Đề tài Kỹ thuật phẫu thuật vùng quai động mạch chủ

KỸ THUẬT PHẪU THUẬT VÙNG QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ MỞ ĐẦU Phẫu thuật thay quai ĐM chủ liên quan đến việc bảo vệ não. Có nhiều nghiên cứu và tranh cãi về vấn đề làm sao bảo vệ não cho tốt khi phẫu thuật quai ĐM chủ. Cần giảm thời gian thiếu máu não và ngăn ngừa nguy cơ thuyên tắc do khí hay mảng xơ vữa trong khi phẫu thuật. Mặt khác, đánh giá bệnh nhân trước mổ, phương pháp gây mê, theo dõi và kỹ thuật mổ cũng góp phần quan trọng tăng hiệu quả phẫu thuật. Từ đầu năm 2000 đến tháng 6/2008 tại khoa Phẫu thuật Tim BV Chợ Rẫy đã thực hiện trường hợp 3690 mổ tim, trong đó số lượng phẫu thuật phình/ bóc tách ĐMC ngực nói chung là 284 trường hợp. Từ cuối năm 2007 chúng tôi đã triển khai một số kỹ thuật chuyên biệt trong phẫu thuật điều trị bệnh lý mạch máu liên quan đến quai ĐMC. Báo cáo tổng kết này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật cũng như rút ra một số nhận xét về đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật vùng quai ĐMC. ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm thường quy rất quan trọng nhằm phát hiện ra những vấn đề nội khoa thường gặp ở các bệnh nhân phình ĐMC. Điều này có thể ảnh hưởng đến hướng điều trị phẫu thuật, cho phép dự đoán và phòng ngừa những biến chứng trong và sau mổ. Chụp cắt lớp điện tóan (CT) cản quang cho thấy hình ảnh phình ĐMC ngực. Đặc biệt CT đa lớp cắt sử dụng ít chất cản quang và kỹ thuật dựng hình 3D toàn bộ ĐMC trong thời gian ngắn. Chụp cộng hưởng từ (MRI) cũng ghi nhận được hình ảnh tương tự. Hạn chế của MRI là thời gian khảo sát kéo dài và chi phí cao. Tuy nhiên, MRI được chỉ định ở các bệnh nhân suy thận. Chụp ĐM cản quang không sử dụng thường quy ngọai trừ khi cần chụp ĐM vành. TÌNH TRẠNG TIM MẠCH VÀ BỆNH LÝ ĐM VÀNH Các bệnh nhân được làm siêu âm tim nhắm đánh giá chức năng thất trái và tình trạng các van tim. Bệnh nhân phình ĐMC lên có thể phải làm phẫu thuật Bentall, cần được khảo sát hệ thống ĐM vành. Chụp ĐM vành cũng cần thực hiện ở các bệnh nhân trên 40 tuổi. Bệnh nhân dưới 40 tuổi nếu có tiền căn gia đình, hút thuốc lá, đau ngực và dấu hiệu bất thường trên ECG cũng cần được đánh giá ĐM vành. Nếu ĐM vành bình thường hay có thương tổn nhẹ không đáng kể, tiến hành phẫu thuật phình ĐMC tránh gây quá tải cho tim. Nếu thương tổn ĐM vành đáng kể, cân nhắc giữa phẫu thuật cầu nối chủ vành hay can thiệp nội mạch. Nếu thương tổn phù hợp, can thiệp nội mạch nên thực hiện 2 tuần trước phẫu thuật túi phình để tránh di chứng huyết khối ĐM vành. Nếu phẫu thuật túi phình được thực hiện qua đường mở ngực dọc xương ức hay nếu ĐM vành bị tổn thương cũng có thể xử lý được qua đường mở ngực trái, phẫu thuật cầu nối chủ vành cũng có thể thực hiện cùng lúc với phẫu thuật túi phình. Nếu tổn thương ĐM vành khó thực hiện qua đường mở ngực để điều trị túi phình hoặc túi phình lan rộng phức tạp, phẫu thuật cầu nối chủ vành nên thực hiện vài tuần trước khi phẫu thuật túi phình. TÌNH TRẠNG HÔ HẤP Tình trạng suy hô hấp được đánh giá dựa trên chức năng hô hấp và tiền sử bệnh nhân mệt khi gắng sức. Viêm nhiễm ở phổi được điều trị tích cực trước phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân được khuyến cáo bỏ thuốc lá 1 tháng trước mổ. Suy hô hấp tăng nguy cơ phẫu thuật và kéo dài thời gian hồi sức, tuy nhiên bệnh phổi mãn tính không phải chống chỉ định phẫu thuật trừ phi bệnh nhân lệ thuộc oxygen và có tình trạng ứ thán đáng kể. BỆNH MẠCH MÁU NÃO VÀ PHÒNG CHỐNG ĐỘT QUỴ Bệnh nhân có tiền căn thiếu máu não thóang qua (TIA) hay đột quỵ, hoặc khám nghe thấy âm thổi ở ĐM cảnh cần phải được khảo sát hệ mạch máu ngoài sọ. Vì thuyên tắc thường bắt nguồn từ túi phình quai ĐMC, tiền căn có tổn thương não khu trú không phải chống chỉ định phẫu thuật. Chụp CT não trước mổ giúp phát hiện nhồi máu não mới hay cũ trong việc quyết định trì hõan phẫu thuật và tiên liệu dự hậu. Siêu âm qua thực quản xác định bệnh nhân phình ĐMC ngực có nguy cơ cao thuyên tắc mạch máu não. PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ Nói chung, gây mê trong phẫu thuật quai ĐMC cũng như phẫu thuật tim hở dựa trên sử dụng Narcotic liều cao. Theo dõi huyết động qua các ống thông Swan- Ganz, TM trung ương, bầu TM cảnh, ĐM quay và ĐM đùi. Siêu âm tim qua thực quản giúp theo dõi chức năng thất trái, lưu lượng máu trong quai ĐMC và các nhánh. EEG cũng được một số tác giả dùng để xác định hoạt động biến dưỡng cũng như hiệu quả bảo vệ não. Barbiturate được khuyến cáo dùng để bảo vệ não song lại gây ức chế chức năng cơ tim và cũng có những nghiên cứu về hiệu quả của barbiturate khi hạ thể nhiệt. Methylprednisolone 2g dùng khi bắt đầu phẫu thuật và trước khi chạy máy tim phổi nhân tạo. Nếu thời gian hạ thể nhiệt ngưng tuần hoàn kéo dài hơn 30 ph, steroids được tiếp tục cho 48 giờ sau mổ (125 mg mỗi 6 giờ trong 24 giờ, và 125 mg mỗi 12 giờ trong 24 giờ tiếp theo). Đặt ống nội khí quản 2 nòng khi phẫu thuật ĐMC ngực xuống. TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Thiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo (TPNT) hay tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) bao gồm hệ thống ống ĐM, ống TM, bình chứa máu, bộ trao đổi oxy, bộ phận trao đổi nhiệt, máy bơm, bộ phận lọc, các ống thông vào ĐM và TM, bộ phận truyền dung dịch liệt tim, hệ thống ống hút… Trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, bộ trao đổi oxy màng (membrane oxygenetor) được sử dụng trong mọi trường hợp. Bảo vệ cơ tim với dung dịch liệt tim có máu cũng như làm lạnh tại chỗ. Bảo vệ não dựa trên hạ thể nhiệt ngưng tuần hoàn toàn thể, kết hợp với tưới máu não chọn lọc thuận chiều. Trong quá trình bảo vệ não, cần duy trì độ bảo hòa oxy cao tại bầu TM cảnh và hạ nhiệt độ tại chỗ. Phương pháp tưới máu não ngựợc chiều qua TM chủ trên cũng có thể áp dụng để đuổi khí và mảnh thuyên tắc khỏi mạch máu não. Hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt là biện pháp hiệu quả phòng ngừa và giảm thiểu tổn thương do thiếu máu nuôi não. Hệ thần kinh trung ương do có mức độ biến dưỡng cao và dự trữ năng lượng thấp nên rất dễ bị tổn thương khi thiếu máu. Não có thể bị tổn thương trực tiếp do thiếu máu nuôi, giảm quá trình sản sinh năng lượng. Tế bào hư hại do toan hóa nội bào, mất dần độ chệnh lệch ion qua màng tế bào, tích tụ Ca và hấp thụ nước vào trong tế bào. Tế bào nội mạc suy chức năng làm tăng sức cản mạch máu não. Mặt khác, não còn bị tổn thương thứ phát trong và sau quá trình tái tưới máu. Tổn thương tái tưới máu biểu hiện ở mức độ tế bào (hình thành các gốc oxy tự do gây tổn thương màng tế bào) và ở mức độ mạch máu (kết tụ và kết dính tiểu cầu, bạch cầu vào nội mạc gây phản ứng viêm, co mạch, làm chậm dòng chảy trong mao mạch). Các nghiên cứu cho thấy ở thân nhiệt bình thường, thời gian não chịu đựng được thiếu máu là 5 phút. Thời gian ngừng tuần hoàn an toàn không gây tổn thương não không quá 25 phút ở 18 độ C và 38 phút ở 13 độ C. Hoạt động điện não ngưng ở 12,5 độ C song ở 18 độ C, 40% bệnh nhân còn có hoạt động điện não. Hai yếu tố đảm bảo cho sự thay đổi đồng đều nhiệt độ cơ thể là tốc độ chậm khi hạ thân nhiệt cũng như làm ấm bệnh nhân và lưu lượng tưới máu cao. Hạ thân nhiệt nhanh làm tăng nhanh ái lực của oxy với hemoglobin, kết hợp với pha loãng máu trong hệ thống TPNT có thể gây tình trạng suy giảm sử dụng oxy. Các tác giả thống nhất là hạ thân nhiệt cần tiến hành chậm cùng với duy trì dung tích hồng cầu (Hct) thích hợp. Ngoài ra, tăng hoạt động điện não trong thời gian làm ấm do lượng glutamate phóng thích vào môi trường ngọai bào cũng gây tổn thương não lan rộng. Thân nhiệt tăng qúa cao (hyperthermia) làm tăng hoạt động não và làm rối loạn biến dưỡng tế bào sau thời gian ngừng tuần hoàn. Nhiệt độ làm ấm không nên quá 37 độ C, lưu ý rằng duy trì thân nhiệt tương đối thấp có lợi cho hồi phục hoạt động não bộ. Tổn thương thần kinh phần lớn chia thành 2 lọai khu trú và lan tỏa. Tổn thương khu trú do tắc nghẽn mạch máu bởi thuyên tắc khí hay mảnh xơ mỡ. Biểu hiện lâm sàng với rối loạn cảm giác vận động, á khẩu hay khiếm thị. Chụp CT và MRI phát hiện vùng hoại tử khu trú ở não. Xuất độ gặp khoảng 5-10% sau phẫu thuật ĐMC. Tuổi tác, xơ mỡ, đụng chạm nhiều ĐMC là những yếu tố nguy cơ. Thời gian ngừng tuần hoàn không phải là yếu tố nguy cơ. Tổn thương lan tỏa do thiếu máu nuôi não toàn bộ. Rối loạn bao gồm từ nhẹ lành tính tự hồi phục (lú lẫn, nói sảng, kích động) đến nặng gây tàn phế (liệt rung, hôn mê). Hình ảnh học thường bình thường, song trong những trường hợp nặng có thể có những vùng hoại tử rải rác. Xuất độ gặp rất thay đổi từ 3% đến 30%. Tuổi tác, chạy máy TPNT không đúng cách, ngưng tuần hoàn lâu là những yếu tố nguy cơ thường gặp. Tiểu đường, cao HA có thể làm tăng nguy cơ tổn thương thần kinh lan tỏa. Suy giảm chức năng thần kinh tam thời (TND) được xem là yếu tố chỉ điểm của tổn thương thần kinh lâu dài. Nguy cơ bệnh nhân bị TND khi thời gian hạ thân nhiệt ngưng tuần hoàn quá 25 phút. Phần lớn các bệnh nhân có thể chịu được không bị hậu quả tai hại nào khi ngừng tuần hoàn khoảng 30 phút ở 18 độ C. Khi thời gian thiếu máu quá 40 phút, không có tổn thương thần kinh hay chỉ bị TND nếu quy trình làm ấm bệnh nhân đúng cách và huyết động sau mổ ổn định. Khi thời gian ngưng tuần hoàn > 40 phút, tổn thương thần kinh xảy ra đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao như lớn tuổi, tiểu đường, cao HA. Hạ nhiệt độ não xuống 13-15 độ C sẽ giảm nguy cơ thần kinh khi ngừng tuần hoàn 40 phút, nếu ngừng 50 phút bệnh nhân có thể bị TND. Trong những trường hợp này, cần làm ấm cẩn thận, mê sâu, giảm hoạt động não bộ và ổn định huyết động. Mức độ hạ thân nhiệt điều chỉnh theo thời gian dự tính ngưng tuần hoàn và mức độ phẫu thuật. Khi thời gian thiếu máu dự tính khoảng 20 phút như trong phẫu thuật thay bán quai ĐMC, thân nhiệt có thể chỉ hạ xuống 25 độ C. Thời gian chạy máy để làm lạnh và làm ấm sẽ giảm đi. Đông máu ít bị rối loạn, đặc biệt là chức năng tiểu cầu và yếu tố đông máu. Khi thời gian thiếu máu quá 40 phút, như trong phẫu thuật thay quai ĐMC, hạ thân nhiệt sâu đến 18 độ C hay thấp hơn vẫn là biện pháp an toàn không chỉ bảo vệ não mà còn cho cả tủy sống và nội tạng trong bụng. Theo dõi nhiệt độ thực quản và hậu môn. Khi làm ấm bệnh nhân, tránh nâng nhiệt độ máu quá 37 độ C cũng như tránh chênh lệch quá 10 độ C giữa nhiệt độ máu và thực quản. Ngưng làm ấm khi nhiệt độ thực quản trên 35 độ C và nhiệt độ hậu môn khoảng 30-32 độ C. Bệnh nhân sẽ được làm ấm dần dần tại phòng săn sóc tích cực sau mổ. Phương pháp tưới máu và vị trí đặt ống thông Vị trí đặt ống thông ĐM ĐM đùi được cho là hay đóng vôi, xơ mỡ, dễ bị bóc tách và gây thuyên tắc não. Vì thế tránh tưới máu ngược dòng từ ĐM đùi lên qua ĐMC bụng và ngực xuống. ĐMC lên và quai cũng thường bị đóng vôi hay xơ mỡ, gây khó khăn cho việc đặt ống thông. Mặt khác, khi đặt ống thông vào ĐMC lên cũng dễ tạo dòng máu xoáy trong quai ĐMC gây bong tróc mảng xơ vữa hoặc huyết khối. Túi phình ĐMC lên có thể lan rộng đến quai hay ngược lại nên không còn vị trí để đặt ống thông. ĐM dưới đòn phải thường được chọn lựa vì mềm mại, không xơ vữa, có thể sử dụng vừa tưới máu hệ thống vừa để tưới máu nuôi não thuận chiều, tránh đặt ống thông vào ĐMC lên hay quai ĐMC nhiều mảng xơ vữa. Nhiệt độ máu tưới thường ở 18 độ C và lưu lượng từ 10 đến 20 ml/kg/ph, duy trì áp huyết ĐM quay phải khoảng 40- 50mmHg.Tuy nhiên, sử dụng ĐM dưới đòn cũng có những hạn chế. Bộc lộ ĐM dưới đòn đòi hỏi nhiều thời gian, đặc biệt ở bệnh nhân mập béo. Trong những trường hợp bóc tách ĐMC cấp tính týp A có tràn máu màng ngoài tim cần mở ngực cấp cứu, bộc lộ ĐM dưới đòn để làm đường tưới máu hệ thống sẽ kéo dài thêm thời gian. Biến chứng tại chỗ có thể xảy ra đến 14% và gây tử vong do bóc tách. Thành ĐM dưới đòn khá mỏng manh, tỉ lệ phải chuyển sang vị trí ĐM khác là 11%. Tưới máu não qua ĐM dưới đòn là tưới một bên bán cầu phải của não. Máu tới bán cầu não trái nhờ vòng Willis và một phần ít hơn qua các nhánh thông nối cổ mặt. Vì vậy, ĐM cảnh chung trái và ĐM dưới đòn trái cần được chặn lại cho khỏi mất máu qua các ĐM này. Khi ĐM dưới đòn phải phát xuất bất thường từ ĐMC xuống (arteria lusoria), ĐM này không thể sử dụng được. ĐM thân tay đầu và ĐM cảnh dễ bộc lộ khi mở ngực dọc giữa xương ức, có thể dễ dàng tiếp cận cả 2 ĐM cùng lúc. Tưới máu qua ĐM cảnh vừa dùng để nuôi não thuận chiều vừa tưới máu hệ thống. Tưới máu não thuận chiều qua ống thông đặt vào thân tay đầu (hay xa hơn vào ĐM cảnh chung phải) và vào ĐM cảnh chung trái là phương pháp tưới máu não sinh lý và hiệu quả. Có nhiều công trình nghiên cứu về phương pháp này. Frist và cs tưới máu chọn lọc đơn thuần thân tay đầu. Matsuda triển khai hệ thống tưới máu qua thân tay đầu và ĐM cảnh chung trái với 2 bơm khác nhau truyền máu lưu lượng định trước ở 16 và 20 độ C. Bachet và cs cũng dùng 2 bơm cùng 2 trao đổi nhiệt để tưới máu não qua thân tay đầu và ĐM cảnh trái với máu ở nhiệt độ 6 và 10 độ C, truyền lưu lượng thấp, phần cơ thể còn lại truyền máu 28 độ C. Một số tác giả khác nối ống ghép với mảng ĐMC bao gồm gốc các ĐM nuôi não, tạo thành đường dẫn máu nuôi não thuận chiều ở nhiệt độ 10 độ C, duy trì áp lực ĐM quay phải 50mmHg. Đối với các phẫu thuật đòi hỏi thời gian bảo vệ não kéo dài tới 90 phút, tưới máu não thuận chiều cho kết quả tốt hơn phương pháp hạ thể nhiệt ngưng tuần hoàn hay tưới máu não ngược chiều. Kazui và cs gần đây báo cáo kết quả phẫu thuật 50 bn thay quai ĐMC do xơ mỡ, áp dụng tưới máu não thuận chiều. Tử vong phẫu thuật 2%. Biến chứng thần kinh 4% tạm thời và vĩnh viễn. Thời gian tưới máu não trung bình 78 phút. Tuy nhiên, các ĐM cảnh và thân tay đầu cũng có thể bị bóc tách hay xơ mỡ. Các tác giả khi thiết lập hệ thống tưới máu não qua các ĐM này thường dùng ống thông luồn vào trong lòng ĐM. Lưu ý là khi đặt ống thông trực tiếp vào ĐM cũng dễ gây bóc tách hay thuyên tắc. Lưu lượng máu chảy vào ĐM còn tùy thuộc vào vị trí chính xác của đầu ống trong lòng ĐM. Để tránh hạn chế này, các tác giả Paul P. Urbanski, Anno Diegeler (Đức) sử dụng 1 đọan ống ghép nối vào ĐM cảnh làm vị trí đặt ống thông. Qua ống ghép này, máu được đưa vào cơ thể. Tốc độ dòng máu trung bình 4,6 ± 0,5 ml/ph. Khi ngừng tuần hoàn hệ thống, đường ĐM này dùng để tưới máu não thuận chiều một bên với lưu lượng máu trung bình 0,85 ± 0,2ml/ph, hạ thân nhiệt trung bình (nhiệt độ hậu môn 28 ± 1,6 độ C). Tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi sử dụng cả ĐM thân tay đầu và ĐM cảnh chung trái để thiết lập hệ thống tưới máu hệ thống cơ thể và tưới máu não. Vị trí đặt ống thông TM Thường đặt ống thông TM 2 tầng qua nhĩ phải vào TM chủ dưới. Cũng có thể đặt ống thông vào TM chủ trên và TM chủ dưới riêng lẻ để duy trì đường dẫn máu về từ não và đầu cổ mặt, cũng như triển khai hệ thống tưới máu não ngược chiều. CHỌN LỰA ĐƯỜNG MỔ Đường xẻ dọc giữa xương ức được sử dụng trong 80 - 90% trường hợp phẫu thuật quai ĐMC. Đường mổ này cho phép tiếp cận ĐMC lên, quai và phần gần ĐMC xuống (khoảng 5 cm qua gốc ĐM dưới đòn trái). Có thể mở rộng đường mổ dọc theo bờ trước cơ ức đòn chủm trái, bộc lộ rộng rãi các nhánh đầu cổ của quai ĐMC. Một số tác giả cổ động cho đường mở ngực ngang xương ức (thoracosternotomy) khi phẫu thuật liên quan đến cả bệnh lý trong tim, ĐMC lên, quai và ĐMC ngực xuống. Đường mở qua khoảng liên sườn 3 hay 4 phía trước 2 bên kết hợp cắt ngang xương ức. Đường mổ này bộc lộ rộng rãi tim và toàn bộ ĐMC ngực song có ảnh hưởng nặng nề lên chức năng hô hấp, gây tổn thương 2 thần kinh hoành. Một số tác giả chủ trương áp dụng kỹ thuật “vòi voi” khi xử trí các trường hợp bệnh lý tim phối hợp ĐMC ngực lên, quai và ĐMC ngực xuống. Phẫu thuật chia thành 2 thì: - Mở ngực dọc giữa xương ức để giải quyết bệnh lý ở tim, ĐMC lên, và quai ĐMC - Mở ngực bên trái để thay ĐMC ngực xuống. Trường hợp phình ĐMC ngực xuống lan rộng đến phần xa quai ĐMC, các tác giả thường sử dụng đường mở ngực trái qua khoảng liên sườn 4-5. Thiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo (TPNT) qua ĐM và TM đùi. Hạ thân nhiệt. Trong thời gian hạ thân nhiệt (khoảng 30-40 ph), tâm thất có thể rung thất và căng dãn, ống thông làm xẹp tim trái được đặt qua mỏm thất trái hay nhĩ trái. Ngưng tuần hoàn để kiểm soát đầu gần khi nhiệt độ thích hợp (nhiệt độ thực quản xuống 11-14 độ C) và độ bảo hòa oxy TM cảnh khoảng 95%. Tiến hành mở túi phình, cắt bỏ và thay bằng ống ghép nhân tạo. D. Guilmet kết hợp 2 đường mổ: đường dọc giữa xương ức và đường mở ngực bên. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi sử dụng đường mổ dọc giữa xương ức ngay cả khi phẫu thuật điều trị túi phình quai ĐMC lan xuống ĐMC ngực xuống hay ngược lại phình ĐMC ngực xuống lan rộng đến quai ngang ĐMC. Sau khi thiết lập hệ thống TPNT, bệnh nhân được cho ngừng tim. Màng phổi trái mở rộng, tim ngừng và xẹp hoàn toàn. Bàn mổ cho nghiêng sang phải, tim, trung thất và phổi trái cũng dễ dàng lệch sang phải. Toàn bộ ĐMC ngực xuống có thể bộc lộ và xử trí qua đường mổ này. Ưu điểm là không cần 2 đường mổ hoặc 2 thì mổ, không cần ngừng tuần hoàn và hạ thân nhiệt sâu, bệnh nhân hồi phục nhanh sau mổ. Khó khăn có thể gặp phải khi phổi trái bị dính (do viêm nhiễm cũ hay bệnh nhân đã được mở ngực trái trước). Việc cầm máu hay thực hiện miệng nối xa cần kỹ lưỡng tránh chẩy máu sau mổ. ỐNG GHÉP VÀ LOẠI CHỈ KHÂU Sử dụng ống ghép có tẩm collagen. Sau khi cắt bỏ phần túi phình ĐMC, thực hiện miệng nối giữa ống ghép với ĐMC bình thường còn lại. Miếng đệm Teflon dùng để tăng cường bên ngoài thành ĐMC. Khâu nối với chỉ prolen 3-O. Miệng nối giữa 2 ống ghép được các tác giả khuyên dùng chỉ Prolen 2-0 vì tính bền vững của miệng nối ống ghép - ống ghép dựa chủ yếu trên chỉ khâu. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi sử dụng chỉ có miếng đệm sẵn như lọai chỉ Ethibond để khâu van. Đặt các mối chỉ rời với miếng đệm ra ngoài ĐMC, sau đó chỉ được khâu qua ống ghép từ trong ra ngoài và cột lại. Với kiểu khâu này có thể làm các miệng nối trong sâu và khó cũng như tăng cường tính bền của thành ĐMC. Đối với miệng nối nông, chỉ prolen khâu liên tục được sử dụng. KIỂM SOÁT CẦM MÁU Ngoài kỹ thuật bóc tách, khâu cầm máu cẩn thận tỉ mỉ, các thuốc đặc hiệu và chế phẩm máu cũng được dùng để tăng cường hiệu quả cầm máu. Thuốc hay sử dụng: epsilon-aminocaproic acid, tranxenamic acid. Dùng aprotinin còn nhiều bàn cãi. Có tác giả nhận thấy aprotinin có ảnh hưởng xấu gây suy chức năng thận và huyết khối nội mạch cũng như dị ứng. Trong những trường hợp đơn giản chỉ hạ thân nhiệt một thời gian ngắn, như thay ĐMC lên và bán quai, máu và các yếu tố đông máu thường không cần thiết. Nếu hạ thân nhiệt ngưng tuần hòa > 30 ph hay thời gian chạy máy kéo dài trên 3 giờ, 2- 4 đơn vị plasma tươi lạnh và 5-6 đơn vị tiểu cầu được sử dụng sau khi ngưng máy. SỬ DỤNG KEO SINH HỌC Keo GRF (gelatin resorcinol formaldehyde) và các lọai keo sinh học khác được sử dụng chủ yếu làm tăng sự bền chắc mô ĐMC trong bệnh lý bóc tách. Các tác giả báo cáo về kết quả thành công khi dùng keo sinh học trong bóc tách ĐMC týp A cấp tính. Tuy nhiên, gần đây có nhiều quan ngại về tác dụng của formaldehyde trong GRF gây độc cho lớp cơ của thành ĐMC và làm hoại tử mô, dẫn đến bóc tách sau này. Cần thêm nhiều nghiên cứu đánh giá lợi ích của keo sinh học trong phẫu thuật quai ĐMC. VẤN ĐỀ NHIỄM TRÙNG ỐNG GHÉP VÀ TÚI PHÌNH Ở bệnh nhân bị nhiễm trùng ống ghép trước đó hay có túi phình ĐMC nhiễm trùng, cần điều trị nhiều ngày với kháng sinh thích hợp dựa trên kháng sinh đồ hoặc kháng sinh phổ rộng. Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ túi phình hay ống ghép và thay bằng ống ghép mới. Thường vi khuẩn gây nhiễm trùng có thể cấy được từ bệnh phẩm lấy ra. Kháng sinh truyền tĩnh mạch được tiếp tục ít nhất 6 tuần, và kháng sinh qua đường uống sử dụng thêm 3 đến 6 tháng. Trường hợp nhiễm trùng có mủ rõ rệt, mạc nối có thể được di chuyển lên che phủ ống ghép. Một số nghiên cứu sử dụng thành công mạch máu ghép đồng chủng được báo cáo. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Các tác giả David Spielvogel, Manu N. Mathur và Randall B. Griepp qua 15 năm đã phẫu thuật trên 1131 bệnh nhân phình quai ĐMC. Đa số các tổn thương liên quan đến ĐMC lên. 34% trường hợp thực hiện miệng nối hở đầu xa, 37% thay ĐMC lên và mặt dưới quai. 15% thay toàn bộ quai, 14% thay quai và một phần ĐMC ngực xuống. Tử vong chung 9,9%, với 8,3% tử vong khi phẫu thuật chủ yếu ĐMC lên và 14,6% khi liên quan đến toàn bộ quai hay quai và ĐMC ngực xuống. Tuổi trung bình 64,1. Nam chiếm 67%. Mổ khẩn 26%. Mổ tối khẩn 16% do bóc tách cấp hay dọa vỡ. Trong đa số trường hợp, hạ thân nhiệt ngưng tuần hoàn (HCA) dùng để bảo vệ não. Gần đây, tưới máu não chọn lọc thuận chiều kết hợp cới HCA chủ yếu dùng khi thay quai và ĐMC ngực xuống. Biến chứng thần kinh là biến chứng quan trọng nhất, 21,7% bệnh nhân đột quỵ, 6,5% tổn thương thần kinh khu trú. Tử vong và biến chứng cao nhất ở nhóm phẫu thụât quai và ĐMC ngực xuống, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân > 70 tuổi và bị xơ mỡ ĐM. Tổn thương thần kinh tạm thời là 31% và khu trú là 12,5% ở nhóm này. Suy thận phải lọc thận là 7% nói chung, 9,3% ở nhóm bệnh nhân quai và ĐMC ngực xuống. Suy hô hấp phải mở khí quản cũng thay đổi theo nhóm: 14% ở nhóm mở ngực dọc giữa xương ức, 34% ở nhóm mở ngực trái, và 35% ở nhóm mở ngực 2 bên. Hồi cứu 144 bệnh nhân thay toàn bộ quai từ năm 1988 bao gồm 50 bệnh nhân được dùng HCA đơn thuần (1988-1994), 68 bệnh nhân dùng kết hợp HCA/SCP, 26 bệnh nhân dùng SCP kết hợp tạo ống ghép 3 nhánh và tưới máu nuôi qua ĐM nách từ năm 2000. Dự hậu xấu (tử vong bệnh viện hay đột quỵ) chung là 18%, nhóm HCA đơn thuần 24%, HCA/SCP 16% và SCP/ 3 nhánh là 8%. Kết quả cho thấy HCA/SCP tốt hơn HCA đơn thuần trong phòng ngừa tổn thương não và SCP/3 nhánh có thể là phương pháp tốt nhất giúp giảm đi dự hậu xấu. Safi và cs báo cáo tử vong 30 ngày là 5,1% trên 117 bệnh nhân làm phẫu thuật kiểu “vòi voi” kỳ đầu. Dự hậu xấu là 6,8%. Bệnh nhân không quay lại phẫu thuật kỳ 2 là 43 bệnh nhân (37%), và 30,2% từ vong do vỡ túi phình còn lại trong thời gian theo dõi. Schepens và cs hồi cứu 100 trường hợp phẫu thuật “vòi voi” tương tự từ 1984 đến 2001. Tử vong 8%. Biến chứng 12% và rối loạn thần kinh tạm thời (TND) là 2%. Ueda và cs nghiên cứu 207 bệnh nhân phẫu thuật quai ĐMC từ 1988-2000, 50% phình do xơ mỡ. Tử vong 12%. Dự hậu xấu liên hệ với tổn thương thần kinh sau mổ. Hilgenberg báo cáo dự hậu xấu 6% ở 67 bệnh nhân, với 16% TND do bóc tách ĐM, cũng là yếu tố nguy cơ gây suy giảm chức năng thần kinh. Hirotani sử dụng phức hợp thuốc để cải thiện bảo vệ não với HCA, thực hiện thay toàn bộ quai trên 43 bệnh nhân với tử vong 10,7% và dự hậu xấu là 14,7%. Thời gian ngưng tuần hoàn không liên quan với tử vong hay đột quỵ sau mổ. Coselli trên 227 bệnh nhân phẫu thuật quai ĐMC, kết quả tử vong sớm 6% và muộn 9%. Đột quỵ 3%. Giảm tổn thương não liên quan đến sử dụng tưới máu não ngược chiều kết hợp HCA. Kazui và cs đánh giá kết qủa trên 50 bệnh nhân thay toàn bộ quai do phình ĐMC nguyên nhân xơ mỡ: 2% tử vong, 6% dự hậu xấu và 4% TND. Thời gian chạy máy là yếu tố nguy cơ duy nhất cho TND. Tiền căn tai biến mạch máu não liên quan đến suy giảm chức năng thần kinh vĩnh viễn. KẾT QUẢ LÂU DÀI Phình ĐMC chỉ là biểu hiện khu trú của bệnh lý tiến triển nhiều nơi trên ĐMC. Vì vậy, theo dõi lâu dài bệnh nhân phình ĐMC là yêu cầu cần thiết. Bệnh nhân phình ĐMC nhỏ cần theo dõi bằng hình ảnh X quang mỗi 6-12 tháng, tùy vị trí, mức độ tiến triển, và nguyên nhân. Bệnh nhân sau mổ nếu đường kính ĐMC còn lại không quá 4cm, lần kiểm tra đầu tiên là 1 năm sau. Bệnh nhân có kích thước ĐMC còn lại lớn hơn hoặc còn bóc tách, cần theo dõi chặt chẽ mỗi 6 tháng. Điều trị nội khoa bao gồm kiểm soát huyết áp, thuốc ức chế beta, ngưng thuốc lá. David Spielvogel và cs cho kết quả lâu dài như sau: 84% bn sống sau 1 năm, 74% sau 5 năm, 65% sau 10 năm và 61% sau 15 năm. Đối với bn thay quai ĐMC, sống sau 1 năm là 73%, sau 5 năm 59%, sau 10 năm 47% và sau 15 năm 39%. Trong 1089 bn sống sau phẫu thuật quai ĐMC, 96 bn (8,8%) cần phẫu thuật ĐMC lần nữa trong thời gian theo dõi. Đối với 162 bn thay toàn bộ quai ĐMC, có 54 bn (33%) cần phẫu thuật ĐMC lần hai. Crawford nhận thấy 70% bn phẫu thuật quai ĐMC có bệnh lý ở các vùng khác của ĐMC. Coselli và cs cho dữ liệu 15% trong 227 bn phẫu thuật ĐMC cần phẫu thuật thêm trong vòng 17 tháng. Heinemann phẫu thuật lại 24% trong 82 bn bóc tách týp A trong thời gian 10 năm. Detter nghiên cứu dự hậu lâu dài bn phình ĐMC có hay không hội chứng Marfan, cho kết quả phẫu thuật lại là 66,7% và 10,7%. Điều này cho thấy việc cần thiết theo dõi bn, đặc biệt bn bị hội chứng Marfan, còn tồn tại bóc tách và phình quai ĐMC. Tử vong muộn bn hội chứng Marfan là 25% và không Marfan là 14%. SỐ LIỆU TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Từ đầu năm 2000 đến tháng 6/2008 tại khoa Phẫu thuật Tim BV Chợ Rẫy đã thực hiện trường hợp 3690 mổ tim, trong đó số lượng phẫu thuật phình/ bóc tách ĐMC ngực nói chung là 284 trường hợp. Từ cuối năm 2007 chúng tôi đã triển khai một số kỹ thuật chuyên biệt trong phẫu thuật điều trị bệnh lý mạch máu liên quan đến quai ĐMC. Đặc biệt về phương pháp bảo vệ não. Trong 6 tháng đầu năm 2008, tổng số phẫu thuật bệnh lý phình/ bóc tách ĐMC vị trí từ trên ĐM thận là 52 trường hợp. Tỷ lệ nam/nữ = 33/19. Tuổi: 28-81, trung bình 54,2 ±15,6. Các thương tổn phân ra như sau: - Vùng quai ĐMC (bao gồm gốc ĐMC, ĐMC lên, quai ngang): 22 trường hợp. - ĐMC ngực xuống, ngực bụng: 30 trường hợp. Nguyên nhân: Bệnh lý xơ vữa: 50 t/h Chấn thương kín: 02 t/h Các phương thức phẫu thuật: - Triệt để: cắt túi phình, ghép đọan mạch máu nhân tạo 49 t/h - Cắt bỏ túi phình, vá bằng miếng Dacron 02 t/h. - Làm cầu nối và cột cổ túi phình 01 t/h Phương pháp tuần hoàn nhân tạo và bảo vệ não khi phẫu thuật vùng quai ĐMC: thiết lập hệ thống tưới máu hệ thống và nuôi não thuận chiều qua 2 ống ghép nối vào ĐM thân tay đầu và ĐM cảnh chung trái; 1 ống ghép nối vào ĐM đùi chung để tưới máu nửa dưới cơ thể. Bệnh nhân được hạ thân nhiệt xuống 25 độ C khi thời gian thiếu máu nuôi não dự trù ngắn < 20 phút (thay một phần quai ĐMC). Khi thay toàn bộ quai ĐMC hoặc quai kèm theo ĐMC ngực xuống, thời gian thiếu máu nuôi não cũng như tủy sống và nội tạng bụng dài hơn > 40 phút, cần hạ thân nhiệt xuống 20 độ C hay thấp hơn. Khi ngưng tuần hoàn máu chảy vào quai ĐMC để cắt bỏ túi phình và thực hiện các miệng nối theo kiểu hở, máu vẫn được bơm lên não qua các ống ghép vào ĐM nuôi não. Theo dõi áp lực máu bơm lên não qua áp lực ĐM quay phải và áp lực máu nuôi nửa dưới cơ thể qua áp lực ĐM đùi đối bên, duy trì áp lực trung bình khoảng 50-70 mmHg. Ngoài ra, đầu bệnh nhân còn được bọc đá lạnh và bác sĩ gây mê dùng thêm các thuốc hỗ trợ như steroid…chống phù não. Các phẫu thuật kèm theo: - Thay van ĐMC 09 t/h - Tái tạo 2 ĐM vành 07 t/h - Bắc cầu ĐM vành 03 t/h - Cắt ruột non 01 t/h - Cố định xương bên trong 01t/h Tử vong chung trong vòng 30 ngày sau mổ: 5/52 =7,6% Tử vong phân theo nhóm thương tổn: - Vùng quai ĐMC: 1/22 = 4,5% - ĐMC ngực xuống, ngực bụng: 4/30 = 13,3% KẾT LUẬN Phẫu thuật ĐMC ngực nói chung đặc biệt vùng quai ĐMC cần chú trọng đến công tác chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, đánh giá tình trạng tim mạch, hô hấp, mạch máu não. Vai trò của gây mê và tuần hoàn nhân tạo nhằm bảo vệ não tối ưu phối hợp với áp dụng kỹ thuật phẫu thuật chuyên biệt sẽ đem lại kết quả phẫu thuật vùng quai ĐMC ngày càng tốt hơn. Kết quả ban đầu đáng khích lệ song cần một nghiên cứu tiền cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn và theo dõi lâu dài.