Đề tài Kết quả điều trị cận thị, viễn thị, loạn thị bằng Laser Excimer – Tôn Thị Kim Thanh

66 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ, VIỄN THỊ, LOẠN THỊ BẰNG LASER EXCIMER TÔN THỊ KIM THANH, NGUYỄN XUÂN HIỆP, LÊ THUÝ QUỲNH Bệnh viện Mắt Trung ương TÓM TẮT 912 mắt của 486 bệnh nhân tuổi từ 18 trở lên có tật khúc xạ lớn hơn hoặc bằng 1 đi-ốp đã được phẫu thuật bằng Laser Excimer theo phương pháp LASIK và PRK. Theo dõi sau mổ từ 1 tháng đến 1 năm cho thấy kết quả tốt về mức giảm tật khúc xạ và tăng thị lực. Ngoài ra cũng không gặp biến chứng đáng kể nào. Tật khúc xạ (cận thị, viễn thị, loạn thị) là một trong những nguyên nhân gây giảm thị lực nhiều nhất trong dân cư. Theo những nghiên cứu ở các khu vực khác nhau, tỷ lệ tật khúc xạ chiếm từ 10% - 20% trong tầng lớp thanh thiếu niên. Trên thế giới, laser Excimer đã được áp dụng điều trị tật khúc xạ trên người từ năm 1986. Cho đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu ở nhiều trung tâm khác nhau khẳng định hiệu quả của phương pháp điều trị này. Tuy nhiên ở Việt nam, kĩ thuật này mới được áp dụng từ năm 2000. Năm 2001, nhóm nghiên cứu chúng tôi đã báo cáo kết quả bước đầu điều trị tật khúc xạ bằng laser Excimer trên 501 ca. Một số đồng nghiệp cũng có nhận xét về kết quả điều trị trên một số lượng bệnh nhân hạn chế. Với số lượng nghiên cứu còn ít do vậy chúng tôi tiếp tục nghiên cứu đề tài này với mục đích: 1. Đánh giá kết quả điều trị (về thị lực và khúc xạ) của hai phương pháp LASIK và PRK trên một số lượng bệnh nhân lớn hơn. 2. Nhận xét về một số biến chứng thường gặp và cách xử trí. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Bệnh nhân: Lựa chọn bệnh nhân: 912 mắt của 486 bệnh nhân được phẫu thuật tại Trung tâm Laser Excimer I, Bệnh viện Mắt TW (27, Bùi Thị Xuân, Hà nội) từ tháng 2/2001 đến tháng 4/2002. Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả các bệnh nhân bị tật khúc xạ từ 18 tuổi trở lên, có nguyện vọng phẫu thuật, 67 không mắc các bệnh lý khác ở mắt và đáp ứng được các tiêu chuẩn sau:  Tật khúc xạ (cận thị, viễn thị, loạn thị) từ 1 điốp trở lên.  Mức độ ổn định của tật khúc xạ tối thiểu là 6 tháng (tăng không quá 0,5 điốp).  Đã bỏ kính tiếp xúc ít nhất là 2 tuần.  Mức tăng thị lực ít nhất là 2 dòng sau khi thử kính tốt nhất. 2. Phương pháp nghiên cứu: 2.1. Phương tiện nghiên cứu: - Các máy móc và phương tiện thăm khám cho phẫu thuật khúc xạ. - Máy laser Excimer SCAN 197 với các thông số sau: Thời gian: 10 nano giây/xung; độ dày của giác mạc bị cắt: 0,218 - 0,250 micron mét/xung; năng lượng tác động: 150 milijune (mj)/cm2; tần số nhắc lại: 120Hz; bước sóng: 193nm. - Đầu microkeratome KN - 5000/5000A:. Đây là đầu microkeratome tạo vạt giác mạc phía mũi, độ dày của vạt là 130 hoặc 160 micron mét với đường kính vạt là 9mm. 2.2. Các khám nghiệm trước mổ: - Trước mổ tất cả các bệnh nhân đều qua các bước thăm khám theo qui định chung 2.3. Phương pháp mổ: - Với độ khúc xạ ≤ 3D: mổ theo phương pháp PRK (Photo Refractive Keratectomy) - Với độ khúc xạ > 3D: mổ theo phương pháp LASIK (Laser In Situ Keratomileusis) 2.4. Theo dõi sau mổ: Tất cả các bệnh nhân đều được hẹn khám lại vào ngày thứ 1, ngày thứ 2, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm... sau mổ. KẾT QUẢ 1. Về tuổi: tuổi trung bình của các bệnh nhân là 26,1 + 0,52 (từ 18-52) 2. Giới: trong 486 bệnh nhân, có 286 nam (59,0%) và 200 nữ (41,0%) 3. Lí do mổ (bảng 1) Bảng 1. Lý do mổ Lí do mổ Tỷ lệ Thẩm mỹ 70% Nhìn sáng hơn 25% Khó chịu với kính 5% 4. Phương pháp mổ (bảng 2) Số lượng bệnh nhân Phương pháp mổ Tổng số mắt mổ LASIK PRK 68 486 772 140 912 5. Tình hình thị lực trước mổ (bảng 3) Nhóm BN -1D -3D -3,1D -6D -6,1D -9D -9,1D Thị lực 1,6/10 ĐNT 4m ĐNT 3m ĐNT 2m 6. Tình hình khúc xạ trước mổ (bảng 4) Độ cận Độ loạn 0 D -1 -3D -3,1 -6D -6,1 -9D -9,1D Tổng 0 D 0 58 60 34 57 209 -1D -3D 3 74 121 72 130 400 -3,1D -6D 2 22 108 68 103 303 -6D 0 0 0 0 0 0 Tổng số 5 154 289 174 290 912 7. Thay đổi thị lực sau mổ (bảng 5) Nhóm cận thị TL trung bình -1 -3D -3,1 -6D -6,1 -9D -9,1D Trước mổ 1,6/10 ĐNT 4m ĐNT 3m ĐNT 2m Sau mổ 1 tháng 8,3/10 7,5/10 6,3/10 3,9/10 3 tháng 9/10 7,8/10 6,8/10 4,2/10 6 tháng 9,4/10 8,3/10 7/10 4/10 9 tháng 9,2/10 7,8/10 6,5/10 4,1/10 Lần cuối 9/10 7,9/10 6,5/10 4/10 8. Thay đổi khúc xạ cầu sau mổ (bảng 6) Nhóm cận thị Độ cận trung bình -1 -3D -3,1 -6D -6,1 -9D -9,1D Trước mổ -1,92 D -3,89 D -7,53 D -13,95 D Sau mổ 1 tháng -0,42 D -0,75 D -0,85 D -0,85 D 3 tháng -0,37 D -0,78 D -0,87 D -0,91 D 6 tháng -0,40 D -0,85 D -0,87 D -0,95 D 9 tháng -0,35 D -0,85 D -1,0 D -1,2 D Lần cuối -0,35 D -0,80 D -0,9 D -1,05 D 11. Thay đổi khúc xạ trụ sau mổ (bảng 7) Nhóm loạn thị Độ loạn trung bình ≤-1 D -1,1 -3D -3,1 -6D 69 Trước mổ 1,6/10 ĐNT 4m ĐNT 3m Sau mổ 1 tháng 8,3/10 7,5/10 6,3/10 3 tháng 9/10 7,8/10 6,8/10 6 tháng 9,4/10 8,3/10 7/10 9 tháng 9,2/10 7,8/10 6,5/10 Lần cuối 9/10 7,9/10 6,5/10 12. Kết quả ở nhóm loạn thị đơn thuần (bảng 8) Chỉ số Thời gian Khúc xạ Thị lực Trước mổ -1,95 D 2,5/10 Sau 3 tháng -0,85 D 6,3/10 Lần cuối -o,58 D 6,8/10 13. Bệnh nhân viễn thị: Độ viễn trước mổ +4,5 D giảm xuống +3,25 D và thị lực tăng từ 1,5/10 lên 2,5/10. 14. Biến chứng:  Biến chứng sớm: - Xô vạt giác mạc: 2 ca (0,25 %) - Thẩm lậu ở diện cắt giác mạc (sands of Sahara): 57 ca (7,2%)  Biến chứng muộn: - Haze giác mạc: 32 ca (25,2%) - Loét rìa vạt giác mạc: 2 ca (0,25%) - Biểu mô xâm nhập diện cắt giác mạc: 16 ca (12,6%) BÀN LUẬN 1. Tuổi: Trong nghiên cứu, tuổi trung bình là 26 + 0,52. Đây là nhóm tuổi của thanh niên, thường đã đi làm hoặc chuẩn bị đi làm. Với nhóm tuổi này, việc giải thích bệnh tương đối dễ dàng song lại có yêu cầu cao về thị lực sau mổ. 2. Lí do mổ: Có đến 70% số người mổ là do yêu cầu thẩm mỹ, phù hợp với thị hiếu của giới trẻ. Hầu hết các bệnh nhân đều đeo kính trước mổ (93%) song khoảng 70% trong số này là đeo kính không đúng số (thường đeo kính số thấp hơn). Chỉ có 2% đã dùng kính tiếp xúc trước mổ. 3. Về phương pháp mổ: Trong nghiên cứu có 772 ca mổ theo phương pháp LASIK và 140 ca mổ theo phương pháp PRK. Những trường hợp có khúc xạ ≤3D thì được mổ PRK, còn những trường hợp có khúc xạ >3D thì mổ LASIK. Đối với phẫu thuật PRK, chúng tôi không gặp ca nào thị lực bị ảnh hưởng do đục giác mạc (haze). 70 4. Kết quả về thị lực: Để cho việc đánh giá kết quả được chính xác, chúng tôi chia các bệnh nhân cận thị thành 4 nhóm: nhóm 1: từ -1D -3D, nhóm 2: từ -3,1D -6D, nhóm 3: từ -6,1D -9D, và nhóm 4: > -9D. Chúng tôi cũng phân tích riêng nhóm loạn thị đơn thuần và viễn thị do nhóm này có số lượng bệnh nhân ít. Bảng 5 đánh giá về thị lực cho thấy kết quả hồi phục thị lực ở các nhóm đều hết sức khả quan. Nhóm từ -1D -3D có mức tăng thị lực từ 1,6/10 lên 9/10 là nhóm tăng thị lực cao nhất. Tiếp đến nhóm từ -3,1D -6D có mức tăng thị lực từ ĐNT 4m lên 7,9/10; nhóm từ - 6,1D -9D có mức tăng thị lực từ ĐNT 3m lên 6,5/10; và với những trường hợp cận thị rất nặng >-9D thì mức tăng thị lực cũng từ ĐNT 2m lên 4/10. Khi độ cận thị càng cao thì thị lực trước mổ càng kém. Qua thăm khám trước mổ chúng tôi nhận thấy hầu hết các trường hợp cận thị nặng và rất nặng (>-6D) đều có chức năng võng mạc giảm sút hoặc nhược thị do không đeo đúng số kính. Do vậy thị lực với kính tốt nhất thường không đạt mức cao nhất, từ đó dẫn đến thị lực sau mổ ở nhóm này cũng bị hạn chế. Với nhóm loạn thị đơn thuần (10 mắt), thị lực sau mổ cũng rất khả quan. Thị lực tăng từ 2,5/10 lên 6,8/10 ở lần khám cuối cùng. Riêng 1 bệnh nhân viễn thị (độ viễn là +4,5D) thì thị lực sau mổ tăng hạn chế (từ 1,5/10 lên 3/10). 5. Kết quả về khúc xạ: Cùng với thị lực thì kết quả về khúc xạ cũng là đánh giá quan trọng nhất của nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ điều chỉnh khúc xạ cầu là rất khả quan. Trong nhóm cận thị nhẹ (- 1D -3D), mức cận thị giảm từ -1,92D xuống còn -0,35D. Nhóm cận thị vừa (- 3,1D -6D) có mức giảm từ -3,98D xuống còn -0,8D. Nhóm cận thị nặng (- 6,1D -9D) giảm từ -7,53D xuống còn -0,9D. Với nhóm cận thị rất nặng (>-9D) giảm từ -13,95D xuống còn -1,05D. Với mức độ điều chỉnh khúc xạ như trên thì có thể nói hầu hết các trường hợp đã được điều chỉnh về mức chính thị. Bảng 6 về kết quả khúc xạ cầu cho thấy qua quá trình theo dõi hơn 1 năm, độ khúc xạ tương đối ổn định. Mức độ thoái triển (regression) ở các bệnh nhân sau mổ ở nhóm cận thị nhẹ và vừa là gần như không đáng kể. Ở nhóm cận thị nặng và rất nặng thì mức độ thoái triển lớn hơn song thường khúc xạ ổn định sau 3-6 tháng. Trong số 912 mắt phẫu thuật, chúng tôi đã bắn laser bổ xung cho 8 mắt, thuộc nhóm cận thị vừa và nặng. Kết quả điều trị về thị lực và khúc xạ sau mổ đều rất tốt. Việc điều chỉnh độ loạn thị trên những bệnh nhân vừa cận và loạn cho kết quả khiêm tốn (giảm từ -0,75D xuống - 0,65D với nhóm có độ loạn <-1D; giảm 71 từ -1,63D xuống -1,09D với nhóm có độ loạn từ -1D -3D; giảm từ -3,68D xuống -2,97D với nhóm có độ loạn từ -3D - 6D. Tuy nhiên có một điều lí thú là mặc dù còn độ loạn nhất định song thị lực của bệnh nhân lại tăng đáng kể. Khi chỉnh kính theo độ loạn thị đo bằng máy đo khúc xạ tự động thì thị lực không tăng hoặc tăng ít. Do vậy theo chúng tôi, với những trường hợp cận thị có kèm loạn thị thì thị lực và khúc xạ cầu là những yếu tố có giá trị hơn trong việc đánh giá kết quả phẫu thuật. Chúng tôi cũng phẫu thuật cho 1 bệnh nhân viễn thị (+4,5D) song kết quả về thị lực và khúc xạ không thay đổi rõ rệt sau mổ. Tuy nhiên để có thể đưa ra nhận xét khách quan thì cần tiến hành trên số lượng bệnh nhân lớn hơn. 6. Biến chứng: So với tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu năm 2001 (501 ca) của chúng tôi thì tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu này đã giảm một cách rõ rệt. Không có ca nào bị đứt vạt giác mạc cũng như không có ca nào phải dừng phẫu thuật giữa chừng. Do giải thích và dặn dò bệnh nhân kỹ nên chỉ có 2 ca bị xô vạt giác mạc sau mổ (0,25%). Các biến chứng khác như thẩm lậu ở diện cắt (sands of Sahara), loét bờ của vạt giác mạc cũng rất ít gặp và đều được xử lí tốt, không để lại di chứng gì. Trong 140 ca phẫu thuật PRK thì không ca nào bị haze độ 1 trở lên. Chỉ có 32 ca haze độ 0,5 trở xuống và thường hoặc gần hết sau 3-6 tháng. Với kết quả trên, có thể nói biến chứng haze hầu như không gặp hoặc không ảnh hưởng tới thị lực ở những trường hợp phẫu thuật PRK có độ khúc xạ từ -3 D trở xuống. KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy việc điều trị tật khúc xạ (đặc biệt là cận thị) bằng laser Excimer cho kết quả rất tốt. Tuy phẫu thuật LASIK ngày càng được thực hiện nhiều trên thế giới song phẫu thuật PRK trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả rất khả quan. Tuy nhiên để có những nhận xét và kết luận chính xác hơn thì cần tiếp tục nghiên cứu trên những nhóm bệnh nhân lớn hơn với thời gian theo dõi dài hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. TÔN THỊ KIM THANH, NGUYỄN XUÂN HIỆP, LÊ THUÝ QUỲNH và cộng sự: Kết quả bước đầu điều trị tật khúc xạ (cận thị, viễn thị, loạn thị) bằng laser Eximer. Nội san nhãn khoa 2001; 4: 73-82. 2. OLIVIA N. SERDAREVIC. Refractive surgery: current techniques and management. IGAKU-SHOIN, New york 1997. 72 3. ENRIQUE SUAREZ, FRANCIA TORRES, MICHAEL DUPLESSIE. Lasik for correction of hyperopia and hyperopia with astigmatism. Advances in refractive and corneal surgery in Int Ophthal Clinics. 1996; 4: 65-77. 4. ELANDER & al: Principles & Practive of refractive surgery. 1997. 5. JEFERY J. MACHAT, STEPHEN G. SLADE, LOUIS E. PROBST.: The art of lasik. Slack Inc, USA 1999. 6. LUCIO BURATTO, STEPHEN BRINT.: Lasik: surgical techniques and complications. Slack Inc., USA 2000. 7. JAY H. KRACHMER; MARK J. MANINIS, EDWARD J. HOLLAND (edited).: Refractive surgery in Cornea, vol III: Surgery of the cornea and conjunctive. 1977-2243. Mosby, St Louis 1997. 8. DAVID S. GARTRY, MALCOLM G. KERR MUIR, JOHN MARSHALL. Photorefractive keratectomy with an Argon Fluoride Excimer laser: a clinical study. Refractive and corneal surgery 1991; 7: 420-535. 9. MIHAI POP, YVES PAYETTE. Resuls of bilateral photorefractive keratectomy. Ophthalmology 2000; 107: 472-480. 10. SIMON P. HOLLAND, SABONG SRIVANNABOON, DAN Z. REINSTEIN. Avoiding serious corneal complications of laser assisted in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy. Ophthalmology 2000; 107: 640-652. 11. MICHAEL C. KNORZ, BETTINA WIESINGER, ANDREAS LIERMANN, et all.: Laser in situ keratomileusis for moderate and high myopia and myopic astigmatism. Ophthalmology 1998; 105: 932-940. 12. ARTURO S. CHAYET, KERRY K. ASSIL, MIGUEL MONTES, et all.: Regression and its mechanisms after laser in situ keratomileusis in moderate and high myopia. Ophthalmology 1998; 105:1194-1199. 13. ARTURO MALDONADO, ROGER ONNIS. Results of laser in situ keratomileusis in different degrees of myopia. Ophthalmology 1998; 105: 606-611. 14. FRANCIS W. PRICE, DANIEL L. KOLLER, MARIANNE O. PRICE.: Central corneal pachymetry in patients undergoing laser in situ keratomileusis. Ophthalmology 1999; 106: 2216-2220. 73