Đề tài Kết quả bước đầu phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục (phacoemulsification) tại Bệnh viện Uông Bí – Mạc Thị Hiền

18 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ THUỶ TINH ĐỤC (PHACOEMULSIFICATION) TẠI BỆNH VIỆN UÔNG BÍ MẠC THỊ HIỀN, NGUYỄN THỊ HỒNG HOA, ĐẶNG THỊ PHƯƠNG Bệnh viện Việt Nam-Thuỵ Điển, Uông Bí, Quảng Ninh TÓM TẮT Nghiên cứu trên 297 mắt bị đục thuỷ tinh thể được mổ bằng phương pháp tán nhuyễn thuỷ tinh thể (Phacoemulsification) tại Khoa Mắt Bệnh viện Uông Bí từ tháng 1/2004 đến tháng 7/2004 kết quả thu được như sau: sau mổ 2 ngày có 89 mắt có thị lực trên 5/10 (chưa chỉnh kính) chiếm 30%. Biến chứng trong phẫu thuật là rách bao trước chiếm 4%, rách bao sau có thoát dịch kính chiếm 3,7%. Biến chứng sau mổ thường gặp nhất là viêm giác mạc khía có 20 mắt chiếm 6%, 1% tăng nhãn áp, 0,3% viêm nội nhãn. Các biến chứng sau mổ đều đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. Đục thuỷ tinh thể là một trong bốn nguyên nhân hàng đầu gây mù loà trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Trước đây, đa số bệnh nhân được mổ bằng phương pháp lấy thuỷ tinh thể ngoài bao kết hợp đặt thuỷ tinh thể hậu phòng và đã tăng một phần thị lực giúp người bệnh có thể nhìn được, hoà nhập vào cộng đồng và tự phục vụ bản thân vì vậy làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. Tuy nhiên phương pháp này có nhược điểm là vết mổ rộng nên phải khâu do đó tỷ lệ loạn thị cao sau mổ, thời gian phẫu thuật kéo dài và nguy cơ nhiễm trùng cao. Phẫu thuật tán nhuyễn thuỷ tinh thể đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới. Đây là một tiến bộ quan trọng trong phẫu thuật mổ đục thuỷ tinh thể. Kỹ thuật này đã thể hiện những ưu điểm tuyệt đối như: vết mổ nhỏ nhanh liền, giảm độ loạn thị, hạn chế nguy cơ nhiễm trùng, rút ngắn thời gian hậu phẫu, đem lại thị lực cao cho bệnh nhân và dần dần thay thế các kỹ thuật khác ở các nước phát triển trên thế giới. Tại Việt Nam, phương pháp tán nhuyễn thuỷ tinh thể cũng đã được áp dụng tại nhiều cơ sở nhãn khoa. Từ tháng 2/2003 Khoa mắt Bệnh viện Việt Nam - Thuỵ Điển Uông Bí đã bắt đầu áp dụng phương pháp này trong điều trị đục thuỷ tinh thể và hiện nay phẫu thuật này đã trở thành thường quy tại khoa chúng tôi. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quả 19 phẫu thuật, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật. 2. Rút ra một vài kinh nghiệm. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả những bệnh nhân được mổ đục thuỷ tinh thể bằng phương pháp tán nhuyễn thuỷ tinh thể tại Khoa mắt Bệnh viện Uông Bí từ tháng 1/2004 đến hết tháng 7/2004 (không có chọn lọc). 2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, có so sánh thị lực trước và sau mổ 2 ngày. 2.1. Phương tiện nghiên cứu: - Bảng thị lực. - Nhãn áp kế Maclakov10g. - Sinh hiển vi khám mắt. - Máy soi đáy mắt. - Máy siêu âm AB, máy đo khúc xạ, đo công suất giác mạc tự động. 2.2. Phương tiện phẫu thuật : - Sinh hiển vi phẫu thuật. - Máy PHACO Universal II-Alcon Laboratoire. - Bộ dụng cụ phẫu thuật. 2.3. Qui trình phẫu thuật: - Chuẩn bị bệnh nhân: + Uống thuốc hạ nhãn áp, và giảm đau trước mổ 2 giờ. + Rửa mắt bằng dung dịch Betadin 5%. + Tra dãn đồng tử bằng Mydrin-P 3 lần. + Gây tê quanh hậu nhãn cầu bằng 4ml xylocain+180đv Hyaza và nhỏ Dicain tại chỗ. + Sát trùng lại mắt bằng dung dịch Betadin 5% trước khi tiến hành phẫu thuật. - Phẫu thuật: + Rạch giác mạc vùng rìa phía thái dương, cách rìa 1mm kích thước 3.2mm. + Bơm nhầy tiền phòng. + Xé bao trước rộng 5.5mm. + Tách nước và xoay nhân. + Tán nhuyễn và hút nhân thuỷ tinh thể ra ngoài. + Mở rộng giác mạc 6mm nếu đặt nhân cứng, 3,4mm nếu đặt nhân mềm. + Đặt thuỷ tinh thể trong bao, những trường hợp rách bao sau thì đặt thuỷ tinh thể trên bao vào rãnh thể mi. + Tiêm phù giác mạc và tái tạo tiền phòng. + Tiêm Gentamycin và Hydrocortison cạnh nhãn cầu. + Tra kháng sinh và Cortison, băng mắt và kết thúc phẫu thuật. 2.4. Chăm sóc hậu phẫu: - Penicilin 400000đv 6 viên/ngày/5 ngày - Alphchymotrypsin 5mg 4 viên/ngày/5 ngày. 20 - Dexamethason 4mg 1 ống/ngày/2 ngày. - Tra mắt Macidex 0,1%, dd Ciplox 0,3% 6 lần/ngày/2 tuần. 2.5. Ra viện sau 2 ngày: Trong nghiên cứu này chúng tôi chưa theo dõi được đầy đủ kết quả lâu dài của phẫu thuật do bệnh nhân tái khám ít nên chúng tôi chỉ nghiên cứu kết quả thị lực trước và sau khi ra viện. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Tình hình bệnh nhân trước mổ: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 248 bệnh nhân. Trong đó có 170 nữ chiếm 68,5% và 78 nam chiếm 31,5%, sự khác biệt về giới có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Bảng 1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới Họ tên N % Nam 78 31,5 Nữ 170 68,5 Tổng số 248 100 Bảng 1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Tuổi Giới < 20 20 - 40 41 - 60 61 - 80 81 - 96 Tổng Nam 2 2 6 49 19 78 Nữ 1 0 15 121 35 170 Tổng 31,21% 20,8% 218,47% 17068,5% 5220,97% 248100% Trong số 248 bệnh nhân, bệnh nhân ít tuổi nhất là 8, cao nhất là 96. Đa số bệnh nhân trong nhóm tuổi từ 61-80, có 170 bệnh nhân chiếm 68,55%. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Khúc Thị Nhụn. Trong tổng số 297 mắt được phẫu thuật có 49 bệnh nhân mổ 2 mắt. Đối với những bệnh nhân mổ 2 mắt chúng tôi mổ cách nhau 1 ngày. Bảng 1.3. Thị lực trước mổ Thị lực N % ST (+) 47 15,8 ĐNT 3 m 206 69,4 1/10 41 13,8 21 3/10 3 1,0 Tổng 297 100 Từ bảng 1.3 cho thấy, đa số bệnh nhân của chúng tôi có thị lực ĐNT3m chiếm 85,2% và chủ yếu là đục nhân độ III, IV, số bênh nhân đục độ V cũng chiếm tỷ lệ đáng kể. 2. Kết quả phẫu thuật: 2.1. Thời gian phẫu thuật: Chúng tôi đã tiến hành mổ thuỷ tinh thể đục bằng phương pháp tán nhuyễn thuỷ tinh thể cho 297 mắt, thời gian phẫu thuật thấp nhất là 0,5 phút, cao nhất là 7 phút, trung bình là 1,7 phút. 2.2. Về tình trạng mắt mổ: Sau mổ hầu hết bệnh nhân cảm thấy dễ chịu không thấy cộm, vướng, chảy nước mắt, vết mổ kín liền tốt, tiến phòng sâu sạch không có trường hợp nào có tyndal tiền phòng, IOL trung tâm, đồng tử tròn, phản xạ tốt. 2.3. Kết quả thị lực: Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật sau mổ 2 ngày kết quả thu được như sau: Bảng 2.1. Thị lực sau mổ (chưa chỉnh kính) Thị lực N % 1/10 91 30,6 2 - 4/10 117 39,4 5 - 7/10 57 19,2 8 - 10/10 32 10,8 Tổng 297 100 Từ kết quả bảng 2.1 cho thấy, có 32 mắt có thị lực > 8/10 chiếm 10,8%, 57 mắt có thị lực từ 5 - 7/10 chiếm 19,2%, 117 mắt có thị lực từ 2 - 4/10 chiếm 39,4%, có 91 mắt có thị lực 1/10 chiếm 30,6%. Sự phân bố về kết quả thị lực giữa các nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Bảng 2.2 Mối liên quan giữa IOL và thị lực 1/10 2 - 4/10 5 - 7/10 8 - 10/10 Tổng Nhân mềm 21 70 47 29 167 Nhân cứng 56 46 10 3 115 Tổng 77 116 57 32 282 22 Trong tổng sổ 297 mắt có 167 mắt đặt nhân mềm,115 mắt đặt nhân cứng và 15 mắt không đặt nhân. Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy bệnh nhân đặt thuỷ tinh thể nhân tạo có thị lực cao hơn, tuy nhiên khi so sánh thị lực sau mổ và loại IOL đặt thấy rằng sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể là do bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu không đồng nhất nên cũng chưa phản ánh chính xác mối liên quan giữa thị lực và loại IOL. 2.4. Biến chứng phẫu thuật: Bảng 2.3. Biến chứng phẫu thuật Biến chứng N % Trong mổ Xé bao thất bại 12 4 Thủng bao sau 11 3,7 Sau mổ Viêm giác mạc khía 20 6 Phản ứng VMBĐ 0 0 Rò vết mổ 0 0 Tăng nhãn áp 3 1,0 Viêm nội nhãn 1 0,3 Từ kết quả bảng 2.3 ta thấy, có 12 ca xé bao không thành công xảy ra trên những mắt đục thuỷ tinh thể quá chín, bao trước mỏng, khi xé bao chất nhân thoát ra tiền phòng làm bao trước không còn độ căng nên khó xé bao. Mặt khác, chất nhân tiền phòng làm cho phẫu thuật viên khó quan sát. trong những trường hợp này chúng tôi tiến hành bơm nhày tiền phòng đẩy chất nhân ra ngoài đồng thời đẩy cho bao trước phẳng ra, tiếp tục xé bao và làm phaco. Có 11 mẳt thủng bao sau chiếm 3,7%, trong đó có 3 mắt đục thuỷ tinh thể độ II khi tách nhân không tốt nên khi làm phaco bị thủng bao sau và thoát dịch kính, 8 mắt do xé bao không tốt. Trong số những mắt này nếu bao trước còn nguyên vẹn chúng tôi tiến hành cắt dịch kính trước và đặt IOL vào rãnh thể mi. Có 20 mắt viêm giác mạc khía đều xảy ra trên những mắt đục thuỷ tinh thể độ IV, V do thời gian làm phaco kéo dài. Đối với những bệnh nhân này sau mổ chúng tôi cho bệnh nhân tra nước muối 5% nhiều lần trong ngày nên trước khi ra viện không còn bệnh nhân nào viêm giác mạc. Có 3 mắt tăng nhãn áp sau mổ (1%), trong đó 1 mắt tăng nhãn áp trên bệnh nhân có Glôcôm tiềm tàng, 2 mắt do thoát dịch kính, cả 3 mắt này điều trị nội khoa kết quả tốt và sau mổ 3 ngày bệnh nhân ra viện được. Đặc biệt trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có một mắt viêm nội nhãn xảy ra vào ngày thứ 5 sau mổ trên bệnh nhân bị 23 bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin, điều trị nội khoa mắt yên. BÀN LUẬN 1. Kết quả phẫu thuật: Đây là giai đoạn đầu khi chúng tôi mới triển khai mổ thuỷ tinh thể đục bằng phương pháp Phaco nhưng đã có 30% có thị lực >5/10, 39,4% có thị lực từ 1- 5/10. Mặc dù kết quả này chưa cao nhưng do nhóm bệnh nhân chưa đồng nhất, chúng tôi mổ cả những bệnh nhân đục thuỷ tinh thể bệnh lý, đục do chấn thương, đục thuỷ tinh thể bẩm sinh nên kết quả nghiên cứu này chưa phản ánh rõ nét kết quả của phẫu thuật phaco. Chúng tôi hy vọng kết quả sẽ cao hơn nếu chỉ nghiên cứu nhóm bệnh nhân đục thuỷ tinh thể không kèm theo các bệnh lý khác. Do mới bắt đầu áp dụng phương pháp nên kỹ năng của phẫu thuật viên còn chưa cao, chưa có kinh nghiệm đặc biệt trong giai đoạn đầu vì vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ biến chứng trong và sau phẫu thuật còn cao: 4% xé bao không thành công, 2,3% thủng bao sau có thoát dịch kính, 6% viêm giác mạc khía, 1% viêm nội nhãn và 0,3% tăng nhãn áp. Mặt khác do chúng tôi mở rộng chỉ định phẫu thuật vì vậy đây cũng là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi. 2. Một số nhận xét: Nên chỉ định mổ sớm thì kết quả sẽ tốt hơn, thời gian phẫu thuật nhanh hơn và sẽ ít biến chứng do thời gian Phaco kéo dài. Tuy nhiên, tại Quảng Ninh, bệnh nhân thường đến khám khi đục thuỷ tinh thể độ IV, V nên việc chỉ định phẫu thuật trên những bệnh nhân này cần phải hết sức thận trọng. Trong giai đoạn đầu khi kỹ năng chưa cao cần tránh chỉ định quá rộng rãi đặc biệt với những bệnh nhân có bệnh lý khác kèm theo. Cũng như nhiều phẫu thuật viên khuyên không nên tiếp tục làm Phaco khi xé bao không thành công. KẾT LUẬN Phẫu thuật đục thuỷ tinh thể bằng phương pháp tán nhuyễn là một bước đột phá trong phẫu thuật đục thuỷ tinh thể với nhiều tính ưu việt hơn phương pháp thông thường đồng thời cũng cải thiện một cách đáng kể kết quả của phẫu thuật. Ngày nay, mổ thuỷ tinh thể đục bằng phương pháp Phaco đã được áp dụng rộng rãi tại nhiều cơ sở nhãn khoa và nhiều bệnh nhân đã được tiếp cận với các công nghệ cao và nhu cầu của bệnh nhân cũng ngày một cao hơn vì vậy các phẫu thuật viên cần được đào tạo một cách hệ thống để phục vụ bệnh nhân được tốt nhất, tránh những biến chứng đáng tiếc có thể xảy ra. 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. ĐỖ NHƯ HƠN, NGUYỄN THU HƯƠNG (2004): Nghiên cứu một số biến chứng của phẫu thuật Phacoemulsification và cách xử trí. Tạp chí nhãn khoa. Số 1, tr.39-46. 2. KHÚC THỊ NHỤN, ĐẶNG XUÂN NGUYÊN (2002): Kết quả bước đầu phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh bằng siêu âm (Phacoemulsification) tại Hải Phòng. Nội san nhãn khoa. Số 8. 3. TÔN THỊ KIM THANH, VŨ THỊ THÁI, VŨ THỊ THANH (2004): Nghiên cứu hiệu quả điều trị đục thuỷ tinh thể chín trắng bằng phương pháp dùng siêu âm tán nhuyễn thể thuỷ tinh. Tạp chí nhãn khoa. Số 1, tr.32-38.