm trọng không thể thử kính được. 2. Về biện pháp đào tạo tại cộng đồng: 2.1. Chú trọng đào tạo toàn diện: Không chỉ chú trọng tập huấn các thì phẫu thuật thành thạo mà cần phải hướng dẫn lâm sàng về chỉ định, chống chỉ định, nhất là tiên lượng. Bước này vô cùng cần thiết và thường xuyên thực hiện tại cộng đồng trước mỗi đợt phẫu thuật. Tuyệt đối không tập huấn nếu học viên không xem kỹ bệnh nhân trước đó. Bệnh nhân tại cộng đồng mang những nét đặc thù riêng mà trong công tác đào tạo phải chú ý: + Các bệnh lý kèm theo không được đánh giá đầy đủ: - Toàn thân: có nơi chưa có đủ các chuyên khoa sâu về tim mạch, các bệnh nội khoa khác. - Tại chỗ: có nơi chưa có sinh hiển vi khám (đèn khe) mà từ truyến trên không mang theo được. Nếu không có kinh nghiệm sẽ đánh giá sai mức độ khó dễ khi tập huấn. 100 + Thiếu các xét nghiệm cận lâm sàng: thường không có siêu âm mắt. + Bệnh nhân thường trở lại lao động rất sớm. + Không có sẵn các trang thiết bị cao cấp hơn để giải quyết biến chứng phẫu thuật. 2.2. Làm gì trước một ca phẫu thuật dành cho đào tạo: 2.2.1. Ngay trước phẫu thuật: - Hướng dẫn học viên kiểm tra lại: phải bảo đảm đồng tử giãn tốt, mất ngoại vận nhãn, vô cảm tốt, nhãn áp sờ tay hạ. - Phân tích cho học viên dự đoán trước những khó khăn có thể sẽ xảy ra trong phẫu thuật. Không nên để học viên có suy nghĩ đây chỉ là trường hợp dễ dàng hoàn toàn ở các thì phẫu thuật mà không một khó khăn nào. Nên tập cho học viên nhận biết điều khó khăn trước khi nhận ra những điều dễ sắp xảy ra trong phẫu thuật. - Chọn lựa kỹ thuật: ngoài bao cổ điển (khâu 4-5 múi chỉ), đường hầm không chỉ khâu (ở tuyến cơ sở thông thường nên khâu 1 mũi chỉ) 2.2.2. Trong lúc phẫu thuật: - Những năm gần đây chúng tôi thường huấn luyện mở bao trước tròn liên tục, dùng chất nhầy phẫu thuật của ấn độ, hoặc dùng đường mở tròn kiểu tem thư. Không phổ biến cho học viên các đường mở khác. - Muốn huấn luyện về kỹ thuật đính củng mạc, kinh nghiệm nên vào lúc đặt lại thì 2, cũng tại tuyến cơ sở đó hay đưa bệnh nhân về bệnh viện. - PTV không nói nhiều trong tất cả các thì phẫu thuật (vì bệnh nhân chỉ được gây tê tại chỗ). - Nếu cần thiết nên nhét bông không thấm nước vào ống tai ngoài của bệnh nhân (và nói rằng "khỏi chảy nước vào tai") trong suốt các thì mổ để hạn chế việc nghe lời trao đổi nhau. 2.2.3. Hậu phẫu: - Bắt buộc khám lại thật kỹ, dành thì giờ phân tích kết quả của từng ca lúc này mới giúp cho học viên sớm tích lũy kinh nghiệm. - Học viên phải khám lại tất cả những lần hẹn tái khám. 3. Kết luận: Kinh nghiệm triển khai đào tạo PTV đặt TTTNT hậu phòng có thể tóm tắt như sau: 1. Lập kế hoạch tập huấn cần phải chủ động chuẩn bị số lượng bệnh nhân. Nếu không có nguồn bệnh nhân đủ để tập huấn thì chưa nên triển khai. 2. Phải kết hợp đào tạo vừa ở Bệnh viện vừa ở cộng đồng. Số lượng mắt mổ của học viên chủ yếu dựa vào cộng đồng. 3. Phải chú ý đào tạo toàn diện chứ không được chỉ chú trọng vào kỹ thuật trong mổ, đặc biệt phải chú ý tiên lượng. 4. Phải có BS tiền trạm kết hợp với chuyên khoa mắt địa phương để sơ bộ chọn bệnh tập huấn: quan hệ xã hội, tình trạng mắt kia, tâm lý bệnh nhân và gia đình, tuổi, nghề nghiệp, nếu có biến chứng thì dự định xử lí như thé nào, ai 101 xử lí và xử lí ở đâu...Nhưng không cho bệnh nhân biết là có tập huấn. 5. Học viên phải ở lại học tập hậu phẫu, đánh giá chính xác kết qả từng mắt đã mổ trong điều kiện còn thiếu ở cộng đồng. 6. Tập huấn theo thứ tự các thì phẫu thuật: thì cuối tập huấn trước, các thì đầu tập huấn sau. Điều này giúp cho việc xử lí biến chứng phẫu thuật khi cần thiết sẽ nhẹ nhàng hơn. 7. Bắt buộc phải thật kỹ trong việc tập trên kính hiển vi phẫu thuật nhằm làm chủ được dụng cụ di động dưới kính hiển vi, không cần mổ trên mắt súc vật. 8. Đào tạo mỗi đợt nên 2 người. Tháng cuối có thể bắt đầu cho 2 người khác. Kinh nghiệm đào tạo PTV mổ đục TTT ngoài bao đặt TTTNT hậu phòng tại cộng đồng đã được tất cả các đơn vị nhãn khoa trong cả nước tích lũy nhiều năm qua. Vấn đề là triển khai thực hiện cho phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh riêng của mình nhằm bảo đảm cả 2 mục tiêu: chất lượng đào tạo và chất lượng điều trị.