Đề tài Lệch vòng căng bao và iol trong túi bao tự phát muộn trong hội chứng giả tróc bao – Huỳnh Tấn Lộc

73 LỆCH VÒNG CĂNG BAO VÀ IOL TRONG TÚI BAO TỰ PHÁT MUỘN TRONG HỘI CHỨNG GIẢ TRÓC BAO Matthias Scherer, MD, Eckart Bertelmann, MD, Peter Rieck, MD, PhD J. Catract refrac Surg Vol 32, April 2006 Người dịch: HUỲNH TẤN LỘC Lớp CH 13 - Đại học Y Hà Nội Hai bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao bị lệch vòng căng bao và IOL trong túi bao tự phát muộn sau 3 và 6 năm phẫu thuật đục thể thuỷ tinh (TTT). Bệnh nhân được đặt vòng căng bao bởi vì có dấu hiệu rung rinh TTT (phacodonesis) do dây chằng Zinn quá yếu. Sau phẫu thuật IOL nằm cân, và không bị chấn thương mắt. Cả hai trường hợp đã được mổ lại lấy IOL và vòng căng bao ra qua đường hầm củng mạc và đặt lại IOL tiền phòng. Rung rinh TTT vì dây Zinn yếu là một dấu hiệu thường thấy trong hội chứng giả tróc bao (PEX). Hiện tượng này làm tăng nguy cơ lệch IOL do đứt dây Zinn trong khi phẫu thuật TTT đục. Như những báo cáo gần đây, lệch IOL trong túi bao ở những mắt PEX thỉnh thoảng xuất hiện vài năm sau phẫu thuật TTT đục không có biến chứng. Vì thế đặt vòng căng bao (CTR) trong những mắt PEX đã được khuyên dùng nhằm ổn định dây Zinn, ngăn chặn biến chứng lệch IOL trong túi bao. Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp lệch CTR và IOL tự phát muộn với túi bao còn nguyên ở bệnh nhân PEX một vài năm sau phẫu thuật. Báo cáo trường hợp 1: Bệnh nhân nam 76 tuổi than phiền giảm thị lực đáng kể ở mắt trái được chuyển đến bệnh viện chúng tôi với lệch CTR và IOL trong túi bao (hình 1). Bệnh nhân đã được phaco và đặt IOL 3 mảnh 3 năm trước đó (PMMA) (Pharmacia 911; đường kính quang học 6 mm; đường kính toàn bộ 12mm; góc càng TTT 60; công suất +22D). Hơn nữa, một CTR PMMA (Morcher 14A; đường kính toàn bộ 14,5mm) đã được đặt trong túi bao vì rung rinh TTT ở bệnh nhân PEX. Trong quá trình phẫu thuật, không có ghi nhận đứt dây Zinn. IOL nằm ở trung tâm sau phẫu thuật. Khi nhập viện, Thị lực chỉnh kính tốt nhất là 20/20 ở mắt phải và 20/32 ở mắt trái. chiều dài trục nhãn cầu mắt trái là 23,86 mm. Chấn thương trong tiền sử và sau phẫu thuật là không có, không có laser YAG bao sau. Khi khám trên sinh hiển vi cho thấy lệch CTR và IOL xuống dưới với túi bao còn nguyên mà không có sa dịch kính (hình 1). Dấu hiệu khác gồm giác mạc vòng xoắn (cornea verticillata) do uống thuốc amiodarone và đĩa thị ở mức trung bình vì glôcôm thứ phát, ngoài ra không có bệnh nào khác được tìm thấy ở phần trước và sau 74 nhãn cầu. Vì phần quang học của IOL vẫn còn một phần ở trục thị giác và bệnh nhân do dự tiến hành phẫu thuật, sau đó ông ta được theo dõi đều đặn. Tuy nhiên, trong những năm sau đó tiến trình lệch TTT vẫn xảy ra, cuối cùng thị lực chỉnh kính tốt nhất chỉ còn 20/200 ở mắt trái, và cần phải phẫu thuật. Sau khi rạch đường hầm củng mạc phía trên 6,5mm, cắt dịch kính trước được tiến hành. Túi bao còn nguyên có chứa IOL và CTR (hình 2) được đưa qua đồng tử ra tiền phòng bằng một cái móc (hook) và đưa ra ngoài qua đường hầm củng mạc. Cắt dịch kính trước và đặt IOL tiền phòng được tiến hành. Sau phẫu thuật, tăng nhãn áp tạm thời đựơc điều chỉnh trong một vài ngày. Thị lực chỉnh kính tốt nhất được cải thiện đến 20/25 sau phẫu thuật 6 tháng. Trường hợp 2: Một phụ nữ 81 tuổi bị giảm thị lực từ từ ở mắt trái sau 6 năm mổ Phaco không có biến chứng, đặt IOL PMMA trong túi bao (Pharmacia 811; đường kính quang học 6.0mm; đường kính toàn bộ 12mm; góc càng TTT 60; công suất +13D). Hơn nữa, CTR PMMA (Morcher 14C; đường kính toàn bộ 13mm) đã được đặt trong túi bao vì có dấu hiệu rung rinh TTT trong PEX. Không có đứt dây Zinn trong quá trình phẫu thuật, IOL nằm chính tâm sau phẫu thuật. Cả hai mắt đều cận thị, chiều dài trục nhãn cầu mắt trái là 26,86mm. Thị lực chỉnh kính tốt nhất ở mắt trái sau phẫu thuật là 20/25. Khi nhập viện, thị lực chỉnh kính tốt nhất mắt phải là 20/50 và mắt trái là 20/200. Mắt trái được tiến hành laser YAG bao sau 10 tháng trước đó. Không có tiền sử chấn thương mắt. Khám trên sinh hiển vi thấy lệch CTR và IOL xuống dưới với túi bao còn nguyên (hình 3 và 4). Như trong trường hợp đầu tiên, phức hợp túi bao – CTR – IOL được lấy và thay bằng một IOL tiền phòng. 3 tháng Hình 1. trường hợp 1: hình ảnh trên sinh hiển vi của IOL hậu phòng và CTR bị lệch xuống dưới với bao sau còn nguyên. Chất giả bong bao có thể thấy tại bờ đồng tử Hình 2. trường hợp 1. hình ảnh IOL và túi bao bị rách trong khi đặt 75 sau phẫu thuật, thị lực chỉnh kính tốt nhất ở mắt trái chỉ tăng đến 20/40, vì có thoái hoá hoàng điểm do tuổi già. ..................................................... BÀN LUẬN: Dấu hiệu rung rinh TTT vì dây Zinn yếu là một dấu hiệu thường thấy ở bệnh nhân PEX làm tăng nguy cơ lệch IOL trong quá trình phẫu thuật TTT đục. Như báo cáo gần đây, lệch IOL trong túi bao tự phát vì tiêu dây Zinn trong những mắt PEX xuất hiện một vài năm sau phẫu thuật TTT đục và là một biến chứng muộn mới được ghi nhận ở những bệnh nhân này. Giả thuyết rằng co kéo túi bao sau phẫu thuật TTT đục làm tăng độ căng hướng tâm lên dây Zinn là do có những dãi xơ dính từ xích đạo đến bề mặt bao trước TTT, vì thế cần tránh mở bao hình vòng liên tục (capsulorhexis) nhỏ là cần thiết để hạn chế cơ chế này. Co kéo bao đóng vai trò chính trong lệch IOL tự phát muộn ở những mắt PEX bởi vì co kéo bao trước hướng tâm cùng với giảm sức bền của dây Zinn tăng dần do sự kéo căng dây Zinn trong một thời gian. Vì thế, đặt CTR trong những mắt PEX có dấu hiệu rung rinh TTT được nghĩ là phân bố đều lực lên dây Zinn bằng cách kéo căng xích đạo của bao, được khuyên bởi một vài tác giả nhằm tránh biến chứng lệch IOL trong túi bao. Trường hợp của chúng tôi, lệch IOL trong túi bao tự phát có thể thấy một vài năm sau phẫu thuật TTT đục thậm chí có đặt CTR phối hợp và xé bao hình tròn liên tục 5mm. Mặc dù, IOL chính tâm sau phẫu thuật và vẫn ở vị trí đó trong một thời gian khá dài. Khoảng thời gian can thiệp cho đến xuất hiện lệch IOL trong những mắt PEX sau phẫu thuật TTT đục trung bình 7 năm, có thể do quá trình yếu dây Zinn bệnh lý vẫn Hình 3. Trường hợp 2. Hình ảnh trên sinh hiển vi của lệch CTR và IOL hậu phòng cùng với túi bao còn nguyên Hình 4. Trường hợp 2. Hình ảnh IOL và CTR cùng với túi bao bị rách một phần trong quá trình đặt. Mở bao bằng lasetr YAG đã được tiến hành ở mắt này. 76 tiếp diễn sau gây co kéo bao đã ổn định. Điều này được củng cố bởi yếu tố là không có dấu hiệu rung rinh TTT được báo cáo tại thời điểm phẫu thuật TTT đục trong nhiều mắt PEX có lệch IOL trong túi bao. Mặc dù đặt CTR nhằm duy trì hình dáng túi bao TTT để ổn định dây Zinn, nhưng CTR làm cho bao TTT phẳng ra sau phẫu thuật TTT đục, dẫn đến thay đổi không đều chỗ bám của dây Zinn lên trên bề mặt bao. Cơ chế này cũng làm mất cân bằng độ căng giãn dây Zinn. Dần dần các sợi dây Zinn bị đứt, dẫn đến thay đổi độ căng của dây Zinn cho đến khi tất cả dây Zinn bị đứt, dẫn đến lệch CTR và IOL trong túi bao. Đặt CTR trong PEX có thể không đảm bảo bền vững dây Zinn và vị trí IOL trong túi bao ở những bệnh nhân này sau phẫu thuật TTT đục. Dù sao, đặt CTR ở những mắt PEX với dây Zinn yếu từng được tán thành như một chiến lược nhằm tránh biến chứng này. Bởi vì lệch IOL trong túi bao thường xuất hiện một vài năm sau phẫu thuật TTT đục, cho đến nay chỉ một số ít trường hợp đã được báo cáo và nhìn chung lợi điểm của đặt CTR ở những bệnh nhân này không được đánh gía. Trong những trường hợp trên, toàn bộ phức hợp IOL – CTR – túi bao được thay thế bởi IOL tiền phòng qua đường hầm củng mạc 6,5mm. Lựa chọn điều trị phẫu thuật cho lệch muộn IOL và CTR, gồm cắt dịch kính qua pars plana với đặt CTR và IOL qua đường hầm giác mạc được rạch rộng và đặt IOL hậu phòng khâu đính vào củng mạc hoặc phức hợp IOL – CTR – túi bao khâu đính vào vùng rìa (trans-scleral). Thay đổi vòng căng bao sang khâu cố định có thể tránh được biến chứng muộn này ở những mắt PEX có dấu hiệu rung rinh TTT. CTR cải tiến Cionni cho phép khâu vào củng mạc qua 1 hoặc 2 bên (eyelets). Những kỹ thuật khác về khâu cố định vào củng mạc của CTR cải tiến này đã được mô tả. Tuy nhiên, những câu hỏi về loại chỉ khâu lý tưởng, cùng với toàn bộ những biến chứng chưa từng được đề cập đến. ...........................................