Đề tài Lác trong điều tiết do viễn thị: Đặc điểm lâm sàng và điều trị - Nguyễn Đức Anh

27 LÁC TRONG ĐIỀU TIẾT DO VIỄN THỊ: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ NGUYỄN ĐỨC ANH, NGUYỄN THỊ THU HIỀN Bệnh viện Mắt Trung ương TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét những đặc điểm lâm sàng của lác trong điều tiết do viễn thị và đánh giá kết quả điều chỉnh khúc xạ và tập luyện mắt nhược thị do lác trong điều tiết do viễn thị. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 64 bệnh nhân (BN) lác trong hoàn toàn hoặc một phần khám tại Bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 3/2005 đến tháng 5/2006. Kết quả: Tuổi xuất hiện lác ở những BN này trung bình là 3 tuổi, độ viễn thị trung bình là +5,10D, tỷ lệ nhược thị là 82,8%. Thị lực và thị giác hai mắt cải thiện rõ sau đeo kính và tập luyện nhược thị (chỉ còn 32,9% nhược thị), độ lác ổn định sau khi đeo kính. Kết luận: Lác trong điều tiết xuất hiện sớm có khúc xạ viễn thị cao và đa số có nhược thị. Điều trị lác sớm có tác dụng tốt đối với phục hồi thị lực và thị giác hai mắt. Từ khoá: lác trong điều tiết, viễn thị, lác điều tiết. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Lác trong điều tiết là hình thái lác mà độ lác hết hoàn toàn hoặc giảm một phần khi loại bỏ yếu tố điều tiết. Lác trong điều tiết ở trẻ em là một hình thái khá phổ biến, có thể do hai nguyên nhân: viễn thị hoặc/và sự bất tương xứng giữa mức độ điều tiết và quy tụ (tỷ số AC/A cao). Theo Park và Raab [6] tỷ lệ giữa hai nguyên nhân là tương đương nhau. Lác trong điều tiết do viễn thị là do mắt phải điều tiết quá mức để có thể nhìn rõ vật ở gần. Độ tuổi xuất hiện lác thường từ 1 đến 3 tuổi, có thể sớm hơn hoặc muộn hơn. Độ viễn thị trung bình theo Park khoảng +4,5D [6], những trường hợp viễn thị cao +8 -> +9D ít gây ra lác trong điều tiết hơn. Độ lác khi nhìn xa và nhìn gần sau khi liệt điều tiết hoặc sau khi đeo kính chỉnh tật khúc xạ thường xấp xỉ nhau (tỷ số AC/A bình thường) Để phát hiện được lác trong điều tiết do viễn thị cần phải đánh giá khúc xạ (mức độ viễn thị), độ lác nhìn xa và nhìn gần sau khi làm liệt điều tiết bằng thuốc tra mắt Cyclogyl hoặc Atropin. Lác trong điều tiết được phân chia thành hai hình thái toàn phần hoặc một phần. Trong lác điều tiết toàn phần, độ lác khi nhìn xa hết hoàn toàn sau khi dùng thuốc liệt điều tiết. Trong hình thái lác điều tiết một phần, độ lác khi nhìn xa chỉ giảm một phần sau khi dùng thuốc liệt điều tiết. Nhược thị thường do BN không được đeo kính viễn thị hoặc do mức độ viễn thị hai mắt không bằng nhau. Điều trị lác trong điều tiết do viễn thị bao gồm chỉnh kính viễn thị tối đa, phục hồi thị lực ở mắt nhược thị. Nếu lác trong điều tiết một phần thì có 28 thể phẫu thuật độ lác còn lại sau khi đã chỉnh khúc xạ và tập nhược thị. Ở Việt Nam, cho đến nay có rất nhiều đề tài nghiên cứu về lác nhưng chưa có một báo cáo nào tìm hiểu sâu về lác trong điều tiết do viễn thị. Nghiên cứu này của chúng tôi nhằm mục đích: - Nhận xét đặc điểm lâm sàng của lác trong điều tiết do viễn thị - Đánh giá kết quả điều chỉnh khúc xạ và tập luyện mắt nhược thị đối với lác trong điều tiết do viễn thị. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn - BN trên 4 tuổi, khám tại Bệnh viện mắt TW từ tháng 3/2005 đến tháng 5/2006. - Có lác trong, độ lác hết hoàn toàn hoặc giảm sau khi rỏ thuốc liệt điều tiết. - BN có điều kiện theo dõi định kỳ ít nhất trên 6 tháng. 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ - Những BN lác trong điều tiết do tỷ lệ AC/A cao (độ lác khi nhìn xa và khi nhìn gần sau khi liệt điều tiết không tương đương nhau) - Những BN lác trong có viễn thị mà độ lác không thay đổi sau khi tra thuốc liệt điều tiết. 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. - Cỡ mẫu: n = 64 BN 2.3. Cách thức tiến hành: BN được thăm khám và điều trị theo trình tự các bước như sau: Khai thác tiền sử và bệnh sử Đánh giá chức năng thị giác: thị lực, tình trạng thị giác hai mắt (có hay không, đánh giá ở 3 mức độ: đồng thị, hợp thị, phù thị) Khám vận nhãn, định thị Đánh giá độ lác nhìn xa (độ lác khi BN nhìn vào vật tiêu ở cách mắt 5m), độ lác nhìn gần (độ lác khi BN nhìn vào vật tiêu ở cách mắt 35cm) trước và sau khi dùng thuốc tra mắt liệt điều tiết. Khám các hội chứng kèm theo: A, V Đánh giá khúc xạ Đánh giá thị lực sau khi chỉnh khúc xạ viễn thị. Điều trị cho từng trường hợp: - Đeo kính chỉnh viễn thị - Phục hồi thị lực cho mắt nhược thị bằng cách bịt mắt hoặc tra thuốc Atropin 0,5% vào mắt có thị lực tốt hơn và tập luyện mắt nhược thị. - Phẫu thuật khi lác trong điều tiết cục bộ, thị lực hai mắt tương đương nhau. 2.4. Các phương tiện sử dụng - Bảng thị lực (bảng Landolt, hoặc bảng hình), hộp thử kính, lăng kính - Máy soi bóng đồng tử hình khe - Máy Synoptophore - Máy soi đáy mắt - Thuốc liệt điều tiết: Atropin 0,5% III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1. Đặc điểm chung của nhóm BN Trong số 64 BN lác điều tiết do viễn thị có 35 nam (54,7%) và 29 nữ (45,3%), từ 4 đến 14 tuổi, tất cả đều đến vì lý do mắt lác. Trong số 64 BN, lác được phát hiện ở tuổi 1 đến 5, trung bình là 3,03±1,17. Tuổi xuất hiện lác ở nhóm nghiên cứu 29 của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Eileen [7] và Taylor [8] 3.2. Độ viễn thị Bảng 1. Mức độ viễn thị (khúc xạ tương đương cầu) Độ viễn thị MP MT Số lượng % Số lượng % <+4D 15 23,4 14 21,9 +4D -> +6D 37 57,8 35 54,7 >+6D 12 18,8 15 23,4 Mức độ viễn thị trung bình ở 64 BN là +5,10D, trong đó độ viễn mắt phải (MP) từ +3D đến +9D trung bình là +4,95D và độ viễn mắt trái (MT) thay đổi từ +2D đến +10D trung bình là +5,15D. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Berk [2], Deniz [4] và Donelson [5] Mức độ viễn thị từ +4D đến +6D chiếm tỷ lệ cao nhất 57,8% ở MP và 54,7% ở MT. 0 5 10 15 20 25 30 0 =3 Sè l­ î ng Biểu đồ 1. Mức độ lệch khúc xạ giữa 2 mắt. Mức độ lệch khúc xạ giữa 2 mắt rất khác nhau, chỉ có 23,4% trường hợp không lệch khúc xạ, 9,4% lệch khúc xạ dưới +1D, 40,6% lệch khúc xạ từ +1 đến <+2D, 20,3% lệch khúc xạ từ +2 đến <+3D, chỉ có 6,3% lệch khúc xạ trên +3D. Như vậy viễn thị lệch khúc xạ cũng là một đặc điểm hay gặp ở những BN lác trong điều tiết do viễn thị. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của các tác giả Eileen [7], David [3]. 3.3. Tình trạng thị lực Bảng 2. Thị lực trước và sau khi đeo kính. Thị lực Không kính Có kính MP MT MP MT 30 1/10 - 3/10 37 34 14 23 4/10 - 7/10 24 25 39 29 8/10 - 10/10 3 5 11 12 Thị lực không kính nhìn chung kém, chỉ có 4,7% (3 BN) có thị lực MP ở mức trên 8/10, 7,8% (5 BN) có thị lực MT trên 8/10, có tới 57,8% (37 BN) có thị lực MP ở mức 4/10 đến 7/10 và 53,1% (34 BN) có thị lực MT ở mức dưới 3/10 sau khi đeo kính thị lực có được cải thiện nhưng không nhiều, 17,2% (11 BN) có thị lực MP ở mức trên 8/10 như vậy là tới 82,8% trường hợp bị nhược thị MP, và 18,8% (12 BN) có thị lực MT ở mức trên 8/10 như vậy là có 81,2% trường hợp bị nhược thị MT. Tỷ lệ nhược thị của nhóm BN của chúng tôi cao hơn các tác giả nước ngoài như Alan [1] là 61,2%, Berk [2] là 59,2%. Điều này có thể do BN của chúng tôi được khám và điều trị muộn nên mức độ nhược thị nặng nề hơn. 46,9% trong số 64 BN có mức chênh lệch thị lực sau khi đeo kính giữa 2 mắt là dưới 2 hàng thị lực, 4,7% có mức chênh lệch thị lực trên 7 hàng. Giữa mức chênh lệch thị lực 2 mắt và mức độ lệch khúc xạ là có tương quan đường thẳng với mức độ trung bình (r=0,35), mức độ lệch khúc xạ giữa hai mắt càng cao thì mức chênh thị lực giữa hai mắt càng lớn, theo phương trình tương quan tuyến tính: Mức chênh thị lực giữa hai mắt = 1,4 x mức độ lệch khúc xạ +1,6. 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 3.002.502.001.501.000.500.00 Đồ thị 1. Liên quan giữa mức chênh lệch thị lực có kính 2 mắt và mức độ lệch khúc xạ 3.4. Độ lác Bảng 3. Độ lác trước và sau đeo kính Độ lác (điốp lăng kính) Không kính Có kính Gần Xa Gần Xa 0 0 4 43 58 31 >0 – 20 8 22 19 4 >20 – 40 41 36 2 2 >40 – 60 14 2 0 0 >60 1 0 0 0 Trong 64 BN chỉ có 1,6% trường hợp độ lác gần khi không đeo kính >60D lăng kính, có 64,1% có độ lác gần khi không đeo kính ở mức 20 đến 40D lăng kính, nhưng khi đánh giá độ lác khi nhìn xa không đeo kính thì không có trường hợp nào độ lác trên 60D lăng kính. Khi BN được đeo kính thì chỉ còn 3,1% (2 BN) có độ lác ở mức 20 đến 40D lăng kính, 90,6% (58 trường hợp) hết lác hoàn toàn khi đeo kính nhìn xa, tức là có 90,6% lác điều tiết toàn phần. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Alan [1]. 3.5. Một số đặc điểm khác Tình trạng thị giác hai mắt ở BN nghiên cứu được đánh giá ở mức phù thị, 65,6% trường hợp có thị giác hai mắt và có 34,4% không có thị giác hai mắt. Kết quả của chúng tôi thấp hơn của tác giả Alan [1] là 89,3% có thị giác hai mắt, điều này có thể do mức độ thị lực ở BN của chúng tôi kém, mức độ nhược thị nặng nề hơn, mức độ chênh lệch thị lực 2 mắt cao. Có tới 12,5% (8 BN) có kèm theo hội chứng chữ V và có quá hoạt cơ chéo bé ở các mức độ (1+ đến 3+). Không có BN nào có hội chứng chữ A. 3.6. Điều trị và theo dõi lâu dài Sau khi đánh giá khúc xạ, độ lác và một số chức năng thị giác, chúng tôi thấy rằng 100% BN cần đeo kính chỉnh tật khúc xạ, 82,8% phải điều trị nhược thị, trong số BN lác điều tiết một phần chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 2 trường hợp còn độ lác sau khi đeo kính trên 20D lăng kính. 0 20 40 60 80 100 § eo kÝnh TËp nh­ î c thÞ PhÉu thuËt Sè l­ î ng Biểu đồ 2. Các phương pháp điều trị 32 Theo dõi thị lực sau khi đã được chỉnh tật khúc xạ và tập nhược thị qua các giai đoạn 1tháng, 3 tháng và 6 tháng, chúng tôi thấy thị lực được cải thiện một cách rõ rệt, ở lần khám 1 sau khi đeo kính chỉ có 17,2% (11 BN) thị lực MP ở mức trên 8/10 và 18,8% (12 BN) thị lực MT ở mức trên 8/10, có tới 21,5% (14 BN) thị lực MP ở mức dưới 3/10 và 35,9% (23 BN) thị lực MT dưới 3/10. Qua 6 tháng điều trị nhược thị, thị lực MP tăng chỉ còn 26,6% (17 BN) nhược thị và thị lực MT tăng chỉ còn 32,9% (21 BN) nhược thị. Kết quả chúng tôi thấp hơn của Alan [1], sau 6 tháng điều trị thì từ 61,2% nhược thị giảm xuống còn 15,5%. Bảng 4. Thị lực sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng điều trị nhược thị Thị lực Lần khám 1 Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng MP MT MP MT MP MT MP MT 1/10 – 3/10 14 23 5 14 3 3 1 1 4/10 – 7/10 39 29 42 28 24 29 16 20 8/10 – 10/10 11 12 17 22 37 32 47 43 Độ viễn thị của BN theo dõi trong 6 tháng không có sự biến đổi so với trước điều trị. Độ lác của BN trong quá trình theo dõi không có thay đổi. Tình trạng thị giác hai mắt được cải thiện đáng kể, sau 6 tháng tăng từ 65,6% lên 87,5% trường hợp có thị giác hai mắt, điều này có thể do thị lực của BN được cải thiện sau quá trình điều trị nhược thị. 42 22 49 15 55 9 56 8 0 30 60 LÇn kh¸ m 1 Sau 1 th¸ ng Sau 3 th¸ ng Sau 6 th¸ ng Cã Kh«ng Biểu đồ 3. Tình trạng thị giác hai mắt sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng IV. KẾT LUẬN 5.1. Đặc điểm lâm sàng của BN lác trong điều tiết do viễn thị Tuổi trung bình xuất hiện lác là 3 tuổi. Độ viễn trung bình là +5,10D. Mức độ nhược thị thường nặng. Hầu hết là lác trong điều tiết toàn phần. Thị giác hai ần khám 1 Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng 33 mắt thường có ở mức độ phù thị. Có thể kèm theo hội chứng chữ V 5.2. Điều trị lác trong điều tiết do viễn thị bước đầu tiên phải đeo kính viễn thị tối đa, điều trị nhược thị phải được tiến hành sớm và cần theo dõi chặt chẽ tình trạng thị lực của BN. Việc điều trị sớm mang lại sự cải thịên rõ rệt chức năng thị giác cho BN. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ALAN M., AOIFE M., IAN F. (2000), “Outcome in refractive accommodative esotropia”, British Journal of Ophthalmology, 84, p. 746- 749. 2. BERK A.T. (2004), “Treatment outcomes in refractive accommodative esotropia”, Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 8(4), p. 384-388. 3. DAVID R.W., EILEEN E.B., KEVIN K. (2001), “The role of anisometropia in the development of accommodative esotropia”, Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 5(3), p. 153- 157. 4. DENIZ S., FATMA G.C. (2006), “The Accommodative element in accommodative esotropia”, American Journal of Ophthalmology, 141(5), p.819. 5. DONELSON R.M. (1991), “Strabismus”, Ophthalmology, The C.V. Mosby, Chapter 6, p. 132-183. 6. EDWARD L.R.(1999), “Difficult esotropia entities: Principles of management”, Clinical strabismus management, W.B. Saunders company, chapter 9, p.139- 151. 7. EILEEN E.B., FAWCETT S.E., MORALE D.R. (2005), “Rick factors for accommodative esotropia among hypermetropic children”, Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 9(6), p.608. 8. TAYLOR A., HOWARD M.E. (1989), “Strabismus”, General Ophthalmology, A Lange medical book, chapter 13, p. 206- 227. SUMMARY CLINICAL CHARACTERISTICS OF HYPERMETROPIC ACCOMMODATIVE ESOTROPIA AND OUTCOME OF TREATMENT OF AMBLYOPIA Purpose: Evaluation of clinical characteristics of hypermetropic accommodative esotropia and outcome of hypermetropic correction and treatment of amblyopia in hypermetropic accommodative esotropia. Methods: cross-sectional descriptive study in 64 patients with accommodative esotropia seen at the Naional institute of Ophthamology during March 2005 to May 2006. Results: Average age of development of accommodative esotropia was 3 years, average amount of hypermetropia was + 34 5.10D, amblyopia percentage was 82.8%. Visual acuity and binocular vision were improved with hypermetropic correction and amblyopia treatment. Conclusion: The majority of hypermetropic accommodation esotropia develops at an early age with high hypermetropia and amblyopia. Early treatment with hypermetropic correction and treatment of amblyopia improve visual function and binocular balance. Key words: hypermetropic accommodative esotropia.