Đề tài Kết quả bước đầu ghép màng ối tươi nhiều lớp điều trị thủng giác mạc rộng – Lê Đỗ Thùy Lan

23 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU GHÉP MÀNG ỐI TƯƠI NHIỀU LỚP ĐIỀU TRỊ THỦNG GIÁC MẠC RỘNG LÊ ĐỖ THÙY LAN, DIỆP HỮU THẮNG, PHẠM THỊ ANH LAN, ĐỖ THANH HUYỀN, NGUYỄN ĐỨC TRƯỜNG XUÂN, PHẠM THỊ THỦY TIÊN, PHẠM NGUYÊN HUÂN Bệnh viện Mắt TP.Hồ Chí Minh TÓM TẮT Mục đích: Hiện nay, viêm loét giác mạc chiếm một tỷ lệ gây mù lòa khá cao, nhất là ở những vùng nông nghiệp. Với những loét giác mạc thủng rộng, điều trị bảo tồn tốt nhất là ghép giác mạc, nhưng giác mạc tươi rất khan hiếm. Vì vậy các tác giả đã nghiên cứu ghép màng ối tươi mhiều lớp điều trị thủng giác mạc rộng để bảo tồn mắt giai đoạn trung chuyển, chờ ghép giác mạc sau. Nơi thực hiện: Khoa Giác mạc - Bệnh viện Mắt TP. Hồ chí Minh. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu bao gồm 36 mắt bị viêm loét giác mạc do vi nấm hoặc vi trùng có lỗ thủng giác mạc rộng từ 5 – 8mm. Dùng màng ối tươi đã được ngân hàng mô TP. Hồ Chí Minh xử lý theo tiêu chuẩn Hoa Kỳ bảo quản ở nhiệt độ – 80C, cắt theo kích thước của khoan giác mạc lớn hơn lỗ thủng 2mm, xếp từ ba đến 4 lớp đặt trên lỗ thủng, khâu liên tục mảnh ghép bằng chỉ nylon 10-0. Có một số mắt kết hợp lấy thể thuỷ tinh và cắt dịch kính trước. Thời gian theo dõi hậu phẫu trung bình 9 tháng 1,8. Có 13 mắt đã được chuyển ghép giác mạc. Kết quả: 5 ca thị lực > 1/10 (13,90%), 8 ca thị lực ĐNT1 –5m (22,22%), 23 ca thị lực BBT (63,88%). Một số biến chứng sau mổ: Tăng nhãn áp thứ phát 6/36 mắt (16,66%), xuất huyết dưới màng ối 14/36 mắt (38,88%), xẹp tiền phòng 2/36 mắt (5,55%), bong mảnh ghép màng ối 5/36 mắt (13,88%), loét giác mạc tái phát trên mảnh ghép 1/36 mắt (2,77%), giãn lồi giác mạc 2/36 mắt (5,55%), không có trường hợp nào viêm mủ nội nhãn, bong võng mạc. Kết luận: Kết quả này cho thấy ghép màng ối tươi nhiều lớp có thể áp dụng được để chờ ghép giác mạc và có thể bảo tồn mắt thủng giác mạc rộng, giúp giảm tỉ lệ múc nội nhãn. Kết quả này sẽ được xem xét lâu dài để được ứng dụng rộng rãi. Màng ối tươi là một chất liệu có tác dụng sinh lý tương tự giác mạc, đã 24 được các tác giả thế giới nghiên cứu sử dụng thay thế các tổ chức bề mặt nhãn cầu bị hư hại, trong đó có giác mạc. Đối với những lỗ thủng nhỏ của giác mạc, các tác giả đã sử dụng nhiều chất liệu để bít lỗ thủng như keo sinh học y học, mảnh plastic, hoặc phủ kết mạc, ghép màng ối tươi, màng ối đông khô Tuy nhiên, với những lỗ thủng giác mạc rộng, chỉ có giác mạc là chất liệu bảo tồn tốt nhất. Nhưng ở Việt Nam nguồn cung cấp giác mạc hiến tặng còn rất hiếm, và vì vậy có nhiều mắt thủng giác mạc rộng mà tổ chức bán phần sau còn tốt phải bị múc bỏ vì thiếu chất liệu ghép bảo tồn. Do đó, chúng tôi đã mạnh dạn đặt vấn đề nghiên cứu ghép màng ối tươi nhiều lớp để bảo tồn mắt bị thủng giác mạc rộng giai đoạn trung chuyển chờ ghép giác mạc thì 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành ghép màng ối tươi đa lớp trên bệnh nhân bị viêm loét giác mạc thủng rộng ngay khi nhập viện hoặc sau một thời gian điều trị. 1.1. Thời gian và nơi thực hiện: - Thời gian tìm hiểu và thăm dò: Từ tháng 12/2002 đến tháng 4/2003, chúng tôi đã tham khảo các tài liệu về ghép màng ối tươi nhiều lớp điều trị thủng giác mạc rộng sau viêm loét giác mạc của các tác giả trên thế giới. - Thời gian thực hiện: Tháng 5/2003, chúng tôi tiến hành chọn bệnh nhân và bắt đầu thực hiện nghiên cứu từ tháng 5/2003 đến tháng 5/2004. - Nơi thực hiện: Khoa Giác mạc, Bệnh viện Mắt TP. HCM. 1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Tuổi: Từ trên 15 tuổi đến 60 tuổi. - Giới: Cả nam và nữ. - Hình thái lâm sàng:  Thủng giác mạc rộng >5mm và <8mm.  Lỗ thủng trung tâm hoặc cạnh rìa giác mạc.  Siêu âm cho kết quả bán phần sau bình thường. - Tâm lý bệnh nhân: Bệnh nhân đồng ý ghép màng ối bảo tồn. 1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: - Thủng rộng 8mm. - Viêm mủ nội nhãn. 2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 36 trường hợp viêm loét giác mạc có lỗ thủng giác mạc rộng. 2.1. Chuẩn bị phương tiện: - Khoan giác mạc có đủ kích thước từ 7 – 9,5 ly. - Các dụng cụ phẫu thuật ghép. - Mảnh ghép màng ối tươi đã được cắt lọc và bảo quản theo tiêu chuẩn của Ngân hàng mô Hoa Kỳ có kích thước 3 x 5cm và được cung cấp từ Ngân hàng mô thành phố Hồ Chí Minh ở nhiệt độ – 8oC. 25 2.2. Phương pháp phẫu thuật: - Xử lý lỗ thủng giác mạc thật sạch bằng cách lấy đi các mô viêm và mủ nơi lỗ thủng và trong tiền phòng. Nếu thấy thể thuỷ tinh (T3) phồng nhiều, nên lấy T3 và cắt bỏ một phần dịch kính trước, có thể cắt bỏ một phần mống mắt lộ ra nơi lỗ thủng để tránh mống mắt bám dính màng ối sau mổ. - Cắt mảnh ghép màng ối bằng khoan giác mạc có kích thước rộng hơn lỗ thủng giác mạc 2 ly, có thể cắt nhiều mảnh (3–4 mảnh). Đặt các mảnh ghép màng ối xếp chồng lên nhau trên lỗ thủng, mặt đáy xuống dưới, mặt biểu mô lên trên. - Khi các lớp xếp chồng lên nhau, khâu liên tục màng ối vào mép lỗ thủng bằng chỉ nylon 10-0. Sau đó kéo mép chỉ vừa đủ căng và thắt mũi chỉ cuối cùng. - Dùng kim 26, bơm hơi vào tiền phòng. - Tiêm kháng sinh Gentamycine dưới kết mạc. Theo dõi hậu phẫu: Bệnh nhân được theo dõi 07 ngày khám qua sinh hiển vi. Dùng thuốc nhỏ mắt kháng sinh và kháng nấm theo phác đồ điều trị và kháng sinh đồ trong vòng 1 tháng, thuốc giảm đau và nâng thể trạng 07 ngày. Cắt chỉ khâu giác mạc sau 1–2 tháng. Bệnh nhân được theo dõi kết quả mảnh ghép 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng, sau đó mỗi 3 tháng đến khi đủ thời gian 12 tháng. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: - Dựa vào thị lực trước và sau mổ. - Tiến trình biểu mô hóa giác mạc nơi ghép màng ối. - Các biến chứng xuất hiện trong thời gian hậu phẫu: tăng nhãn áp thứ phát, xuất huyết dưới mảnh ghép, bong mảnh ghép, xẹp tiền phòng, loét giác mạc nặng hơn do mô viêm còn sót phát triển lan tỏa. KẾT QUẢ 36 mắt thủng giác mạc rộng sau loét được đánh giá kết quả về các mặt sau: 1. Kết quả thị lực: Kết quả này được ghi nhận tùy vị trí lỗ thủng giác mạc. Thị lực trước mổ của 36 mắt đều rất thấp vì lỗ thủng rộng từ 5mm – 8mm, phần lớn thị lực ST(+) và BBT, vài trường hợp ĐNT < 1m. Bảng 1: Kết quả thị lực theo vị trí lỗ thủng Thị lực Vị trí lỗ thủng BBT ĐNT 1m – 5m > 1/10 Cộng Trung tâm 20 2 0 22 Cạnh rìa 3 6 5 14 Cộng 23 8 5 36 Tỉ lệ 63,88% 22,22% 13,90% 100% 26 Trong 22 mắt sau ghép màng ối có vị trí lỗ thủng trung tâm, chúng tôi đã chuyển ghép giác mạc 13 mắt có kết quả thị lực sau thời gian theo dõi từ 3 – 6 tháng như sau: - Thị lực < 1/10: 8 mắt - Thị lực > 1/10: 5 mắt Hiện nay vẫn đang tiếp tục theo dõi mảnh ghép giác mạc của 13 mắt này. 2. Kết quả mảnh ghép màng ối: 36 mắt được ghép màng ối tươi đa lớp bảo tồn thủng giác mạc rộng đã được theo dõi 12 tháng, thời gian theo dõi trung bình 9 tháng 1,8. Bảng 2: Kết quả mảnh ghép màng ối theo thời gian theo dõi hậu phẫu Thời gian Mảnh ghép 1 tháng 2 tháng 3 - 12 tháng Biểu mô hóa GM không hoàn toàn 5 (13,88%) 3 (8,33%) 2 (5,55%) Biểu mô hóa GM hoàn toàn 31 (86,12%) 33 (91,67%) 34 (94,45%) Cộng 36 (100%) 36 (100%) 36 (100%) Trong thời gian theo dõi mảnh ghép màng ối, có 5 mắt bị bong mảnh ghép chúng tôi phải ghép lại và theo dõi tiếp thì trong đó có 2 mắt biểu mô hóa giác mạc không hoàn toàn nên giác mạc bị giãn phồng lên, chúng tôi đã chuyển tiếp sang ghép giác mạc bảo tồn. 3. Biến chứng: Các biến chứng thường xảy ra trong thời gian theo dõi hậu phẫu. Những biến chứng này bao gồm: tăng nhãn áp thứ phát, xuất huyết dưới mảnh ghép màng ối, bong mảnh ghép màng ối, xẹp tiền phòng, loét giác mạc tái phát do sót mô viêm khi xử lý vết thủng gây bông mảnh ghép, giãn lồi giác mạc. Không gặp trường hợp nào viêm mủ nội nhãn, bong võng mạc. - Tăng áp thứ phát: 6 mắt (16,66%) - Xuất huyết dưới màng ối: 14 mắt (38,88%) - Bong mảnh ghép màng ối: 5 mắt (13,88%) - Xẹp tiền phòng: 2 mắt (5,55%) - Loét giác mạc tái phát: 1 mắt (2,77%) - Giãn lồi giác mạc: 2 mắt (5,55%) Xử lý biến chứng: 6 mắt tăng nhãn áp đã được hạ nhãn áp bằng thuốc, mảnh ghép không phồng nữa. 5 mắt bong mảnh ghép đã được ghép lại, 3 mắt biểu mô hóa giác mạc tốt , 2 mắt biểu mô hóa giác mạc không tốt đã chuyển sang ghép giác mạc bảo tồn. 2 mắt xẹp tiền phòng đã được xử lý bơm hơi tiền phòng lần 2 cho kết quả tốt. 1 mắt loét giác mạc tái phát đã được ghép màng ối xử lý cắt bỏ mô viêm cho kết quả tốt. 27 BÀN LUẬN 1. Về phương pháp nghiên cứu: 1.1. Chọn kích thước lỗ thủng giác mạc: Đây là việc lựa chọn bắt buộc vì đối với những lỗ thủng giác mạc rộng từ 5 – 8mm thường đi kèm phòi mống và các tổ chức khác của nội nhãn như thủy tinh thể, dịch kính... với kích thước giác mạc rộng nhiều sẽ cho kết quả thành công không cao vì biểu mô giác mạc tăng sinh không đủ che lấp lỗ thủng. Với những lỗ thủng giác mạc rộng và sử dụng màng ối nhiều lớp để tạo độ dầy tương tự bề dầy giác mạc, chúng tôi thấy rằng màng ối có đủ áp lực ngăn chặn các tổ chức nội nhãn đẩy ra ngoài. Thời gian để biểu mô giác mạc tăng sinh trong 01 tháng để che lấp lỗ thủng khi màng ối bị tiêu hủy dần hoặc hòa lẫn với mô giác mạc. Kết quả về mảnh ghép đã cho thấy 34/36 mắt (94,45%) biểu mô hóa giác mạc hoàn toàn và 2/36 mắt (5,55%) biểu mô hóa giác mạc không hoàn toàn và giác mạc bị giãn lồi ra trước. Điều này chứng tỏ với kích thước lỗ thủng giác mạc rộng, chúng tôi có thể có chỉ định ghép màng ối tạm thời để bảo tồn, trong khi chờ ghép giác mạc lần 2. 1.2. Chọn mảnh ghép màng ối: Màng đáy của màng ối là chất liệu mô có các thành phần như collagen type IV, laminin 1, laminin 5, fibronectin, và collagen type VII, là những chất tạo thuận lợi cho sự kết dính và giúp phát triển tế bào biểu mô giác mạc. Đầu tiên, Lee và Tseng sử dụng màng ối để điều trị những khiếm khuyết biểu mô. Đến năm 2002, Abraham Solomon đã sử dụng màng ối bằng cách ghép nhiều lớp để điều trị loét giác mạc thủng rộng [3] báo cáo thành công 23/34 ca (67,64%), trong đó có 5 ca phải ghép màng ối lần 2. Ở Việt Nam phần lớn bệnh nhân sinh sống bằng nghề nông nên dễ bị loét giác mạc và khi giác mạc thủng thường rộng và rất nặng lộ tổ chức nội nhãn, nếu không có chất liệu phù hợp để bù đắp lỗ thủng thì có chỉ định múc nội nhãn. Do đó, chúng tôi cũng mạnh dạn chọn màng ối tươi để ghép trong khi việc cung cấp giác mạc hiến tặng rất khan hiếm. Hơn nữa, mảnh ghép màng ối khi được chồng lên nhau nhiều lớp sẽ đạt được độ dầy bằng độ dầy giác mạc. Mảnh ghép màng ối của chúng tôi được cung cấp từ Ngân hàng Mô TP. Hồ Chí Minh đã được cắt lọc và bảo quản ở nhiệt độ – 80C theo tiêu chuẩn lấy mô từ Ngân hàng Hoa Kỳ đảm bảo giữ được tốt các thành phần của màng ối. 2. Về kết quả: 2.1. Thị lực: Kết quả về thị lực đã được ghi nhận theo vị trí lỗ thủng giác mạc. Chúng tôi nhận thấy những lỗ thủng ở vùng trung tâm thị lực trước và sau mổ hầu như không đổi. Thị lực của những mắt có lỗ thủng trung tâm chỉ đạt được BBT hoặc ĐNT< 1m. Với những lỗ thủng giác mạc cạnh rìa, tùy theo kích thước lỗ thủng mà thị 28 lực trước và sau mổ có thay đổi, 5 mắt (13,90%) thị lực đạt > 1/10. Như vậy thị lực cũng được ghi nhận có tăng hơn tùy theo vị trí lỗ thủng giác mạc. 2.2. Mảnh ghép màng ối: Theo dõi mảnh ghép sau mổ dựa vào sự tăng sinh biểu mô giác mạc bù đắp chỗ thủng. Mảnh ghép có thể tróc ra khi biểu mô giác mạc tăng sinh đủ che lỗ thủng, hoặc dính kết hòa lẫn với mô giác mạc. Tỉ lệ 34/36 mắt (94,45%) biểu mô hóa giác mạc hoàn toàn sau 12 tháng theo dõi là kết quả đáng khích lệ chúng tôi tiếp tục sử dụng màng ối tươi được ghép đa lớp điều trị thủng giác mạc rộng trong khi giác mạc hiến tặng khan hiếm. Tuy nhiên tỉ lệ 2/34 mắt (5,55%) biểu mô hóa giác mạc không hoàn toàn cũng cho thấy với những lỗ thủng rộng nhiều, biểu mô giác mạc tăng sinh cũng không đạt đủ độ dầy giác mạc để che lấp kín lỗ thủng. Chúng tôi đã chuyển được 13 mắt sang giai đoạn ghép giác mạc thì 2 đạt được tỉ lệ thành công về thị lực và bảo tồn giác mạc. Như vậy sự tăng sinh biểu mô giác mạc vùng lỗ thủng đã cho thấy màng ối tươi được sử dụng nhiều lớp để ghép bảo tồn mắt cho kết quả cao 94,45% . KẾT LUẬN Ghép màng ối tươi đa lớp điều trị thủng giác mạc rộng là kỹ thuật đơn giản và việc cung cấp mô màng ối từ Ngân hàng Mô rộng rãi giúp bảo tồn mắt trong giai đoạn sớm. Đây là bước đột phá trong lãnh vực sử dụng chất liệu mô khác ngoài giác mạc để bảo tồn mắt, làm giảm tỉ lệ múc nội nhãn TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. KAZUOMI HANADA, JUN SHIMAZAKI, SHIGETO SHIMMURA, KAZUO TSUBOTA.: Multilayered amniotic membrane transplantation for severe ulceration of the cornea and sclera. Amer. J. Ophth. Vol. 131, No. 3, March 2001, 324 – 331. 2. PINNITA PRABHASAWAT, NATTAPORN TESAVIBUL, WIWAT KOMOLSURADEJ.: Single and multilayerred amniotic membrane translantation for persistent corneal epithelial defect with and without stromal thinning and perforation. Br. J. Ophthal. 2001, 85: 1455 –1463. 3. ABRAHAM SOLOMON, DANIEL MELLER, PINNITA PRABHASAWAT, THOMAS JOHN, EDGAR M. ESPANA, KLAUS PETER STEUHL, SCHEFFER C., G. TSENG.: Amniotic membrane 29 grafts for nontraumatic corneal perforations, desmetocele, and deep ulcers. Ophthalomlogy, vol.109, No.4, April 2002, 694 – 703. 4. FRIEDRICK E. KRUSE, KLAUS ROHRSCHNEIDER, HANS E. VOLCKER.: Multilayer amniotic membrane transplantation for reconstruction of deep corneal ulcers. Ophthalmology, vol.106, No.8, August 1999,1504 –1511. 5. HARMINDER S. DUA, AUGUSTO AZUARA, BLANCO.: Amniotic membrane transplantation. Br. J. Ophthalmol 1999, 83: 748 – 752.