Đề tài Khảo sát phân áp CO2 trong máu động mạch ở bệnh nhân mổ nội soi cắt túi mật - Lê Trần Thiện Luân

KHAÛO SAÙT PHAÂN AÙP CO2 TRONG MAÙU ÑOÄNG MAÏCH ÔÛ BEÄNH NHAÂN MOÅ NOÄI SOI CAÉT TUÙI MAÄT Leâ Traàn Thieän Luaân*, Leâ Thò Tuyeát Lan* TOÙM TAÉT Phaãu thuaät noäi soi caét tuùi maät ñöôïc tieán haønh treân 42 beänh nhaân (33 nöõ vaø 9 nam) taïi beänh vieän Ñaïi hoïc Y Döôïc thaønh phoá Hoà Chí Minh. Keát quaû cho thaáy do coù thuû thuaät bôm khí CO2 vaøo khoang maøng buïng, phaân aùp CO2 trong maùu ñoäng maïch (PaCO2) bò gia taêng, (PaCO2) cao nhaát ôû thôøi ñieåm 20 phuùt sau khi xaõ khí CO2 vaø keá laø ôû phuùt 40. Söï gia taêng PaCO2 naøy daãn ñeán toan hoâ haáp caáp. Caùc yeáu toá döï ñoaùn söï gia taêng PaCO2 laø: tuoåi cao vaø thoâng khí töï yù toái ña (MVV) < 60% trò soá döï ñoaùn. Caùc trò soá khaùc cuûa khí maùu vaø hoâ haáp kyù chöa thaáy moái lieân heä coù yù nghóa thoáng keâ. SUMMARY THE PARTIAL PRESSURE OF CARBON DIOXIDE IN ARTERIAL BLOOD OF THE PATRIENTS UNDERGOING CAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY. Le Tran Thien Luan, Le Thi Tuyet Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 16 – 19 42 patients (33 females and 9 males) were undergone the laparoscopic cholecystectomy in the University Hospital at Hochiminh city. The results have showned that because of the use of CO2 gas, the partial pressure of carbon dioxide in the arterial blood (PaCO2) of those patients increased. The highest level of PaCO2 have occurred at the 20th minute after the deflation of CO2 gas, the second – at the 40th minute. The increased PaCO2 have led to acute respiratoy acidosis. The factor that could predict the increase of PaCO2 are the old age and the maximal voluntary ventilation less than 60% of predicted. The other parameters of blood gas analysis and spirometry have shown no relationships with statistical significance. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Phaãu thuaät noäi soi ngaøy caøng ñöôïc aùp duïng roäng raõi nhôø caùc öu ñieåm vöôït troäi so vôùi phaãu thuaät hôû. Moät ñaëc ñieåm cuûa phaãu thuaät noäi soi caét tuùi maät laø bôm khí CO2 vaøo khoang buïng vôùi aùp löïc khoaûng 10 ñeán 20 mmHg thuû thuaät naøy coù theå gaây ra nhöõng bieán ñoåi veà tuaàn hoaøn, hoâ haáp thaäm chí coù theå coù nhöõng bieán chöùng do taêng CO2 trong maùu. Theo doõi söï bieán ñoåi phaân aùp CO2 trong maùu ñoäng maïch tröôùc, trong vaø sau cuoäc moã cuõng nhö xem xeùt caùc yeáu toá coù aûnh höôûng ñeán khaû naêng taêng phaân aùp CO2 trong maùu laø nhöõng vaán ñeà quan troïng ñaõ ñöôïc nhieàu taùc giaû treân theá giôùi khaûo saùt. Taïi Vieät Nam chuùng toâi chöa ñoïc ñöôïc y vaên naøo nghieân cöùu veà vaán ñeà naøy. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP 42 beänh nhaân goàm 33 nöõ vaø 9 nam tuoåi töø 25 - 83 ñöôïc laøm phaãu thuaät noäi soi caét tuùi maät taïi beänh vieän Ñaïi hoïc Y Döôïc töø thaùng 1 ñeán thaùng 12 naêm 2003. Caùc beänh nhaân ñöôïc phaân tích khí trong maùu baèng maùy Easy blood gas (Myõ) taïi 4 thôøi ñieåm: Tröôùc phaãu thuaät (T1), 20 phuùt sau khi bôm khí CO2 vaøo khoang buïng (T2), 20 phuùt sau khi xaõ khí (T3) vaø 40 phuùt sau khi xaõ khí. Caùc phöông phaùp laáy maãu maùu, baõo quaûn, phaân tích vaø ñoïc keát * Boä moân Sinh Lyù, Ñaïi hoïc Y Döôïc TP. HCM 16 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 quaû ñöôïc tieán haønh theo ñuùng caùc tieâu chuaån quoác teá(3). Thaêm doø chöùc naêng hoâ haáp ñöôïc thöïc hieän tröôùc phaãu thuaät (T1) treân maùy Spiprosift 5000 (Nhaät). Caùc phöông phaùp laøm theo ñuùng tieâu chuaån quoác teá(4). KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Söï thay ñoåi cuûa phaân aùp CO2 (PaCO2) theo thôøi gian ñöôïc ghi nhaän trong baûng sau (baûng 1). Baûng 1 – Söï thay ñoåi cuûa phaân aùp CO2 (PaCO2) theo thôøi gian Thôøi dieåm T1 T2 T3 T4 PaCO2 (mmHg) 41,23 ± 2,74 43,58 ± 9,17 56,56 ± 13,18 53,98 ± 15,16 P P()2-1) > 0,05 P (3-1) < 0,05 P(4-1) < 0,05 ÔÛ thôøi ñieåm20 phuùt sau khi bôm khí (T2) phaân aùp CO2 taêng nhöng khoâng coù yù nghóa thoáng keâ. ÔÛ thôøi ñieåm 20 phuùt (T3) vaø 40 phuùt (T4) sau khi xaõ khí PaCO2 taêng coù yù nghóa thoáng keâ so vôùi tröôùc phaãu thuaät. Thôøi ñieåm PaCO2 taêng cao nhaát laø 20 phuùt sau khi xaû khí pH thay ñoåi töông öng vôùi PaCO2 vaø coù nhöõng giaù trò sau (Baûng 2) Baûng 2- Söï thay ñoåi cuûa pH theo thôøi gian. Thôøi dieåm T1 T2 T3 T4 pH 7,420 ± 0,024 7,393 ± 0,061 7,309 ± 0,069 7,325 ± 0,074 P P()2-1) > 0,05 P (3-1) < 0,05 P(4-1) < 0,05 ÔÛ thôøi ñieåm T2, pH bình thöôøng vaø khoâng coù söï khaùc bieät coù yù nghóa thoáng keâ so vôùi T1 Baûng 2 cho thaáy pH giaûm thaáp nhaát ôû thôøi ñieåm T3, keá ñoù laø T4, söï thay ñoåi naøy coù yù nghóa thoáng keâ so vôùi T1. pH naèm ôû möùc toan do öù ñoïng CO2 ôû T3 vaø T4. Noàng ñoä Bicarbonate huyeát töông (HCO3¯) cuõng coù nhöõng bieán ñoåi vôùi caùc trò soá cuï theå nhö sau (baûng 3) Baûng 3 – Söï thay ñoåi cuûa noàng ñoä bicarbonate trong huyeát töông theo thôøi gian Thôøi dieåm T1 T2 T3 T4 HCO3¯(mmol/L) 26,90 ± 1,70 26,23 ± 2,25 27,85 ± 2,32 27,40 ± 2,33 P P()2-1) > 0,05 P (3-1) < 0,05 P(4-1) < 0,05 Noàng ñoä HCO3¯ thay ñoåi khoâng nhieàu so vôùi tröôùc phaãu thuaät vaø khoâng coù yù nghóa thoáng keâ ôû caû 3 thôøi ñieåm Ñeå ñaùnh giaù aûnh höôûng cuûa nhoùm tuoåi ñoái vôùi trò soá trung bình cuûa 3 chæ soá PaCO2, pH vaø HCO3¯ trong thôøi gian phaãu thuaät noäi soi chuùng toâi ñaõ tính toaùn vaø laäp ra baûng sau (baûng 4) Baûng 4 – Aûnh höôûng cuûa nhoùm tuoåi ñoái vôùi PaCO2 tb, pH tb vaø HCO3¯tb. Nhoùm tuoåi 25-47 48-69 70-83 P PaCO2 tb (mmHg) 47,00 ± 6,74 50,06 ± 7,96 57,08 ± 14,83 < 0,05 PH tb 7,35 ± 0,045 7,352 ± 0,054 7,317 ± 0,075 > 0,05 HCO3¯ tb (mmol/L) 26,06 ± 2,14 27,25 ± 2,76 28,19 ± 3,96 < 0,05 Tuoåi taùc coù aûnh höôûng ñeán möùc ñoä taêng PaCO2 tb vaø HCO3¯ tb. Nhoùm tuoåi caøng lôùn, söï gia taêng caøng maïnh vaø coù yù nghóa thoáng keâ. Tuy nhieân khoâng coù söï khaùc bieät veà pH giöõa 3 nhoùm tuoåi. Ñeå tieân löôïng söï thay ñoåi cuûa khí maùu trong phaãu thuaät noäi soi caét tuùi maät chuùng toâi xem xeùt aûnh höôûng cuûa chæ soá khuynh aùp oxy qua maøng pheá nang mao maïch (AaDPO2), tieàn phaãu ñoái vôùi PaCO2 tb, pH tb vaø HCO3¯ tb trong phaãu thuaät. Keát quaû khoâng thaáy coù söï lieân heä coù yù nghóa thoáng keâ. Ñoái vôùi phaân aùp oxy trong maùu ñoäng maïch tieàn phaãu, chæ soá naøy chæ coù moái lieân heä coù yù nghóa thoáng keâ vôùi HCO3¯ maø khoâng coù yù nghóa ñoái vôùi PaCO2 tb hay pH tb trong phaãu thuaät. Chuùng toâi cuõng phaân tích caùc chæ soá cuûa hoâ haáp kyù tieàn phaãu ñeå tìm ra chæ soá coù khaû naêng tieân ñoaùn söï gia taêng PaCO2 trong phaãu thuaät noäi soi. Keát quaû cho thaáy chæ coù chæ soá thoâng khí töï yù toái ña (Maximal Voluntary Ventilation - MVV), neáu döôùi möùc bình thöôøng (60% cuûa trò soá döï ñoaùn) laø coù yù nghóa döï ñoaùn 17 (Baûng 5). Baûng 5 MVV% döï ñoaùn < 60 ≥ 60 P PaCO2 tb (mmHg) 54,00 ± 12,56 46,66 ± 6,95 < 0,05 PH tb 7,327 ± 0,065 7,369 ± 0,03 < 0,05 HCO3¯tb (mmol/L) 27,54 ± 2,18 26,49 ± 1,78 > 0,05 Ñoái vôùi chæ soá theå tích thôû ra gaéng söùc trong 1 giaây ñaàu (Forced Expiratory Volume during 1st second – FEV1) thì söï khaùc bieät veà PaCO2 tb ôû caû hai nhoùm coù FEV1 treân vaø döôùi möùc bình thöôøng (80% trò soá döï ñoaùn) khoâng coù yù nghóa thoáng keâ. Nhöng PaCO2 tb coù xu höôùng cao hôn ôû nhoùm FEV1 baát thöôøng (80% trò soá döï ñoaùn). Ñoái vôùi dung tích soáng (vital capacity - VC) vaø löu löôïng thôû ra gaéng söùc ñoaïn giöõa (Forced expiratory flow during 25/ - 75% forced vital capacity – FEF25- 75%) , keát quaû cuõng töông töï nhö chæ soá FEV1. BAØN LUAÄN 42 beänh nhaân trong nghieân cöùu naøy coù tuoåi bình quaân laø 57 ± 16. Maëc daàu coù ngöôøi cao tuoåi nhöng chuùng toâi khoâng coù caùc dieän nguy cô nhö beùo phì, beänh phoåi taéc ngheõn maõn, daøy dính maøng ruoät, vieâm tuùi maät caáp Thôøi gian phaãu thuaät khoâng quaù 45 phuùt, khí maùu ñoäng maïch tieàn phaãu cuûa caû 42 beänh nhaân ñeàu naèm trong giôùi haïn bình thöôøng. Hoâ haáp kyù tieàn phaãu khoâng coù hoäi chöùng haïn cheá hay taéc ngheõn. Tuy nhieân, coù nhöõng beänh nhaân coù MVV < 60% trò soá döï ñoaùn. ÔÛ thôøi ñieåm 20 phuùt sau khi bôm khí söï gia taêng PaCO2 laø khoâng ñaùng keå coù leõ do söï haáp thu khí PaCO2 chöa coù ñuû thôøi gian. Caùc taùc giaû khaùc thu thaäp PaCO2 ôû caùc thôøi ñieåm sau khi bôm khí cheânh leäch nhau töø 5 ñeán 10phuùt nhöng ñeàu thoáng nhaát vôùi keát quaû cuûa chuùng toâi laø PaCO2 ôû thôøi ñieåm 5-30 phuùt sau khi bôm khí gia taêng khoâng ñaùng keå vaø ôû trong giôùi haïn bình thöôøng. Veà dieãn bieán cuûa phaân aùp PaCO2 tröôùc vaø trong khi moã, keát quaû cuûa chuùng toâi cho thaáy PaCO2 taêng cao hôn möùc bình thöôøng (40 ± 5 mmHg) ôû thôøi ñieåm 20 phuùt vaø 40 phuùt sau khi xaû khí. Keát quaû naøy cuõng phuø hôïp vôùi caùc taùc giaû treân pH thay ñoåi theo PaCO2 theo moái töông quan cuûa phöông trình Henderson – Hasselbach. Do ñoù pH bình thöôøng ôû thôøi ñieåm tieàn phaãu vaø 20 phuùt sau khi bôm khí. Nhöng khi PaCO2 taêng moät caùch coù yù nghóa thoáng keâ, ôû hai thôøi ñieåm 20 vaø 40 phuùt sau khi xaû khí thì pH giaûm hôn möùc giôùi haïn döôùi, nghóa laø coù tình traïng toan hoâ haáp caáp ôû hai thôøi ñieåm naøy. Do caùc cuoäc phaãu thuaät noäi soi caét tuùi maät trong coâng trình naøy dieãn ra döôùi 45 phuùt, toan hoâ haáp caáp chæ coù theå buø ñaép baèng heä thoáng ñeäm hoùa hoïc hoaëc taêng thoâng khí pheá nang. Ñaây laø vaán ñeà coù lieân quan ñeán söï thoâng khí cuûa beänh nhaân, caàn phaûi ñöôïc löu yù. Keát quaû ño HCO3¯ cho thaáy khoâng coù söï thay ñoåi coù yù nghóa thoáng keâ trong suoát thôøi gian phaãu thuaät. Ñieàu naøy phuø hôïp vôùi thôøi gian caàn thieát ñeå thaän taêng haáp thu HCO3¯ coù keát quaû laø töø vaøi giôø cho ñeán vaøi ngaøy. Keát quaû cuûa chuùng toâi phuø hôïp vôùi nghieân cöùu cuûa Liusy (8/52) vaø Pavlidis A (9/62) Vì vaäy söï gia taêng thoâng khí cho beänh nhaân ñeå khaéc phuïc tình traïng toan hoâ haáp caáp laø quan troïng ôû hai thôøi ñieåm 20 phuùt vaø 40 phuùt sau khi xaû khí Ñoái vôùi caùc chæ soá tieàn phaãu coù khaû naêng döï ñoùan vieäc taêng PaCO2 trong phaãu thuaät noäi soi caét tuùi maät thì tuoåi caøng cao, möùc taêng PaCO2 caøng lôùn. Ñaây laø moät ñieåm phuø hôïp vôùi sinh lyù hoïc vì tuoåi caøng cao, taùc duïng kích thích thoâng khí pheá nang cuûa PaCO2 caøng giaûm keát hôïp vôùi söï suy giaûm chung cuûa chöùc naêng hoâ haáp. Trong caùc chæ soá khí maùu tieàn phaãu thì AaDPO2 taêng vaø PaO2 giaûm khoâng phaûi laø caùc yeáu toá döï ñoaùn ñöôïc söï gia taêng PaCO2 maùu ñoäng maïch trong phaãu thuaät noäi soi caét tuùi maät. Ñieàu naøy coù theå giaûi thích nhôø khaû naêng khueách taùn cuûa CO2 maïnh hôn O2 gaáp 20,4 laàn, neân giaûm söï trao ñoåi qua maøng pheá nang mao maïch aûnh höôûng leân O2 maïnh hôn CO2. Chuùng toâi chöa ñoïc ñöôïc taøi lieäu cuûa caùc taùc giaû khaùc veà vaán ñeà naøy neân khoâng so saùnh ñöôïc. Trong caùc chæ soá hoâ haáp kyù chæ coù chæ soá tieàn 18 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 phaãu thoâng khí töï yù toái ña (MVV) < 60% coù giaù trò tieân ñoaùn vieäc gia taêng PaCO2 trong phaãu thuaät noäi soi caét tuùi maät. Ñaây laø moät chæ soá ñaõ ñöôïc nhieàu taùc giaû coâng nhaän veà khaû naêng tieân ñoaùn bieán chöùng haäu phaãu, vì MVV phaûn aùnh ñöôïc moät caùch toaøn dieän khaû naêng thoâng khí cuûa cô theå voán laø yeáu toá quyeát ñònh PaCO2. Caùc chæ soá hoâ haáp kyù khaùc nhö dung tích soáng (VC), theå tích thôû ra gaéng söùc trong giaây ñaàu (FEV1), löu löôïng thôû ra khoaûng giöõa (FEF25-75) neáu giaûm seõ laøm PaCO2 gia taêng duø chöa coù yù nghóa thoáng keâ trong nghieân cöùu naøy. KEÁT LUAÄN Nghieân cöùu cho thaáy phaãu thuaät noäi soi caét tuùi maät laøm taêng phaân aùp CO2 trong maùu ñoäng maïch, cao nhaát ôû thôøi ñieåm 20 phuùt sau khi xaû khí CO2 vaø vaãn coøn cao ôû phuùt 40 sau khi xaû khí. Söï gia taêng naøy daãn ñeán toan hoâ haáp caáp. Veà caùc yeáu toá nguy cô thì möùc ñoä gia taêng PaCO2 tæ leä thuaän vôùi tuoåi taùc. Chæ soá thoâng khí töï yù toái ña – MVV neáu döôùi möùc bình thöôøng (60% trò soá döï ñoaùn) laø yeáu toá döï ñoaùn vieäc PaCO2 vaø giaûm pH coù yù nghóa thoáng keâ. Côõ maãu nhoû, ít ñoái töôïng nguy cô cao, thôøi gian phaãu thuaät ngaén vaø chæ aùp duïng phöông phaùp gaây meâ laø nhöõng giôùi haïn cuûa ñeà taøi. Do ñoù vieäc tieáp tuïc nghieân cöùu veà PaCO2 treân nhöõng côõ maãu lôùn hôn; treân caùc ñoái töôïng coù nguy cô cao nhö vieâm tuùi maät caáp, beùo phì, coù beänh lyù hoâ haáp, tim maïch, phaûi boùc taùch nhieàu trong phaãu thuaät, nhöõng cuoäc phaãu thuaät keùo daøi hôn 45 phuùt vaø trong nhöõng phaãu thuaät noäi soi caét tuùi maät gaây teâ ngoaøi maøng cöùng laø höôùng phaùt trieãn tieáp cuûa ñeà taøi naøy. Vieäc so saùnh ñoàng thôøi phaân aùp CO2 trong maùu ñoäng maïch ño tröïc tieáp vôùi trò soá phaân aùp CO2 cuoái khí löu thoâng (end-tidal pressure of CO2 – PET CO2) cuõng laø moät vaán ñeà caàn ñöôïc khaûo saùt. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Dzendrowski P. Anaesthesia for laparoscopic surgery. Chest. 1999; 115: 1468 – 1471 2 Pelosi P., Foti G, Cereda M, Vicardi P, Gatlinoni L. Effects of carbon dioxide insufflation for laparoscopic cholecystectomy on the respiratory system. Anaesthesia 1996 Aug; 51(8): 744-749. 3 Vila C, Sabate A, Biescas J, Alemany O. Influence of cardiac or respiratory pathology in the gasometric evolution during laparoscopic cholecystectomy. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1996 Nov; 49 (9): 310-313 5 Anderson L, Lagerstrand L, Torne A, Sollevi A, Bordin LA, Odeberd – Wernerman S. Effects of CO2 pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy Acta Anatesthesiol Scan 2002 May: 46 (5): 552-560. 6 Dhoste K, Lacoste L, Karayan J, Lechue MS, Thomas D, Fusciardi J Hemodynamic and ventilatory changes during laparoscopic cholecystectomy in elderly AS A III. Can J Anaesth 1996 Aug; 43(8): 783 – 788 7 Wittgen CM, Naunhci KS, Andrus CH, Kamiki DL. Preoperative pulmonary function evaluation for laparoscopic cholesystectomy. Arch Surg 1993 Aug; 128 (8): 880-885 8 Wurst H, Schulte – Steinberg H, Finsterer V. Pulmonary CO2 elemination in laparoscopic cholecystectomy. A Clinical study. Anaesthesiol 42: 427 - 434 19