Đề tài Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO)

LờI NóI ĐầU Cuộc sống là cái quý nhất của con người. Mà cuộc sống là cuộc vận động tổng hoà của cơ thể sống trong môi trường không gian và thời gian nhất định. Trong khoảng không gian và thời gian nào đó, người ta có thể hoàn toàn khoẻ mạnh, sung mãn, tràn đầy sinh lực nhưng ai có thể đoán được vào một thời khắc khác trong tương lai, họ có thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tử vong. Nếu đây là những trụ cột trong gia đình, ai sẽ thay họ chăm lo cho những người thân yêu khi không may họ gặp rủi ro? So với các biện pháp khác như phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợ…thì bảo hiểm được coi là biện pháp hữu hiệu nhất và bảo hiểm con người đã ra đời nhằm bảo đảm ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ… Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm con người ngày càng được quan tâm, xây dựng và phát triển lớn mạnh tương ứng với vị trí của nó trong thị trường bảo hiểm phi nhân thọ. Do đó việc nghiên cứu sâu sát nhằm mở rộng hơn nữa thị trường đầy tiềm năng của loại hình bảo hiểm này là cần thiết. Hoạt động chủ yếu của bảo hiểm chính là bù đắp các tổn thất cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm nên công tác giải quyết khiếu nại luôn được tất cả các công ty bảo hiểm đề cao, coi đó là khâu quan trọng nhất trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm. Vì lý do đó, trong thời gian thực tập tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO), tôi đã chọn đề tài: “Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO)” cho luận văn tốt nghiệp. Đề tài ngoài lời nói đầu và kết luận được chia làm ba phần: Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ. Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO. Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO. Đề tài được hoàn thành với sự hướng dẫn tận tình của cô giáo - Thạc sỹ Tôn Thị Thanh Huyền và sự giúp đỡ, cung cấp nguồn tài liệu của các anh, chị văn phòng khu vực 1 của công ty PJICO. Hà Nội tháng 5 năm 2004 Phần I: Lý thuyết cơ bản về công tác giải quyết khiếu nại trong Bảo Hiểm con người phi nhân thọ I. Khái quát chung về bảo hiểm con người phi nhân thọ 1. Sự cần thiết của bảo hiểm con người Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu. Trong suốt cuộc đời mình con người luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài sản trước những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuất kinh doanh. Ngay từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảo hiểm, chẳng hạn người Ba-bi-lon đã đưa ra những quy tắc tổ chức phương tiện vận tải bằng xe kéo để phân chia các thiệt hại do mất cắp và bị thương cho các thương gia cùng gánh chịu. Hoặc vào thế kỷ thứ V trước công nguyên Pê-ri-clex đã tổ chức Hội đoàn tương hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho các thành viên và gia đình của họ trong các trường hợp bị tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoả hoạn. Cũng ngay từ thời Trung cổ đã xuất hiện những bản cam kết bảo đảm an toàn cho các khoản tiền bỏ ra mua - bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu không may những người này bị chết cái chết khác với tự nhiên. Những tù binh, nô lệ tuy là con người nhưng được quy đổi thành một giá trị nhất định song đây được coi là hình thức sơ khai nhất của bảo hiểm con người. Như vậy, bảo hiểm con người đã được triển khai cách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thì loại hình bảo hiểm này càng đựơc triển khai một cách rộng rãi tương xứng với tầm quan trọng và sự đóng góp to lớn của nó đối với xã hội. Với mục đích đảm bảo cho người dân, người lao động hạn chế được phần nào những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…BHXH, BHYT đều được thực hiện ở các nước và được coi như là quyền của con người. Tuy nhiên, đối tượng được bảo hiểm và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp. Con người còn quan tâm những vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống như: Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con người phụ thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhưng thực tế là không phải lúc nào con người cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống bình thường. Có rất nhiều trường hợp gặp khó khăn như bất ngờ ốm đau, bị tai nạn, bệnh tật…làm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặc biệt là rủi ro của người trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những trường hợp này, các nhu cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi trái lại có cái còn tăng lên, thậm chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới như chi phí khám chữa bệnh và điều trị khi ốm đau…Do đó, để tránh những khó khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá nhân và gia đình, việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái học hành là một biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp. Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động sản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi nhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định bắt buộc của pháp luật, còn đóng cho người lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm con người như bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm sinh mạng…Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và được thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách, các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đưa đón khách trên các tuyến đường theo một hành trình nhất định. Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công ty tham gia bảo hiểm con người cho cán bộ công nhân viên. Tại PJICO, có thể kể đến một số công ty như là Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận dụng toa xe khách, các trường học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích cực tham gia bảo hiểm cho học sinh, giáo viên như tiểu học Bạch Mai, trung học Trương Định, Hai Bà Trưng…. Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đưa nền kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận dân chúng được tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhập tăng giúp con người có điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu cũng trở nên phong phú hơn trước, ngày càng có nhiều người mong muốn được bảo đảm an toàn trong hiện tại và tương lai. Bên cạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con người trong bảo hiểm thương mại đã ra đời là hết sức cần thiết. Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị trường, đáp ứng mọi nhu cầu của các tầng lớp dân cư trong xã hội. Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hưu đang là vấn đề được xã hội quan tâm và coi trọng. Một số người có thu nhập chủ yếu từ lương hưu, khi nghỉ làm thu nhập bị hạn chế. Một số người lại không có lương, phải sống nhờ vào con cái hay phải lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn sống một tuổi già đau yếu, bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của người thân. Vì vậy việc tiết kiệm các khoản chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn định cho cuộc sống trong tương lai là điều cần thiết. Bảo hiểm con người là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trước những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sự giảm sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của người tham gia bảo hiểm. So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong BHTM có đối tượng tham gia rộng hơn nhưng vẫn có thể thay thế BHXH trong những trường hợp, những khu vực của nền kinh tế - những nơi mà BHXH chưa được thực hiện hoặc có nhưng không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút của người lao động. Mặc dù những người lao động này được hưởng trợ cấp của BHXH, nhưng đôi khi có những rủi ro, những nhu cầu nằm ngoài phạm vi của BHXH, hoặc những khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội không đáp ứng được những nhu cầu khắc phục thiệt hại. Phần chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ được bù đắp bởi BHTM. Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con người trong BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi người chống lại những bấp bênh của cuộc sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro. 2. Đặc điểm chung của bảo hiểm con người phi nhân thọ (BHCN PNT) Bảo hiểm con người bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tượng được bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con người hoặc các sự kiện liên quan đến cuộc sống con người và có ảnh hưởng tới cuộc sống con người. Được chia thành hai loại là bảo hiểm con người nhân thọ và bảo hiểm con người phi nhân thọ, bảo hiểm con người đã và đang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú của khách hàng. Bảo hiểm con người có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm “nguyên tắc khoán” được áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định được chính xác thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con người là vô giá. Do vậy việc trả tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ đã cam kết với người được bảo hiểm chứ không phải là bồi thường tổn thất xảy ra. Số tiền bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳ theo mức thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của người tham gia bảo hiểm. Tuy nhiên trong bảo hiểm con người, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng nguyên tắc bồi thường như trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn như: nghiệp vụ bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế… Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ được ra đời và phát triển khi nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra đời sớm hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tượng tham gia bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho người tham gia. Vì vậy BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau: Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đây là tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức khoẻ con người. Người được bảo hiểm thường được quy định trong một khoảng tuổi nào đó. Các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những người có độ tuổi quá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp. So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con người phi nhân thọ ngắn hơn và thường chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo hiểm chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ như bảo hiểm tai nạn hành khách. Vì vậy phí bảo hiểm thường được gộp vào đóng một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra cũng có những hợp đồng được nộp thành hai lần trong một năm như bảo hiểm trách nhiệm dân sự và bảo hiểm vật chất xe… Các nghiệp vụ BHCN PNT thường được triển khai kết hợp với các nghiệp vụ bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc triển khai kết hợp này sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý…tạo điều kiện cho công ty bảo hiểm giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trường bảo hiểm. Bảo hiểm con người phi nhân thọ được coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT. 3. Một số khái niệm cơ bản 3.1 Tai nạn thân thể Là bất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của một lực mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân thể con người. Thiệt hại về thân thể có thể là tử vong hoặc thương tích thân thể, nhưng tử vong do tai nạn khác với tử vong do bệnh tật. Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình tác động lên thân thể con người. Những thương tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng gió cũng là bất ngờ nhưng không phải là tai nạn được bảo hiểm. Sự tử vong và những thương tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của người được bảo hiểm. Nếu người được bảo hiểm chủ ý gây thương tổn hoặc tự tử không được coi là rủi ro được bảo hiểm. Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thương tổn phải được xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ thể và gắn kết. 3.2 Bệnh tật Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ nguyên nhân nào. Nó có thể bao gồm cả sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thường diễn biến theo một quá trình từ nhẹ đến nặng ở bên trong con người, có thể là các loại bệnh mãn tính, bẩm sinh, cấp tính phát sinh trước khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Việc phân loại như thế giúp công ty bảo hiểm đánh giá chính xác rủi ro để từ đó quyết định chấp nhận hay khước từ bảo hiểm, tránh được sự trục lợi bảo hiểm và đảm bảo được các nguyên tắc trong hoạt động kinh doanh. 3.3 Mất khả năng lao động Khi con người bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả năng lao động. Mất khả năng lao động có thể được chia thành hai loại là: - Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái người lao động phải ngưng việc trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ được phục hồi như ban đầu và có khả năng lao động trở lại. - Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái người lao động phải ngừng việc vĩnh viễn mặc dù đã được điều trị, phẫu thuật nhưng sức khoẻ vẫn không thể được phục hồi lại, vì thế không thể làm được việc như cũ. Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ, từ đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau thì quy định về khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ là khác nhau. 3.4 Chi phí y tế Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến người bệnh. Các chi phí này được chia làm ba loại như sau: - Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế như chi phí khám chữa bệnh và kiểm tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện… - Chi phí chuyển viện, đưa đón bệnh nhân… - Chi phí chăm sóc nuôi dưỡng bệnh nhân sau khi điều trị. 3.5 Bệnh viện Là một cơ sở khám chữa bệnh được nhà nước công nhận mà ở đấy có khả năng và có phương tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trị nội trú và có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân. 3.6 Nằm viện Là việc người được bảo hiểm cần lưu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện để điều trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ có thai. 3.7 Phẫu thuật Là một phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với các dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện. 3.8 Bệnh đặc biệt Là những bệnh như ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét dạ dày, viêm xoang, viêm gan, viêm đa khớp mãn tính… 3.9 Bệnh có sẵn Là bệnh tật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này người được bảo hiểm: Được điều trị trong vòng ba năm trước Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh tật này đã có. 4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ Bảo hiểm con người phi nhân thọ được triển khai rất đa dạng và linh hoạt tuỳ theo tình hình cụ thể ở từng nước. Và ngay cả trong một nước thì việc triển khai cũng có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về một số nội dung cơ bản như: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo hiểm…Điều này cũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận trong khuôn khổ pháp luật của mỗi nước. Vì thế nội dung của phần này chỉ xin đề cập đến một số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến ở công ty PJICO như: bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm học sinh, bảo hiểm khách du lịch… 4.1 Bảo hiểm tai nạn con người 24/24 Khi người được bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm sẽ chi trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã được đóng khi kí kết hợp đồng giữa hai bên. - Đối tượng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dân Việt Nam từ 16 đến 70 tuổi và người nước ngoài đang học tập và công tác, làm việc tại Việt Nam trong độ tuổi trên, trừ những người đang bị bệnh thần kinh và đang bị tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên. - Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất ngờ ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm và là nguyên nhân trực tiếp làm cho người được bảo hiểm bị chết hoặc bị thương tật. Những hành vi cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc trách nhiệm bảo hiểm. - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy định. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm được trả bằng loại tiền ấy. Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm tương ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một người trong năm như sau: Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con người 24/24 Số tiền bảo hiểm 1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu Tỷ lệ phí 0,28% 0,42% 0,56% 0,75% (Nguồn: PJICO) - Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra người được bảo hiểm hoặc người thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quan theo quy định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ được thực hiện trong vòng 21 ngày kể từ ngày có hồ sơ trên. 4.2 Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhưng có phạm vi rộng hơn, mang đến lợi ích to lớn cho con người. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh tật phải điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh, điều trị và phẫu thuật có xu hướng ngày càng tăng do kỹ thuật và các phương tiện hội chẩn của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại thuốc đặc trị và biệt dược có giá “cắt cổ”, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật sẽ bảo hiểm cho một phần các chi phí trên. - Người tham gia bảo hiểm: những người từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và những người trên 65 tuổi đã được bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là từ năm 60 tuổi, trừ những người bị bệnh thần kinh, ung thư, bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên, những người đang điều trị bệnh tật, thương tật. - Phạm vi bảo hiểm: Khi người được bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau, bệnh tật, thương tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫu thuật, hoặc là bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật. PJICO không chịu trách nhiệm trong các trường hợp điều dưỡng, an dưỡng các bệnh bẩm sinh hoặc những chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố ý, do say rượu, sử dụng ma tuý… - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều mức khác nhau giúp người tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài chính của mình. Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ… - Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thường. Số tiền chi trả được xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn các công ty bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức. Có nghĩa là họ đưa ra các tỷ lệ định mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, tỷ lệ định mức về số ngày được trợ cấp. Tất cả các định mức này được ghi trong hợp đồng bảo hiểm. Khi người tham gia bảo hiểm có đầy đủ các giấy tờ như giấy chứng nhận bảo hiểm, giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều trị hợp lệ… sẽ được thanh toán tiên bảo hiểm đúng theo quy định. 4.3 Bảo hiểm sinh mạng cá nhân - Đối tượng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, những người trên 70 tuổi đã được bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm 69 tuổi. Những người bị bệnh thần kinh, tàn phế hoặc bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên, hoặc đang trong thời gian điều trị bệnh tật, tai nạn không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trường hợp chết đối với người được bảo hiểm trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam. Những trường hợp chết do người được bảo hiểm vi phạm pháp luật, hành động do người thừa kế hợp pháp của người được bảo hiểm hoặc người thừa kế…không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Phí bảo hiểm được quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm căn cứ vào “biểu phí và số tiền bảo hiểm” do Bộ Tài Chính ban hành (Xem phụ lục 1). - Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, người thừa kế hợp pháp phải gửi các chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng 06 tháng kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm: + Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm + Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách người tham gia bảo hiểm + Giấy chứng tử + Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp Nếu quá thời hạn 06 tháng mà chưa đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệm bồi thường của công ty bảo hiểm. PJICO có trách nhiệm thanh toán số tiền bảo hiểm trong vòng 21 ngày cho người thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ. Trường hợp người được bảo hiểm không có người thừa kế hợp pháp, PJICO sẽ thanh toán mọi chi phí cho cơ quan, chính quyền địa phương hoặc người đã đứng ra tổ chức điều trị, mai táng nhưng không vượt quá số tiền bảo hiểm. 4.4. Bảo hiểm kết hợp con người Nghiệp vụ này được xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm có liên quan đã được Bộ Tài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con người 24/24 , quy tắc bảo hiểm sinh mạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật… - Đối tượng tham gia bảo hiểm: Mọi công dân Viêt Nam từ 12 tháng tuổi đến 65 tuổi trừ những người bị thương tật vĩnh viễn 50% trở lên, những người bị bệnh nan y… - Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho các rủi ro kết hợp đối với sức khoẻ, tính mạng con người (kết hợp ABC, AB, AC, BC) trong đó: Điều kiện bảo hiểm A: Sinh mạng Điều kiện bảo hiểm B: Tai nạn Điều kiện bảo hiểm C: Trợ cấp nằm viện và phẫu thuật - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Phí bảo hiểm được thu theo quy định của Bộ Tài Chính và số tiền bảo hiểm tuỳ thuộc vào sự thoả thuận hai bên tham gia hợp đồng. - Ta có biểu tỉ lệ của phí bảo hiểm như sau: Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con người Đơn vị: % Nhóm tuổi Điều kiện bảo hiểm 1-15 16-40 41-60 Trên 60 Điều kiện A Điều kiện B Điều kiện C 0,60 0,23 0,38 0,34 0,23 0,40 1,30 0,23 0,63 3,85 0,23 1,00 Bảo hiểm kết hợp 1,21 0,97 2,16 5,08 (Nguồn: PJICO) - Chi trả tiền bảo hiểm: Tuân theo các quy định như bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật và bảo hiểm tai nạn 24/24… 4.4 Bảo hiểm tai nạn hành khách Những năm gần đây, khi nền kinh tế phát triển, cơ sở hạ tầng giao thông được mở rộng, nâng cấp, hoàn thiện, nhu cầu đi du lịch của các tầng lớp dân cư trong xă hội ngày càng tăng. Song số vụ tai nạn giao thông cũng leo thang đến chóng mặt, mỗi năm có đến 21.000 người chết do tai nạn giao thông đường bộ (theo báo Tiền Phong số 70/2004). Theo số liệu thống kê thế giới, hàng năm có hơn 70% lượng hành khách tham gia giao thông là những nhân vật có vị trí chủ chốt trong gia đình, cơ quan và xí nghiệp. Bảo hiểm hành khách ra đời và được triển khai dưới hình thức bắt buộc, nhằm bảo vệ cho tính mạng và tình trạng sức khoẻ của tất cả hành khách đi trên phương tiện giao thông kinh doanh chuyên trở hành khách, không phân biệt lứa tuổi, nghề nghiệp, chỉ cần họ có vé hoặc được miễn, giảm vé theo quy định. Nghiệp vụ này chỉ có thời hạn hiệu lực bảo hiểm trong khoảng thời gian từ khi bắt đầu cho đến lúc kết thúc hành trình du lịch và phí bảo hiểm được tính luôn vào giá vé. Nó phụ thuộc vào số tiền bảo hiểm, loại phương tiện vận chuyển, đặc điểm và độ dài tuyến đường chuyên trở. 4.5 Bảo hiểm học sinh Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, do đối tượng tham gia bảo hiểm lớn nên phí bảo hiểm đã được giảm đi đáng kể. Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiền nhất định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lại trường lớp khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt chẽ giữa nhà trường và gia đình học sinh…nghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã được triển khai rộng khắp nước ta và đã tỏ rõ được tác dụng to lớn của nó. Người được bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đến các sinh viên đại học. Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã là những người tham gia bảo hiểm. Còn đối với học sinh vị thành niên, người tham gia có thể là bố mẹ, anh chị hoặc người đỡ đầu. Người tham gia bảo hiểm ở đây không bị hạn chế bởi tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật. Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trường hợp, bị tai nạn, thương tật, ốm đau, bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật. Tuy nhiên, những trường hợp học sinh đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý vi phạm pháp luật hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinh…không thuộc phạm vi bảo hiểm. Số tiền bảo hiểm: được ấn định thành nhiều mức cho người tham gia bảo hiểm dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng người theo quy định của Bộ Tài Chính. Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống như bảo hiểm tai nạn con người và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp của hai loại trên. II. Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểm xảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thường hoặc chi trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm. Để được bồi thường hoặc chi trả, bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi thường và chi trả đối với doanh nghiệp bảo hiểm. Văn bản khiếu nại thường là giấy yêu cầu đòi bồi thường hoặc chi trả. Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh chóng, chính xác, hợp lý là sự biểu hiện cụ thể trách nhiệm và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng. Để xác định được chính xác số tiền chi trả hoặc bồi thường thì việc đầu tiên là phải tiến hành giám định tổn thất. Do vậy, nội dung chính của công việc giải quyết khiếu nại bao gồm 2 khâu là: + Giám định tổn thất + Giải quyết bồi thường, chi trả 1. Giám định tổn thất Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác định trách nhiệm của mỗi bên đối với tổn thất. 1.1 Nguyên tắc chung của công tác giám định tổn thất Công tác này phải được tiến hành sớm nhất sau khi nhận được thông báo tổn thất. Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải được thể hiện trong biên bản giám định. Việc tiến hành giám định sớm là để hạn chế tổn thất, hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồi thường chi trả nhanh chóng. Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nhận của các bên liên quan: Người tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định… Nguyên tắc này nhằm mục đích đưa ra một biên bản giám định trung thực, khách quan, có tính hợp pháp để tránh kiện cáo, tranh chấp. Trong trường hợp công ty không thể tiến hành giám định trực tiếp thì có thể nhờ bên khác giám định hộ. Nếu người tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm không thống nhất với nhau về kết quả giám định thì có thể thuê một bên khác là các công ty giám định chuyên nghiệp tiến hành giám định lại. Chi phí cho việc này tuỳ thuộc vào kết quả giám định. Nếu kết quả khác so với kết luận lúc đầu thì Nhà bảo hiểm phải chịu chi phí và ngược lại. 1.2 .Mục tiêu của giám định Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con người phi nhân thọ, nhằm đạt được các mục tiêu sau đây: - Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân người được bảo hiểm sau khi đã xác định được phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thường, chi trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần nào những tổn thất do rủi ro gây ra cho người được bảo hiểm. 1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định Sau khi xảy ra sự kiện được bảo hiểm thì người tham gia bảo hiểm phải thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết. Quy định này vừa nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho công tác giám định đồng thời đảm bảo quyền lợi của người tham gia. Giám định bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám định khi tai nạn, rủi ro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. Với số lượng người tham gia đông, phân bố không tập trung nên hầu hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên viên bảo hiểm trên địa bàn phải kết hợp với mạng lưới công tác viên tại các cơ quan, trường học để lập hồ sơ bảo hiểm và gửi về văn phòng hoặc trên công ty. Vì vậy công tác này rất phức tạp, đòi hỏi phải đi lại nhiều.. Tuy nhiên, trong hầu hết các công ty, việc giải quyết hồ sơ tai nạn cho khách hàng phải đảm bảo giải quyết nhanh, tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng phải mệt mỏi vì chờ đợi dẫn đến kêu ca, mất sự tín nhiệm. - Có thể khái quát quy trình giám định theo các bước sau: + Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liên quan đến đối tượng bảo hiểm như: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa bệnh, các phim chụp X quang… với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà trường, cơ quan… + Tiến hành giám định: Công việc giám định phải được tiến hành khẩn trương, ý kiến chuyên viên giám định đưa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán. Phải tập trung vào các công việc sau: . Kiểm tra lại đối tượng giám định . Phân trả lại tổn thất . Xác định mức độ tổn thất . Nguyên nhân gây ra tổn thất Trên cơ sở những thông tin thu được trong quá trình giám định, giám định viên cần cố gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thiệt hại. Điều quan trọng nhất là phải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn. Nguyên nhân trực tiếp là động lực chính làm cho một chuỗi tai nạn. Và công việc xác định trên hoàn toàn không phải dễ dàng, nó đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, và kết luận phải trên những cơ sở rõ ràng, minh bạch. + Lập biên bản giám định: Sau khi giám định xong, giám định viên phải lập được biên bản giám định mô tả chi tiết nhất về tổn thất và phải thể hiện được mối quan hệ nhân quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại. Nội dung chủ yếu của biên bản giám định là thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệt hại, thương tật của nạn nhân, thời gian địa điểm tiến hành giám định các bên tham gia giám định như giám định viên của công ty bảo hiểm người đại diện hợp pháp cuả người tham gia, điều khoản chữ ký các bên… Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu để xét duyệt bồi thường hoặc chi trả tiền bảo hiểm. Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực, chính xác, rõ ràng cụ thể. Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không được mâu thuẫn khi đối chiếu với các giấy tờ có liên quan. 1.4 Giám định viên Giám định viên là người thực hiện công việc giám định còn được gọi là chuyên viên giám định. ở những nước phát triển, chuyên viên giám định do doanh nghiệp bảo hiểm trực tiếp chỉ định và lựa chọn. Nhưng phần lớn các chuyên viên giám định là nhân viên của bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm. - Một giám định viên phải đảm bảo đáp ứng được các yêu cầu sau: + Am hiểu quy tắc, điều khoản bảo hiểm, có hiểu biết các vấn đề chuyên môn khác liên quan các nghiệp vụ cần giám định. + Có kinh nghiệm thực tiễn, giác quan nhạy bén trong xử lý tình huống. + Tiến hành công việc giám định một cách minh mẫn, chính xác, trung thực, kịp thời. + Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan. - Giám định viên có nhiệm vụ là: + Khi giám định cùng phối hợp với người được bảo hiểm và cơ quan chức năng (nếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi ro để điều tra lập biên bản giám định. Biên bản này phải đảm bảo phản ánh một cách đầy đủ, trung thực, khách quan các thiệt hại xảy ra. + Có trách nhiệm hướng dẫn người tham gia thu thập đầy đủ những giấy tờ, chứng từ cần thiết để khiếu nại bồi thường, tiến hành khắc phục hậu quả tổn thất. 2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm Thực hiện tốt công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm sẽ bảo vệ lợi ích chính đáng của khách hàng, nâng cao chất lượng phục vụ và là cách quảng cáo có hiệu quả nhất làm tăng uy tín và ảnh hưởng tích cực đến kết quả kinh doanh của công ty bảo hiểm. Bởi vì “Nếu giải quyết bồi thường hoặc chi trả nhanh chóng và chính xác, khách hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục được những tổn thất về mặt tài chính để từ đó ổn định cuộc sống, ổn định sản xuất kinh doanh và nâng cao niềm tin với doanh nghiệp bảo hiểm. Từ đó, doanh nghiệp bảo hiểm giữ được khách hàng truyền thống và mở ra triển vọng khai thác được những khách hàng tiềm năng trong tương lai."( Jêrôme Yeafman- Trường quốc gia Bảo hiểm Pari). 2.1 Khái niệm Bồi thường là sự kết bù đắp của người bảo hiểm đối với những thiệt hại của người tham gia bảo hiểm khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra gây thiệt hại cho người được bảo hiểm. 2.2 Yêu cầu công tác chi trả tiền bảo hiểm Việc giải quyết chi trả tiền bảo hiểm phải đáp ứng các yêu cầu sau: - Nhanh chóng, kịp thời: Nhằm giúp khách hàng sớm ổn định đời sống, sức khoẻ. - Chính xác: Công tác bồi thường phải tuân theo những điều kiện, điều khoản cuả hợp đồng bảo hiểm và thiệt hại thực tế. - Công bằng, nhân đạo : Phải dựa trên tình huống tai nạn, quan hệ hợp tác mà giải quyết bồi thường linh hoạt, thoả mãn yêu cầu hợp lý của khách hàng. 2.3 Quy trình bồi thường và chi trả - Mở hồ sơ khách hàng: Khi nhận được biên bản giám định tổn thất và các giấy tờ có liên quan, bộ phận giải quyết bồi thường phải mở hồ sơ khách hàng và ghi lại theo thứ tự số hồ sơ (số hợp đồng) và thời gian. Sau đó kiểm tra, đối chiếu với bản hợp đồng gốc về các thông tin liên quan đến bản kê khai tổn thất. Tiếp theo phải thông báo cho khách hàng là đã nhận được đầy đủ các giấy tờ có liên quan. Nếu thiếu loại giấy tờ nào phải thông báo để nhanh chóng bổ sung hoàn thiện hồ sơ bồi thường. Việc kiểm tra các chứng từ trong hồ sơ khiếu nại sẽ cho công ty bảo hiểm biết: sự kiện xảy ra có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không và theo quy tắc, giấy chứng nhận bảo hiểm thì phải trả bao nhiêu tiền cho khiếu nại, mức khấu trừ áp dụng cho mỗi loại. Trong trường hợp hồ sơ khiếu nại không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc hết thời hạn khiếu nại, công ty bảo hiểm sẽ từ chối chi trả tiền bảo hiểm. - Xác định số tiền chi trả Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thường của khách hàng bị tổn thất hoặc cần phải chi trả, bộ phận giải quyết bồi thường phải tính toán số tiền chi trả được xác định căn cứ vào: + Biên bản giám định tổn thất và bản kê khai tổn thất + Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm + Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộp + Thực tế chi trả của người thứ 3 (nếu có) + Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có) - Thông báo chi trả tiền bảo hiểm Xác định xong số tiền chi trả, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ thông báo chấp nhận bồi thường và đề xuất các hình thức bồi thường cho khách hàng. ở loại hình bảo hiểm con người, các công ty bảo hiểm thường chi trả bảo hiểm cho khách hàng bằng tiền mặt. Nếu số tiền chi trả quá lớn, doanh nghiệp bảo hiểm có thể thoả thuận với khách hàng về kỳ hạn thanh toán, thời gian, lãi suất trả chậm… Các vụ tổn thất phải đảm bảo được giải quyết bồi thường hoặc chi trả nhanh chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp được các giấy tờ chứng minh cần thiết cùng với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định được số tiền thiệt hại do tổn thất xảy ra và lập biên bản giám định. Tuy nhiên, có một số trường hợp, việc thanh toán bồi thường, chi trả đòi hỏi thời gian dài, khiến khách hàng mệt mỏi, phật ý. Chẳng hạn như: + Số tiền thiệt hại phải chi trả không thể xác định được ngay vì người bị thương cần có thời gian bình phục và số tiền bồi thường thiệt hại kinh doanh chỉ có thể biết được sau khi doanh nghiệp hoạt động trở lại. + Trách nhiệm, nguyên nhân gây thiệt hại không thể xác định được ngay nên các bên phải thoả thuận và gây tranh chấp buộc toà án phải can thiệp… + Có nhiều bên thụ hưởng tiền bồi thường, đòi hỏi phải tính tóan, phân bổ kéo dài… Khi những trường hợp trên xảy ra đòi hỏi doanh nghiệp bảo hiểm phải giải quyết và xử lý theo nguyên tắc mềm dẻo, hạn chế đến mức thấp nhất sự can thiệp của toà án. Có như vậy mới giữ được uy tín cho doanh nghiệp bảo hiểm, hạn chế chi phí bồi thường bởi vì một sự dàn xếp đạt được nhanh chóng sẽ có lợi hơn là quyết định xét xử sau nhiều năm tố tụng. Do đó trong phần II Lý thuyết về giải quyết khiếu nại, xin được đề cập đến một vấn đề là giải quyết đơn thư khiếu nại của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng. 3. Giải quyết đơn, thư khiếu nại 3.1. Các loại đơn khiếu nại Thông thường trong một doanh nghiệp bảo hiểm thường gặp phải một số loại đơn thư khiếu nại sau: - Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổn thất không thuộc trách nhiệm bảo hiểm. - Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thường bảo hiểm là chưa thoả đáng. - Khiếu nại vì cho rằng doanh nghiệp bảo hiểm chậm trả tiền bồi thường bảo hiểm (thường trong những trường hợp cần có sự tham gia của các cơ quan chức năng). - Khiếu nại, góp ý về những vấn đề liên quan tới cung cách phục vụ khách hàng của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH). - Khiếu nại, góp ý về công tác quản lý đại lý bảo hiểm của DNBH đặc biệt trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ. - Khiếu nại về phí bảo hiểm như đề nghị giảm phí, không thay đổi phí trong bảo hiểm phi nhân thọ. - Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanh nghiệp đang sử dụng. 3.2 Nguyên nhân khiếu nại. Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giải quyết thành công khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan: - Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đã kê khai không đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khi xảy ra sự kiện được bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ trách nhiệm bảo hiểm. Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu nại. Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con người, người được bảo hiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác nhận của cơ quan chức năng về giải quyết bồi thường bảo hiểm. “ Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm” ( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm) Đó là quy định có tính ưu việt nhằm bảo vệ lợi ích của người được bảo hiểm. Nhưng đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại Như vậy, doanh nghiệp bảo hiểm không những phải quy định rõ ràng các nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyền để khách hàng có thể hiểu được nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm tránh sự ngộ nhận hoặc hiểu sai. - Nguyên nhân chủ quan: Một nguyên nhân chính làm phát sinh khiếu nại là người được bảo hiểm không hiểu đầy đủ về những quy định trong hợp đồng bảo hiểm cũng như các quyền và nghĩa vụ pháp lý của mình theo hợp đồng. Trong những trường hợp đó, người được bảo hiểm thường muốn làm sao để lợi ích của mình được bảo vệ một cách tối ưu, được bồi thường càng nhiều càng tốt. Và khi đó họ dễ tiến hành khiếu kiện. Có một số khách hàng muốn khiếu nại để bảo vệ quan điểm cá nhân của mình. Họ muốn số tiền bồi thường, thủ tục giải quyết bồi thường phải được thực hiện theo đúng ý họ, theo niềm tin của họ. Khiếu nại được viết thường với những lời lẽ đe doạ, kiện tụng. Khiếu nại phức tạp thường là khiếu nại có kèm theo nội dung tố cáo những hành vi, vi phạm tại đơn vị giải quyết bồi thường. Bên cạnh việc bảo vệ quyềt lợi của mình, người khiếu nại muốn những hành vi vi phạm của cán bộ giải quyết bồi thường phải bị xử lý khi tiến hành khiếu nại. Có những khiếu nại không bắt nguồn từ ý chí khách hàng mà từ ý muốn của chủ thể bên ngoài. Thông qua khiếu nại để thực hiện những mục đích khác như cạnh tranh không lành mạnh, hạ uy tín đối thủ… Đây là loại khiếu nại phức tạp nhất bởi vì bên khiếu nại thường có những cá nhân có trình độ nghiệp vụ về hoạt động kinh doanh bảo hiểm đứng sau hỗ trợ. 3.3 Cơ sở giải quyết khiếu nại - Cơ sở pháp lý: Bao gồm những thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, quy tắc bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm. Bên cạnh đó là các quy định liên quan đến Luật kinh doanh bảo hiểm, Bộ luật dân sự, pháp lệnh hợp đồng kinh tế, pháp lệnh chuyên ngành. Thủ tục và cách thức giải quyết khiếu nại từ phía khách hàng luôn được doanh nghiệp bảo hiểm và người được bảo hiểm thoả thuận trong hợp đồng. Ngoài quy định về thời hạn khiếu nại, trong hợp đồng bảo hiểm luôn quy định rõ cách thức giải quyết khiếu nại là thương lượng giữa các bên trong trường hợp không thể giải quyết bằng thương lượng được một trong các bên có quyền yêu cầu đưa tranh chấp ra giải quyết tại toà án theo thủ tục tố tụng dân sự, kinh tế. Quan hệ giữa người khiếu nại và người bị khiếu nại trong những trường hợp trên là bình đẳng. Thực hiện máy móc việc giải quyết khiếu nại theo thủ tục hành chính mệnh lệnh trong trường hợp này là không đúng với bản chất khiếu nại. Việc đưa ra cơ sở pháp lý để giải quyết khiếu nại bảo hiểm là một công việc không khó. Vấn đề khó là làm sao để người khiếu nại chấp nhận cách giải quyết đó, không khiếu nại tiếp. Mỗi khiếu nại cần một biện pháp giải quyết riêng. Tìm ra được biện pháp giải quyết phù hợp là đã đảm bảo được phần thắng công việc giải quyết khiếu nại. 4. Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm 4.1 Khái niệm trục lợi bảo hiểm Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà đáng lý ra họ không được hưởng. Đây là một sự gian lận trong bảo hiểm và là vấn đề nhức nhối đối với các doanh nghiệp bảo hiểm. Trục lợi bảo hiểm diễn ra ở hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm và bất cứ nước nào đã triển khai BHTM thì ở nước đó sẽ có trục lợi bảo hiểm, phổ biến đến nỗi hàng năm trên thế giới họ đã thống kê về tình hình trục lợi cũng như trao đổi thông tin, tổ chức các buổi hội thảo thường kỳ liên quan đến chống gian lận bảo hiểm. 4.2 Nguyên nhân và hậu quả của trục lợi bảo hiểm Về nguyên nhân: Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tượng trục lợi bảo hiểm. Tuy nhiên, có thể kể đến một số nguyên như sau: + Do những kẽ hở pháp luật và do thực hiện pháp luật không nghiêm, thiếu sự kiểm tra, kiểm soát và xử lý nên nhiều người nảy sinh hành vi gian lận. Ví dụ các nghiệp vụ bảo hiểm mà luật kinh doanh bảo hiểm quy định bắt buộc như bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với người thứ ba, nhưng các chủ xe không tham gia bảo hiểm vì không có sự kiểm tra xử phạt. + Thị trường bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh ngày càng khốc liệt nên các doanh nghiệp bảo hiểm luôn phải giữ bí mật thông tin. Việc trao đổi những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo hiểm hầu như không có. Vì vậy, một đối tượng tài sản nào đó có thể tham gia bảo hiểm ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm. Khi rủi ro tổn thất xảy ra họ đã được nhận tiền bồi thường ở tất cả các công ty bảo hiểm. + Nhận thức của người dân về pháp luật còn nhiều yếu kém, nhất là những văn bản pháp quy về bảo hiểm. Nhiều người dân nhận thức còn rất mơ hồ về bảo hiểm và họ cho rằng quỹ bảo hiểm giống như quỹ phúc lợi. Cho nên đã có rất nhiều trường hợp nói sai sự thật để giúp nạn nhân nhận quyền lợi bảo hiểm. + Không gian địa lý cũng là nơi phát sinh gian lận bảo hiểm. Đối với những tổn thất xảy ra ở xa, hoang vắng, ít người qua lại (đối với bảo hiểm xe cơ giới, tàu thuyền), khó có thể giữ nguyên hiện trường, sự thay đổi tình tiết hiện trường có lợi cho người tham gia bảo hiểm là rất dễ xảy ra. + Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên bảo hiểm. Họ có thể vô tình ghi sai ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc do thiếu trách nhiệm đã không đánh giá đúng mức độ trầm trọng của rủi ro cũng có thể nhân viên bảo hiểm thông đồng với khách hàng để trục lợi bảo hiểm. Họ có thể đánh giá cao mức độ tổn thất hoặc vạch đường đi nước bước cho khách hàng lợi dụng các kẽ hở về giấy tờ, về thủ tục giám định, bồi thường để trục lợi. + Do sự thông đồng giữa những người tham gia bảo hiểm có hành vi gian lận với những người có liên quan như y, bác sỹ, những người làm chứng trong các tai nạn, rủi ro… Ví dụ như mua chuộc bác sỹ để dựng lên bệnh án hoặc làm giả, kê những đơn thuốc đắt tiền để đòi được số tiền bảo hiểm nhiều hơn… khá phổ biến trong loại hình bảo hiểm con người - Hậu quả của trục lợi bảo hiểm: Theo Hiệp hội các hãng bảo hiểm châu Âu, hàng năm họ bị thiệt hại vì trục lợi bảo hiểm không dưới 10 tỷ USD , chiếm gần 2,5% số phí bảo hiểm. Chỉ riêng các vụ gian lận về cháy, mất cắp xe hơi, mất trộm tại nhà, hàng năm các hãng bảo hiểm ở Pháp đã thiệt hại tới gần 10 tỷ France (theo giáo trình Quản trị kinh doanh bảo hiểm). Một vài con số như thế tuy chưa khái quát được hết tác hại nghiêm trọng của trục lợi bảo hiểm đối với kết quả hoạt động kinh doanh của doanh nghiệp bảo hiểm nhưng cũng đủ làm cho các nhà bảo hiểm phải giật mình vì lượng thất thoát đi là khá lớn. ở nước ta hiện nay, chưa có công ty bảo hiểm nào thống kê được chính xác hàng năm doanh nghiệp mình bị trục lợi mất bao nhiêu . - Có thể kể đến một số hậu quả do trục lợi bảo hiểm gây ra như sau : + Đối với doanh nghiệp bảo hiểm hậu quả có thể tính toán được do hành vi trục lợi bảo hiểm là làm giảm lợi nhuận hiệu quả kinh doanh bị hạn chế. Thậm chí còn tác động xấu đến uy tín của doanh nghiệp . + Đối với khách hàng là những người trung thực sẽ bị thiệt thòi về quyền lợi bởi vì phí bảo hiểm mà họ phải nộp lại dùng để trả cho những khoản tiền gian lận không được phát hiện ra. Do vậy doanh nghiệp nào có nhiều vụ gian lận thì sẽ có phí bảo hiểm cao hơn những doanh nghiệp kiên quyết chống và loại trừ những kẻ trục lợi bảo hiểm . + Đối với xã hội gian lận bảo hiểm là một nguy cơ về đạo đức, làm tha hoá, biến chất cán bộ nhà nước, làm cho môi trường kinh doanh thiếu lành mạnh và thiếu sự công bằng. Điều đó dẫn đến tình trạng coi thường pháp luật, gây rối trật tự an ninh xã hội . 4.3. Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm . Trên thế giới, việc phòng chống trục lợi bảo hiểm được các doanh nghiệp bảo hiểm hết sức coi trọng. Nhiều doanh nghiệp bảo hiểm đã thành lập các đội, các ban phòng chống trục lợi bảo hiểm của riêng mình và ở nhiều nước đã áp dụng một cách khá hiệu quả các biện pháp sau : - Không ngừng hoàn thiện hệ thống pháp luật về bảo hiểm. Đối với những nghiệp vụ bảo hiểm mà pháp luật quy định bắt buộc khách hàng phải tham gia cần có sự phối hợp với các cơ quan chức năng để kiểm tra theo dõi và đưa ra những mức tiền phạt thích đáng cao hơn mức phí bảo hiểm mà họ phải nộp . - Doanh nghiệp bảo hiểm phải tổ chức các đầu mối quản lý, theo dõi kiểm tra chặt chẽ các cán bộ, các đại lý và cộng tác viên bảo hiểm. Một mặt phải nhắc nhở họ thực hiện đúng chức năng quyền hạn nhiệm vụ. Mặt khác phải đề ra những cơ chế quản lý phù hợp: phí bảo hiểm thu được trong ngày, cuối ngày phải nộp; giấy chứng nhận bảo hiểm cấp trong ngày phải thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm vào cuối ngày; khi khách hàng tham gia bảo hiểm với số tiền lớn là bao nhiêu thì phải báo cáo về doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra theo dõi … - Quá trình giám định và bồi thường, chi trả bảo hiểm phải thực hiện đúng nguyên tắc và trình tự mỗi khâu: nếu thấy nghi ngờ một loại giấy tờ nào đó hoặc không rõ thời gian, không gian trong các vụ tổn thất cần xác minh lại ngay. Nếu thấy cần thiết phải báo ngay để doanh nghiệp bảo hiểm tổ chức xác minh, điều tra cho rõ. Ngoài phương án điều tra độc lập, cần tranh thủ sự giúp đỡ của các bên có liên quan như: chính quyền địa phương, công an, y bác sỹ và những người làm chứng... - Nếu phát hiện có sự gian lận cần phải theo dõi chặt chẽ đối tượng, tổ chức điều tra xác minh chính xác và nhờ các cơ quan chức năng can thiệp. Kinh nghiệm của nhiều nước cho thấy cần tập trung điều tra những đối tượng sau: + Những người tham gia bảo hiểm với nhiều loại hình khác nhau và ở nhiều doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau + Tai nạn xảy ra gần với ngày kí hợp đồng hoặc tai nạn xảy ra ngay sau khi khách hàng mua bảo hiểm với số tiền bảo hiểm lớn. + Số vụ tai nạn tăng cùng một địa điểm. + Số vụ tai nạn xảy ra do cùng một nguyên nhân. + Giấy yêu cầu bảo hiểm không phải do chính người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng bảo hiểm đề nghị. + Quan tâm giáo dục ý thức, trách nhiệm, tính kỷ luật trong tất cả các khâu công việc do cán bộ nhân viên kể cả đại lý và công tác viên trong doanh nghiệp. Bên cạnh đó phải có chính sách đãi ngộ thoả đáng với họ, thưởng phạt phải hết sức nghiêm túc và có nề nếp. Tuy vậy, việc theo dõi phòng chống gian lận bảo hiểm không được làm ảnh hưởng đến các công việc khác trong hoạt động kinh doanh. Nhất là không được chậm trễ trong quá trình thanh toán bảo hiểm cho khách hàng vì tuyệt đại đa số khách hàng là những người trung thực. Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO I. Vài nét về công ty PJICO. 1. Lịch sử ra đời và phát triển . Từ năm 1994 về trước, trên thị trường bảo hiểm nước ta duy nhất chỉ có một doanh nghiệp nhà nước hoạt động theo kiểu"một mình một chợ", đó là Tổng Công Ty (TCT) Bảo Việt thuộc Bộ Tài Chính. Nhưng cùng với sự phát triển của nền kinh tế xã hội, đến nay trên thị trường đã có gần 20 doanh nghiệp cùng hoạt động, cạnh tranh và tăng tốc. Công ty bảo hiểm xăng dầu PJICO là một trong những doanh nghiệp thành đạt đó. Hai năm sau khi chính phủ ban hành Nghị định số 100/NĐ-CP ngày 18/12/1993 thì PJICO ra đời, với các thành viên sáng lập có tiềm lực kinh tế mạnh như các TCT: thép, xăng dầu, đường sắt, ngân hàng ngoại thương Việt Nam, công ty tái bảo hiểm quốc gia, công ty vật tư và thiết bị toàn bộ, điện tử Hà Nội, công ty TNHH thiết bị an toàn. Công ty có tổng vốn đầu tư là 55 tỷ đồng, tiền ký quỹ là 2 tỷ đồng. Tổng vốn đầu tư được chia thành 27.500 cổ phần, mệnh giá cổ phiếu là 2.000.000 đ Việt Nam, cụ thể là: Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp (năm 1995) Cổ đông Tỷ lệ (%) Vốn góp (tr.đ) Cổ phiếu (tờ) 1. Tổng công ty xăng dầu Việt Nam 2. Ngân hàng ngoại thương Việt Nam 3. Tổng công ty thép Việt Nam 4. Công ty tái bảo hiểm quốc gia 5. Công ty vật tư và thiết bị toàn bộ 6. Công ty TNHH thiết bị an toàn 7. Công ty điện tử Hà Nội 8. Cá nhân khác 51 10 6 8 3 0,5 2 19,5 28.050 5.500 3.300 4.400 1.650 275 1.100 10.725 4.025 2.750 1.650 2.200 825 138 550 5.362 ( Nguồn: công ty PJICO) Với giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều kiện kinh doanh bảo hiểm số 06-TC/GCN ngày 17/5/1995 của Bộ tài chính, giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số 060256 ngày 15/6/1995 của Sở kế hoạch Hà Nội, PJICO có thời hạn họat động là 25 năm. Hết thời hạn, nếu muốn tiếp tục hoạt động, PJICO phải xin gia hạn. Nhiệm vụ chủ yếu của PJICO trong thời gian đầu là thực hiện bảo hiểm cho các công ty thành viên. PJICO là công ty cổ phần đầu tiên hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ. Khi ra đời, trong những ngày đầu hoạt động, PJICO đã trải qua rất nhiều khó khăn khi cơ chế luật pháp chưa hoàn thiện, khách hàng chủ yếu ở dạng tiềm năng, đội ngũ cán bộ nhân viên còn ít ỏi, kinh nghiệm chưa có nhiều, thêm vào đó là nguồn vốn hoạt động chỉ có hơn 30 tỷ đồng, song dưới sự lãnh đạo đúng đắn kịp thời của hội đồng quản trị, sự ủng hộ của các cổ đông sáng lập và hơn hết là sự nỗ lực phấn đấu của toàn thể cán bộ, nhân viên PJICO đã nhanh chóng tiếp cận thị trường triển khai hơn 50 loại hình dịch vụ bảo hiểm, tập trung vào các lĩnh vực "nóng" như giao thông vận tải, xăng dầu, xây dựng và lắp đặt công trình, xuất nhập khẩu hàng hóa, vận chuyển. Từ các nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới, bảo hiểm rủi ro kinh doanh, hỏa hoạn, lắp đặt, xây dựng công trình, đến bảo hiểm cho người lao động…PJICO luôn thực hiện nghiêm túc, lấy chất lượng và chữ tín làm đầu để thu hút, phát triển khách hàng. Trên thương trường cạnh tranh, PJICO luôn chủ động đến với khách hàng bằng những việc làm thiết thực, hỗ trợ khách hàng sớm vượt qua hoạn nạn, khó khăn. Mọi doanh nghiệp và người dân đều thấu hiểu mua bảo hiểm là một nhu cầu tất yếu, có lợi trước hết cho chính mình, bởi việc mua đó chính là sự phân tán rủi ro, nâng cao độ an toàn trong sản xuất và kinh doanh. Nhờ vậy, chỉ trên dưới 10 điểm kinh doanh đặt ở các thành phố lớn của những năm đầu thành lập đến đầu năm 2004 này- nghĩa là sau gần 9 năm hoạt động, PJICO đã có gần 40 chi nhánh trong đó năm 2003 tăng tốc phát triển mới 12 chi nhánh. Từ cực Bắc- Cao Bằng, Lạng Sơn đến tận Kiên Giang đất mũi Cà Mau của đất nước. Có thể nói ở đâu cũng có "bàn tay" nhân nghĩa của PJICO. Từ chỗ khách hàng của công ty chỉ là cổ đông đến nay công ty đã có hàng nghìn khách hàng thuộc tất cả các lĩnh vực, ngành nghề, các thành phần kinh tế. Cơ cấu khách hàng tiếp tục phát triển theo hướng bền vững. Tất cả các lĩnh vực bảo hiểm chủ đạo như xây dựng, lắp đặt, hàng hóa, tàu biển, xe cơ giới, con người đều tăng đáng kể lượng khách hàng mới ngoài các khách hàng truyền thống. Ngoài các khách hàng tại các trung tâm kinh tế lớn như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, thị trường khai thác tại các địa phương khác của PJICO đã được mở rộng. Công ty đã và đang thiết lập được quan hệ hợp tác tốt với nhiều khách hàng lớn, tiềm năng trên tất cả các lĩnh vực khác nhau của nền kinh tế (giao thông, điện lực, xi măng, sắt thép, hóa chất, khoáng sản, hàng hóa, đóng tàu, xây dựng, công nghiệp, khách sạn, XNK, xăng dầu, ngân hàng…). Tỷ trọng doanh thu ngoài cổ đông lên đến 90%. Giờ đây PJICO đã thực sự trở thành một công ty bảo hiểm quốc gia đa ngành. Từ khi thành lập đến nay, trải qua gần 9 năm hoạt động và phát triển, PJICO đã chia theo vốn góp các cổ đông và các khoản thuế phải nộp ngân sách nhà nước. Tổng doanh thu phí sau gần 9 năm kinh doanh đạt khoảng 300 tỷ với tỷ lệ tăng trưởng phí trung bình đạt 39%/năm. 2. Cơ cấu tổ chức bộ máy. PJICO là một doanh nghiệp bảo hiểm, có tổ chức, có tư cách pháp nhân hoạt động trong mối quan hệ chặt chẽ giữa các thành viên, giữa các bộ phận doanh nghiệp nhằm cùng thực hiện một mục đích chung dưới sự lãnh đạo và quản lý thống nhất của ban lãnh đạo. Cơ cấu tổ chức là hình thức tồn tại của tổ chức biểu thị sự sắp xếp các bộ phận được chuyên môn hóa với trách nhiệm và quyền hạn nhất định, có mối liên hệ mật thiết với nhau... nhằm thực hiện chức năng quản lý. Cơ cấu tổ chức doanh nghiệp phải đáp ứng yêu cầu chiến lược kinh doanh của doanh nghiệp đó, cũng có nghĩa là việc hình thành cơ cấu tổ chức phải đảm bảo tính hiệu quả và linh hoạt, không cứng nhắc, có thể thay đổi thích hợp với các điều kiện ảnh hưởng do môi trường hoạt động của doanh nghiệp luôn luôn thay đổi. Tổ chức một doanh nghiệp với mô hình hợp lý là nội dung của thực hiện chiến lược kinh doanh, nhưng mặt khác bộ máy tổ chức là công cụ rất quan trọng để thực hiện chiến lược kinh doanh của doanh nghiệp. Với ý nghĩa đó, tổ chức của một doanh nghiệp để thực hiện mục tiêu chiến lược đề ra. Một mô hình tổ chức của doanh nghiệp phải đáp ứng được các yêu cầu cơ bản trên và PJICO không phải là ngoại lệ. PJICO có trụ sở chính đặt tại số 22 Láng Hạ- Đống Đa, Hà Nội, hoạt động kinh doanh trong khuôn khổ pháp luật. Đây chính là nơi xây dựng chiến lược kinh doanh của doanh nghiệp, điều hành các hoạt động đối nội, đối ngoại của PJICO. Dưới trụ sở chính là hệ thống các phòng ban. Văn phòng chi nhánh có trách nhiệm thực hiện các hoạt động kinh doanh theo phân cấp của quản lý doanh nghiệp. PJICO có cơ cấu tổ chức tuân thủ chặt chẽ theo trật tự cơ cấu của một công ty cổ phần, điều đó được thể hiện qua mô hình sau đây: P. Tái bảo hiểm VPBH chi nhánh miền nam Tổng giám đốc Phó TGĐ Phó TGĐ P.BH hàng hải P. Tổng hợp P.Bồi thường P.Kế toán P. Tổ chức P.BH phi hàng hải P.BH tài sản VPBH phía băc +miền trung P.Đầu tư tín dụng Ban thanh tra pháp chế Tổng đại lý, đại lý, cộng tác viên bảo hiểm Đại hội cổ đông Hội đồng quản trị Hình 1: Cơ cấu tổ chức bộ máy PJICO Với mô hình cơ cấu tổ chức bộ máy như trên, PJICO tỏ ra hết sức năng động, linh hoạt trước những thay đổi của môi trường kinh doanh, nắm bắt và phục vụ kịp thời, chu đáo các nhu cầu của khách hàng. Đây chính là một trong những nhân tố chủ yếu đưa PJICO đến với thành công như hiện nay. II. Kết quả hoạt động kinh doanh 1. Thuận lợi và khó khăn 1.1 Thuận lợi PJICO được sự hỗ trợ lớn của các cổ đông thành viên trong những ngày đầu mới thành lập. Đây là một trong những thuận lợi lớn của PJICO, giúp công ty có thể đứng vững trên thị trường khi kinh doanh trong ngành bảo hiểm còn nhiều mới mẻ. Là công ty cổ phần đầu tiên hoạt động kinh doanh ngay sau nghị định 100-CP của chính phủ, tuy còn gặp nhiều khó khăn nhưng PJICO đã nhanh chóng chiếm được một thị phần nhất định, tạo điều kiện cho sự phát triển ổn định và vững chắc sau này. PJICO là một trong những công ty bảo hiểm có chất lượng dịch vụ tốt trên thị trường, được khách hàng tín nhiệm. Để có chất lượng dịch vụ tốt, thuận tiện ngoài sự năng động, làm việc hết mình của đội ngũ cán bộ nhân viên thì công ty còn có đội ngũ lãnh đạo tốt, có nhận thức đúng đắn trong việc thực hiện các cam kết với khách hàng. ở PJICO, lãnh đạo công ty thường xuyên kiểm soát chất lượng dịch vụ, đồng thời yêu cầu các bộ phận giải quyết bồi thường phải có cam kết hỗ trợ nhau. Bộ phận bán hàng, bộ phận marketing thường xuyên cập nhật những thay đổi của các đối thủ cạnh tranh và tập hợp các ý kiến khách hàng để xem xét điều chỉnh, đảm bảo chất lượng dịch vụ luôn dẫn đầu. Nhờ đó, hệ thống chất lượng và dịch vụ bán hàng và hệ thống marketing thường xuyên cập nhật những thay đổi của các đối thủ cạnh tranh và phản ánh những ý kiến khách hàng để điều chỉnh, đảm bảo chất lượng dịch vụ luôn dẫn đầu. Ngoài ra công ty còn có mối quan hệ tốt đối với các công ty bảo hiểm, tái bảo hiểm lớn trên thế giới. Điều này tạo điều kiện cho PJICO có thể nhận bảo hiểm cho các hợp đồng bảo hiểm có số tiền bảo hiểm lớn do đã có sự hậu thuẫn của các công ty tái bảo hiểm trên. Sự hiểu biết của người dân về bảo hiểm cũng đã được cải thiện nhờ đó PJICO dễ dàng khai thác để bán các sản phẩm bảo hiểm hơn.  1.2 Khó khăn Theo đánh giá của thế giới, Việt Nam vẫn còn là một nước nghèo, đang phát triển, thu nhập bình quân đầu người đã tăng khá cao so với những năm trước song trình độ dân trí chưa cao. Người dân vẫn còn rất dè dặt khi tham gia bảo hiểm, bởi vì đối với họ việc tham gia bảo hiểm một cách tự nguyện không phải là nhu cầu cấp thiết so với các nhu cầu khác của đời sống. Đối với các doanh nghiệp cũng thế, họ phải tự quản lý đồng vốn, tự trang trải khi gặp khó khăn nên mặc dù có ý thức muốn đảm bảo đời sống cho nhân viên, muốn nhân viên làm việc với chế độ đãi ngộ tốt nhất để bảo vệ an toàn cho hoạt động kinh doanh của mình nhưng do thực tế hiệu quả đạt được, họ rất ít khi tham gia bảo hiểm con người cho các thành viên.Vì lẽ đó mà số lượng công ty ký hợp đồng bảo hiểm con người tại PJICO chỉ dừng lại con số khiêm tốn nếu đem ra so sánh với tổng số công ty đang tạo ra hàng triệu công ăn việc làm cho người lao động trên thị trường. Một số công ty tham gia bảo hiểm con người thì lại là những vị khách hàng khó tính, luôn đòi hỏi các dịch vụ bảo hiểm có uy tín, nhanh nhậy, linh động và khi có rủi ro xảy ra với người được bảo hiểm thì phải nhanh chóng được tiến hành để không ảnh hưởng đến hoạt động sản xuất kinh doanh. Đó là điều dễ hiểu trong khi thị trường luôn sôi động với sự cạnh tranh mạnh mẽ giữa các công ty bảo hiểm . Trong quá trình phát triển đi lên như vậy, không phải PJICO luôn thuận buồm xuôi gió. Trong mỗi một cơ cấu, một tổ chức luôn tồn tại những vấn đề bất cập, những khó khăn nhất định, PJICO không nằm ngoài quy luật đó. Không có gì là bất biến, chính sự thay đổi nhanh đến chóng mặt của thi trường, của nhu cầu người mua bảo hiểm đòi hỏi quy trình kinh doanh của công ty phải biến đổi cho phù hợp với thực tế. Ta có thể kể đến một số khó khăn mà công ty dang gặp phải là: Thứ nhất: Khó khăn về thị trường Sau khi ban hành nghị định 100 CP ngày 18/02/1993, tiếp đó là nghị định 74CP ngày 14/06/1997, cho phép nhiều doanh nghiệp thuộc các thành phần kinh tế, kể cả doanh nghiệp nước ngoài tham gia kinh doanh bảo hiểm tại Việt Nam, các công ty lâm vào tình trạng cạnh tranh gay gắt, lôi kéo khách hàng của nhau. Việc mở rộng hoạt động của các công ty bảo hiểm nước ngoài trên thị trường như Allianz-AGF, Sam sung-Vina, Incombank-Asia...càng làm tăng tính cạnh tranh, dẫn đến phí bảo hiểm bị giảm xuống đáng kể. Sự cạnh tranh không lành mạnh thậm chí còn khiến một số công ty bảo hiểm hạ phí xuống dưới mức cho phép, gây nguy hiểm không chỉ bản thân công ty đó mà còn cả rủi ro cho khách hàng tham gia do khả năng đảm bảo bảo hiểm thấp. Việc ban hành luật kinh doanh bảo hiểm, những văn bản hướng dẫn thực thi bảo hiểm của nhà nước chứng tỏ rằng Việt Nam đánh giá cao tiềm năng của lĩnh vực bảo hiểm và coi bảo hiểm thực sự là một công cụ quan trọng để phát triển có định hướng nền kinh tế-xã hội. Với tiềm năng của một thị trường với gần 80 triệu dân còn rất lớn, với sự góp mặt của nhiều công ty bảo hiểm nữa, không chỉ riêng PJICO mà các doanh nghiệp bảo hiểm khác sẽ luôn phải đối đầu với sự cạnh tranh nhằm phân chia thị trường bảo hiểm trong bối cảnh hội nhập quốc tế. Khung pháp lý cho hoạt động kinh doanh bảo hiểm chưa hoàn thiện, chưa có cơ chế quản lý tài chính phù hợp vừa nhằm đáp ứng yêu cầu quản lý, tương thích với các hoạt động bảo hiểm phát triển vừa đảm bảo sự giám sát chặt chẽ, chống mọi sự lợi dụng, trục lợi của các bên liên quan trong hoạt động này. Hoạt động nghiên cứu thị trường, tìm hiểu nhu cầu của khách hàng chưa được chú trọng phát triển. Với hơn 50 nghiệp vụ, sản phẩm bảo hiểm do PJICO cung cấp có thể gọi là đa dạng, phong phú. Đây đều là các nghiệp vụ mà hầu hết các công ty bảo hiểm phi nhân thọ đều tích cực triển khai. Tuy nhiên, để tạo tiếng tăm trên thị trường, PJICO không chỉ phải tạo chất lượng phục vụ tốt, chu đáo mà còn cần phải đầu tư nghiên cứu sản phẩm mới, mặc dù công việc này rất phức tạp, đòi hỏi chuyên môn cao nhưng đây sẽ là một trong các yếu tố làm PJICO khác biệt với các doanh nghiệp bảo hiểm khác. Khó khăn này một phần vì PJICO thiếu những chuyên viên định phí bảo hiểm có trình độ cao, một phần vì chưa được quan tâm đầu tư xác đáng. Thứ hai: Khó khăn về trình độ quản lý và chuyên môn của cán bộ nhân viên Là một công ty cổ phần mới được thành lập, PJICO được sự hỗ trợ lớn của các cổ đông thành viên nhưng công ty cũng gặp không ít khó khăn trong việc tổ chức quản lý bộ máy. Khi mới được thành lập, ban quản trị của công ty đều là cán bộ chủ chốt trong các công ty góp vốn, sự am hiểu tinh tường về bảo hiểm vì thế bị hạn chế. Cùng với sự phát triển ngày càng lớn mạnh của PJICO, các kiến thức về chuyên ngành bảo hiểm càng được trau dồi và đạt được những kết quả khá tốt. Nhưng bảo hiểm là ngành kinh doanh dịch vụ tài chính, để thu được thành công như mong đợi thì việc quản lý, tổ chức công ty không phải là công việc dễ dàng. Bên cạnh đó, trình độ chuyên môn của cán bộ nhân viên trong công ty cũng là một vấn đề nổi cộm. Phần lớn họ đã được đào tạo qua về bảo hiểm, có tuổi trẻ và sự năng động, thích ứng nhanh được với thị trường. Một điều dễ nhận thấy là không phải ai cũng xuất sắc trong công việc. Tình trạng cán bộ bảo hiểm bị hạn chế bởi kỹ năng bán hàng, khả năng giao tiếp về ngoại ngữ, trình độ sử dụng vi tính, bề dày kinh nghiệm còn khá phổ biến và đã ảnh hưởng nhất định đến hiệu quả kinh doanh của toàn công ty . Thứ ba : Khó khăn về tài chính Để kinh doanh được trong nghành bảo hiểm cần một lượng vốn rất lớn do đặc điểm của sản phẩm là phải trích lập quỹ dự phòng bồi thường.Với tiềm lực về tài chính hùng hậu, công ty bảo hiểm sẽ dễ dàng nhận bảo hiểm cho các công trình hay tài sản có giá trị lớn. Nếu không may rủi ro xảy ra, công ty vẫn có thể chi trả cho khách hàng đầy đủ như cam kết. Khi thành lập, PJICO có tổng số vốn điều lệ là 55 tỷ đồng, số vốn này cho phép công ty có thể nhận bảo hiểm cho những tài sản, công trình có giá trị nhỏ và trung bình. Với những hợp đồng có số tiền bảo hiểm quá lớn, công ty lại phải phụ thuộc vào khả năng nhận tái bảo hiểm của các công ty khác, đặc biệt là các công ty bảo hiểm nước ngoài như ERC, Hanover, Munich Re…Thực tế là đã có khá nhiều hợp đồng được PJICO ký kết khi có sự hậu thuẫn của các công ty trên. Trên đây đề cập đến một số khó khăn của toàn công ty. Khó khăn thì nhiều nhưng những gì mà PJICO đạt được trong những năm vừa qua đang là lời giải cho bài toán đó. 2. Kết quả hoạt động kinh doanh Bước vào hoạt động kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm từ năm 1995 nhưng đến nay PJICO đã có tới 36 chi nhánh và gần 1000 văn phòng, đại diện, tổng đại lý, đại lý trải khắp cả nước. Với phương châm luôn có mặt tận hiện trường để giúp đỡ, chia sẻ rủi ro với khách hàng bằng hệ thống dịch vụ nhanh nhất và tốt nhất, trong suốt khoảng thời gian gần 9 năm hoạt động, tốc độ tăng trưởng doanh thu bình quân của PJICO là 39%/ năm. Theo ông Trần Nghĩa Vinh- tổng giám đốc PJICO cho biết để có được hệ thống dịch vụ có chất lượng như hôm nay, công ty đã phải đầu tư mạnh vào 3 yếu tố: con người, quy trình phục vụ, hệ thống cơ sở vật chất kỹ thuật mà trước hết là hệ thống công nghệ thông tin kinh doanh dịch vụ tài chính và bảo hiểm phải có công nghệ thông tin hiện đại. Chỉ trong vòng chưa đầy một năm kể từ giữa năm 2002 từ một đơn vị lạc hậu về công nghệ thông tin nay PJICO đã thực sự trở thành một công ty có hệ thống công nghệ thông tin hiện đại. Hệ thống này không chỉ là việc đầu tư vào cơ sở vật chất cho mạng thông tin mà còn là việc đào tạo và tổ chức ứng dụng cho hơn 500 con người để sử dụng một cách thành thạo, thường xuyên. Đồng thời qua hệ thống này, toàn bộ quy trình quản lý đã được tái cấu trúc hợp lý để việc trao đổi thông tin thực sự hiệu quả, đáp ứng tốt nhất nhu cầu điều hành chung. Xét về tổng doanh thu: qua gần 9 năm hoạt động mức doanh thu của PJICO không ngừng tăng lên, do nhiều nguồn khác nhau đó là: - Doanh thu từ hoạt động kinh doanh bảo hiểm gốc. - Doanh thu từ hoạt động nhận và nhượng tái bảo hiểm. - Doanh thu từ họat động đầu tư tài chính. - Doanh thu từ hoạt động khác (Thu hoa hồng nhượng tái, thu phí nhận tái). Để thấy rõ hết kết quả kinh doanh của PJICO, ta có thể nhìn vào bảng sau. Bảng 4: Doanh thu của PJICO (1999-2003) Đơn vị: Tỷ đồng Năm 1999 2000 2001 2002 2003 Tổng doanh thu 114,7 133 166,9 215,3 409 DT phí BH gốc 92,4 110 137,6 177,8 337,9 DT từ đầu tư 8,15 7,15 8,56 9,69 18,4 DT hoạt động khác 14,15 15,85 20,74 27,81 52,70 (Nguồn: báo cáo kết quả hoạt động kinh doanh) Hình 2: Đồ thị doanh thu của PJico giai đoạn 1999 - 2003 Nhận xét: Về tổng doanh thu: Một điều rõ ràng là tổng doanh thu PJICO có sự tăng trưởng ổn định và tăng đều qua các năm với tốc độ khá cao. Năm 2002 là năm mà nền kinh tế thế giới có nhiều biến động lớn đặc biệt là sau vụ khủng bố 11/9 tại Mỹ và đã nhiều ảnh hưởng tiêu cực đến nhiều ngành kinh tế nước ta trong đó có ngành bảo hiểm.Nhưng PJICO đạt tổng doanh thu kinh doanh trên 200 tỷ đồng, tăng trưởng 27.1% so với năm 2001, nộp ngân sách gần 16 tỷ đồng, chia lãi cổ tức 1.25%/ tháng, khả năng tài chính tiếp tục được củng cố vững chắc với tổng vốn kinh doanh đạt gần 200 tỷ đồng. Thế nhưng, nếu năm 2002 là năm PJICO đạt tốc độ tăng trưởng cao nhất trong giai đoạn 1998-2002 thì đến năm 2003 là một năm có tốc độ tăng trưởng cao nhất kể từ khi thành lập đến nay, đạt được những thành công đáng ghi nhận và mang tính đột phá. Tốc độ tăng trưởng doanh thu cao gần 90%, gấp 3.3 lần mức tăng chung của thị trường trong đó văn phòng công ty tăng trưởng tới 2.14 lần, các chi nhánh trên toàn quốc đều tăng trưởng khá từ 30%-60%. Năng lực tài chính được nâng cao nhờ việc trích lập các quỹ dự phòng và bổ sung vốn cổ đông tăng hơn 150%, tổng vốn và tài sản tăng gần 2 lần so với năm 2002 và đến nay công ty có số vốn tích lũy tăng 10 lần so với vốn ban đầu. Nghiệp vụ bảo hiểm đa dạng, phong phú. Uy tín và thương hiệu PJICO ngày càng được nhân rộng, vững chắc. Về doanh thu phí bảo hiểm gốc: Đây là nguồn thu chủ yếu trong tổng doanh thu của công ty. Năm 2001 doanh thu phí bảo hiểm gốc chiếm tỷ trọng 82,44%, sang năm 2003 chiếm là 82,62%. Tốc độ tăng trưởng của doanh thu phí bảo hiểm gốc cũng tăng đều qua các năm: năm 2001 có tốc độ tăng so với năm 2000 là 22,6%, năm 2003 tốc độ này là 47,3%. Đạt được điều này là do công ty có sản phẩm bảo hiểm thì đa dạng, phong phú, chất lượng phục vụ tốt và chu đáo nên đã khai thác được nhiều khách hàng. Về hoạt động đầu tư: Chiếm tỷ trọng khá nhỏ trong tổng doanh thu phí bảo hiểm: năm 2001 chiếm tỷ trọng 5,13%, năm 2003 chiếm 4,5%. Tuy vậy, nguồn thu từ hoạt động này không nhỏ, năm 2003 thu được khoảng 18,4 tỷ đồng từ việc đầu tư nguồn vốn nhàn rỗi. Doanh thu từ hoạt động đầu tư của công ty tăng trưởng khá đồng đều, góp phần làm tăng nguồn vốn kinh doanh, nâng cao khả năng cạnh tranh và giảm phí bảo hiểm. Về các hoạt động khác: Doanh thu từ các hoạt động khác càng tăng theo các năm và chiếm tỷ trọng khá lớn. Năm 2003 đạt 52,7 tỷ, chiếm 12,9% trong cơ cấu tổng doanh thu chứng tỏ hoạt động trong các lĩnh vực này ngày càng có hiệu quả. Do hoạt động kinh doanh bảo hiểm có đặc điểm là chu trình kinh doanh đảo ngược nên các công ty bảo hiểm thường có khoản quỹ bảo hiểm (được xem như là khoản nợ chưa đến hạn phải trả cho khách hàng) rất lớn. Mặc dù môi trường đầu tư ở Việt Nam còn hạn hẹp, rủi ro cao nhưng PJICO vẫn luôn chú trọng và sử dụng tối đa các nguồn vốn nhàn rỗi để đầu tư sao cho vừa có hiệu quả vừa an toàn vào các hạng mục đầu tư được luật pháp cho phép. Như vậy, với kết quả họat động kinh doanh đem lại, hàng năm PJICO đã chi trả lãi cổ tức cho các cổ đông là 14.4%/năm cao gấp 1.5-2 lần lãi suất tiền gửi ngân hàng. Cho đến nay mỗi cổ đông đã thu hồi được trên 64% số vốn góp ban đầu không kể phần tích lũy giữ lại trích cho các quỹ dự phòng và quỹ dự trữ của công ty. Ngoài ra, PJICO cũng luôn thực hiện tốt nghĩa vụ đối với nhà nước, đúng hạn và đầy đủ trung bình khoảng 13 tỷ/ năm. Hoạt động đối ngoại và tái bảo hiểm cũng góp phần tích cực vào việc nâng cao chất lượng dịch vụ của PJICO trong những năm qua. Sự năng động, linh hoạt, sáng tạo của tái bảo hiểm là hậu phương vững chắc cho hoạt động kinh doanh bảo hiểm gốc và để mang lại lợi ích thiết thực cho khách hàng. Thông qua hoạt động tái bảo hiểm, các tập đoàn bảo hiểm lớn trên thế giới đã công nhận PJICO là công ty bảo hiểm có năng lực chuyên môn cao và đang có những thành công lớn trong những năm gần đây. Nhờ đó các tập đoàn tái bảo hiểm hàng đầu thế giới như: Munich Re, Swiss Re, Hannover Re, ERC …đã quyết định đầu tư thêm 40% năng lực nhận tái bảo hiểm cho PJICO, giúp PJICO có điều kiện phục vụ khách hàng tốt hơn. Toàn bộ tài sản của khách hàng từ tàu biển, hàng hóa, các công trình xây dựng, tài sản của các chủ đầu tư khi tham gia tại PJICO đã được các tập đoàn tái bảo hiểm lớn trên thế giới đảm bảo về tài chính. Năm 2003, nhiều khách hàng từ lĩnh vực liên doanh hoặc 100% vốn đầu tư nước ngoài đã đến với PJICO và mua bảo hiểm tại công ty như Harbin Power (dự án nhiệt điện Cao Ngạn trị giá 85,5 triệu USD), VIMAS (khách sạn 5 sao Sheraton trị giá 60 triệu USD), Hà Nội Lake View, Castrol Việt Nam, Sun Red River Tower, Hanoi Melia… Sự thành công của PJICO là do nhiều yếu tố mang lại. Nhưng quan trọng nhất việc giải quyết cho khách hàng một cách nhanh chóng hoặc thỏa đáng. Nhận thức sâu sắc vấn đề này, công ty luôn coi đó là nhiệm vụ trọng tâm hàng đầu trong hoạt động kinh doanh của mình, coi đây không chỉ thuần túy là vấn đề đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khi khách hàng không may gặp rủi ro. Hàng năm, PJICO đã giải quyết bồi thường hàng nghìn vụ tổn thất với giá trị hàng trăm tỷ đồng, giúp khách hàng nhanh chóng ổn định đời sống và sản xuất. Những năm gần đây, nhiều vụ tổn thất như: cháy kho xăng dầu K131(21 tỷ); cháy xí nghiệp may xuất khẩu Bình Thạnh (5.4 tỷ); vụ đắm 11 nghìn tấn phân urê của Vêgecam Hải Phòng (1.4 triệu USD); các tổn thất lớn do hậu quả của cơn bão số 5 tại đồng bằng Sông Cửu Long năm 1997 và trận lụt thế kỷ ở miền Trung cuối năm 1999… Đã được PJICO giải quyết kịp thời và thỏa đáng. Trong năm 2002, công ty đã giải quyết nhanh chóng, chính xác hợp lý hàng chục nghìn vụ bồi thường cho khách hàng với tổng số tiền bồi thường hơn 77 tỷ đồng (chiếm 44% tổng phí thu) qua đó góp phần ổn định kinh doanh và khả năng tài chính cho các đối tượng khách hàng khi có tổn thất thuộc trách nhiệm bảo hiểm xảy ra. Đến năm 2003 có nhiều vụ tổn thất lớn cũng đã được PJICO bồi thường như bồi thường vụ đắm tầu Geomoskoy tại Đài Loan với số tiền 5 tỷ, phối hợp với chủ tầu và bỏ ra chi phí gần 5 tỷ đồng để tiến hành cứu hộ tàu Cửu Long 01 mắc cạn tại Đà Nẵng chỉ trong gang tấc mà nếu xảy ra thiệt hại sẽ lên tới hàng chục triệu USD và gây ô nhiễm nghiêm trọng khu vực biển Đà Nẵng, vụ đâm va tầu Petrolimex 01 với số tiền bồi thường 300 nghìn USD, bồi thường hàng chục tỷ đồng cho hàng trăm vụ tổn thất trên tuyến đường Hồ Chí Minh cũng như giải quyết bồi thường hàng vạn lượt xe cơ giới một cách nhanh chóng và thỏa đáng. Các khách hàng khi tham gia bảo hiểm tại PJICO hầu hết đều cảm thấy hài lòng về chất lượng phục vụ của công ty. Cùng với sự tăng trưởng không ngừng thì thị phần của PJICO cũng có sự phát triển khá vững chắc. Trong khi năm 2003 thị phần của các đối thủ cạnh tranh trực tiếp trên thị trường giảm so với năm 2002 thì thị phần của PJICO lại tăng tới 2,55%, đây là một kết quả đáng trân trọng. Sự lựa chọn, chuyển dịch, tăng giảm của khách hàng là thước đo, là sự đánh giá chính xác nhất đối với doanh nghiệp kinh doanh trên thương trường. Thước đo kinh doanh thành đạt của PJICO không phải là tìm mọi cách để móc túi, điều tiết thu nhập của khách hàng mà là bằng mọi biện pháp tiếp cận tuyên truyền, hướng dẫn để khách hàng giảm bớt hoặc loại trừ rủi ro, tự nguyện đến với công ty, bảo đảm cả hai cùng có lợi. Thành quả đạt được trong thời gian qua của PJICO là kết quả tinh thần làm chủ phát huy hết nội lực của hơn 500 cán bộ, công nhân viên trong công ty, trước hết phải kể đến Hội đồng quản trị và Ban giám đốc điều hành năng động dám nghĩ, dám làm theo quy luật kinh tế thị trường cạnh tranh và hội nhập. Về mặt xã hội, sự ra đời của PJICO đã tạo ra công ăn việc làm cho hàng trăm lao động trên địa bàn Hà Nội và tại các địa phương mà công ty đặt chi nhánh, văn phòng. Đời sống của cán bộ nhân viên luôn được ban lãnh đạo quan tâm và ngày càng được cải thiện. Về mặt trình độ, PJICO có đội ngũ nhân viên trẻ có chuyên môn. Ngoài ra, công ty cũng thực hiện chính sách đưa cán bộ đi đào tạo nghiệp vụ, chuyên môn ở nước ngoài và ở các công ty bảo hiểm lớn trong nước. Đến nay, hầu hết các cán bộ nhân viên đều qua phổ cập cơ bản về các nghiệp vụ bảo hiểm. Điều này rất quan trọng vì nó là tiền đề cho việc thúc đẩy các hoạt động kinh doanh bảo hiểm một cách có hiệu quả hơn, đem lại nguồn doanh thu cao hơn cho PJICO. Qua tìm hiểu được biết các nhân viên rất tin tưởng và yên tâm làm việc để đóng góp cho công ty. Năm 2003, thu nhập của người lao động gấp hơn 1,5 lần so với năm ngoái. Sức lao động của cán bộ nhân viên ở công ty không thua kém bất kì một công ty nào nhưng bù lại thành quả của họ cũng rất được trân trọng, thu nhập của họ thuộc hàng cao nhất trong ngành bảo hiểm việt Nam. 3. Kết quả và hiệu quả kinh doanh của BHCN PNT 3.1 Vai trò của BHCN PNT Ngay từ khi thành lập vào ngày 18/12/1995, loại hình bảo hiểm con người đã được PJICO đưa vào kinh doanh và coi đó là một trong những mũi nhọn phát triển. Mặc dù đây là các nghiệp vụ bảo hiểm không sinh lời nhằm phục vụ cho cộng đồng dân sinh: bảo hiểm con người, học sinh, giáo viên… song rất được ban lãnh đạo công ty đầu tư, chú trọng phát triển. Một trong các khảo sát về nghiệp vụ bảo hiểm phi nhân thọ trong vòng 6 tháng đầu năm của 3 năm trở lại đây cho thấy lượng phí cao nhất thuộc về nghiệp vụ bảo hiểm ô tô và xe máy, kế đến đó là nghiệp vụ bảo hiểm con người và đứng thứ 3 là nghiệp vụ bảo hiểm cháy. Mức độ cạnh tranh trong lĩnh vực bảo hiểm con người có thể biểu hiện ở hình thức giảm mạnh phí bảo hiểm. Theo quy định của bộ tài chính, so với biểu phí mà các công ty được phê chuẩn được phép kinh doanh, khi xét thấy cần thiết, hàng năm công ty có thể điều chỉnh mức phí và mức trách nhiệm cho phù hợp với tình hình biến động giá cả thị trường (tăng, giảm khoảng 25%). Vận dụng linh hoạt quyết định đó của bộ tài chính, PJICO cũng có những kế hoạch phù hợp. Chẳng hạn như để tham gia vào thị trường bảo hiểm học sinh- vốn là mảnh đất độc quyền của Bảo Việt từ hơn chục năm nay- PJICO đã đến từng trường từ mầm non, mẫu giáo, tiểu học, cho đến trung học để đưa các bản chào phí bảo hiểm với giá ưu đãi hơn hẳn Bảo Việt. Kết quả là một phần thị trường bảo hiểm học sinh đã thuộc về PJICO. Với nguyên tắc bồi thường nhân đạo và thiện chí, PJICO đã tiến hành bồi thường cho các em nhanh chóng, đầy đủ và linh hoạt. Đồng nghĩa với việc đó là uy tín của PJICO cũng được khẳng định chắc chắn trên thị trường. Năm 2003, doanh thu từ các nghiệp vụ bảo hiểm con người đạt trên 33 tỷ, chiếm 9,933% trong cơ cấu doanh thu,ss tăng trưởng 26,2% so với năm trước. Đây là một con số không nhỏ, góp phần lớn vào tốc độ tăng trưởng chung của công ty. Với tỷ trọng như thế cùng với mục đích phục vụ cộng đồng dân sinh, mang tính chất nhân văn nhân đạo, bảo hiểm con ngừơi là một trong những nghiệp vụ bảo hiểm chính mà PJICO đang triển khai. Với số lượng khách hàng tham gia đông đảo, việc triển khai phát triển lĩnh vực này là một trong những cách giúp PJICO quảng bá thương hiệu của doanh nghiệp mình một cách hiệu quả nhất. ở một số vùng nông thôn đã quá quen với Bảo Việt trong bảo hiểm học sinh, cán bộ khai thác của PJICO đã phải chấp nhận cái tên gọi "Bảo Việt PJICO" chỉ để đáp ứng được mục đích của mình là bán được bảo hiểm và để các thầy cô giáo và phụ huynh học sinh hiểu được PJICO cũng là một công ty bảo hiểm. Thương hiệu PJICO sẽ tồn tại song hành cùng với sản phẩm, dịch vụ của doanh nghiệp, khẳng định đẳng cấp sản phẩm của doanh nghiệp, cho phép doanh nghiệp tiếp cận với các loại khách hàng khác nhau, là nguồn củng cố khả năng cạnh tranh, giúp nâng cao uy tín cũng như lợi nhuận của doanh nghiệp. Do đó, việc đầu tư cho phát triển nghiệp vụ bảo hiểm con người là điều cần thiết và có ảnh hưởng tích cực đến sự thành công của PJICO. 3.2 Kết quả khai thác Qua khoảng thời gian 5 năm, tình hình khai thác tại PJICO tỏ ra khá năng động, với tốc độ khai thác tăng trưởng trung bình là 20%, doanh thu phí từ các nghiệp vụ bảo hiểm con người không ngừng tăng lên. Ta có thể thấy rõ trong bảng sau: Bảng 5: Tỷ trọng doanh thu phí từ các nghiệp vụ BHCN PNT tại PJICO (1999-2003) Năm Chỉ tiêu Đơn vị 1999 2000 2001 2002 2003 Tổng doanh thu phí Triệu dồng 92.433 109.987 137.641 177.839 337.894 Doanh thu BHCN PNT. Trong đó: 1.BHHS 2.BHKHCN 3.BHTNCN24/24 4.BHDL 5.BHTCNV&PT 6 Các nghiệp vụ BHCN PNT khác Triệu đồng 12.945 5.307 3.805 1.832 636 621 1.364 15.864 6.641 4.709 2.013 872 764 1.628 19.839 7.863 5.056 2.536 1.368 845 2.171 24.756 10.925 6.728 2.735 1.000 912 2.456 33.565 14.600 8.468 5.396 1..208 1.236 2.657 Tỷ trọng % 14,00 14,42 14,41 13,92 9,933 (Nguồn: PJICO) Nhìn vào bảng ta thấy năm 2002 doanh thu đạt là 24,756 tỷ, tăng trưởng so với năm 2001 là 19,86%. Có sự tham gia tăng nhanh đến như vậy là vì năm 2003, PJICO gặt hái được rất nhiều thành công trong các lĩnh vực: từ khai thác, đề phòng hạn chế tổn thất, giám định bồi thường, công tác quảng bá tiếp thị sản phẩm đã được chú trọng, đầu tư nên đã thu hút được nhiều khách hàng tham gia bảo hiểm. Số người tham gia đều đã góp phần quan trọng nâng cao doanh thu phí của PJICO lên, đạt trên 33 tỷ đồng. Ta cũng thấy năm 2003 trong cơ cấu doanh thu, các nghiệp vụ bảo hiểm con người đạt 9,933% và có xu hướng giảm dần (năm 1999 là 14%). Điều này là do các nghiệp vụ bảo hiểm con người không có khả năng sinh lời nhiều, số lượng khách hàng tham gia đông nhưng tỷ lệ chi bồi thường đã chiếm một phần lớn trong doanh thu phí, lại thêm các khoản chi hoa hồng, chi quản lý, chi dự trữ … làm cho lợi nhuận thu được từ việc khai thác nghiệp vụ này không lớn bằng các nghiệp vụ khác. Tuy nhiên, với tỷ trọng 9,933% trong cơ cấu tổng doanh thu cũng là một con số không nhỏ đóng góp vào kết quả kinh doanh chung toàn công ty. Để quảng bá thương hiệu, gây dựng uy tín với khách hàng, trong những năm tới PJICO phải tiếp tục giữ vững thị phần hiện có của mình, đẩy mạnh việc khai thác các khách hàng tiềm năng vốn rất dồi dào trên thị trường. Trong các nghiệp vụ trên thì nghiệp vụ học sinh có doanh thu phí thu về cao nhất, chiếm 14,6 tỷ đồng. Hiện nay thị trường bảo hiểm học sinh đã được 3 công ty bảo hiểm triển khai nghiệp vụ là Bảo Việt (70% thị phần) Bảo Minh (20% thị phần) và PJICO (10% thị phần). Sự cạnh tranh diễn ra khá gay gắt và số học sinh đến trường ngày một tăng, năm 2002 có 780.029 học sinh trên địa bàn Hà Nội với số học sinh tham gia bảo hiểm là 336.310 người (chiếm 43,11%). Đi liền với số học sinh gia tăng là nguồn thu phí cũng gia tăng lên một cách nhanh chóng. Với 10% thị phần nhưng PJICO có tốc độ tăng trưởng mạnh (30%/ năm) và ngày càng được công chúng thừa nhận với phong cách phục vụ khách hàng nhiệt tình, chu đáo. Với hệ thống phí mà bộ tài chính phê duyệt, bảo hiểm học sinh có 2 mức phí là 20 nghìn đồng/học sinh/năm vùng dân cư có thu nhập trung bình trở lên hoặc 10 nghìn đồng/học sinh/năm đối với các vùng dân cư có thu nhập thấp. Đây quả là con số không nhỏ tính trên toàn thị trường bảo hiểm. Tuy nhiên các nhà bảo hiểm đều nói rằng tại thời điểm này, chiến lược kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm học sinh của công ty không đặt vấn đề lợi nhuận lên hàng đầu và thực tế đây là sản phẩm bảo hiểm mang tính nhân đạo, hơn nữa thực tế chi phí chỉ đủ bù đắp nếu không muốn nói là âm do việc đền bù cho bảo hiểm học sinh khá lớn. Năm 2003, tốc độ tăng trưởng bảo hiểm học sinh của PJICO đạt 25,17%. Sau nghiệp vụ bảo hiểm học sinh, nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người cũng có sự gia tăng phí đáng kể, tốc độ gia tăng phí bảo hiểm là 20,54% với năm 2002. Lý do là ngày càng nhiều người dân, cán bộ nhân viên thấy được những ưu thế hơn hẳn của nghiệp vụ này so với các nghiệp vụ bảo hiểm con người như bảo hiểm trợ cấp và phẫu thuật, lại được sự quảng cáo của các cán bộ bảo hiểm trong công tác khai thác thực hiện tốt nên có số lượng người tham gia ngày một đông. Năm 2003 cùng với việc ban hành bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự chủ xe cơ giới, PJICO đã khai thác thêm một lượng đáng kể khách hàng mua bảo hiểm cho xe máy kèm theo bảo hiểm tai nạn người ngồi, làm cho bảo hiểm tai nạn con người tăng trưởng mạnh (49,3%), doanh thu phí đạt hơn 5 tỷ đồng . Các nghiệp vụ còn lại đều có tốc độ tăng trưởng khá mạnh; bảo hiểm du lịch khai thác được nhiều khách hàng mới như công ty du lịch thương mại Đống Đa, chi nhánh du lịch Hạ Long, Dragon Travel… đạt trên 1,3 tỷ năm 2003; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật đạt 1,236 tỷ; các nghiệp vụ BHCN PNT khác đạt 2,657 tỷ. 3.3 Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT Mục đích hoạt động của bất cứ một doanh nghiệp nào trên thị trường là đảm bảo kinh doanh có lãi do đó họ tìm mọi cách phát triển doanh thu và giảm chi phí. Các khoản chi phải đảm bảo hết sức tiết kiệm, chi đúng mục đích và theo đúng quy định của Bộ Tài Chính. Từ những con số thống kê về kết quả hoạt động có thể thấy được hoạt động của các nghiệp vụ BHCN PNT tại PJICO như sau: Bảng 6: Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT (1999-2003) Đơn vị: Triệu đồng Năm Chỉ tiêu 1999 2000 2001 2002 2003 Doanh thu phí nghiệp vụ 12.945 15.864 19.839 24.756 33.565 Tổng chi phí nghiệp vụ 10.202 12.893 15.870 19.448 25.819 1.BHHS 4.965 5.890 6.743 8.950 12.405 2.BHKHCN 2.426 3.935 4.438 5.524 6.125 3.BHTNCN24/24 1.264 1.490 2.044 2.141 3.885 4.BHDL 343 315 588 600 689 5.BHTCNV&PT 472 558 549 602 828 6.Các nghiệp vụ BHCN PNT khác 732 905 1.508 1.631 1.889 Hd(đ/đ) 1,22 1,23 1,25 1,27 1,30 (Nguồn : PJICO) Trong đó: Chi phí bao gồm : + Chi trả tiền bảo hiểm. + Chi hoa hồng. + Chi lập các quỹ. + Chi quản lý. + Các khoản chi phí khác. Hiệu quả theo doanh thu: Hd = Nhận xét: Qua các chỉ tiêu doanh thu phí, tổng chi phí nghiệp vụ và lợi nhuận nghiệp vụ ta thấy trong thời gian 5 năm ta thấy cả doanh thu và tổng chi phí của các nghiệp vụ bảo hiểm con người đều tăng lên nhưng tốc độ tăng của doanh thu phí cao hơn tốc độ tăng của tổng chi do đó ta có thể thấy lợi nhuận của các nghiệp vụ này tăng lên qua các năm. Đặc biệt là năm 2003, lợi nhuận đạt hơn 7,3 tỷ đồng (tăng 27,68% so với năm 2002) có được điều này là do năm 2003 đã thực hiện tuyên truyền tốt công tác đề phòng hạn chế tổn thất, các khoản chi khác được thực hành tiết kiệm nên lợi nhuận tăng nhanh. Về mặt hiệu quả: Để đánh giá chính xác kết quả hoạt động kinh doanh của các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ, ta cần phải xem xét một số chỉ tiêu hiệu quả sau: - Hiệu quả theo doanh thu: (Hd) phản ánh vốn một đồng chi phí bỏ ra sẽ góp phần tạo ra được bao nhiêu đồng doanh thu. Ta thấy năm 1999 cứ 1 đồng chi phí bỏ ra sẽ góp phần tạo ra được 1,22 đồng doanh thu Đến năm 2003 cứ 1 đồng chi phí bỏ ra góp phần tạo ra 1,29 đồng doanh thu . Như vậy đạt hiệu quả cao nhất trong 5 năm qua là năm 2003 cả về hiệu quả theo doanh thu và hiệu quả theo lợi nhuận. Trong năm này doanh thu phí thu về cao, số tiền bồi thường ở mức cho phép (70%), bên cạnh đó do thực hiện tốt các công tác khác nên đạt hiệu quả kinh doanh cao. Thực tế đặt ra là phải tiếp tục phát huy những kết quả đạt được trong năm 2003, ngoài ra tích cực tìm kiếm các biện pháp phát triển kinh doanh bằng cách tiết kiệm các chi phí, chi đúng mục đích. Đối với các nghiệp vụ bảo hiểm con người, việc thực hiện tốt công tác khai thác, chi đề phòng hạn chế tổn thất có hiệu quả và thực hiện công tác giám định chi trả bảo hiểm chính xác, trung thực, khách quan là cách tốt nhất để giảm chi phí, tăng hiệu quả kinh doanh. III. Thực trạng giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT ở PJICO 1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT Bảo hiểm con người là một loại hình của bảo hiểm thương mại nhưng do có đối tượng được bảo hiểm là con người nên có những đặc điểm khác biệt so với các nghiệp vụ bảo hiểm khác. Do đó công tác giải quyết khiếu nại, nghiệp vụ này cũng có những điểm riêng, đòi hỏi được nghiên cứu để nhận thức rõ hơn về tính chất và vai trò của công tác này trong toàn bộ quá trình hoạt động kinh doanh nghiệp vụ bảo hiểm con người: Thứ nhất là: Với những rủi ro, tổn thất là tính mạng tình trạng sức khỏe của người tham gia hay các chi phí liên quan đến việc khám chữa bệnh, thường là sau khi đã khắc phục tổn thất hay chữa chạy thì người tham gia mới thông báo tổn thất cho nên việc giám định tình trạng tổn thất của người tham gia chủ yếu là công tác xác minh tính trung thực của hồ sơ khiếu nại. Trong đó tính trung thực của những giấy tờ liên quan đến quá trình khám chữa bệnh của bệnh viện hay biên bản khám nghiệm hiện trường của công an là quan trọng nhất. Thứ hai là: Trong hồ sơ khiếu nại bồi thường phải có giấy chứng từ hay giấy chứng nhận thương tật, giấy khám bệnh và giấy ra viện của các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp do rủi ro được bảo hiểm liên quan đến tính mạng và tình trạng sức khỏe của con người. Cho nên, khi khiếu nại bồi thường người được bảo hiểm hay người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm phải chứng minh được tổn thất của mình thông qua chứng nhận của những cơ quan y tế nơi người được bảo hiểm đến khám chữa bệnh. Thứ ba là: Do đối tượng bảo hiểm chính là tính mạng và sức khỏe con người cho nên phương án bồi thường là thanh toán bằng tiền và là một số tiền được ấn định từ trước trả cho người có quyền lợi bảo hiểm để bù đắp những thiệt hại tài chính của họ. Cần phải giải quyết khiếu nại nhanh chóng để chi trả cho người tham gia bảo hiểm kịp thời giúp họ ổn định về mặt tài chính cũng như về mặt tinh thần. Thứ tư là: Trong bảo hiểm con người không áp dụng nguyên tắc thuế quyền người thứ ba truy đòi bồi thường cho nên trong công tác giám định bồi thường không cần phải quan tâm đến trách nhiệm người thứ ba. 2. Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PJICO Mục đích chính của công tác giám định và bồi thường thiệt hại là xác định nguyên nhân gây ra tổn thất có thuộc trách nhiệm bảo hiểm hay không, tính toán chính xác mức độ tổn thất thực tế và số tiền chi trả, bồi thường có thể thuộc trách nhiệm bảo hiểm để có cơ sở giải quyết khiếu nại nhanh chóng, chính xác va công bằng cho khách hàng. Ngoài ra thông qua viẹc giám định có thể đề xuất với người được bảo hiểm những biện pháp nhằm hạn chế đến mức thấp nhất hậu quả của tổn thất đã xảy ra và ngăn ngừa những tổn thất phát sinh trong tương lai, giúp cho cán bộ khai thác làm tốt hơn công tác đánh giá rủi ro trước khi nhận bảo hiểm đối với những dịch vụ có tính chất tương tự. Về phía công ty bảo hiểm phải có trách nhiệm giám định mọi tổn thất mà khách hàng thông báo cho công ty một cách nhanh nhất. Trong quá trình giám định, để tạo điều kiện thuận lợi cho việc giám định được nhanh chóng, chính xác thì giám định viên phải tạo không khí tin cậy và hợp tác, nhưng tuyệt đối không đưa ra bất kỳ cam kết nào về số tiền chi trả hoặc thông báo cho khách hàng về cách tính toán số tiền chi trả để tránh trường hợp khách hàng đưa ra thông tin sai lệch. Về phía người được bảo hiểm phải có trách nhiệm kê khai trung thực, đầy đủ các điều quy định trong yêu cầu bảo hiểm và nộp phí bảo hiểm đúng, đủ theo quy định tại hợp đồng bảo hiểm, trung thực trong việc khai báo, cung cấp các chứng từ chính xác về rủi ro được bảo hiểm xảy ra. Để có được cái nhìn toàn diện hơn về thực trạng công tác giám định tại PJICO, ta đi sâu vào các hoạt động cụ thể sau: 2.1. Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người để bảo đảm quyền lợi cũng như giúp cho người tham gia nhanh chóng được ổn định về mặt tài chính, PJICO yêu cầu người được bảo hiểm hoặc người có quyền lợi bảo hiểm phải thông báo khiếu nại cho công ty một cách nhanh nhất trong một thời hạn nhất định đã được quy định khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra. Thông thường người tham gia bảo hiểm tại văn phòng, đại lý nào thì phải thông báo khiếu nại trả tiền bảo hiểm ở tại đó. Việc thông báo có thể thực hiện bằng nhiều cách như đến trực tiếp thông báo, thông báo bằng văn bản, điện tín, fax nhưng phổ biến nhất là thông báo bằng điện thoại với các vụ tổn thất với các vụ nhỏ, trung bình và đến gặp trực tiếp với các vụ lớn. Trường hợp tiếp nhận thông tin về tai nạn con người ở mức độ nghiêm trọng, cán bộ tiếp nhận thông tin cần phải thông báo với cán bộ lãnh đạo để cấp trên xử lý tình hình. Sau khi nhận được thông báo khiếu nại của khách hàng, cán bộ bồi thường có thể tìm hiểu các thông tin về mức độ thiệt hại của khách hàng, xem xét nó có thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hay không. Nếu trường hợp thiệt hại xảy ra được xác định không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm thì phải thông báo chính thức bằng văn bản cho người được bảo hiểm kèm theo những giải thích thỏa đáng. Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người, đối tượng bảo hiểm đông và họ thường ký kết hợp đồng lớn hoặc theo nhóm. Hợp đồng nhỏ có thể từ 50-100 người tham gia như Xí nghiệp vận dụng toa xe khách (84người), Công ty xây lắp giao thông công chính (154 người) đến những hợp đồng có số lượng người tham gia tương đối lớn như các hợp đồng bảo hiểm học sinh, giáo viên có thể từ 400-600 người như PTCS Tân Định (573 người), Trường PTTH Hai Bà Trưng( 452 người)…Đặc biệt có hợp đồng bảo hiểm cho người lao động lên đến mấy nghìn người của công ty Honda Việt Nam (4.475 người). Địa bàn hoạt động rất rộng, do đó việc thông tin khiếu nại cho cán bộ bảo hiểm thường thông qua đại lý. Thường thì mỗi một đơn vị tham gia theo nhóm lớn như trên sẽ có một người đại diện đứng ra lập danh sách thu tiền bảo hiểm và sẽ chịu trách nhiệm với tư cách là một đại lý bảo hiểm, ăn hoa hồng. Người đại lý này có thể là kế toán của công ty hay có thể là cán bộ y tế tại các đơn vị đó. Khi có bồi thường, cán bộ bảo hiểm sẽ hướng dẫn khách hàng hoàn thiện đầy đủ các giấy tờ cần thiết trong hồ sơ bảo hiểm. Việc đầu tiên là lấy bản kê khai của khách hàng về rủi ro xảy ra qua việc khai báo trong " Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm" do PJICO cung cấp.Theo nguyên tắc, người được bảo hiểm có trách nhiệm khai báo trung thực, chính xác về rủi ro được bảo hiểm xảy ra bao gồm tên, địa chỉ, ngày tai nạn xảy ra, nguyên nhân tai nạn ( khai báo cụ thể, chi tiết bị tai nạn…), hậu quả…Bản khai này phải có xác nhận của nhà trường hoặc chính quyền nơi xảy ra tai nạn và người tham gia bảo hiểm hoặc người đại diện của họ phải kí xác nhận về lời khai của mình nhằm phục vụ cho công tác giám định. Mỗi bộ hồ sơ khỉếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người bao gồm những chứng từ sau: Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (kèm xác nhận việc xảy ra) Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc trích sao danh sách tham gia bảo hiểm. Các chứng từ y tế: giấy ra vào viện, phiếu điều trị, phiếu mổ (trường hợp có phẫu thuật) và các chứng từ y tế liên quan khác. Giấy báo tử của bệnh viện trong trường hợp chết. Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp. Tờ trình giải quyết bồi thường. Biên nhận tiền bảo hiểm. Bản thanh toán tiền bảo hiểm. Biên bản tai nạn. Theo yêu cầu PJICO trả tiền bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc người thừa hưởng tiền bảo hiểm phải gửi cho PJICO các chứng từ (1-5) trong vòng một tháng kể từ ngày người được bảo hiểm điều trị khỏi bệnh hoặc chết. Trường hợp người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo hiểm có hành động không trung thực trong việc khai báo, thu thập các chứng từ trong hồ sơ bồi thường, PJICO có quyền xem xét lại hoặc phối hợp với các cơ quan chức năng để giải quyết. Tùy theo mức độ vi phạm của người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo hiểm PJICO có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ số tiền bảo hiểm. Trong trường hợp đương sự có dấu hiệu vi phạm pháp luật PJICO có trách nhiệm đề nghị cơ quan pháp luật xem xét, giải quyết. Do đối tượng tham gia đông, lại có hệ thống đại lý vận động tương đối tốt, cán bộ giám định không phải trực tiếp xuống hiện trường đối với tất cả các trường hợp mà có thể phối hợp với các đơn vị liên quan để lập hồ sơ tai nạn, bệnh tật tại phòng cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan...điều đó giúp cho công ty giảm được phần nào sự phức tạp do đi lại, tiết kiệm được chi phí, thời gian liên lạc. Đồng thời việc này cũng dẫn đến việc lập hồ sơ giả, không hợp lệ để đòi bồi thường. Do vậy cần sự có mặt của công tác xác minh hồ sơ. 2.2 Xác minh hồ sơ Xem xét các giấy tờ có hợp lệ đầy đủ và trung thực không. Người giám định phải rất chú trọng đến nguyên nhân của tai nạn xảy ra. Đây là nội dung quan trọng và được thực hiện ngay khi tiến hành giám định để xác định trách nhiệm của công ty bảo hiểm. Vì sự kiện được bảo hiểm là những rủi ro xảy ra đối với sức khỏe con người nên đòi hỏi người giám định phải có những kiến thức nhất định về y dược học, có kinh nghiệm, phán đoán nhạy bén để nhận biết được hành vi của khách hàng có phải là trục lợi bảo hiểm hay không? cũng có nhiều trường hợp, các cán bộ bồi thường của PJICO hợp tác với những cán bộ chuyên môn của một số cơ quan để tiến hành xác minh thông tin như công an, bác sỹ, kỹ sư… Để xác minh được lời khai của khách hàng có trung thực hay không, cán bộ bồi thường có thể sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để thu thập thông tin: tiếp xúc với khách hàng tại công ty, gọi điện thoại phỏng vấn hay trực tiếp đến tận nơi để xem xét tình trạng thực tế của người được bảo hiểm và nắm bắt thông tin. Trong thời gian qua tại PJICO đã có rất nhiều hồ sơ của khách hàng cần phải đi xác minh lại. Tính riêng Văn phòng I của công ty trong năm 2003 có khoảng 50 hồ sơ của khách hàng cán bộ giám định phải xuống cơ sở y tế để kiểm tra. Như trường hợp một em học sinh cấp hai Đoàn Kết có hồ sơ đòi bồi thường cho mình khi em này phải nhập viện và phẫu thuật tai do điếc. Cán bộ bồi thường đã xin giấy giới thiệu của cơ quan, đến bệnh viện- nơi trực tiếp phẫu thuật- để xác minh xem có phải em này bị điếc bẩm sinh hay không? Nếu bị điếc bẩm sinh thì không thuộc phạm vi trách nhiệm của công ty, ngược lại công ty sẽ chi trả bình thường. Việc thực hiện theo phương pháp nào là hoàn toàn do cán bộ giám định chủ động lựa chọn cho phù hợp tình hình thực tế, đảm bảo việc xác minh hồ sơ đạt kết quả chính xác nhất. Nhìn chung, cán bộ giám định phải là người luôn ý thức được trách nhiệm của mình, tự bản thân phải biết cách làm việc một cách độc lập và khoa học, biết thu thập những thông tin cần thiết phục vụ cho công việc. Do bảo hiểm thương mại và các nghiệp vụ bảo hiểm con người là ngành có khối lượng công việc lớn vất vả đi lại nhiều, từ khi bắt đầu khai thác khách hàng cho đến khi đáo hạn hợp đồng, những phẩm chất trên càng đòi hỏi cần phải có ở một người giám định viên. Đến phòng bảo hiểm khu vực I của PJICO, điều dễ dàng nhận thấy là cán bộ bảo hiểm thật sự năng động, thái độ làm việc nghiêm túc, hợp tình hợp lý. Khi có trường hợp gặp tổn thất, cán bộ trong phòng phân công nhau đi, tránh tình trạng tồn đọng nhiều hồ sơ cùng một lúc. Công tác giám định được tiến hành rất linh hoạt, tùy thuộc vào từng hồ sơ, từng đối tượng bảo hiểm. 2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ Cán bộ bồi thường kết hợp với bộ phận thống kê, kế toán kiểm tra lại hồ sơ bảo hiểm. Việc tiến hành kiểm tra lại hồ sơ một mặt bổ sung đầy đủ các chứng từ còn thiếu, một mặt rà soát lại tính hợp lý, trung thực của các loại bằng chứng trên nhằm tránh trục lợi bảo hiểm. Sau khi hoàn thiện hồ sơ, cán bộ bồi thường sẽ tính toán chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng. Nhận xét chung: Nhìn chung hoạt động giám định trong bảo hiểm con người phi nhân thọ không có sự khác biệt rõ ràng giữa các nghiệp vụ vì sự kiện được bảo hiểm là các rủi ro liên quan đến sức khoẻ con người nên các chứng từ chủ yếu làm căn cứ xét chi trả tiền bảo hiểm đều do bệnh viện cấp. Do đó khi xác minh hồ sơ, cán bộ giám định thường phải xuống các cơ sở y tế để kiểm tra lại sự việc. Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người 24/24 và bảo hiểm khách du lịch, với những vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm, giám định viên phải liên hệ với bên cảnh sát giao thông làm rõ bản tường trình tai nạn trước khi đến xác minh tại bệnh viện. Trong những trường hợp thiệt hại nặng nề (bảo hiểm khách du lịch) khi có thông báo, cán bộ bảo hiểm phải có mặt ngay tại hiện trường để phối hợp với các cơ quan chức năng khác cùng giải quyết sự việc. Ngoài ra với các nghiệp vụ bảo hiểm còn lại, giám định viên sẽ phải liên hệ với các đại lý tại các cơ quan, trường học để tiến hành xác minh hồ sơ. Do đặc tính phức tạp và đa dạng của các nghiệp vụ bảo hiểm con người, công tác giám định tại PJICO cũng gặp không ít khó khăn và còn nhiều hạn chế. Số lượng người tham gia bảo hiểm đông, phân bố rải rác. Có những trường hợp xảy ra ở ngoại tỉnh, xa các chi nhánh và văn phòng. Theo quy định thì khách hàng tham gia bảo hiểm tại đâu sẽ gửi yêu cầu bồi thường tại đó. Một thực tế là đội ngũ đại lý hầu như không được trang bị kiến thức về y dược học. Do đó sự đánh giá ban đầu về mức độ thiệt hại không chính xác. Đến cả cán bộ bồi thường cũng rất mù mờ về vấn đề này, giám định chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và giác quan là chính. Hơn nữa đội ngũ cộng tác viên là các y, bác sỹ lại mỏng (toàn công ty có khoảng gần 200 cộng tác viên) và không phải lúc nào họ cũng có thời gian để cùng giám định hay tư vấn. Rủi ro có thể xảy ra bất cứ đâu, với bất cứ người nào trong bất kỳ một khoảng thời gian nào…Một số trường hợp giám định vì thế mà không chặt chẽ, biên bản giám định còn quá sơ sài không thể dùng làm cơ sở giải quyết bồi thường. Ngoài ra, sự phối hợp với các đơn vị liên quan như cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan, trường học...để lập hồ sơ tai nạn, bệnh án còn lỏng lẻo, có nhiều kẽ hở cho những hành vi trục lợi bảo hiểm như kéo dài ngày nằm viện, ghi sai tình trạng thương tật hoặc khai tử trước ngày hết hạn hợp đồng. Đối với những người tham gia bảo hiểm có người thân quen làm trong ngành y tế, nếu có hành vi trục lợi bảo hiểm, khai khống gian lận, do không thu thập đủ chứng cớ vẫn phải giải quyết bồi thường. Vì trục lợi bảo hiểm là một vấn đề phức tạp nên xin được trình bày kỹ hơn ở phần sau. Để giải quyết vấn đề này đòi hỏi công ty và các văn phòng phải có sự đầu tư thích đáng cũng như việc tăng cường li