Đề tài Lệ quản đứt do chấn thương và phẫu thuật khâu nối với thông đuôi lợn cải biên – Nguyễn Thị Sen

32 LỆ QUẢN ĐỨT DO CHẤN THƯƠNG VÀ PHẪU THUẬT KHÂU NỐI VỚI THÔNG ĐUÔI LỢN CẢI BIÊN NGUYẾN THỊ SEN, NGUYỄN VĂN ĐÀM, NGUYỄN QUỐC ANH Bệnh viện quân đội 103 TÓM TẮT Vết thương mi có đứt lệ quản được gặp chủ yếu ở nam giới (90,91%) và nguyên nhân hay gặp nhất là do tai nạn giao thông (96,97%). Có tới 72,72% trường hợp say rượu khi xảy ra tai nạn. 30% trường hợp không nối được lệ quản do tổn thương phối hợp phức tạp. Chỉ có 39,39% bệnh nhân có vết thương mi đứt lệ quản được đưa tới khoa mắt ngay trong ngày đầu tiên sau chấn thương do phải cấp cứu các tổn thương chức phận sống khác hoặc bị bỏ qua. Thông đuôi lợn cải biên (kim tù đầu qua sử dụng bơm chất nhầy trong phẫu thuật đặt thuỷ tinh thể nhân tạo uốn theo kiểu thông đuôi lợn) dùng để đặt nòng lệ quản đã đạt hiệu quả ở 21/22 trường hợp (95%), đảm bảo tốt cho sự thành công của phẫu thuật khâu nối lệ quản đứt do chấn thương. Vết thương mi có đứt lệ quản thường gặp sau những chấn thương thời bình như tai nạn giao thông, tai nạn lao động, sinh hoạt ... Phẫu thuật khâu nối lệ quản truyền thống đòi hỏi bắt buộc phải có thông đuôi lợn để đặt nòng lệ quản. Thời gian qua, do thông đuôi lợn (pigtail) bị gãy chưa mua thay thế ngay được, chúng tôi đã tận dụng kim tù đầu qua sử dụng bơm chất nhầy trong phẫu thuật mổ đặt thể thuỷ tinh nhân tạo uốn theo kiểu thông đuôi lợn để dùng trong nối lệ quản đứt có hiệu quả tốt (xin được tạm gọi tên dụng cụ này là thông đuôi lợn cải biên). Chúng tôi tổng kết những trường hợp đã làm trong hai năm qua nhằm mục đích: - Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của vết thương mi có đứt lệ quản. - Đánh giá tác dụng của dụng cụ cải biên. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng: Bệnh nhân có tổn thương mi đứt lệ quản điều trị tại bệnh viện 103 từ tháng 1/2003 đến tháng 1/2005. 2. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu can thiệp. 2.1. Dụng cụ, phương tiện phẫu thuật: - Bộ dụng cụ vi phẫu thuật. - Kính vi phẫu. 33 - Kim tù đầu uốn theo kiểu thông đuôi lợn (thông đuôi lợn cải biên) cho từng mắt phải hoặc mất trái. - Ống silicon, chỉ 7/0. 2.2. Kỹ thuật tiến hành: - Vô khuẩn, vô cảm trên bàn mổ khi bệnh nhân đã có thể hợp tác được với thầy thuốc. - Làm sạch và làm mới vết thương. - Sơ bộ tìm đầu đứt của lệ quản bằng cách bộc lộ trực tiếp hoặc bơm nước, bơm nhầy - Đặt ống silicon vào lệ quản theo các bước:  Luồn thông đuôi lợn tự tạo từ lỗ lệ phía lệ quản lành ra mép vết thương.  Luồn chỉ 7/0 vào đầu nòng thông đuôi lợn tự tạo ở phía vết thương. Đoạn chỉ nằm trong lòng kim càng dài càng tốt.  Rút thông đuôi lợn tự tạo trở lại kéo theo sợi chỉ 7/0 ra phía lỗ lệ của lệ quản lành.  Luồn đầu sợi chỉ 7/0 vừa lấy ra ở phía lệ quản lành vào trong lòng ống silicon đã chuẩn bị.  Kéo căng sợi chỉ 7/0 làm đường dẫn và đẩy ống silicon vào lệ quản. Tiếp tục cách làm tương tự với đoạn lệ quản đứt phía ngoại vi.  Khâu hai mũi chỉ chữ U phục hồi đường lệ trên nòng silicon. Khâu phục hồi dây chằng mi trong, bờ mi tự do, kết mạc và lớp da-cơ.  Cắt ống silicon cho độ dài vừa đủ, buộc chỉ 7/0 cố định ống và xoay mối buộc vào trong lòng ống silicon. - Hàng ngày thay băng và dùng kháng sinh toàn thân, tại chỗ. Sau 5 ngày cắt chỉ da và kết mạc, sau 7 - 8 ngày cắt chỉ khâu bờ mi tự do. - Hẹn định kỳ hàng tháng đến kiểm tra lại. ống silicon sẽ được cắt sau 4-6 tháng. 2.3. Đánh giá kết quả: Dựa vào 2 yếu tố thẩm mỹ và chức năng. Thẩm mỹ Tốt Đạt Không đạt Sẹo đẹp, hai mắt tương đối giống nhau, không chảy nước mắt. Sẹo đẹp, chẩy nước mắt khi có kích thích. Sẹo xấu có khe hở, nước mắt chẩy liên tục Chức năng: - Tốt: Bơm đường lệ nước thông tốt. - Không tốt: Bơm đường lệ không thông hoặc có lỗ dò. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 Bảng1: Số lượng bệnh nhân theo thời gian. 2003 2004 Tổng số 14 19 33 43 % 57% 100% Mặt bệnh này có xu hướng tăng theo thời gian. Bảng 2: Tuổi < 20 20 – 39 40 – 60 Tổngsố 6 17 10 33 18,18 % 51,52% 30,3% 100% Lứa tuổi 20-39 gặp nhiều nhất chiếm tới 69,8% tổng số bệnh nhân. Bảng 3: Giới và nghề nghiệp. Giới Nghề Nam: 30 Quân: 7 Nữ 3 Dân: 26 Nam giới bị thương nhiều hơn nữ (90,91% so với 9,09%). Bảng 4: Mắt bị thương. Mắt phải 19 Mắt trái 14 Tổng số 33 Mắt phải bị thương nhiều hơn mắt trái. Bảng 5: Vị trí và các tổn thương phối hợp tại mắt. Đứt lệ quản trên 0 0 % Đứt lệ quản dưới 23 69, 70% Đứt cả hai lệ quản 5 15,15% Vỡ túi lệ, vỡ thành xương hốc mắt, đứt d/c mi trong, lệ quản 4 12, 12% Vỡ nhãn cầu, đứt d/c mi trong, lệ quản 1 3, 03 % Tổng số 33 100% Bảng 6: Nguyên nhân Tai nạn xe máy + có uống rượu 24 72,72 % Tai nạn xe máy không uống rượu 7 21,22 % Tai nạn xe đạp 1 3,03 % Tai nạn lao động 1 3,03 % Tổng số 33 100% Đại đa số các trường hợp bị thương là do tai nạn giao thông (96,97%) và trong số đó có tới 72,72% trường hợp có yếu tố bia rượu. 34 Bảng 7: Tổn thương phối hợp toàn thân. Tổn thương Số lượng Tỷ lệ Tổn thương mắt đơn thuần 6 18,18 Chấn thương sọ não + răng hàm mặt Bất tỉnh khi ngã Gẫy hàng răng cửa 23 10 3 69,69 Gẫy xương chi 2 6,06 Gẫy xương đòn 3 9,09 Tổng số 33 100 Chỉ có 06 trường hợp (18,18%) là bị tổn thương mắt đơn thuần. Bảng 8: Thời gian đến khoa mắt sau chấn thương. Ngày đầu 13 (39,39%) Tuần đầu 10 (30,30%) Tháng đầu 7 (21,21%) Năm đầu 2 (6,06%) Năm thứ 2 1 (3,03%) Tổng số 33 Chỉ có 39,39% trường hợp được đưa tới khoa mắt trong ngày đầu sau khi bị thương. Các trường hợp khác thường được cấp cứu ở các khoa có tổn thương phối hợp rồi sau mới được khoa mắt khám. Cá biệt có 03 bệnh nhân (9,09%) tới khám ở mãi tận 1-2 năm sau khi bị thương. ........................................... Bảng 9. Thời gian được tiến hành phẫu thuật sau khi nhập viện. Mổ cấp cứu 7 Tuần đầu 16 Tuần 2 10 Tổng số 33 Trừ những bệnh nhân được mổ cấp cứu thì đó hoàn toàn là tổn thương mới, những trường hợp được mổ ở tuần đầu và tuần thứ 2 bao gồm cả những bệnh nhân tới muộn và rất muộn sau khi bị thương. Bảng 10. Các phương pháp mổ Phương pháp Murube với thông đuôi lợn tự tạo 22 Đặt ống silicon một lệ quản 1 33 Ở bảng này, chúng tôi chỉ thống kê 23 trường hợp có tiến hành nối lệ quản. 10 trường hợp còn lại do tổn thương phối hợp quá phức tạp cho nên chỉ xử trí cắt lọc và khâu vết thương (trong đó có cắt bỏ túi lệ). Bảng 11: Kết quả Thành công 22 96,97 % Thất bại 1 3,03 % Tổng số 23 100 % Một trường hợp không nối được lệ quản. Tỷ lệ thành công như vậy ở mức 96,97%. Bảng 12. Kết quả lâu dài Thời gian Kết quả Sau 3 tháng n =15 Sau 6 tháng n =10 Sau 1 năm n = 10 Bơm lệ đạo thông tốt 14 10 10 Bơm lệ đạo không thông 1 0 0 Tổng số 15 10 10 BÀN LUẬN Về tuổi và giới: Cũng tương tự như nhiều báo cáo khác, trong thống kê này tỷ lệ nam giới bị tổn thương cao hơn rất nhiều so với nữ giới. Bảng 6 nêu nguyên nhân tổn thương có lẽ đã góp phần lớn để lý giải điều này: 96,97% bênh nhân bị thương là do tai nạn giao thông. Tuổi gặp nhiều ở lứa 20 – 39, chiếm tới gần 70% tổng số bệnh nhân. Đây là lứa tuổi lao động, năng động và cũng dễ bị kích động - kích động về tốc độ, kích động về tửu lượng .v.v. Như vậy, thống kê về lứa tuổi cũng lý giải cho tỷ lệ thương tổn theo giới. Vị trí tổn thương: Mắt phải bị thương nhiều hơn mắt trái (19/14) nhưng với số lượng như thế này thì chưa nói lên được điều gì. Lệ quản dưới bị đứt nhiều hơn (23 trường hợp = 69,69%). Các thống kê của V.V.Quý, N.T.Đợi, Reifler D.M. cũng có kết quả tương tự (1,2,4). Rất nhiều trong số bệnh nhân của báo cáo này bị đứt lệ quản theo cơ chế gián tiếp: lực quán tính khi ngã xe làm cho nạn nhân ngã lao về phía trước, mặt và gò má bị chà xuống mặt đường tạo một lực giằng kéo rất mạnh lên mi dưới gây đứt mi ở điểm yếu nhất là đoạn ở phía trong lỗ lệ - nơi không có sụn mi. Những vết xước ở mặt và gò má của bệnh nhân đã nói lên điều này và cơ chế đó cũng đã được Wulc A.E. chứng minh bằng thực nghiệm (5). Tổn thương đứt lệ quản theo cơ chế này thương là ở đoạn 1/3 trong và vết thương thì nham nhở, rất khó thấy 33 đầu đứt của lệ quản. Có 5 trường hợp (15,15%) bị đứt cả hai lệ quản trên và dưới, không nối được. Tổn thương phối hợp: Những tổn thương phối hợp tương đối nặng nề là vỡ thành xương hốc mắt, vỡ rách túi lệ, đứt dây chằng mi trong, đứt cả hai tiểu lệ quản (10/33 trường hợp = 30,33%) chúng tôi chỉ xử trí vết thương, phục hồi giải phẫu hốc mắt, mi mắt mà chưa nối được đường lệ. Về thời điểm xử trí đứt lệ quản: 24/31 bệnh nhân (72,72%) có uống rượu khi bị tai nạn giao thông và có những tổn thương bệnh lý nguy hiểm như vết thương sọ não, chấn động não, vỡ hàm mặt, gãy xương chi thể... có khi có shock đe doạ tử vong hoặc còn say xỉn không hợp tác thì không thể xử trí sớm và tất nhiên là phải ưu tiên cấp cứu các tổn thương nguy hiểm đến tính mạng ở các khoa liên quan. Chúng tôi chỉ mổ cấp cứu được 7 trường hợp (21,21%) và cả 7 trường hợp này kết quả đều tốt. Bệnh nhân đến muộn có thể đã qua xử trí ở các tuyến trước hoặc khi các vết thương sọ não, mặt hàm, toàn thân tạm ổn định. Có những trường hợp bệnh nhân bị viêm mủ túi lệ, mi mắt biến dạng trễ hoặc lật sau chấn thương. Một số bệnh nhân khác do tuyến trước không có điều kiện nối tiểu lệ quản chỉ khâu vết thương mi cho nên ảnh hưởng đến chất lượng điều trị và thẩm mỹ. Kết quả phẫu thuật: Có 22/23 trường hợp (95,65%) đặt được nòng silicon trong đó 1 bệnh nhân được đặt nòng silicon một lệ quản như vậy tỷ lệ đặt được nòng lệ quản với thông cải biên là 21/22 = 95%. Thất bại ở một bệnh nhân vết thương mới nhưng không nối được lệ quản do không luồn được thông tự tạo một cách đầy đủ vào đường lệ. Tỷ lệ không nối được như vậy là rất thấp, chỉ là 5%. V.V.Quý và cs có con số tương tự là 5,6% (2) và Jordan D.R. thì là 10% (3). Các tác giả trên cho rằng đó là do có khoảng 10% trường hợp 2 lệ quản đổ riêng rẽ vào túi lệ. Số bệnh nhân trong thông báo này còn quá ít để có thể so sánh tuy nhiên điều quan trọng nhất mà chúng tôi muốn nói qua đây là: dùng thông đuôi lợn tự tạo cũng có thể đặt được nòng lệ quản. Chúng tôi nghĩ điều này rất hữu ích đối với những cơ sở chưa có được thông đuôi lợn hoặc những tình huống gẫy hỏng thông bất ngờ như chúng tôi đã từng gặp. Thời gian tái khám: chúng tôi để lưu ống silicon từ 4 đến 6 tháng, Trong 3 tháng đầu có 15 bệnh nhân tới khám và có một trường hợp bị hỏng do vết thương dập nát, sẹo co kéo. Sau 6 tháng và sau một năm có 10 bệnh nhân tới khám, kết quả tốt. Về các mặt chất lượng khác của thông đuôi lợn tự tạo, chúng tôi cũng rút kinh nghiệm dần và thấy đầu tù của kim rất đảm bảo, ít gây sang chấn cho đường lệ. Khi chúng ta luồn kim vào lệ quản phải đảm bảo thật nhẹ nhàng nếu không đốc kim sẽ bị xoay giữa phần nhựa và phần kim loại. Nếu gặp trường hợp này thì phải thay kim khác. May thay, nhẹ nhàng cũng là một yêu cầu rất quan trọng khi dùng thông đuôi lợn Worst để tránh lạc đường (2). KẾT LUẬN 34 1. Có một tỷ lệ tương đối cao tai nạn xe máy có yếu tố bia rượu, tổn thương phối hợp phức tạp. Việc mổ vết thương mi nối lệ quản đứt thường không làm được sớm do phải tiến hành cấp cứu các thương tổn chức phận sống trước. Một số trường hợp tổn thương phối hợp nặng và quá phức tạp không nối được lệ quản. 2. Kim tù đầu uốn theo kiểu thông đuôi lợn dùng để luồn ngược dòng từ lệ quản lành ra đầu đứt phía trung tâm của lệ quản bị thương tạo điều kiện cho việc đặt nòng lệ quản đạt tỉ lệ thành công cao (21/22 = 95%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. NGUYỄN THỊ ĐỢI: Kết quả phẫu thuật phục hồi lệ quản chấn thương - So sánh hai phương pháp đặt chỉ và đặt ống silicon. Nội san nhãn khoa, 2001, (4): 44-49. 2. VƯƠNG VĂN QUÝ VÀ CS: Đứt lệ quản do chấn thương: Đặc điểm lâm sàng, thái độ xử trí và kết quả điều trị. Tạp chí nhãn khoa Việt nam, (2): 9-16. 3. JORDAN D.R.: The pigtail probe, revisited. Ophthalmology 1990, 97 (4): 512-519. 4. REIFLER D.M.: Management of canalicular laceration. Survey of Ophthalmology 1991, 36 (2): 113-132. 5. WULC A.E.: The pathogenesis of canalicular laceration. Ophthalmology 1991, 98 (8): 1243-1249