Đề tài Mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng ở trẻ em – Phan Thị Minh Hồng

MÔ HÌNH TIÊN ĐOÁN VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN NẶNG Ở TRẺ EM Phạm Thị Minh Hồng* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xây dựng mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản (VTPQ) nặng ở trẻ em. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, theo dõi dọc, mô tả và phân tích 1117 trường hợp viêm tiểu phế quản tại Bệnh viện Nhi đồng 2 – Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 01/03/2001 đến 28/02/2002. Kết quả nghiên cứu: Trong 1117 bệnh nhi VTPQ có 90% trẻ dưới 12 tháng, 65% nam, 10% suy dinh dưỡng, chủ yếu là dạng nhẹ, 25% có yếu tố nguy cơ nhiễm virút hợp bào hô hấp (RSV) nặng. Tỉ lệ nhiễm RSV là 44,7%. Nhiễm khuẩn đi kèm và thứ phát chiếm 31%. Có 100 trường hợp được thở oxy: 9%, 13 trường hợp chuyển vào khoa săn sóc tăng cường để thở NCPAP hoặc thở máy: 1,2% và 8 trường hợp tử vong: 0,7%. Tử vong đặc biệt tăng cao trong nhóm nguy cơ có RSV(+): 2,8%. Các yếu tố tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng bao gồm: tuổi dưới 3 tháng, mạch nhanh, thở nhanh, rối loạn tri giác, tím tái và xẹp phổi trên x quang. Mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng có độ nhạy cảm 78%, độ chuyên biệt 81,4%, giá trị tiên đoán dương 21,8% và giá trị tiên đoán âm 98,2%. Kết luận: Viêm tiểu phế quản nặng cần nhập viện khi có một trong những dấu hiệu sau: nhịp thở > 70 l/ph, mạch > 150l/ph, rối loạn tri giác, tím tái và xẹp phổi trên x quang. Đối với trẻ dưới 3 tháng tuổi, nhập viện ngay khi có thở nhanh theo tuổi (≥ 60l/ph đối với trẻ < 2 tháng và ≥ 50 l/ph đối với trẻ 2-3 tháng) hoặc mạch > 140 l/ph, không chờ đợi bất cứ dấu hiệu nào trong 5 dấu hiệu nặng kể trên. SUMMARY MODEL FOR PREDICTION OF SEVERE BRONCHIOLITIS IN CHILDREN Pham Thi Minh Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 134 - 140 Goal: The aim of this study is to construct the model for prediction of severe bronchiolitis in children. Materials and method: In this cohort study, speciments of 1117 patients with bronchiolitis at the Children Hospital N02, Ho Chi Minh city from March, 1st 2001 to February, 28th 2002 are describeb and analysed. Results: 1117 patients with bronchiolitis include 90% infants under 12 month old, 65% boys, 10% malnutrition, especially in mild form, 25% infants have risk factors of severe RSV infections. RSV infection is 44,7%. Co-infection and secondary bacterial infection is 31%. 100 infants needed supplemental oxygen: 9%, 13 admitted to ICU for NCPAP and mechanical ventilation: 1,2% and 8 died: 0,7%. Fatality rate increased very high in risk factor group with RSV(+): 2,8%. Prognosis factors of severe bronchiolitis include infants under 3 month old, fast pulse, fast breathing, consciousness disturbances, cyanosis and atelectasis on chest x ray. Model for prediction of severe bronchiolitis has sensitivity 78%, specificity 81,4%, positive predictive value 21,8% and negative predictive value 98,2%. Conclusions: Bronchiolitis is predicted severe, must be admitted to hospital when it has one of five signs: pulse over 150/mn, respiratory rate over 70/mn, consciousness disturbances, cyanosis and atelectasis on chest x ray. Infants under 3 month old must be admitted immediately when they only have * Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM 134 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 fast breathing (≥ 60/mn for infants < 2 month old, ≥ 50/mn for infants 2-3 month old) or pulse over 140/mn. We mustn’t wait for one of five severe signs as above. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tiểu phế quản là dạng bệnh thường gặp nhất trong nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính và là nguyên nhân hàng đầu đưa trẻ đến khám và nhập viện(10,12). Trong số trẻ mắc bệnh, 2-3% cần phải nhập viện và 5% của số này phải chuyển vào khoa săn sóc tăng cường vì suy hô hấp. Tử vong của viêm tiểu phế quản nặng là 1-7%, tăng đến 30-40% trong nhóm trẻ nguy cơ : sinh non, loạn sản phế quản phổi, tim bẩm sinh(2,4). Do đó, việc nhận biết các yếu tố tiên lượng nặng rất cần thiết trong điều trị nhũ nhi viêm tiểu phế quản cấp tính. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định các yếu tố tiên lượng và xây dựng mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng, giúp chẩn đoán và xử trí sớm các trường hợp nặng, góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, theo dõi dọc, mô tả và phân tích. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả trẻ ho hoặc khó thở nhập khoa Hô hấp, bệnh viện Nhi đồng 2, thành phố Hồ Chí Minh, được chẩn đoán là viêm tiểu phế quản, trong thời gian từ 01/03/2001 đến 28/02/2002. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tiểu phế quản của chúng tôi như sau(1) ƒ Tuổi dưới 24 tháng. ƒ Bắt đầu với viêm mũi họng không sốt hoặc sốt nhẹ. ƒ Diễn tiến trong 48-72 giờ đến thở nhanh, co lõm ngực hoặc co kéo gian sườn và có dấu hiệu ứ khí trên lâm sàng hoặc x quang. ƒ Khò khè. Đây là lần khò khè thứ nhất hoặc thứ hai. ƒ Khám phổi có thể nghe ran ẩm nhỏ hạt hoặc ran rít, chủ yếu thì thở ra, có thể không nghe ran hoặc phế âm giảm. Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả trẻ bị khò khè từ lần thứ ba trỡ lên. Cỡ mẫu(3) Dùng công thức tính cỡ mẫu để ước lượng tỉ lệ dân số viêm tiểu phế quản trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính đến khám và nhập viện: n = (Z2 1-α/2 P (1-P)) / d2 (α = 0,05; Z = 1,96; d = 0,03; P: tỉ lệ bệnh viêm tiểu phế quản trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính : 0,3) = 1,962. 0,3.0,7 / 0,032 = 900 Thu thập số liệu Bằng bệnh án mẫu. Định nghĩa Nhóm nguy cơ nhiễm RSV nặng: khi có ít nhất một trong những biểu hiện sau đây: < 3 tháng tuổi, sinh non < 34 tuần, cân nặng lúc sinh < 2500 gram, suy hô hấp sơ sinh, loạn sản phế quản phổi, bệnh xơ nang, tim bẩm sinh, bệnh lý thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch(9). Nhiễm khuẩn: khi có ít nhất một trong những biểu hiện sau đây: sốt kéo dài hoặc sốt cao ≥ 390C, thâm nhiễm phổi nặng lên trên cả lâm sàng và x quang, bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 5800/mm3, CRP ≥ 20 mg/L, cấy bệnh phẩm(+)(5,8,11). Viêm tiểu phế quản nặng: viêm tiểu phế quản cần thở oxy(6). Xử lý số liệu(3) • Số liệu sau khi thu thập được mã hóa theo mẫu và được nhập bằng phần mềm EPI-INFO 2002. • Đánh giá dinh dưỡng bằng chương trình Nutstat theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới. • Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 6.0: - Biến số định tính: tính tỉ lệ phần trăm - Biến số định lượng: tính trung bình và độ lệch chuẩn 135 - So sánh tỉ lệ giữa các nhóm bằng phép kiểm Chi bình phương, so sánh trung vị của biến định lượng bình thường bằng t-test, so sánh trung vị của biến định lượng không bình thường bằng Kruskal-Wallis. - Kiểm định mối liên hệ giữa các biến số bằng tỉ số nguy cơ và tỉ số số chênh. - Xây dựng mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng bằng phương trình hồi qui Logistic. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số viêm tiểu phế quản: Bảng 1: Đặc điểm dân số viêm tiểu phế quản Đặc điểm Tần số Tỉ lệ% 1. Tuổi (tháng): < 3 - 3-6 - 6-12 - 12-24 2. Giới: Nam - ‘ Nữ 3. Nơi cư trú Nông thôn - Thành thị 4. Nơi sinh hoạt: Gia đình - Học đường 5. Diện tích sinh hoạt (m2/người) - < 6 - 6-10 - 10-15 - ≥ 15 6. Dinh dưỡng: Bú mẹ - Không bú mẹ 7. Thời gian bú mẹ: < 6 tháng ≥ 6 tháng 8. Người chăm sóc: Hút thuốc lá Không hút thuốc lá 9. Tạng dị ứng gia đình: Có Không 10. Nghề nghiệp cha - Chết - Thất nghiệp 220 337 444 116 729 388 387 730 1082 35 304 271 264 277 984 133 570 414 817 300 654 463 34 22 19,7 30,2 39,7 10,4 65,3 34,7 34,6 65,4 96,9 3,1 27,2 24,3 23,7 24,8 88,1 11,9 57,9 42,1 73,1 26,9 58,6 41,4 3 2 Đặc điểm Tần số Tỉ lệ% - Việc làm không thường xuyên - Buôn bán - Công nhân viên - Nông dân - Tự do 11. Nghề nghiệp mẹ - Chết - Thất nghiệp - Việc làm không thường xuyên - Buôn bán - Công nhân viên - Nông dân - Tự do 12. Tình trạng dinh dưỡng - Bình thường - Suy dinh dưỡng nhẹ - Suy dinh dưỡng trung bình - Suy dinh dưỡng nặng 13. Yếu tố nguy cơ + Có - Tuổi < 3 tháng - Sinh non < 34 tuần - Tim bẩm sinh - Cao áp phổi - Không cao áp phổi - Suy giảm miễn dịch - Có giúp thở sơ sinh - Loạn sản phế quản phổi - Bệnh lý thần kinh cơ - ≥ 2 nguy cơ + Không 46 113 277 111 514 25 500 6 167 227 69 123 1003 99 13 2 289 220 44 24 15 9 15 12 6 2 27 833 4,1 10,1 24,9 9,9 46 2,2 44,8 0,5 15 20,3 6,2 11 89,8 8,9 1,1 0,2 25,8 76,1 15,2 8,3 5,2 3,1 5,2 4,1 2,1 0,7 9,3 74,2 Phân bố VTPQ trong năm Bảng 2: Phân bố bệnh VTPQ theo mùa (n = 1117) Tháng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 N 81 53 69 57 63 78 90 193 181 136 60 56 Tỉ lệ% 7,254,746,185,15,646,98 8,06 17,2816,212,185,375,02 136 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 VTPQ nhập viện quanh năm, tập trung cao nhất vào những tháng mùa mưa từ tháng 7 đến tháng 10. Phân bố RSV trong bệnh VTPQ Có 499 trường hợp RSV (+) trong tổng số 1117 trẻ VTPQ, chiếm tỉ lệ 44,7%. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VTPQ RSV(+) & RSV(-) Co lõm ngực, ran và mức độ suy hô hấp 2 & 3 là những biểu hiện lâm sàng khác nhau giữa VTPQ RSV(+) và VTPQ RSV(-). Tỉ lệ viêm phổi kẽ trên x quang trong VTPQ RSV(+) cao hơn VTPQ RSV(-). Bảng 3: Lâm sàng & cận lâm sàng của VTPQ RSV(+) và RSV(-) Lâm sàng RSV+ (%) RSV- (%) P Mạch (l/ph) - <120 - 120-140 - ≥ 140 Nhiệt độ (0C) - < 38 - 38-39 - ≥ 39 Thở nhanh Co lõm ngực Co kéo gian sườn Cơn ngưng thở Phập phồng cánh mũi Tím tái Ran Phế âm giảm hay mất Lồng ngực căng phồng Suy hô hấp - Không - Suy hô hấp 1 - Suy hô hấp 2 - Suy hô hấp 3 - Suy hô hấp 2 &3 Hct Bạch cầu - Đa nhân - Lympho Tiểu cầu X quang phổi - Bình thường - Bất thường Khí máu (52/100)(8) - Type I - Type II - Toan chuyển hóa 17 (48,6) 444 (45,3) 38 (37,2) 301 (42,8) 142 (47) 56 (50,4) 307 (44,2) 242 (40,3) 226 (41,8) 1 (25) 16 (45,7) 21 (35) 454 (43,7) 13 (43,3) 6 (50) 189 (46,3) 276 (45,3) 27 (31) 7 (53,8) 34 (34) 33,86 ± 3,44 10,47 ± 3,44 4,02 ± 2,77 6,47 ± 2,26 348.898±129.6 92 20 (38,5) 479 (45) 8 (42,1) 8 (29,6) 4 (66,7) 18 (51,4) 536 (54,7) 64 (62,7) 403 (57,2) 160 (53) 55 (49,5) 388 (55,8) 359 (59,7) 315 (58,2) 3 (75) 19 (54,3) 39 (65) 584 (56,3) 17 (56,7) 6 (50) 219 (53,7) 333 (54,7) 60 (69) 6 (46,1) 66 (66) 34,07 ± 3,52 10,61 ± 4,51 3,86 ± 2,6 6,65 ± 2,39 340.178±129.35 3 32 (61,5) 586 (55) 11 (57,9) 19 (70,4) 2 (33,3) 0,266 0,200 0,666 0,001 0,059 0,428 0,900 0,121 0,023 0,881 0,709 0,056 0,024 0,319 0,564 0,327 0,200 0,467 0,356 0,291 Nhiễm khuẩn Trong 1117 trẻ VTPQ có 346 trường hợp nhiễm khuẩn đi kèm và thứ phát, chiếm tỉ lệ 31%. Không có sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm khuẩn giữa 2 nhóm VTPQ RSV(+) và VTPQ RSV(-). Bảng 4: Nhiễm khuẩn thứ phát và đi kèm trong viêm tiểu phế quản Nhiễm khuẩn RSV+ (%) RSV- (%) P Không Có 341 (68,34) 158 (31,66) 430 (69,58) 188 (30,42) 0,655 Điều trị Có 100 trẻ thở oxy trong tổng số 1117 trường hợp VTPQ, chiếm tỉ lệ 9%, trong đó 13 trẻ cần thở NCPAP và thở náy chếm tỉ lệ 13% trong dân số thở oxy và 1,2% trong tổng dân số VTPQ. Bù hoàn nước điện giải bằng đường tĩnh mạch 85 trường hợp. Hơn 90% dùng thuốc dãn phế quản, kháng sinh được sử dụng 85,4% và 1/3 trường hợp có dùng kháng viêm. Chỉ định tập vật lý trị liệu hô hấp trong 28% bệnh nhi VTPQ. Bảng 5: Điều trị viêm tiểu phế quản Điều trị Tần số Tỉ lệ% 1. Thở oxy - Oxy qua cannula - Thông khí hỗ trợ (CPAP và/hoặc thở máy) 2. Bù hoàn nước điện giải 3. Thuốc dãn phế quản - Hít - Toàn thân - Hít + Toàn thân 4. Kháng sinh 5. Kháng viêm - Hít - Toàn thân - Hít + Toàn thân 6. Vật lý trị liệu hô hấp 7. Thuốc tim mạch 100 87 13 85 1030 115 211 704 954 420 18 388 14 315 19/24 9 7,8 1,2 7,6 92,2 10,3 18,9 63 85,4 37,6 1,6 34,7 1,3 28,2 Tử vong Có 8 tử vong trong tổng số 1117 trẻ VTPQ, chiếm tỉ lệ 0,7%. Tử vong của VTPQ RSV(+) 0,6%. Tử vong trong nhóm nguy cơ có RSV(+) chiếm tỉ lệ 2,8%. Như vậy, tử vong của VTPQ RSV(+) thấp nhưng tử vong trong nhóm nguy cơ RSV(+) cao gấp 4,6 lần. 137 Bảng 6: Tử vong Tử vong Tần số Tỉ lệ% Chung VTPQ RSV(+) VTPQ RSV(-) Nhóm nguy cơ chung Nhóm nguy cơ RSV(+) Nhóm nguy cơ RSV(-) 8/1117 3/499 5/618 7/289 3/108 4/181 0,7 0,6 0,8 2,4 2,8 2,2 Các yếu tố tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng Sau khi phân tích đa biến, các yếu tố tiên đoán VTPQ nặng còn lại gồm tuổi dưới 3 tháng, mạch ≥ 140 l/ph, thở nhanh, rối loạn tri giác, tím tái, hình ảnh xẹp phổi trên x quang với OR được ghi nhận trong bảng 7. Như vậy, RSV không phải là yếu tố tiên đoán VTPQ nặng. Bảng 7: Yếu tố tiên đoán VTPQ nặng (đa biến) Yếu tố OR (KTC 95%) p Tuổi < 3 tháng Mạch ≥ 140 l/ph Mạch ≥ 150 l/ph Thở nhanh Rối loạn tri giác Tím tái Xẹp phổi / x quang 2,87(1,46 – 5,63) 2,62 (1,11 – 6,2) 5,55 (1,24 – 24,54) 2,05 (1,5 – 2,8)/bậc 10,85 (1,65 – 71,4) 10,18 (4 – 25) 9,1 (2,37 – 34,9) 0,002 0,028 0,025 0,000 0,013 0,000 0,001 Mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng Bảng 8: Mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng Tiên lượng nặng Hệ số (KTC 95%) P Tuổi < 3 tháng Mạch ≥ 140 l/ph Mạch ≥ 150 l/ph Thở nhanh Rối loạn tri giác Tím tái Xẹp phổi / x quang Hằng số 1,05 (0,38 – 1,73) 0,96 (0,1 – 1,82) 1,71 (0,21 – 3,21) 0,72 (0,4 –1)/bậc 2,38 (0,5 – 4,27) 2,32 (1,38 –3,26) 2,2 (0,86 – 3,55) - 4,56 (-5,22 - - 3,89) 0,002 0,028 0,025 0,000 0,013 0,000 0,001 0,000 Phương trình hồi qui Logistic tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng là: Logit = - 1,6 + 1× tuổi < 3 th + 1× mạch ≥ 140 + 1,7× mạch ≥ 150 + 0,7× thở nhanh theo bậc + 2,4 × rối loạn tri giác + 2,3 × tím tái + 2,2× xẹp phổi ≥ 0 Có thể diễn giải phương trình bằng bảng tính điểm đơn giản như sau: YẾU TỐ ĐIỂM YẾU TỐ ĐIỂM Hằng số Tuổi < 3 th Mạch ≥ 140 l/ph Mạch ≥ 150 l/ph - 1,6 + 1 + 1 + 1,7 Thở nhanh theo bậc* Rối loạn tri giác Tím tái Xẹp phổi/x quang + 0,7 + 2,4 + 2,3 + 2,2 Nếu tổng số điểm ≥ 0, nghĩa là bệnh nhi cần phải nhập viện. * Thở nhanh theo bậc nghĩa là: ƒ Nhịp thở bình thường chuyển sang thở nhanh theo tuổi: + 0,7. ƒ Nhịp thở bình thường chuyển sang nhịp thở ≥ 60 lần/phút: + 1,4. ƒ Nhịp thở bình thường chuyển sang nhịp thở ≥ 70 lần/phút: + 2,1. Mô hình tiên đoán VTPQ nặng có độ nhạy cảm 78%, độ chuyên biệt 81,4%, giá trị tiên đoán dương 21,8% và giá trị tiên đoán âm 98,2%. Như vậy, một trẻ được chẩn đoán VTPQ tại phòng khám ngoại trú sẽ được nhập viện khi có một trong những dấu hiệu sau đây: 1. Nhịp thở ≥ 70 lần/phút 2. Mạch ≥ 150 lần/phút 3. Rối loạn tri giác 4. Tím tái 5. Xẹp phổi trên x quang Riêng đối với trẻ dưới 3 tháng tuổi sẽ được nhập viện ngay khi có thở nhanh theo tuổi (nhịp thở ≥ 60 lần/phút nếu trẻ < 2 tháng tuổi và ≥ 50 lần/phút nếu trẻ từ 2 đến 3 tháng tuổi) hoặc mạch ≥ 140 lần/phút mà không cần có bất cứ dấu hiệu nào trong 5 dấu hiệu nặng kể trên. BÀN LUẬN Cho đến nay, trong y văn đã trình bày rất nhiều mô hình tiên đoán viêm tiểu phế quản nặng cần nhập viện. Bảng 9,10,11 cho thấy các yếu tố tiên đoán VTPQ nặng của các tác giả Shaw, Mai và Maneker(6). 138 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Bảng 9: Các yếu tố tiên đoán VTPQ cần nhập viện theo Shaw. Giá trị tiên đoán Độ nhạy cảm Độ đặc hiệu (+) (-) Thay đổi tổng trạng 76 76 60 87 Tuổi thai < 34 tuần 27 95 74 71 Nhịp thở > 70 l/ph 29 95 75 71 Tuổi < 3 tháng 38 83 55 72 Sa02 lúc nghĩ: < 97% 54 59 72 73 < 95% 32 98 87 73 Xẹp phổi trên X quang 21 98 82 70 Dấu hiệu lâm sàng 65 90 74 85 Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng 76 91 81 88 Bảng 10: Các dấu hiệu lâm sàng tiên đoán VTPQ cần thở oxy theo Mai Giá trị tiên đoán Độ nhạy cảm Độ đặc hiệu (+) (-) Tím tái 21 100 100 45 Co kéo trên ức 64 65 75 53 Co kéo gian sườn 86 56 77 70 Bảng 11: Các dấu hiệu lâm sàng tiên đoán VTPQ cần thở oxy theo Maneker Chỉ số lâm sàng Độ nhạy (%) p Độ đặc hiệu (%) p Thay đổi tổng trạng 33 86 <0,001 Dấu hiệu co kéo 88 < 0,001 40 <0,001 Thở nhanh 80 < 0,001 35 <0,001 Khò khè 80 < 0,001 36 <0,001 Mất phế âm 52 0,03 64 <0,001 Ran 31 NS 75 <0,004 Co kéo + Khò khè 98,5 < 0,001 20 <0,001 Co kéo + Thở nhanh 98,5 < 0,001 24 <0,001 Thở nhanh + Khò khè 97 < 0,001 15 <0,001 Mất phế âm + Co kéo 92 < 0,001 33 <0,001 Bảng 9 cho thÊấy mô hình tiên đoán VTPQ cần nhập viện của Shaw gồm các dấu hiệu lâm sàng như thay đổi tổng trạng chung, tuổi thai < 34 tuần, nhịp thở > 70 l/ph và tuổi < 3 tháng có độ nhạy cảm 65%. NÕếu tính luôn dấu hiệu cận lâm sàng gồm Sa02 lúc nghỉ < 95% và hình ảnh xẹp phổi trên x quang, độ nhạy cảm tăng lên 76%, vẫn thấp hơn mô hình của chúng tôi 78%. Trong bảng 10, Mai sử dụng từng chỉ số lâm sàng chuyên biệt để tiên đoán VTPQ cần thở oxy. Tím tái có độ nhạy cảm rất thấp 21% nhưng độ đặc hiệu cao 100% trong khi dấu hiệu co lõm ngực và co kéo gian sườn có độ nhạy cảm cao 64% và 86% nhưng độ đặc hiệu thấp hơn 65% và 56%. Mai cũng tìm ra rằng nhịp thở không phải là dấu hiệu tiên đoán VTPQ nặng. Ngược lại, trong bảng 11, Maneker cho thấy thở nhanh, khò khè, co kéo và mất phế âm là những dấu hiệu tiên đoán rất tốt VTPQ cần thở oxy với độ nhạy 80%, 80%, 88% và 52%. Đặc biệt klhi kết hợp các dấu hiệu lâm sàng với nhau, độ nhạy cảm tăng lên rất cao: co kéo và mất phế âm 92%, thở nhanh và khò khè 97%, thở nhanh và co kéo 98,5%, khò khè và co kéo 98,5%, nhưng độ đặc hiệu rất thấp: 33%, 15%, 24% và 20%. Trong nghiên cứu này, có thể nói rằng hầu hết trẻ VTPQ nặng cần thở oxy đều có dấu hiệu thở nhanh, co kéo và khò khè nhưng 80% VTPQ có các dấu hiệu này thì không cần thở oxy! Theo TạThị Ánh Hoa(7), VTPQ cần phải nhập viện khi có các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở: thở nhanh, co lõm ngực, có hình ảnh ứ khí trên x quang và khí máu cho thấy PaC02 > 50 mmHg. Như vậy, so với các mô hình đã trình bày ở trên, mô hình tiên đoán VTPQ nặng của chúng tôi bao gồm 6 dấu hiệu lâm sàng và 1 dấu hiệu cận lâm sàng, có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu khá cao: 78% và 81,4%. Mô hình này có thể áp dụng một cách dễ dàng ở các phòng khám đa khoa nói chung và các phòng khám Nhi khoa nói riêng giúp hạn chế tỉ lệ nhập viện, chẩn đoán và xử trí sớm các trường hợp VTPQ nặng nhằm giảm tỉ lệ tử vong. KẾT LUẬN Viêm tiểu phế quản được nhập viện khi có 1 trong 5 dấu hiệu sau đây: nhịp thở ≥ 70 lần/phút, mạch ≥ 150 lần/phút, rối loạn tri giác, tím tái và xẹp phổi trên x quang. Riêng trẻ dưới 3 tháng tuổi bị viêm tiểu phế quản, cần nhập viện ngay khi có thở nhanh hoặc mạch ≥ 140 lần/phút, không cần chờ bất cứ dấu hiệu nào trong 5 dấu hiệu nặng kể trên. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bellon G. (2000), “DÐfinition de la bronchiolite du nourrisson”, La Conférence de Consensus sur la prise en charge de la bronchiolite du Nourrisson, pp. 9-15. 2. Cartigny M., Storme. L., Hue V., Leclerc F.(1990), “La bronchiolite aigue grave du Nourrisson”, La Médecine Infantile, 5, pp. 373-381. 139 3. Đỗ văn Dũng (2003),” EPI INFO 2002 – Ứùng dụng trong nghiên cứu Y học ”, Béộ môn Thống kê và Tin học Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 8. Labbé A. (2000),”Quels traitements proposer?”, La Conférence de Consensus sur la prise en charge de la bronchiolite du Nourrisson, pp. 158-167. 4. Floret D. et groupe francophone de Réamination Pédiatrique (1993), "Les formes graves de bronchiolite”, Méd Mal Infect, spécial, pp. 839-843. 9. McIntosh K. (2000), “Respiratory syncytial virus”, Nelson textbook of Pediatrics, Sixteenth edition, W B Saunders company, Philadelphia, pp. 991-993. 5. Hall CB et al (1988),” Risk of second bacterial infection in infants hospitalized with respiratory syncytial virus infection”, J Pediatr, 113, pp. 266-271. 10. Orenstein D.M. (2000), “Bronchiolitis”, Nelson textbook of Pediatrics, Sixteenth edition, W B Saunders company, Philadelphia, pp. 991-993. 6. Hau Rainsard I. (2000),” Les critères d’hospitalisation”, La Conférence de Consensus sur la prise en charge de la bronchiolite du Nourrisson, pp. 37-56. 11. Rakshi K., Couriel J.M.(1994),” Management of acute bronchiolitis “, Arch Dis Child, 71, pp. 463-469. 12. Wohl M.E.B.(1998), “Bronchiolitis”, Kendig’s Disorders of the Respiratory tract in children, Sixth edition, W B Saunders company, Philadelphia, pp. 473-485. 7. Tạ Thị Ánh Hoa (1998), “ Miễn dịch lâm sàng trẻ em”, Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 140