Đề tài Kết quả lâu dài phẫu thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van và tạo hình không vòng van tại viện tim Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2000–2012 – Trường Nguyễn Hoài Linh

Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 105 hội cũng như các công việc khác làm SV không thể tập trung, dẫn đến kết quả học tập sút kém, có thể dẫn đến sự chán nản, thất vọng. Vì vậy nên giảm tải khối lượng kiến thức truyền tải trong một buổi, tổ chức bồi dưỡng thêm cho những SV yếu kém để cải thiện kết quả học tập cho SV. KẾT LUẬN 1. Hành vi sức khỏe của SV Tỷ lệ SV sử dụng các chất có hại cho sức khỏe khá cao, chủ yếu là SV nam: sử dụng rượu 48,8%, hút thuốc lá 8,8%, sử dụng chất gây nghiện 3,2%. Tỷ lệ uống rượu ở nam cao gấp 7,7 lần ở nữ, tỷ lệ hút thuốc lá ở nam cao hơn 5,7 lần ở nữ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tỷ lệ SV đã quan hệ tình dục trong vòng 12 tháng qua là 6,5%, trong đó SV nam là 17,1%, cao gấp gần 6 lần SV nữ (2,7%). Tỷ lệ SV sử dụng các biện pháp tránh thai khi quan hệ tình dục là 73,1%, trong đó sử dụng bao cao su chiếm tỷ lệ 57,7%, thuốc tránh thai là 15,4%, không sử dụng là 26,9%. Tỷ lệ SV sử dụng Internet để chơi game online cao (70,5%) trong đó tỷ lệ SV nam chơi cao gấp 2,3 lần SV nữ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01). 2. Nguy cơ trầm cảm ở SV Tỷ lệ SV có nguy cơ trầm cảm là 49,5%, SV nữ có nguy cơ trầm cảm là 51,9%, SV nam là 42,9%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2010), "Điều tra quốc gia về vị thành niên và thanh niên Việt Nam (SAVY2)". 2. Stefanie M Helmer (2012), "Health-related locus of control and health behaviour among university students in North Rhine Westphalia, Germany", BMC Research Notes. 3. Katherine Skipworth (2011), "Relationship between Perceived Stress and Depression in College Students", The Degree Master of Science, Arizona State University. 4. Trung tâm hỗ trợ sinh viên (2008). Giảm stress cho tân sinh viên. =com_content&view=article&id=129:gim-stress-cho-tan- sinh-vien&catid=44:k-nng&Itemid=91. 5. Do Dinh Quyen (2007), "Depression and among the first year medical students in university of medicine and pharmarcy Ho Chi Minh city, Vietnam", College of Public Health Sciences, Chulalongkom University. 6. Nguyễn Thị Bích Liên (2011), "Nguy cơ trầm cảm ở một số khối sinh viên đa khoa trường Đại học Y Hà Nội năm học 2010-2011 và một số yếu tố liên quan", Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, Đại học Y Hà Nội. 7. WHO (2005). “Child and adolescent mental health policies and plans”. heath/policy/en/Child2020Ado20Mental20Health final.pdf. KẾT QUẢ LÂU DÀI PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN BA LÁ CÓ ĐẶT VÒNG VAN VÀ TẠO HÌNH KHÔNG VÒNG VAN TẠI VIỆN TIM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ NĂM 2000 - 2012 TRƯƠNG NGUYỄN HOÀI LINH, NGUYỄN VĂN PHAN Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh PHẠM THỌ TUẤN ANH - Đại học Y Dược TP.HCM TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả lâu dài của 2 phương pháp phẫu thuật tạo hỡnh van 3 lỏ cú đặt vũng và khụng vũng van tại Viện Tim Tp.HCM Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu kết hợp tiến cứu với 581 bệnh nhân phẫu thuật bệnh van 2 lá có kèm sửa van 3 lá trong khoảng thời gian từ năm 2000 đến năm 2012. Kết quả: 581 bệnh nhân đó được can thiệp điều trị phẫu thuật van 3 lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá, trong đó có 279 đặt vũng van 3 lỏ (48.02%) và 302 tạo hỡnh khụng đặt vũng van 3 lỏ (51,97%). Thời gian theo dừi là 6,19 ± 3,62 năm. Các yếu tố liên quan đến chỉ định đặt vũng van là rung nhĩ (OR=1.82); hở van 3 lá thực thể (OR=5.72); mức độ hở van 3 lá trên 2 (OR=3.11) và mức độ NYHA trên II (OR=2.44). Sự cải thiện mức độ hở van 3 lá, NYHA và áp lực ĐMP tâm thu sau phẫu thuật của 2 nhúm cú ý nghĩa thống kê (p<0.001). Kết quả điều trị lâu dài ghi nhận nguy cơ giảm ở nhóm đặt vũng van so với nhóm tạo hỡnh khụng vũng về mức độ tái hở van 3 lá (>2) HR=0.47 [95%CI, 0.37 – 0.60, p<0.001], tăng NYHA HR=0.72 [95%CI, 0.56 – 0.93, p=0.01], cũn ỏp lực ĐMP thỡ nguy cơ tương đương giữa 2 nhóm. Kết luận: Kết quả điều trị lâu dài của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật tạo hỡnh van ba lỏ kốm đặt vũng van tốt hơn so với nhóm bệnh nhân được tạo hỡnh khụng đặt vũng van. Khuyến cáo nên sử dụng kỹ thuật đặt vũng van cho cỏc bệnh nhân có : rung nhĩ, hở van ba lá thực thể, mức độ hở van ba lá mức độ vừa-nặng ( > 2), đường kính thất phải lớn (>35mm), NYHA >2 trước phẫu thuật để đảm bảo kết quả điều trị tốt về lâu dài (trên 10 năm). Từ khóa: hở van 3 lá, đặt vũng, tạo hỡnh, kết quả lâu dài, Viện Tim Tp.HCM SUMMARY Objective: To evaluate the long-term outcomes of the tricuspid valve annuloplasty surgery with ring and no ring in patients at Heart Institute HCMC. Method : Combined retrospective and prospective cohort study with 581 patients tricuspid valve repair during mitral valve surgery from 2000 to 2012. Results: 581 patients were repaired tricuspid valve during mitral valve surgery, including 279 with ring method (48.02%) and 302 with ringless method (51.97%). The average follow-up time is 6.19 ± 3.62 years. Factors related to method decision are: atrial fibrillation (OR = 1.82); organic TR (OR = 5.72), TR grade (>2) (OR = 3:11) NYHA class (> II) (OR = 2.44). The result at discharge is improved in both groups in TR grade, NYHA class and PAPS, statistically significant ( p < 0.001 ). Long-term outcomes showed Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 106 the reduction in hazard ratio of the ring method to the ringless method on re-TR grade (> 2) HR = 0.47 [ 95% CI, 0:37 - 0.60, p < 0.001 ], NYHA (+ I) HR = 0.72 [95% CI, 0:56 - 0.93, p = 0:01], and PAPS is equal in hazard ratio between the 2 groups. Conclusion : Long-term outcomes showed that valve annuloplasty surgery with ring is better than no ring method. It is recommended to use the ring method for all patients with associated factors following : atrial fibrillation, organic TR, the degree of TR >2 (moderate- severe TR), NYHA >2, to ensure better results in the long term (over 10 years). Keywords: Tricuspid regurgitation, ring and ringless method, longterm outcomes, Heart Institute HCMC ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị bệnh lý hở van 3 lá là vấn đề rất quan trọng đặc biệt khi bệnh lý này đi kèm với bệnh lý van 2 lỏ. Nếu không điều trị kịp thời thỡ bệnh hở van 3 lá sẽ tiến triển nặng theo thời gian. Phẫu thuật điều trị bệnh lý van ba lỏ hiếm khi được thực hiện riêng lẻ [1], mà thường phối hợp với phẫu thuật van tim bên trái ( van hai lá và/hoặc van động mạch chủ) [3]. Việc lựa chọn kỹ thuật sửa chữa thương tổn van ba lá đồng thời trong phẫu thuật van hai lỏ, cũn tựy thuộc vào rất nhiều yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Tuy nhiên theo nghiên cứu một số tác giả [4,8], khuyến cáo nên thực hiện kỹ thuật tạo hỡnh van ba lỏ cú kốm đặt vũng van đối với những bệnh nhân có nhiều yếu tố nặng phối hợp như: mức độ hở van ba lá nặng trước mổ (độ 3, 4), hở van ba lá thức thể, áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ cao, thất phải dón nhiều, rung nhĩ,Tổng kết từ nhiều nghiên cứu cho thấy sửa van ba lá có đặt vũng van nhõn tạo cứng (Carpentier) hoặc mềm (Duran, Cosgrove) cho kết quả tốt về dài hạn: Tỉ lệ không bị tái hở van ba lá từ vừa đến nặng sau 6 thỏng khoóng 85% [10]. Năm 2004 McCarthy và cộng sự công bố một nghiên cứu trên 790 bệnh nhân hở van ba lá vừa-nặng được sửa van bằng những phương pháp khác nhau và được theo dừi đánh giá kết quả dài hạn bằng siêu âm tim [9]. Nghiên cứu này cho thấy ở những bệnh nhân được đặt vũng van nhõn tạo cứng của Carpentier hoặc vũng van nhõn tạo mềm của Cosgrove mức độ hở van ba lá sau mổ được duy trỡ ổn định theo thời gian, trong khi ở những bệnh nhân được sửa theo phương pháp De Vega hoặc khâu dải màng ngoài tim mức độ hở van ba lá sau mổ tăng dần theo thời gian. Dựa vào kết quả này, các tác giả khuyến cáo không nên dung các phương pháp De Vega và khâu dải màng ngoài tim cho những bệnh nhân hở van ba lá vừa-nặng [9]. Tại Việt Nam việc sửa van 3 lá theo kỹ thuật tạo hỡnh cú đặt vũng van hay tạo hỡnh khụng vũng van phụ thuộc vào nhiếu yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và là vấn đề chưa có sự thống nhất cũng như có ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả lõu dài. Vỡ vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá so sánh kết quả lâu dài (trên 10 năm) của 2 phương pháp phẫu thuật tạo hỡnh van ba lỏ cú đặt vũng van và tạo hỡnh van ba lỏ khụng đặt vũng van tại Viện Tim Tp.HCM nhằm hiểu rừ phương pháp tối ưu. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân đó được phẫu thuật van 2 lá và có kèm theo sửa van 3 lá tại Viện Tim TP.HCM từ năm 2000 – 2012. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu kết hợp tiến cứu, thu thập những thông tin ban đầu qua hồ sơ bệnh án và tiến hành theo dừi bệnh nhân theo thời gian. Cỡ mẫu nghiên cứu: lựa chọn công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu xác định hiệu quả can thiệp 221 2 221112/1 _ )2 pp qpqpZpqZ n  Theo nghiên cứu của tác giả Matsuyama về kết quả sửa van 3 lá sau 39 + 23 thỏng theo dừi, ở nhóm được can thiệp đặt vũng van cú tỷ lệ hở van 3 lá (2+) là 6% và ở nhóm tạo hỡnh khụng vũng van, thỡ tỷ lệ hở van 3 lá (2+) là 55% với lực mẫu bằng 90% và mức ý nghĩa thống kê bằng 5%, cỡ mẫu cần thiết cho mỗi nhóm tối thiểu là 21 bệnh nhân. Ước lượng 10% tử vong sớm. Do đó số lượng mẫu của mỗi nhóm cần thu thập là 23 bệnh nhân. Tuy nhiên để kết quả phõn tớch cú ý nghĩa thống kê và thời gian theo dừi dài, chỳng tụi đó tiến hành thu thập toàn bộ số hồ sơ bệnh án có thể tiếp cận được để có thể tính phân tích số liệu theo đồ thị Kaplan Meier. Thu thập và xử lí số liệu: Số liệu của bệnh nhân được thu thập bằng phiếu thu thập và được nhập vào phần mềm EpiData 3.1 và được phân tích bằng phần mềm Stata 12.1. Các số liệu định lượng được biểu diễn bằng giá trị trung bỡnh và độ lệch chuẩn hoặc trung vị và khoảng. Các số liệu định tính được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm. Sử dụng các phép kiểm định: chi bỡnh phương với biến định tính và danh định; t-test với biến định lượng có phân phối chuẩn; Mann-Whitney với biến định lượng không có phân phối chuẩn; Hồi quy Logistic (đơn/đa biến); Hồi quy Cox và kiểm định log-rank. KẾT QUẢ 581 bệnh nhân được phẫu thuật sửa van 3 lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá, trong đó có 279 bệnh nhân được phẫu thuật sửa van 3 lá kèm đặt vũng van (48,02%) và 302 bệnh nhân tạo hỡnh khụng đặt vũng van (51,97%). Cỏc bệnh nhân được theo dừi với thời gian trung bỡnh là 6,19 ± 3,62 năm. Sau phẫu thuật số lượng bệnh nhân tử vong là 36 ca (6,19%) với các nguyên nhân gây tử vong như suy tim nặng (12/36), sốc nhiễm trùng (6/36), các nguyên nhân khác đơn lẻ: block nhĩ thất độ 3; vỡ thất trái; suy thận. Hầu hết ở các đối tượng bị tử vong đều có ít nhất 2 triệu chứng đi kèm suy tim hoặc sốc nhiễm trùng. * Những yếu tố lâm sàng liên quan đến việc chỉ định kỹ thuật can thiệp phẫu thuật điều trị hở van 3 lá (đặt vũng van hoặc tạo hỡnh khụng vũng) Chúng tôi tiến hành khảo sát những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm để xác định những yếu tố khác biệt cú ý nghĩa thống kê để tiến hành khảo sát chỉ số OR đơn biến và đa biến. Kết quả ghi nhận nhóm bệnh nhân được đặt vũng van cú rất nhiều đặc Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 107 điểm tỡnh trạng bệnh nặng hơn so với nhóm được tạo hỡnh khụng vũng van và kết quả được trỡnh bày ở bảng 1. Bảng 1: So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân Tổng số bệnh nhân (n=581) Vũng van (n=279) Tạo hỡnh khụng vũng (n=302) Giá trị p <0,05 Tuổi 45,99 ± 12,99 48,24 ± 11,58 0,458 BMI 50,84 ± 9,85 50,59 ± 8,87 0.131 Giới tính – nam 115 (41,22%) 94 (31,13%) 0,011 Giới tính – nữ 164 (58,78%) 208 (68,87%) Nhịp tim – Nhịp xoang 73 (26,16%) 145 (48,01%) <0,0001 Nhịp tim – Rung nhĩ 206 (73,84%) 157 (51,99%) Tổn thương van 2 lá Hở van 2 lá 63 (22,58%) 39 (12,91%) 0,001 Hẹp van 2 lá 83 (29,75%) 124 (41,06%) Hẹp và hở phối hợp 133 (47,67%) 139 (46,03%) Loại hở van 3 lá Hở cơ năng 90 (32,26%) 235 (77,81%) <0,0001 Hở thực thể 189 (67,74%) 67 (22,19%) NYHA – trung bỡnh 2,3 ± 0,54 2,1 ± 0,39 <0,0001 I 4 (1,43%) 8 (2,65%) II 185 (66,31%) 256 (84,77%) III 83 (29,75%) 37 (12,25%) IV 7 (2,51%) 1 (0,33%) Mức độ hở van 3 lỏ – trung bỡnh 3,34 ± 0,54 2,91 ± 0,51 <0,0001 1 1 (0,36%) 3 (0,99%) 2 7 (2,51%) 44 (14,57%) 3 165 (59,14%) 230 (76,16%) 4 106 (37,99%) 25 (8,28%) Đường kớnh vũng van 3 lỏ (mm) trung bỡnh 39,37 ± 4,79 36,17 ± 4,41 <0,0001 dVG (mm) – trung bỡnh 55,85 ± 11,67 51,78 ± 8,59 0.022 SVG (mm) – trung bỡnh 34,87 ± 8,40 32,15 ± 6,44 0.244 EF (%) – trung bỡnh 63,15 ± 6,02 63,97 ± 5,54 0,200 VD (mm) – trung bỡnh 26,47 ± 6,14 23,89 ± 4,91 0,029 OG (mm) – trung bỡnh 64,30 ± 11,55 58,49 ± 8,21 <0,0001 ÁP LỰC ĐMP 74,74 ± 67,54 ± <0,0001 (mmHg) 17,14 15,53 Ghi chú: RCT=chỉ số tim/ngực; NYHA= phân độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York; dVG= đường kính thất trái tâm trương; sVG = đường kính thất trái tâm thu; EF = phân suất tống máu; VD = đường kính thất phải; OG = đường kính nhĩ trái; PAPS = Áp lực động mạch phổi tâm thu. Bảng 2: Kết quả xác định chỉ số OR của các yếu tố liên quan chỉ định kỹ thuật can thiệp van 3 lá (đặt vũng hay tạo hỡnh khụng vũng van ) Biến số OR OR* 95% CI Giá trị p Rung nhĩ 2,60 1,82 1,22 – 2,72 0,003 Hở van 3 lá thực thể 7,36 5,72 3,89 – 8,42 <0,001 Mức độ hở van 3 lá (>2) 6,24 3,11 1,36 – 7,09 0,007 NYHA (> III) 3,31 2,44 1,51 – 3,94 <0,001 (*) Hồi quy đa biến Theo bảng 2, kết quả khảo sát chỉ số OR theo hồi quy đa biến ghi nhận những yếu tố liên quan đến việc chỉ định đặt vũng van khi bệnh nhân có các đặc điểm: rung nhĩ (OR=1.82); hở van 3 lá thực thể (OR=5.72); mức độ hở van 3 lá trên 2 (OR=3.11) và mức độ NYHA trên II (OR=2.44). * Kết quả can thiệp hở van 3 lá trước và sau phẫu thuật giữa 2 nhóm Cải thiện mức độ hở van 3 lá Bảng 3: Cải thiện mức độ hở van 3 lá của 2 nhóm trước và sau phẫu thuật Mức độ hở van 3 lá Nhúm vũng van Nhóm tạo hỡnh khụng vũng Trước PT Sau PT Trước PT Sau PT 1 1 (0,36%) 67 (26,59%) 3 (0,99%) 8 (2,74%) 2 7 (2,51%) 161 (63,89%) 44 (14,57%) 234 (80,14%) 3 165 (59,14%) 22 (8,73%) 230 (76,16%) 47 (16,1%) 4 106 (37,99%) 2 (0,79%) 25 (8,28%) 3 (1,03%) Trung bỡnh 3,34 + 0,54 1,83 + 0,59 2,92 + 0,51 2,15 + 0,45 Ở nhóm đặt vũng van, sự cải thiện cú ý nghĩa thống kê (p<0,001) với tỷ lệ mức độ hở van 3 lỏ trung bỡnh trước phẫu thuật là 3,34 giảm cũn 1,83. So sánh cải thiện mức độ hở van 3 lá của nhúm vũng van tốt hơn nhóm tạo hỡnh, sự khác biệt thống kê (p<0,001). Cải thiện NYHA Bảng 4: Cải thiện mức độ NYHA của 2 nhóm trước và sau phẫu thuật Mức độ NYHA Nhúm vũng van Nhóm tạo hỡnh khụng vũng Trước PT Sau PT Trước PT Sau PT I 4 (1.43%) 38 (15.08%) 8 (2.65%) 36 (12.29%) II 185 (66.31%) 204 (80.95%) 256 (84.77%) 255 (87.03%) III 83 7 37 2 Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 108 (29.75%) (2.78%) (12.25%) (0.68%) IV 7 (2.51%) 3 (1.19%) 1 (0.33%) 0 Trung bỡnh 2.33 ± 0.54 1.9 ± 0.46 2.1 ± 0.39 1.88 ± 0.34 Sự cải thiện về NYHA của 2 nhóm đều có sự khác biệt trước và sau phẫu thuật, cú ý nghĩa thống kê (p<0,001). Tuy nhiên, so sánh giữa 2 nhúm thỡ khụng cú sự khác biệt thống kê (p=0,64) Cải thiện áp lực ĐMP tâm thu Bảng 4: Cải thiện áp lực ĐMP tâm thu của nhóm 1 & 2 trước và sau phẫu thuật Áp lực ĐMP tâm thu Nhúm vũng van Nhóm tạo hỡnh khụng vũng Trước PT Sau PT Trước PT Sau PT < 50 mmHg 1,43% 1,6% 4,64% 4,81% > 50 mmHg 98,57% 98,4% 95,36% 95,19% Trung bỡnh 74,74 ± 17,15 44,57 ± 13,8 67,55 ± 15,53 44,38± 9,33 Sự cải thiện về áp lực ĐMP tâm thu ở 2 nhóm đều có sự khác biệt cú ý nghĩa thống kê (p<0,001). Tuy nhiên, so sánh giữa 2 nhúm thỡ khụng cú sự khác biệt thống kê (p= 0,85). * Kết quả can thiệp hở van 3 lỏ theo dừi lõu dài sau phẫu thuật giữa 2 nhóm Mức độ hở van 3 lá (>2) theo thời gian Hỡnh 1: Xỏc suất tích lũy hở van 3 lá (>2) giữa 2 nhóm theo thời gian Bảng 5: Xác suất hở van 3 lá (>2) tại các thời điểm giữa 2 nhóm Thời điểm theo dừi hở van 3 lá (>2) Nhóm đặt vũng Nhóm tạo hỡnh khụng vũng Xác suất cộng dồn 95% CI Xác suất cộng dồn 95% CI Sau 1 năm 0,12 0,09 – 0,17 0,12 0,09 – 0,17 3 năm 0,19 0,14 – 0,24 0,22 0,18 – 0,27 5 năm 0,24 0,19 – 0,3 0,34 0,29 – 04, 10 năm 0,42 0,35 – 0,51 0,74 0,68 – 0,79 11 năm 0,49 0,4 – 0,59 0,86 0,81 – 0,9 12 năm 0,59 0,45 – 0,74 0,93 0,89 – 0,96 Xác suất hở van 3 lá (>2) của nhóm đặt vũng van theo thời gian thấp hơn so với ở nhóm tạo hỡnh khụng vũng với HR=0,47 [95%CI, 0,37 – 0,60 và p<0,001] nghĩa là những bệnh nhân được đặt vũng van 3 lỏ thỡ nguy cơ hở van 3 lá (>2) giảm 1,6 lần sơ với những bệnh nhân được tạo hỡnh. Mức độ NYHA (tăng 1 độ) theo thời gian giữa nhóm 1 và 2 Hỡnh 2: Xỏc suất tích lũy NYHA tăng 1 độ giữa nhóm 1và 2 theo thời gian Bảng 6: Xác suất tăng NYHA 1 độ tại các thời điểm giữa 2 nhóm Thời điểm theo dừi tăng NYHA 1 độ Nhóm đặt vũng van Nhóm tạo hỡnh khụng vũng Xác suất cộng dồn 95% CI Xác suất cộng dồn 95% CI Sau 1 năm 0,13 0,09 – 0,17 0,12 0,09 – 0,17 3 năm 0,19 0,14 – 0,24 0,18 0,14 – 0,23 5 năm 0,24 0,19 – 0,3 0,28 0,23 – 0,34 10 năm 0,47 0,39 – 0,55 0,59 0,53 – 0,66 11 năm 0,49 0,40 – 0,58 0,66 0,6 – 0,73 12 năm 0,59 0,45 – 0,73 0,7 0,62 – 0,77 Xác suất tăng NYHA của nhóm đặt vũng van theo thời gian thấp hơn so với ở nhóm tạo hỡnh khụng vũng với HR=0,72 [95%CI, 0,56 – 0,93 và p=0,01] nghĩa là những bệnh nhân được đặt vũng van 3 lỏ thỡ nguy cơ tăng NYHA giảm 1,5 lần sơ với những bệnh nhân được tạo hỡnh khụng vũng. Áp lực ĐMP tăng (>50 mmHg) theo thời gian giữa 2 nhóm Hình 3: Xỏc suất tích lũy tăng áp lực ĐMP (>50 mmHg) giữa 2 nhóm theo thời gian Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 109 Bảng 7: Xác suất tăng áp lực ĐMP (>50 mmHg) tại các thời điểm giữa 2 nhóm Thời điểm theo dừi tăng áp lực ĐMP tâm thu >50 mmHg Nhóm đặt vũng van Nhóm tạo hỡnh khụng vũng Xác suất cộng dồn 95% CI Xác suất cộng dồn 95% CI Sau 1 năm 0,13 0,09 – 0,18 0,12 0,09 – 0,17 3 năm 0,23 0,18 – 0,28 0,22 0,18 – 0,27 5 năm 0,29 0,24 – 0,35 0,31 0,26 – 0,37 10 năm 0,60 0,52 – 0,68 0,58 0,51 – 0,64 11 năm 0,71 0,62 – 0,79 0,67 0,6 – 0,74 12 năm 0,81 0,71 – 0,9 0,84 0,77 – 0,9 Xác suất tăng áp lực ĐMP giữa 2 nhóm không có khác biệt thống kê (p=0,97), nghĩa là nguy cơ tăng áp lực ĐMP của bệnh nhân được đặt vũng van bằng với bệnh nhõn được tạo hỡnh van khụng vũng van. * Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến kết quả lâu dài của tiến triển hở van 3 lá Kết quả điều trị lâu dài ghi nhận ở nhóm tạo hỡnh cú đặt vũng van tốt hơn nhóm tạo hỡnh khụng vũng van ở kết quả giảm nguy cơ tái hở van 3 lá (>2) và nguy cơ tăng NYHA thêm 1 độ. Để xác định yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ban đầu góp phần vào kết quả lâu dài, chúng tôi sử dụng mụ hỡnh Cox để xác định chỉ số nguy cơ HR. Kết quả ghi nhận được trỡnh bày ở bảng 8. Bảng 8: Chỉ số nguy cơ HR liên quan đến kết quả điều trị lâu dài Chỉ số HR (95%CI, giá trị p) giữa nhóm đặt vũng và nhúm tạo hỡnh khụng vũng Biến số khảo sát Hở van 3 lá (>2) Tăng NYHA 1 độ Nữ 1,01 (p=0,88) 1,00 (p=0,95) Rung nhĩ 1,17 (p=1,86) 1,11 (p=0,42) Hở van 3 lá thực thể 1,95 (1,5 – 2,54, p<0,001) 1,98 (1,47 – 2,66, p<0,001) Độ hở van 3 lá 3 & 4 1,4 (p=0,05) 1,64 (1,05 – 2,56, p=0,03) NYHA III & IV 1,14 (p=0,39) 1,14 (p=0,81) ĐK vũng van 3 lỏ > 40 mm 0,88 (p=0,34) 0,86 (p=0,36) dVG > 50 mm 1,05 (p=0,75) 1,08 (p=0,63) sVG > 44 mm 0,80 (p=0,19) 0,76 (p=0,14) EF < 55% 1,74 (p=1,04) 1,73 (p=0,09) VD > 35 mm 1,6 (1,04 – 2,45, p=0,03) 1,7 (1,08 – 2,67, p=0,02) OG > 38 mm 1,9 (p=0,52) 2,02 (p=0,48) PAPS>50 mmHg 1,23 (p=0,47) 0,93 (p=0,82) Hở van 3 lá thực thể liên quan đến việc tăng nguy cơ hở van 3 lá (>2) và tăng NYHA 1 độ sau thời gian theo dừi trờn 10 năm và kết quả phân tầng theo nhóm tạo hỡnh khụng vũng van và tạo hỡnh cú đặt vũng van thỡ ghi nhận nhóm tạo hỡnh khụng vũng cú nguy cơ tăng hở van 3 lá (>2) là 1,95 lần với HR=1,95 (p<0,001), tăng NYHA 1 độ là 1,98 lần với HR=1,98 (p<0,001). Tương tự, đường kính thất phải (VD) lớn ( >35mm ) trước phẫu thuật làm gia tăng nguy cơ hở van 3 lá (>2) là 1,6 lần với HR=1,6 (p=0,03), tăng NYHA 1 độ là 1,7 lần với HR=1,7 (p=0,02). Mức độ hở van 3 lá (3&4) chỉ có liên quan đến nguy cơ tăng NYHA 1 độ là 1,64 lần với HR=1,64 (p=0,03). BÀN LUẬN * Đánh giá kết quả điều trị tại thời điểm xuất viện Sau phẫu thuật, mức độ hở van 3 lá (>2) của 2 nhúm vũng van 9,52%, tạo hỡnh 17,13%, và mức độ hở trung bỡnh của nhúm vũng van nhỏ hơn nhóm tạo hỡnh khụng vũng, sự khác biệt cú ý nghĩa thống kê (p<0,001). Trong khi đó, tác giả McCarthy lại ghi nhận tỷ lệ hở van 3 lá (>2) tương tự giữa 2 nhúm (vũng van 15%, tạo hỡnh 14%) sau 1 thỏng phẫu thuật [8]. Kết quả khác với của chúng tôi. Tuy nhiên, điều này có thể do tỡnh trạng bệnh của dân số nghiên cứu nặng nên chúng tôi ghi nhận được hiệu quả thay đổi rừ rệt. Cũn tỏc giả Chang đó ghi nhận tỡnh trạng hở van 3 lá xấu hơn ở nhóm tạo hỡnh khụng vũng (p=0,05) giống với kết quả của chúng tôi ghi nhận [2]. * Đánh giá kết quả can thiệp bệnh hở van 3 lá trong thời gian lâu dài Kết quả của chúng tôi ghi nhận theo thời gian tỷ lệ tái hở van 3 lá của nhúm cú vũng thấp hơn nhóm tạo hỡnh, ở thời điểm 5 năm ở nhúm cú vũng là 24% và nhúm khụng vũng là 34%. và ở thời điểm 10 năm 42% so với 74%. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả nghiên cứu trên thế giới, chẳng hạn Tang ghi nhận tỷ lệ tái hở van 3 lá thấp hơn ở bệnh nhân thuộc nhóm tạo hỡnh cú vũng. Ở nhúm cú vũng, 30% từ vừa đến nặng. Ở nhúm khụng vũng, 36% từ vừa đến nặng. Sự khác biệt ít giữa 2 nhóm suốt 15 năm theo dừi. Tương tự, tác giả Chang ghi nhận tỷ lệ không tái hở van 3 lá nhúm cú vũng 71,9% so với nhúm khụng vũng 86,8% (p=0,039) [2]. Theo tác giả McCarthy thỡ xỏc suất hở van 3 lá ổn định theo thời gian ở cả 2 nhóm như nhau, tạo hỡnh cú vũng (p=0,7) và khụng vũng (p=0,05). Tuy nhiên, tốc độ hở thỡ đều gia tăng nhanh không vũng (p=0,002) và cú vũng (p=0,009), việc tái hở van 3 lá muộn khôn chỉ liên quan đến yếu tố cơ địa bệnh nhõn mà cũn liờn quan đến loại kỹ thuật can thiệp van 3 lá, loại cú vũng xuất hiện tỡnh trạng hở muộn hơn so với loại khụng vũng [8]. Tỷ lệ ước tính tăng NYHA thêm 1 độ ở thời điểm 5 năm của nhúm cú vũng là 24% và nhúm khụng vũng là 28%. Tương tự với tác giả Tang ghi nhận nhúm cú vũng NYHA tăng có tỷ lệ 20% và nhúm khụng vũng là 25. Xác suất tăng NYHA của nhóm đặt vũng van theo thời gian thấp hơn so với ở nhóm tạo hỡnh khụng vũng với HR=0,72 [95%CI, 0,56 – 0,93 và p=0,01] nghĩa là những bệnh nhân được đặt vũng van 3 lỏ thỡ nguy cơ tăng NYHA giảm 1,5 lần sơ với những bệnh nhân được tạo hỡnh khụng vũng Ngoài ra, chỳng tụi cũn ước lượng khi bệnh nhân được tạo hỡnh cú vũng thỡ giảm nguy cơ liên quan đến tái hở van 3 lá HR=0,47 [95%CI, 0,37 – 0,60 và p<0,001], NYHA so với khụng vũng HR=0,72 [95%CI, Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 110 0,56 – 0,93 và p=0,01], mà các nghiên cứu trước đây chưa ghi nhận. * Những yếu tố liên quan góp phần vào kết quả điều trị lâu dài giữa 2 nhóm Hở van 3 lá thực thể liên quan đến việc tăng nguy cơ hở van 3 lá (>2) và tăng NYHA 1 độ sau thời gian theo dừi trờn 10 năm và kết quả phân tầng theo nhóm tạo hỡnh khụng vũng van và tạo hỡnh cú đặt vũng van thỡ ghi nhận nhóm tạo hỡnh khụng vũng cú nguy cơ tăng hở van 3 lá (>2) là 1,95 lần với HR=1,95 (p<0,001), tăng NYHA 1 độ là 1,98 lần với HR=1,98 (p<0,001). Tương tự, đường kính thất phải (VD) lớn (>35mm) trước phẫu thuật làm gia tăng nguy cơ hở van 3 lá (>2) là 1,6 lần với HR=1,6 (p=0,03), tăng NYHA 1 độ là 1,7 lần với HR=1,7 (p=0,02). Mức độ hở van 3 lá (3&4) chỉ có liên quan đến nguy cơ tăng NYHA 1 độ là 1,64 lần với HR=1,64 (p=0,03). Kết quả của chúng tôi ghi nhận được nhiều yếu tố hơn tác giả Sung Ho Shinn, chỉ ghi nhận độ hở van 3 lá trước phẫu thuật (trên 3) có liên quan đến kết quả điều trị lâu dài giữa 2 nhóm với HR=2,21, p=0,021. KẾT LUẬN Kết quả điều trị lâu dài của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật tạo hỡnh van ba lỏ kốm đặt vũng van tốt hơn so với nhóm bệnh nhân được tạo hỡnh không đặt vũng van. Khuyến cáo nên sử dụng kỹ thuật đặt vũng van cho cỏc bệnh nhân có : rung nhĩ, hở van ba lá thực thể, mức độ hở van ba lá mức độ vừa-nặng ( > 2), đường kính thất phải lớn (>35mm), NYHA >2 trước phẫu thuật để đảm bảo kết quả điều trị tốt về lâu dài (trên 10 năm). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antunes MJ, Barlow JB, “Management of tricuspid valve regurgitation”, Heart 2007, 93 (2), pp. 271 - 276. 2. Chang BC et al, Long-term clinical results of tricuspid valve replacement. Ann Thorac Surg,2006; 81(4):1317-23. 3. Groves P et al., “Surgery of valve disease: late results and late complications”, Heart 2001, 86 (6), pp. 715 - 721. 4. Groves PH, Hall RJ, “Late tricuspid regurgitation following mitral valve surgery”, J Heart Valve Dis 1992, 1 (1), pp. 80 - 86. 5. Kim JB, Jung SH, Choo SJ, Chung CH, Lee JW. Surgical outcomes of severe tricuspid regurgitation: predictors of adverse clinical outcomes, Heart. 2013 Feb;99(3):181-7. 6. Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T, Nishizawa J, Tokuda Y, Matsuo T et al. De Vega annuloplasty and Carpentier-Edwards ring annuloplasty for secondary tricuspid regurgitation. J Heart Valve Dis 2001;10:520–4. 7. Maziar Khorsandi, Amit Banerjee, Harpreet Singhand Aseem R. Srivastava, Is a tricuspid annuloplasty ring significantly better than a De Vega’s annuloplasty stitch when repairing severe tricuspid regurgitation?, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 15 (2012) 129–135. 8. McCarthy J, Cosgrove DM III, “Tricuspid valve repair with the Cosgrove-Edwards annuloplasty system”, Ann Thorac Surg 1997, 64 (1), pp. 267 - 268. 9. McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J, Hoercher KJ, Lytle BW,Cosgrove DM, Blackstone EH. Tricuspid valve repair: durability and risk factors for failure. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127:674 –685. 10. Shamin RJ et all, “Tricuspid valve disease”, Cardiac surgery in the adults, McGraw-Hill, New York, 2003, pp. 1001 - 1015. THùC TR¹NG STRESS NGHÒ NGHIÖP CñA §IÒU D¦ìNG L¢M SµNG §ANG HäC HÖ Cö NH¢N VõA LµM VõA HäC T¹I TR¦êNG §¹I HäC TH¡NG LONG Vµ §¹I HäC THµNH T¢Y TrÇn ThÞ Ngäc Mai Tr­êng §¹i häc Th¨ng Long, BÖnh viÖn Bé X©y dùng NguyÔn H÷u Hïng, TrÇn ThÞ Thanh H­¬ng Tr­êng §¹i häc Y Hµ Néi TãM T¾T §Æt vÊn ®Ò: §iÒu d­ìng hµng ngµy, hµng giê ph¶i lµm viÖc víi c­êng ®é rÊt cao, khèi l­îng c«ng viÖc nhiÒu, lu«n ph¶i ®èi mÆt víi nh÷ng t×nh huèng cÊp cøu chÊn th­¬ng nÆng. RÊt Ýt nghiªn cøu cña ViÖt Nam t×m hiÓu vÒ stress cña nhãm ®èi t­îng nµy. Môc tiªu: (1) M« t¶ thùc tr¹ng stress nghÒ nghiÖp cña ®iÒu d­ìng l©m sµng ®ang häc hÖ cö nh©n võa lµm võa häc t¹i tr­êng §¹i häc Th¨ng Long vµ Thµnh T©y. (2) M« t¶ mét sè yÕu tè liªn quan tíi stress cña ®iÒu d­ìng nªu trªn. §èi t­îng vµ ph­¬ng ph¸p nghiªn cøu: Ph­¬ng ph¸p nghiªn cøu m« t¶ c¾t ngang, sö dông thang ®o Stress trªn ®iÒu d­ìng (NSS) (Nursing stress scale) ®­îc tiÕn hµnh trªn 299 ®iÒu d­ìng l©m sµng ®ang theo häc hÖ cö nh©n võa lµm võa häc cña tr­êng §¹i häc Th¨ng Long vµ §¹i häc Thµnh T©y. KÕt qu¶: Nhãm t¸c nh©n g©y stress th­êng xuyªn nhÊt vµ møc ®é cao nhÊt ®èi víi ®iÒu d­ìng lµ c¸c nhãm liªn quan ®Õn: (1) Chøng kiÕn c i¸ chÕt vµ sù chÞu ®ùng ®au ®ín cña bÖnh nh©n víi møc ®é g©y stress lµ 1,64, tÇn suÊt 0,83, (2) Khèi l­îng c«ng viÖc lín víi møc ®é g©y stress lµ 1,42 tÇn suÊt 0,99. C¸c ®iÒu d­ìng lµm viÖc ë khoa Håi søc cÊp cøu cã tÇn suÊt m¾c stress cao h¬n ®iÒu d­ìng lµm ë c¸c khoa kh¸c víi ®iÓm ®¸nh gi¸ trung b×nh lµ 52,2. KÕt luËn: BÖnh viÖn còng nh­ c¸c