Đề tài Kết quả phẫu thuật điều trị viễn thị bằng phương pháp LASIK – Tôn Thị Kim Thanh

31 Kết quả phẫu thuật điều trị viễn thị bằng phương pháp LASIK Tôn Thị Kim Thanh, Cung Hồng Sơn Bệnh viện Mắt Trung ương Tóm tắt 147 mắt của 84 bệnh nhân viễn thị được phẫu thuật bằng phương pháp LASIK. Chia thành 3 nhóm: Viễn thị nhẹ (+1D đến + 3D) 22 mắt. Viễn thị vừa (+3,25D đến +6D) 67 mắt. Viễn thị nặng (+6,25D đến +10D) 58 mắt. Được đánh giá khúc xạ, thị lực trước và sau mổ: 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng và 48 tháng. Hỏi ý kiến bệnh nhân sau mổ. Kết quả * Khúc xạ: Trung bình sau phẫu thuật khúc xạ cầu: Viễn thị nhẹ giảm +1,65D, viễn thị vừa giảm + 4,12D, viễn thị nặng giảm +6,79D. Khúc xạ nằm trong khoảng ±0,5D sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng là: - Viễn thị nhẹ: 72,7%; 70,5%; 71,4%; 75%; 80% - Viễn thị vừa: 53,7%; 52,6%; 53%; 57,6%; 58%; 57% - Viễn thị nặng: 32,7%; 29%; 27%; 25%; 25%; 12,5% * Thi lực: Thị lực sau mổ tương đương với thị lực khi chỉnh kính tối đa (tính trung bình): Viễn thị nhẹ: 79%, viễn thị vừa: 61,5%, viễn thị nặng: 52% Thị lực trung bình trước và sau phẫu thuật: - Viễn thị nhẹ: Tăng 4,6 hàng - Viễn thị vừa:Tăng 4,3 hàng - Viễn thị nặng: Tăng 1,2 hàng * Khúc xạ và thị lực sau mổ viễn thị nhẹ và vừa tốt hơn viễn thị nặng (Fisher's exact test P < 0,01). * Sau phẫu thuật: 46,5% bệnh nhân hài lòng. 51,7% tương đối hài lòng. 1,7% không hài lòng * Không có ca nào biến chứng trong phẫu thuật. Viễn thị là bệnh lý tật khúc xạ gây ảnh hưởng đến thị lực, điều trị có thể sử dụng kính đeo, kính tiếp xúc hoặc phẫu thuật. Phẫu thuật để điều trị viễn thị đã được bắt đầu nghiên cứu từ hơn 100 năm trước đây. Hiện nay có nhiều phương pháp như: Keratophakia, Epikeratophakia, Automated lamellar keratoplasty, Holmium: YAG Laser Thermal Keratoplasty, tuy nhiên các 32 phương pháp này đều có nhược điểm do thoái triển nhiều và khó tiên lượng chính xác kết quả sau mổ. Năm 1991, Dausch, Schroder sử dụng phương pháp PRK điều trị viễn thị. Năm 1996, Knoz, Ditzen báo cáo điều trị viễn thị theo phương pháp Lasik. Sau đó nhiều tác giả có những nghiên cứu về phẫu thuật viễn thị theo phương pháp Lasik cho những kết quả khả quan do thị lực phục hồi và ổn định nhanh sau phẫu thuật, do bảo tồn biểu mô và màng Bowman nên ít đau và ít biến chứng hơn so với phương pháp PRK. ở nước ta năm 2003 chúng tôi đã đưa ra kết quả nghiên cứu ban đầu, từ đó tới nay nghiên cứu này tiếp tục được tiến hành và hoàn thiện nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả, biến chứng và xử lý của phẫu thuật điều trị viễn thị bằng Laser Excimer theo phương pháp Lasik. 2. Tìm hiểu các đặc điểm kỹ thuật của phương pháp Lasik trong điều trị viễn thị. Đối tượng và phương pháp 1. Đối tượng: Bệnh nhân viễn thị được phẫu thuật theo phương pháp Lasik từ tháng 8/2001 đến tháng 8/2006 (5 năm). Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Tuổi bệnh nhân từ 18 - 39 tuổi - Độ viễn thị phẫu thuật: > +1D - ổn định khúc xạ trước mổ tối thiểu 6 tháng - Sau phẫu thuật được theo dõi ít nhất từ 1 tháng - Nếu đeo kính tiếp xúc, phải bỏ kính trước 2 tuần Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân đang có viêm nhiễm tại mắt và toàn thân - Phụ nữ có thai hoặc cho con bú - Bệnh nhân sau mổ thời gian theo dõi dưới 1 tháng. - Bệnh nhân còn 1 mắt duy nhất. 2. Phương pháp: Phương pháp nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, không đối chứng. 2.1. Khám trước mổ: - Đo thị lực trước mổ không kính và có kính. - Khúc xạ tự động, khúc xạ bằng Retinoscopy khi đã tra thuốc dãn đồng tử. - Đo khúc xạ giác mạc. - Đo nhãn áp kế Goldmann. - Đo bản đồ giác mạc (Corneal Topography). - Đo chiều dầy giác mạc. - Đếm tế bào nội mô giác mạc. - Làm siêu âm và điện võng mạc. - Khám bán phần trước và bán phần sau nhãn cầu. Tất cả các bệnh nhân được tư vấn và giải thích về phẫu thuật và hướng dẫn cụ thể những điều phải làm trước và sau phẫu thuật. 2.2. Phẫu thuật: Sử dụng máy Laser Excimer, dùng đầu Microkeratome tạo vạt giác mạc cho những trường hợp phẫu thuật viễn thị rộng hơn phẫu thuật cận thị, đường kính khoảng 9,5mm. Các thông số phẫu thuật: Độ dầy giác mạc cắt: 0,220 micromet/xung,năng lượng tác động: 150mJ/cm2, thời gian: 10ns/xung. Tần số nhắc lại: 120Hz, bước sóng: 192nm. 33 Bệnh nhân được tra thuốc tê tại chỗ Novesine 2%, tra 2 lần 10 phút và 5 phút trước mổ. Hầu hết các bệnh nhân đều được mổ 2 mắt trong cùng 1 lần phẫu thuật. Sau khi sát trùng bằng dung dịch Betadine 5 %, phủ khăn mổ lên mắt được phẫu thuật. Rửa sạch mắt bằng dung dịch BSS. Đặt vòng hút quanh vùng rìa áp lực nội nhãn trên 65mmHg. Tạo vạt giác mạc với đường kính 9,5mm, chiều dầy 130 micromet. Sau khi giác mạc được thấm khô, vạt giác mạc lật về phía mũi, tiến hành bắn laser theo các thông số đặt theo độ viễn thị, loạn thị nếu có. Khi kết thúc laser, dùng dung dịch BSS rửa sạch nền giác mạc và vạt giác mạc. Bờ cắt vạt giác mạc được thấm khô, kiểm tra độ dính vạt giác mạc, đặt kính tiếp xúc mềm. Sau mổ bệnh nhân được tra dung dịch Torbradex và Okacin lần/1 ngày trong 1 tuần đầu, từ tuần thứ 2 trở đi tra 2 lần/ngày trong 3 tuần. 2.3. Theo dõi sau mổ: Bệnh nhân được theo dõi theo định kỳ: Sau phẫu thuật 1 ngày (lấy kính tiếp xúc), 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng, 24 tháng, 36 tháng, 48 tháng. Đánh giá kết quả phẫu thuật: Tình trạng mắt phẫu thuật, vạt giác mạc, thị lực sau mổ, khúc xạ giác mạc, biến chứng sau mổ.v.v 2.4. Xử lý số liệu: Sử dụng Fisher’s exact test để so sánh 2 tỷ lệ độc lập khi trong bảng 2x2 có số dưới 5, đây là test được sử dụng có hiệu quả trong nghiên cứu có số lượng nhỏ. Dùng chương trình phần mềm EPISTAT, lập trình do Tracy L. Gustafson – Round Rock - Texas - Mỹ Kết quả và bàn luận 147 mắt của 84 bệnh nhân viễn thị được phẫu thuật từ tháng 8/2001 đến tháng 8/2006. Trong đó có 60 nam và 24 nữ: Tuổi từ 18 – 39 tuổi. (Tuổi trung bình: 24) 22 bệnh nhân được mổ 1 mắt, 62 bệnh nhân mổ 2 mắt, chia thành 3 nhóm sau: a. Viễn thị nhẹ (+1D +3D): 22 mắt Trong đó có: 12 mắt viễn thị đơn thuần (54,5%); 10 mắt viễn loạn (45,5%) b. Viễn thị vừa (+3,25D +6D): 67 mắt Trong đó có: 47 mắt viễn thị đơn thuần (70%); 20 mắt viễn loạn (30%) c. Viễn thị nặng ( +6,25D +10D): 58 mắt Trong đó có: 46 mắt viễn thị đơn thuần (79%); 12 mắt viễn loạn (21%). 1. Số mắt theo dõi sau mổ: Bảng 1: Số mắt theo dõi sau mổ Viễn thị Trước mổ 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng 48 tháng Nhẹ 22 22 17 14 12 5 2 2 34 (100%) (100%) (77%) (63%) (54%) (23%) (9%) (9%) Vừa 67 (100%) 67 (100%) 38 (57%) 32 (48%) 26 (39%) 24 (36%) 14 (21%) 3 (4%) Nặng 58 (100%) 58 (100%) 34 (59%) 26 (45%) 24 (41%) 12 (21%) 8 (14%) 2 (3%) Tổng số 147 (100%) 147 (100%) 89 (61%) 68 (49%) 57 (42%) 41 (28%) 24 (16%) 7 (4%) Bảng trên thấy số lượng bệnh nhân theo dõi sau mổ chung cho cả 3 nhóm: 1 tháng: 100%, 3 tháng: 61%, 6 tháng: 49%, 12 tháng: 42%. 24 tháng: 28%. 36 tháng: 16%. 48 tháng: 4%. 2. Khúc xạ trước và sau mổ: Bảng 2: Khúc xạ trước và sau mổ Viễn thị Trước mổ 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng Trung bình Giảm Sau mổ Nhẹ +1,93 D +0,38D +0,32 D +0,22 D +0,2D +0,28 D 1,65D Vừa +4,68 D +0,52D 1 mắt bổ sung +0,58 D +0,54 D +0,56 D +0,58 D +0,56 D +0,56 D 4,12D Nặn g +8,12 D +1,22D 2 mắt bổ sung +1,24 D +1,35 D +1,42 D +1,36 D +1,38 D +1,33 D 6,79D Sau phẫu thuật khúc xạ ở cả 3 nhóm đều giảm, khoảng 1 tháng sau mổ chỉ số khúc xạ đã khá ổn định. Tính trung bình sau phẫu thuật - Viễn thị nhẹ: Giảm khoảng +1,65D - Viễn thị vừa: Giảm khoảng + 4,12D - Viễn thị nặng: Giảm khoảng +6,79D Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả của tác giả Luis Antonio Ruiz (2000) – Columbia, phẫu thuật 350 mắt theo phương pháp Lasik. Bảng 3: Kết quả của Luis Antonio Ruiz (2000) – Santa Bogota – Colombia Viễn thị Trước mổ 1 tháng 6 tháng +0.75D +4D +2,15D +0,39D +0,48D +4,25D +8D +5,29D +0,75D +0,62D +8,25D +17D +12,77D +1,22D +1,1D Kết quả nghiên cứu của Rashad (2001) – Hy lạp, cho thấy 85 mắt/53 bệnh nhân viễn thị từ +1 đến +5D , 3 tháng sau khi mổ độ khúc xạ tương đối ổn định. Sau 35 1 năm theo dõi độ viễn thị trung bình là +0.43D. Nếu tính chung cho 2 nhóm viễn thị nhẹ và vừa trong nghiên cứu của chúng tôi thì độ viễn thị trung bình sau 1 năm cũng là +0,42D. 3. Phân bố khúc xạ cầu sau mổ: * Khúc xạ sau mổ nằm trong khoảng ±0,5D Bảng 4: Khúc xạ sau mổ nằm trong khoảng ±0,5D Viễn thị 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng Trung bình Nhẹ 16/22 (72,7%) 12/17 (70,5%) 10/14 (71,4%) 9/12 (75%) 4/5 (80%) 74% Vừa 36/67 (53,7%) 20/38 (52,6%) 17/32 (53%) 15/26 (57,6%) 14/24 (58%) 8/14 (57%) 55% Nặng 19/58 (32,7%) 10/34 (29%) 17/26 (27%) 6/24 (25%) 3/12 (25%) 1/8 (12,5%) 25% Fisher’s exact test P <0,01 P <0,01 P <0,01 P <0,01 P <0,01 P <0,01 Tính trung bình sau phẫu thuật, khúc xạ sau mổ nằm trong khoảng ±0,5D - Viễn thị nhẹ: 74% - Viễn thị vừa: 55% - Viễn thị nặng: 25% Nhóm viễn thị nhẹ kết quả của chúng tôi là: 74% tương đương với kết quả của tác giả Carlos Argento – Argentina (2000) phẫu thuật 278 mắt sau 6 tháng: 71,9% khúc xạ sau mổ nằm trong khoảng ±0,5D. Nếu tính riêng nhóm viễn thị nhẹ và vừa khúc xạ sau mổ nằm trong khoảng ±0,5D kết quả của chúng tôi là 64% tương tự như của tác giả Rashad (2001) 85 mắt/53 bệnh nhân, 61,2% sau 1 năm. Khi so sánh tỷ lệ % của nhóm viễn thị nhẹ và vừa với viễn thị nặng, dùng Fisher's exact test P 0,01. Kết quả khúc xạ sau mổ nhóm viễn thị nhẹ và vừa tốt hơn nhóm viễn thị nặng. Điều này cũng phù hợp với kết luận của các tác giả khác như: Thomas Kohnen (1999) – Frankfurt - Đức. Arbelaz (2000) – Mỹ. 4. Thay đổi độ loạn thị sau mổ: Thay đổi độ loạn thị tính chung cho cả 3 nhóm Bảng 5: Thay đổi loạn thị sau mổ Số mắt Trứơc mổ 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng 42 +2,5D 2,25D 2,12D 2,14D 2,12D 36 5. Kết quả thị lực (Không chỉnh kính): 5.1. Thị lực không chỉnh kính sau mổ Bảng 6: Thị lực trên 7/10 Viễn thị 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng Trung bình Nhẹ 17/22 (77%) 12/17 (70,5%) 10/14 (71,4%) 9/12 (75%) 73% Vừa 30/67 (53,7%) 16/38 (42%) 14/32 (43,7%) 11/26 (42%) 10/24 (41,6%) 6/14 (43%) 42,8% Bảng 7: Thị lực trên 5/10 Viễn thị 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng Trung bình Nhẹ 22/22 (100%) 17/17 (100%) 14/14 (100%) 11/12 (92%) 98% Vừa 50/67 (74%) 27 /38 (71%) 22/32 (68%) 18/26 (69%) 17 /24 (70,8%) 10/14 (71,4%) 70,6% Nặng 14/58 (24%) 8/34 (23,5%) 6/26 (23%) 5/24 (20%) 3/12 (25%) 2/8 (25%) 23,4% Kết quả về thị lực: Thị lực trên 7/10 ở nhóm viễn thị nhẹ 73%, viễn thị vừa 42,8%, trong khi đó viễn thị nặng tỷ lệ này thấp dưới 10%. Thị lực sau 1 năm > 5/10 của nhóm viễn thị nhẹ và vừa là 84% cũng gần tương đương với kết quả của tác giả Rashad - Hy Lạp(2001) với tỷ lệ 92%. 5.2. Thị lực trung bình trước và sau phẫu thuật Bảng 8: Thị lực trung bình trước và sau mổ Viễn thị Trướ c mổ 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng Trung bình Thị lực tăng Nhẹ 0,31 0,76 0,78 0,77 0,78 0,77 4,6 hàng Vừa 0,22 0,63 0,64 0,63 0,67 0,66 0,68 0,65 4,3 hàng Nặng 0,15 0,28 0,30 0,27 0,25 0,28 0,26 0,27 1,2 hàng Fisher’s exact test P <0,01 P <0,01 P <0,01 P<0,0 1 P<0,0 1 P<0,0 1 P <0,01 Tính trung bình sau phẫu thuật thị lực tăng - Viễn thị nhẹ: 4,6 hàng - Viễn thị vừa: 4,3 hàng - Viễn thị nặng: 1,2 hàng Bảng trên cho ta thấy kết quả thị lực sau phẫu thuật theo thời gian 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng, nếu dùng Fisher's exact test kết quả thị lực của viễn thị nhẹ và vừa tốt hơn viễn thị nặng (P<0,01). Điều này cũng phù hợp với kết luận của các tác giả Arbelaez và Knorz (2000). Trên thực tế ta thấy bệnh nhân viễn thị nặng thường có 37 nhược thị và thị lực khi chỉnh kính tối đa cũng không bằng những bệnh nhân viễn thị nhẹ và trung bình. 5.3. Thị lực không chỉnh kính sau mổ tương đương với thị lực chỉnh kính tối đa trước mổ: Bảng 9: Thị lực không chỉnh kính sau mổ tương đương thị lực chỉnh kính trước mổ Viễn thị 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng Trung bình Nhẹ 16/22 (72,7%) 14/17 (82%) 11/14 (78%) 10/12 (83%) 79% Vừa 39/67 (58%) 22/38 (57,8%) 20/32 (62,5%) 18/26 (69%) 14/24 (58%) 9/14 (64%) 61,5% Nặng 32/58 (55%) 18/34 (53%) 14/26 (53,8%) 12/24 (50%) 6/12 (50%) 4/8 (50%) 52% 6. ý kiến của bệnh nhân sau phẫu thuật 6.1. Hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật: Bảng 10: Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật Số bệnh nhân Hài lòng Tương đối hài lòng Không hài lòng Nhẹ 12 8 (66,6%) 4 (33,4%) 0 Vừa 27 12 (44%) 15 (56%) 0 Nặng 19 7 (37%) 11 (58%) 1 (5%) Tổng số 58 27 (46,5%) 30 (51,7%) 1 (1,7%) Trong tổng số 58 bệnh nhân được hỏi: - 27 (46,5%) Hài lòng với kết quả phẫu thuật. - 30 (51,7%) Tương đối hài lòng với kết quả phẫu thuật. - 1 (1,7%) Không hài lòng với kết quả phẫu thuật, trường hợp này viễn thị nặng phải phẫu thuật bổ sung lần 2. a. 15/58 (26%) bệnh nhân sau phẫu thuật có hiện tượng loá mắt. - 10 (17%) Loá mắt ban đêm, hiện tượng này do ban đêm đồng tử giãn gây loá mắt. - 3 (5%) Loá mắt ban ngày. - 2 (3%) Loá mắt cả ngày và đêm. b. 9/58 (15%) bệnh nhân sau phẫu thuật có hiện tượng dao động thị lực. c. 1/58 (1,7%) bệnh nhân sau phẫu thuật có hiện tượng hai hình. d. 1/58 (1,7%) bệnh nhân sau phẫu thuật có hiện tượng méo hình. Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi không gặp trường hợp nào biến chứng như: Đứt vạt giác mạc, dao cắt ngừng giữa chừng, vạt giác mạc mỏng, khuyết cúc áo v.v... 1 ca khi phẫu thuật không cố định được vòng hút, tuy nhiên chúng tôi sử dụng thủ thuật để tạo vạt giác mạc, vì vậy phẫu thuật vẫn được tiến hành như bình thường Biến chứng sau mổ: Chúng tôi gặp 3/147 mắt (2%) bổ sung laser lần 2. Tác giả Arbert 2/43 (5%). Arbelar là 7% 38 Không có trường hợp nào trong nghiên cứu của chúng tôi bị nhăn vạt giác mạc, biểu mô xâm nhập dưới vạt.v.vTuy nhiên các tác giả khác có thể gặp với tỷ lệ rất ít. Như Arbelar trong 356 mắt, 2 ca (0,6%) đứt vạt giác mạc, 1 ca (0,3%) biểu mô xâm nhập dưới vạt. Khi tạo vạt giác mạc trong mổ viễn thị khác với cận thị, đường kính của vạt rộng 9,5mm. Nếu vạt giác mạc có đường kính bé thì vòng bắn laser viễn thị sẽ không thực hiện được đủ bề rộng, sẽ dẫn đến loạn thị hoặc sẹo giác mạc xung quanh viền cắt giác mạc do laser quét vào màng Bowmann, hoặc vào bản lề vạt giác mạc. Do hiệu quả hơn hẳn các phương pháp khác về phục hồi thị lực và độ ổn định nhanh sau phẫu thuật, nên phương pháp lasik hiện nay được các phẫu thuật viên trên thế giới lựa chọn hàng đầu trong điều trị phẫu thuật viễn thị. Kết luận Phương pháp Lasik đem lại hiệu quả và an toàn trong điều trị những bệnh nhân viễn thị ở Việt Nam. 39 Tài liệu tham khảo: 1. Neal A. Sher: Surgery for Hyperopia.2004; P 57 – 251. 2. Lucio Buratto, Stphen Brint (2000): LASIK, Surgical techniques and complication, p 451 – 474. 3. Andrew Lyl, George J Jin. Laser in situ keratomileusis for consecutive hyperopia after myopic lasik and radial keratotomy. J Cataract Refract Surg, 2003, 29, 879 – 888 4. Pineda – Fernander A., Rudal, Huang D., Nur J., Javamillo J.: Laser in situ keratomileusis for hyperopia and hyperopic astigmatism with the Nidek EC – 5000 Excimer Laser. Journal of Refractive surgery, 2001, 17, 670 – 675 5. Rashad KM.: Laser in situ keratomileusis for the correction of hyperopia from +1,25D to + 5.00D diopters with the Technolas Keracor 117C Laser. Journal of Refractive surgery, 2001, 17, 113 - 122