Đề tài Khảo sát hai chỉ số khuynh áp oxy phế nang động mạch và tỷ lệ áp suất oxy động mạch phế nang trong suy hô hấp sơ sinh – Hoàng Trọng Kim

KHẢO SÁT HAI CHỈ SỐ KHUYNH ÁP OXY PHẾ NANG ĐỘNG MẠCH VÀ TỶ LỆ ÁP SUẤT OXY ĐỘNG MẠCH PHẾ NANG TRONG SUY HÔ HẤP SƠ SINH Hoàng Trọng Kim*, Huỳnh Thị Duy Hương*, Trương Hồng Trang* TÓM TẮT Hiện nay, suy hô hấp vẫn là hội chứng thường gặp nhất trong thời kỳ sơ sinh. Ngoài PaO2, PaCO2..., hai chỉ số AaDO2 và a/APO2 có giúp theo dõi diễn biến suy hô hấp, tiên lượng khả năng đặt nội khí quản và tử vong hay không? Trong thời gian 11 tháng, chúng tôi đã khảo sát 130 trẻ suy hô hấp nhập khoa Hồi sức sơ sinh BVNĐ I, trong đó 38% trẻ bị ngạt lúc sanh, 90% biểu hiện suy hô hấp trong vòng 48 giờ đầu sau sanh, tỷ lệ Nam/Nữ là 2,25/1. Viêm phổi là nguyên nhân suy hô hấp hàng đầu (44%), bệnh màng trong đứng thứ hai với tỷ lệ cao (28%). Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là phương tiện cung cấp oxy quan trọng nhất tại khoa hồi sức sơ sinh. AaDO2 và a/APO2 sau 1 giờ điều trị oxy không thay đổi so với lúc nhập khoa. Sau 1 giờ điều trị, AaDO2 ≥ 250mmHg có ý nghĩa tiên lượng đặt nội khí quản; AaDO2 ≥ 341mmHg hoặc a/APO2 ≤ 0,155 có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ tử vong. Tóm lại, thời điểm đầu tiên phù hợp nhất để lấy khí máu động mạch trong suy hô hấp sơ sinh là sau cung cấp oxy 1 giờ. Ngoài ra cần tăng cường sử dụng CPAP thuần thục ở tuyến trước để giảm tình trạng quá tải cho tuyến y tế cuối cùng. SUMMARY EVALUATION OF ALVEOLAR – ARTERIAL OXYGEN TENSION DIFFERENCE (AaDO2) AND ARTERIAL – ALVEOLAR OXYGEN TENSION RATIO (a/APO2) IN NEONATAL REPIRATORY DISTRESS Hoang Trong Kim, Huynh Thi Duy Hương, Truong Hong Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 72 - 77 Nowadays, respiratory distress is still being the most common syndrome during neonatal period. Besides PaO2, PaCO2..., do AaDO2 and a/APO2 have any effects in follwing the progress of respiratory distress, pronogsticating risk of intubation or death? During 11 months, we evaluated 130 cases of neonatal respratory distress in NICU of Children’s Hospital N°1. In this population, the rate of perinatal asphyxia was 38%; Male:Female ratio was 2.25:1; 90% patients initiated respiratory distress in first 48 hours. The most common cause was pneumonia (44%), the second was respiratory disress syndrome (RDS) with rather high percentage (28%). Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) was the most important method for treatment respiratory distress in NICU. There was no change of AaDO2 and a/APO2 between two point of time: admission and 1 hour after providing oxygen. At the second time, a patient was at risk of intubation if AaDO2 ≥ 250mmHg; if AaDO2 ≥ 341mmHg or a/APO2 ≤ 0,155, a patient might be died. In con clusion, the best time to take arterial blood gas for neonatal respiratopry distress was 1 hour after admision NICU. Furthermore, CPAP should be used in the primary hospitals in order to reduce the excess of patients in tertiary medical center. * Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM 72 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay suy hô hấp vẫn là hội chứng thường gặp nhất trong thời kỳ sơ sinh. Chẩn đoán xác định suy hô hấp, đánh giá chức năng phổi, độ nặng của bệnh có thể dựa vào khí máu động mạch. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về hai chỉ số khuynh áp oxy phế nang động mạch (AaDO2) và tỷ lệ áp suất oxy động mạch phế nang (a/APO2). Do đó, chúng tôi khảo sát hai chỉ số này về các khía cạnh: theo dõi điều trị, tiên lượng khả năng đặt nội khí quản và nguy cơ tử vong. Mục tiêu nghiên cứu 1. Xác định sự thay đổi của AaDO2 và a/APO2 sau 1 giờ và khi kết thúc điều trị oxy ở trẻ sơ sinh suy hô hấp. 2. Xác định mối tương quan của AaDO2 và a/APO2 với tiên lượng khả năng đặt nội khí quản và nguy cơ tử vong. 3. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ học, nguyên nhân, phương pháp cung cấp oxy, thời gian điều trị và tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh suy hô hấp. TỔNG QUAN Y VĂN Khuynh áp oxy phế nang động mạch (AaDO2) Là hiệu số áp suất phần oxy phế nang và áp suất phần oxy động mạch, tính bằng mmHg(2,7,8). AaDO2 = PA O2 – PaO2 PA O2 = PiO2 – PaCO2/R = FiO2(PB – 47) – PaCO2/R B Trong đó: PiO2 là áp suất oxy trong khí thở vào; FiO2 là nồng độ oxy trong khí thở vào; PB = 760mmHg; R là thương số hô hấp (bình thường người lớn R = 0,8; sơ sinh R = 1) Bình thường: + FiO2 = 0,21: AaDO2 < 10mmHg ở người lớn. AaDO2 < 30mmHg ở trẻ sơ sinh + FiO2 > 0,3 : AaDO2 < 50mmHg + FiO2 = 1 : AaDO2 = 30 - 60mmHg AaDO2 tăng khi tổn thương tại phổi, là chỉ số đầu tiên gợi ý định lượng rối loạn trao đổi khí tại phế nang. AaDO2 phụ thuộc FiO2. Khi so sánh AaDO2 trong nhiều mẫu máu, FiO2 của các mẫu máu phải như nhau(5,6). Tỷ lệ áp suất oxy động mạch phế nang (a/APO2) Là tỷ lệ sự vận chuyển thành công oxy từ phế nang đến máu động mạch(6,8). a/APO2 = PaO2/ PAO2 PaO2: áp suất phần oxy động mạch; PAO2 là áp suất phần oxy phế nang a/APO2 phụ thuộc FiO2 và phản ánh ổn định sự trao đổi khí(1,4). Bình thường a/APO2 > 0,75. a/APO2 chính xác khi FiO2 >30% và PaO2 < 100 mmHg. a/APO2 được sử dụng để đánh giá độ nặng của bệnh lý phổi, đặc biệt là bệnh màng trong. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, và phân tích Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân suy hô hấp nhập khoa hồi sức sơ sinh, bệnh viện Nhi Đồng I từ 04/2003 đến 02/2004. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả trẻ sơ sinh (≤ 28 ngày tuổi) nhập khoa có biểu hiện lâm sàng suy hô hấp và gia đình đồng ý hợp tác nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ + Thay đổi FiO2 trong vòng 1 giờ đầu nhập khoa. + Không khảo sát a/APO2 khi PaO2 ≥ 100 mmHg và hoặc FiO2 ≤ 30% + Gia đình không hợp tác. Cỡ mẫu Áp dụng công thức n = Z1-α/2 2 σ2 / d2 Với Z = 1,96; d = 6; σ = 32,9 (7) Ỵ n = 115,5 hay cần nghiên cứu tối thiểu 116 bệnh nhân. Mẫu được chọn theo phương pháp liên tiếp (Consecutive) từ 04/2003 đến 02/2004. 73 Thu thập số liệu Mỗi bệnh nhân được lấy 3 mẫu máu động mạch quay: • Mẫu 1: Trong vòng 15 phút đầu nhập khoa, đã cung cấp oxy. • Mẫu 2: Sau cung cấp oxy 1 giờ. • Mẫu 3: Sau 1 giờ ngưng oxy hoặc trước khi tử vong. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong 11 tháng khảo sát được 130 trường hợp đạt các tiêu chí chọn bệnh, trong đó có 63 trẻ đạt tiêu chuẩn khảo sát a/APO2. Giới tính Tỷ lệ Nam/Nữ = 2,25/1 Địa phương 68,5% bệnh nhân đến từ các tỉnh Nơi sanh 74% sanh tại trung tâm y tế huyện và bệnh viện tỉnh, 20% sanh tại bệnh viện tư Ngày tuổi khởi bệnh 90% biểu hiện suy hô hấp trong vòng 48 giờ đầu sau sanh. Tuổi thai Tỷ lệ trẻ non tháng và đủ tháng cùng chiếm khoảng 50%. Cân nặng lúc sanh Tỷ lệ trẻ nhẹ cân và không nhẹ cân cùng xấp xỉ 50%. Nhóm rất nhẹ cân (VLBW) chiếm đến 8,5%. Tình trạng ngạt lúc sanh Chiếm 38% trường hợp, chứng tỏ ngạt là một nguyên nhân quan trọng gây suy hô hấp sơ sinh. Nguyên nhân suy hô hấp 90,8% tại phổi và 9,2% ngoài phổi. Trong các nguyên nhân tại phổi, viêm phổi là thường gặp nhất (44%), tỷ lệ bệnh màng trong tăng gấp đôi so với năm 1997 (từ 14% lên 28%)(9). Bảng 1: Các nguyên nhân tại phổi gây suy hô hấp sơ sinh Bệnh lý Số ca Tỷ lệ (%) Viêm phổi 52 44,1 Bệnh màng trong 33 28 Hít nước ối phân su 13 11 Cơn khó thở nhanh thoáng qua 1 0,8 Thoát vị hoành 12 10,2 Teo thực quản và Viêm phổi 4 3,4 Tim bẩm sinh không tím và Viêm phổi 3 2,5 Tổng số 118 100 Phương pháp cung cấp oxy Râu mũi (Cannula): Tỷ lệ sử dụng 46%, chứng tỏ 54% còn lại suy hô hấp trung bình đến nặng, phù hợp 50% dân số nghiên cứu là sanh non và 28% mắc bệnh màng trong. Thở áp lực dương liên tục (CPAP): Tỷ lệ sử dụng 86%, tăng so với năm 1997 (70%)(9) và được dùng nhiều nhất. Như vậy CPAP ngày càng quan trọng trong điều trị suy hô hấp sơ sinh. Giúp thở (thở máy hoặc bóp bóng): Tỷ lệ sử dụng 53%, năm 1997 chỉ có 20%(9), tuy nhiên vẫn thấp hơn tỷ lệ dùng CPAP, chứng tỏ CPAP là phương tiện cung cấp oxy quan trọng hàng đầu tại khoa hồi sức sơ sinh. Ngoài ra tới 20% (14/69 bệnh nhân) thở máy quá 2 tuần, đây là những trường hợp nguy cơ cao mắc các biến chứng tổn thương võng mạc, loạn sản phế quản phổi... mà chúng tôi chưa có điều kiện theo dõi. Bảng 2: Phân bố thời gian giúp thở Thời gian Số ca Tỷ lệ (%) < 1 ngày 11 8,5 1 - 7 ngày 32 24,6 8 - 14 ngày 12 9,2 15 - 28 ngày 10 7,7 > 28 ngày 4 3,1 Tổng số 69 53,1 Thời gian cung cấp FiO2 > 60% 50% bệnh nhân có nguy cơ ngộ độc oxy vì sử dụng FiO2 > 60% quá 24 giờ. 74 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Bảng 3: Phân bố thời gian cung cấp FiO2 > 60% Thời gian Số ca Tỷ lệ (%) ≤ 1 ngày 65 50,0 > 1 – 3 ngày 36 27,7 > 3 – 7 ngày 18 13,8 > 7 – 14 ngày 8 6,2 > 14 ngày 3 2,3 Tổng số 130 100 Tổng thời gian cung cấp oxy: 12,1 ± 12 ngày Tổng thời gian điều trị tại khoa HSSS 15,3 ± 13 ngày. Tỷ lệ tử vong 31,5%, không thay đổi so với năm 1997, nhưng tỷ lệ bệnh nặng cao hơn(9), chứng tỏ việc điều trị có tiến bộ. Tại Mỹ, tử vong sơ sinh do suy hô hấp tại tuyến cuối chỉ chiếm 13,9%(3). Sự thay đổi AaDO2 và a/APO2 sau điều trị oxy AaDO2 Bảng 4 : Tỷ lệ phân bố AaDO2 lúc nhập khoa AaDO2 nhập khoa (mmHg) Số ca Tỷ lệ (%) < 60 13 10 60 - < 250 59 45,4 250 - 600 50 38,5 > 600 8 6,1 Tổng số 130 100 90% trường hợp có AaDO2 > 60mmHg hay bất thường trao đổi khí tại phế nang, trong đó 50% AaDO2 > 250mmHg (tăng mức độ trung bình và nặng), tương xứng với 50% bệnh nhân cần giúp thở, 50% trường hợp dùng FiO2 > 60% quá 24 giờ. Như vậy có thể xem AaDO2 > 250 mmHg như 1 tiêu chuẩn cận lâm sàng để đánh giá độ nặng suy hô hấp. Lúc nhập khoa AaDO2 trung bình là 262,82 ± 172,94 mmHg. Sau 1 giờ điều trị oxy AaDO2 không thay đổi có ý nghĩa thống kê. Khi hồi phục (ngưng oxy, lâm sàng không suy hô hấp) 100% trường hợp AaDO2 < 60mmHg. Ngược lại trước tử vong, 100% bệnh nhân có AaDO2 > 60mmHg. Như vậy suy hô hấp dù do nguyên nhân gì cuối cùng cũng dẫn tới rối loạn trao đổi khí tại phế nang. a/APO2 Có 63 trường hợp thỏa điều kiện FiO2 > 30% và PaO2 < 100mmHg. Lúc nhập khoa, a/APO2 trung bình là 0,20 ± 0,1; với 90% a/APO2 ≤ 0,35 (giảm trung bình đến nặng), 40% a/APO2 < 0,15 (rối loạn oxy hóa máu rất nặng), có chỉ định đặt nội khí quản. Sau 1 giờ điều trị oxy a/APO2 không thay đổi có ý nghĩa thống kê. Trước tử vong, 100% trường hợp a/APO2 < 0,75, tuy nhiên trong 1/3 trường hợp hồi phục a/APO2 vẫn bất thường. Phải chăng a/APO2 nhạy cảm hơn aADO2 trong đánh giá rối loạn oxy hóa máu? Giá trị tiên lượng của AaDO2 và a/APO2. Tiên lượng khả năng đặt nội khí quản AaDO2: AaDO2 lúc nhập khoa ≥ 240mmHg và AaDO2 sau cung cấp oxy 1 giờ ≥ 221,3mmHg có ý nghĩa tiên lượng khả năng đặt nội khí quả Bảng 5: Độ nhạy và độ đặc hiệu của AaDO2 lúc nhập khoa với tiên lượng khả năng đặt nội khí quản Ngưỡng AaDO2 lần 1 (mmHg) 233 235 237 242 250 258 268 Độ nhạy (%) 58 58 58 58 57 55 55 Độ đặc hiệu (%) 64 66 67 69 69 70 70 Chỉ số Younden 0,22 0,24 0,25 0,27 0,26 0,25 0,25 Bảng 6: Độ nhạy và độ đặc hiệu của AaDO2 sau 1 giờ cung cấp oxy với tiên lượng khả năng đặt nội khí quản Ngưỡng AaDO2 lần 2 (mmHg) 238 242 246 250 256 263 266 Độ nhạy (%) 61 61 61 61 59 58 57 Độ đặc hiệu (%) 64 66 67 69 69 69 69 Chỉ số Younden 0,25 0,27 0,28 0,30 0,28 0,27 0,26 Chúng tôi chọn giá trị ngưỡng AaDO2 = 250mmHg sau 1 giờ cung cấp oxy. Khi đó, độ nhạy là 61%, độ đặc hiệu 69%, PV+ 69%, PV− 61%, LR+ 1,95, LR− 0,56 a/APO2: a/APO2 không có ý nghĩa tiên lượng khả năng đặt nội khí quản. Phân tích đa biến FiO2 và AaDO2 sau 1 giờ cung cấp oxy: 75 AaDO2 vẫn có giá trị độc lập, không bị ảnh hưởng bởi FiO2 trong tiên lượng khả năng đặt nội khí quản. Tiên lượng nguy cơ tử vong AaDO2: AaDO2 lúc nhập khoa ≥ 322,9mmHg và AaDO2 sau cung cấp oxy 1 giờ ≥ 336,8mmHg đều có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ tử vong. Bảng 7: Độ nhạy và độ đặc hiệu của AaDO2 lúc nhập khoa với tiên lượng nguy cơ tử vong Ngưỡng AaDO2 lần 1(mmHg) 315 317 321 324 326 327 328 Độ nhạy (%) 81 81 81 81 75 75 69 Độ đặc hiệu (%) 68 70 72 75 74 77 77 Chỉ số Younden 0,49 0,51 0,53 0,56 0,49 0,52 0,46 Bảng 8: Độ nhạy và độ đặc hiệu của AaDO2 sau 1 giờ cung cấp oxy với tiên lượng nguy cơ tử vong Ngưỡng AaDO2 lần 2 (mmHg) 337 339 340 341 345 349 352 Độ nhạy (%) 67 67 67 68 60 60 53 Độ đặc hiệu (%) 80 82 84 87 89 91 91 Chỉ số Younden 0,47 0,49 0,51 0,55 0,49 0,51 0,44 Giá trị ngưỡng AaDO2 = 341mmHg sau cung cấp oxy 1 giờ có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ tử vong. Khi đó, độ nhạy là 68%, độ đặc hiệu 87%, PV+ 70%, PV− 86%, LR+ 5,07, LR− 0,37 a/APO2: Chỉ a/APO2 sau 1 giờ cung cấp oxy ≤ 0,158 có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ tử vong. Bảng 9: Độ nhạy và độ đặc hiệu của a/APO2 sau 1 giờ cung cấp oxy với tiên lượng nguy cơ tử vong Ngưỡng a/APO2 0,125 0,135 0,145 0,155 0,170 0.195 0,205 Độ nhạy (%) 50 56 56 69 68 75 75 Độ đặc hiệu (%) 81 77 72 70 68 55 51 Chỉ số Younden 0,31 0,33 0,28 0,39 0,36 0,30 0,26 Giá trị ngưỡng a/APO2 = 0,155 sau cung cấp oxy 1 giờ có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ tử vong với độ nhạy 69%, độ đặc hiệu 70%, PV+ 44%, PV− 87%, LR+ 2,31, LR− 0,45. Phân tích đa biến FiO2, AaDO2, a/APO2 ; so sánh bằng đường ROC giá trị tiên lượng của AaDO2 và a/APO2: AaDO2 không phụ thuộc FiO2 và giá trị hơn a/APO2 trong tiên lượng nguy cơ tử vong. Bảng 10: Diện tích dưới đường cong ROC của AaDO2 và a/APO2 Diện tích dưới đường cong ROC Độ lệch chuẩn AaDO2 0,788 0,068 a/APO2 0,739 0,067 KẾT LUẬN Suy hô hấp sơ sinh khởi bệnh rất sớm, 90% trong vòng 48 giờ đầu sau sanh, tỷ lệ Nam/Nữ là 2,25/1, hơn 1/3 trường hợp bị ngạt lúcsanh. Viêm phổi vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây suy hô hấp, bệnh màng trong đứng thứ hai, nhưng tỷ lệ tăng cao (28%). Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là phương tiện quan trọng nhất trong điều trị suy hô hấp sơ sinh. Do đó, nếu CPAP được phổ biến và áp dụng tốt ở y tế tuyến trườc thì có thể giảm bớt tình trạng quá tải ở tuyến y tế cuối cùng. AaDO2 và a/APO2 sau 1 giờ điều trị oxy không thay đổi có ý nghĩa thống kê so với lúc nhập khoa. Hơn nữa sau 1 giờ, AaDO2 ≥ 250mmHg có ý nghĩa tiên lượng đặt nội khí quản; AaDO2 ≥ 341mmHg hoặc a/APO2 ≤ 0,155 có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ tử vong. Vì vậy thời điểm lấy khí máu động mạch lần đầu tiên phù hợp nhất trên trẻ sơ sinh suy hô hấp là sau khi cung cấp oxy 1 giờ, vừa đánh giá tình trạng hô hấp, hiệu quả điều trị, vừa tiên lượng sớm khả năng đặt nội khí quản và nguy cơ tử vong. Tóm lại, ngoài những chỉ số thông thường (PaO2, PaCO2...), cần quan tâm đến các chỉ số thể hiện sự trao đổi khí như AaDO2, a/APO2 nhằm phát hiện sớm trường hợp nặng, theo dõi sát hơn diển biến suy hô hấp sơ sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Coetzee A, Swanevelder J, Van Der Spuy G, Jansen J (1995), “Gas exchange indices – how valid are they?”, South African Medical Journal, 85(11): 1227-1232. 2. Dean R.H, Robert M.K (1996), “Indices of oxygenation and ventilation”, Essentials of Mechanical Ventilation, McGraw- Hill, 155-158. 3. Derek C.A, Walter T.L, Gilles C, Martin F.G, Reese H.C (2001), “Epidemiology of neonatal respiratory failure in the United States”, American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 164(7): 1154-1160. 76 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 7. Nguyễn Đình Hải (2001), Khảo sát rối loạn trao đổi khí máu động mạch trong suy hô hấp cấp do một số bệnh phổi ở trẻ em, Đại học Y Dược TPHCM. 4. Gabriel G.H, J Julio P.F (1998), “Respiratory failure”, Nelson’s Textbook of Pediatrics, W.B.Sauders, 15th ed, 1177-1780. 8. Lê Thị Tuyết Lan, Các chỉ số oxy trong máu, ý nghĩa lâm sàng, Bộ môn Sinh lý Học, Đại học Y Dược TPHCM. 5. Hugh M.O, Gabriel G.H (1998), “The functional basis of the respiratory pathology and disease”, Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, W.B.Sauders, 6th ed, 27-73. (40) 6. Thomas R.H, Brian R.W (1996), “Physiologic principles”, Assisted Ventilation of the Neonate, W.B.Sauders, 3rd ed, 21-65. 9. Phạm Thị Thanh Tâm (1998), Khảo sát rối loạn trao đổi khí trong máu trong suy hô hấp sơ sinh, Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TPHCM. 77