Đề tài Kết quả bước đầu của phẫu thuật cắt củng mạc sâu, độn củng mạc tự thân tẩm mytomycine - C dưới nắp củng mạc – Trương Tuyết Trinh

16 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT CẮT CỦNG MẠC SÂU, ĐỘN CỦNG MẠC TỰ THÂN TẨM MYTOMYCINE - C DƯỚI NẮP CỦNG MẠC TRƯƠNG TUYẾT TRINH, VŨ ANH TUẤN, ĐỖ TẤN Bệnh viên Mắt Trung ương TÓM TẮT Trong thời gian từ tháng 1/2001 đến tháng 6/2003, chúng tôi đã đã mổ cắt củng mạc sâu phối hợp với độn củng mạc tự thân có tẩm Mitomycine C dưới nắp củng mạc trên 24 mắt của 16 bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát và glôcôm do cortison tại khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt TW với mục đích đánh giá hiệu quả hạ nhãn áp của phẫu thuật, đánh giá các biến chứng và biện pháp xử lý các biến chứng. Kết quả cho thấy hầu hết bệnh nhân đều ở lứa tuổi rất trẻ nhưng qua theo dõi sau 6 tháng chúng tôi thấy tỷ lệ điều chỉnh được nhãn áp là 100% không cần dùng thuốc hạ nhãn áp bổ xung. Biến chứng duy nhất có thể gặp là làm thủng vùng bè trong lúc phẫu thuật (12%), các trường hợp này được chuyển sang cắt bè như kinh điển. Kết luận: CCMS độn củng mạc tự thân tẩm MMC dưới nắp củng mạc là một phẫu thuật có tác dụng hạ nhãn áp rất tốt trên những bệnh nhân glôcôm góc mở, hạn chế được hiện tượng tăng nhãn áp tái phát và hầu như không có biến chứng. Tuy vậy cần phải tiếp tục tiến hành nghiên cứu với quy mô lớn hơn và theo dõi trong một khoảng thời gian dài hơn nữa để có thể đánh giá đầy đủ về hiệu quả hạ nhãn áp của phẫu thuật này. Để điều trị bệnh Glôcôm góc mở (đặc biệt Glôcôm trên người trẻ) việc sử dụng thuốc làm hạ nhãn áp tra tại chỗ luôn là nguyên tắc hàng đầu. Tuy vậy, ở một số trường hợp dù đã được điều trị tích cực bằng nhiều thứ thuốc hạ nhãn áp phối hợp vẫn không đưa được trị số nhãn áp về giới hạn an toàn. Ngoài ra, còn có những bệnh nhân vì lí do kinh tế không thể theo đuổi một lộ trình điều trị kéo dài suốt đời hay vì lí do địa lý ở xa trung tâm không có điều kiện đến khám theo dõi định kì thì vấn đề điều trị phẫu thuật cần được đề cập tới. Tuy nhiên phẫu thuật lỗ dò điều trị Glôcôm trên người trẻ luôn gặp nhiều khó khăn ngay từ giai đoạn hậu phẫu với các biến chứng thường thấy như xẹp tiền 17 phòng, xuất huyết tiền phòng, bong hắc mạc và các biến chứng ít gặp hơn nhưng rất nguy hiểm như viêm màng bồ đào kéo dài, thậm chí là viêm nội nhãn. Về lâu dài nguy cơ thất bại là rất lớn do hiện tượng tăng sinh xơ bít lấp đường rò. Với những lí do như trên các nhà nhãn khoa trên thế giới đã nghiên cứu rất nhiều về các phương pháp phẫu thuật sao cho phù hợp với cơ chế gây bệnh glôcôm góc mở và đảm bảo hiệu quả điều chỉnh nhãn áp để bảo tồn chức năng thị giác. Dựa trên nguyên tắc này Fyodorov và Koslov (1989) đã thực hiện phương pháp cắt củng mạc sâu (CCMS) không thủng và đã đạt được kết quả khá khả quan. Để nâng cao hơn nữa hiệu quả dẫn lưu thuỷ dịch cũng chính Koslov (1990) đã sử dụng collagen độn dưới nắp củng mạc. Chất collagen đã thực hiện được hai chức năng: tác dụng như một cái bấc để hút thuỷ dịch dẫn lưu về khoang dưới kết mạc và miếng collagen còn có tác dụng như một chất độn để duy trì được khoang rỗng trong củng mạc. Tuy nhiên do sự phát triển mạnh của tế bào xơ, đặc biệt ở người trẻ, tỷ lệ thành công của phẫu thuật CCMS giảm dần theo thời gian do tổ chức xơ tăng sinh bít tắc đường rò. Để năng cao hiệu quả của phẫu thuật lỗ rò các tác giả đã nghiên cứu sử dụng phối hợp các chất chống chuyển hoá như 5 Fluoro-Uracine hoặc Mytomycine-C (MMC) để ngăn chặn sự phát triển của tế bào xơ. Dựa trên nguyên lý đó, kết hợp tham khảo tài liệu chúng tôi thực hiện phẫu thuật CCMS độn củng mạc tự thân tẩm MMC dưới nắp củng mạc nhằm hai mục đích: - Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật. - Đánh giá các biến chứng của phẫu thuật và biện pháp xử lý các biến chứng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu là 16 bệnh nhân Glôcôm góc mở nguyên phát và Glôcôm do cortison không đáp ứng với điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp hoặc những trường hợp không đủ điều kiện kinh tế, địa lý... để điều trị bằng thuốc được chỉ định phẫu thuật tại khoa Glôcôm - Bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian từ tháng 1/2001 đến tháng 6/2003. Trong số bệnh nhân này có 5 trường hợp chỉ thấy biểu hiện bệnh Glôcôm ở 1 mắt nên chúng tôi chỉ mổ 1 mắt. 11 bệnh nhân còn lại được mổ cả 2 mắt nhưng có 3 trường hợp bị thủng vùng bè trong phẫu thuật nên phải chuyển kỹ thuật sang cắt bè củng giác mạc. Tất cả còn lại 24 mắt được đưa vào nhóm nghiên cứu. 2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu thử nghiệm lâm sàng. 18 3. Kỹ thuật: Bệnh nhân được gây tê tại chỗ bằng 1ml Lidocain 2% tiêm dưới bao Ténon. Đặt chỉ cơ trực trên để cố định nhãn cầu. Phẫu tích kết mạc sát rìa trên từ kinh tuyến 11h đến 1h. Lạng vạt củng mạc nông kích thước 4x6 mm, dày 0,5 mm đến phần giác mạc trong suốt. Lạng vạt củng mạc sâu hình tam giác, dày khoảng 0,4mm. Cắt rời vạt củng mạc sâu ngâm trong dung dịch MMC nồng độ 0,4 mg/ml trong 5 phút rồi rửa kỹ bằng nước sạch. Bộc lộ ống Schlemm, cắt thành ngoài ống. Bóc thành trong ống Schlemm và lớp bè thành. Sau thì này sẽ thấy thủy dịch thấm ra nhiều, nhanh chóng lấp đầy khoang trống trong củng mạc. Đặt miếng củng mạc tự thân đã rửa kỹ vào dưới nắp củng mạc, cho 1 phần thò ra ngoài giống như phẫu thuật kẹt củng mạc. Khâu nắp củng mạc bằng chỉ 10/0. Lạng bỏ bao Ténon. Phủ kết mạc. Tra thuốc mỡ kháng sinh + corticoid. Băng mắt. 4. Theo dõi sau phẫu thuật: Bệnh nhân được khám lại sau 1 tuần, 2 tuần, 1tháng, 2 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật. Trong quá trình theo dõi đánh giá tình trạng nhãn áp, tình trạng sẹo bọng và các biến chứng xảy ra trong và sau phẫu thuật. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Phân bố tuổi của bệnh nhân Tuổi 45 > 45 Tổng Nam 4 3 2 9 Nữ 3 2 2 7 Tổng 7 (43,8%) 5 (31,2%) 4 (25%) 16 Như vậy độ tuổi của bệnh nhân đa số tập trung ở lứa tuổi trẻ dưới 45 tuổi (75%). Trong số đó độ tuổi rất trẻ dưới 30 tuổi là 7 bệnh nhân (43,75%). Bảng 2. Giai đoạn tiến triển của bệnh Giai đoạn Sơ phát Tiến triển Trầm trọng Gần mù 19 Số lượng 5 (20,8%) 6 (25%) 13 (54,2%) 0 Trong số 24 mắt được phẫu thuật đa số mắt bị bệnh ở giai đoạn trầm trọng (54,2%), 5 mắt (20,8%) ở giai đoạn sơ phát và 6 mắt (24%) ở giai đoạn tiến triển. Điều này chứng tỏ bệnh nhân thường đến muộn chưa được phát hiện kịp thời. Bảng 3. Tình trạng nhãn áp Nhãn áp (mmHg) 10 - 18 19 - 22 23 - 25 26 - 30 31 Tổng Vào viện 11 13 24 Ra viện 24 24 1 tuần sau pt 24 24 2 tuần sau pt 23 1 24 1 tháng sau pt 20 4 24 3 tháng sau pt 19 3 22 6 tháng sau pt 16 3 19 Qua bảng 3 cho thấy trước phẫu thuật quá nửa số mắt (54,2%) nhãn áp không điều chỉnh, còn lại 11 mắt (45,8%) ở mức độ bán điều chỉnh. Kết quả thu được sau phẫu thuật rất khả quan. Sau 6 tháng 100% số mắt có nhãn áp điều chỉnh < 22 mmHg không cần thuốc bổ xung. Nhãn áp trung bình sau 6 tháng là: 17 2,6 mmHg. Bảng 4. Tình trạng sẹo bọng Không có Bọng dẹt Bọng to Sẹo xơ Tổng Ra viện 24 24 1 tuần sau pt 24 24 2 tuần sau pt 2 (8,3%) 22 (91,7%) 24 1 tháng 8 (33,3%) 16 (66,7%) 24 3 tháng 9 (40,9%) 13 (59,1%) 22 6 tháng 8 (42,1%) 11 (57,9%) 19 20 Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào sẹo bọng to, toả lan rộng. Khác với phẫu thuật lỗ dò thông thường, sau thời gian theo dõi 6 tháng chúng tôi thấy có 8 trường hợp (42,1%) không có sẹo bọng mặc dù nhãn áp điều chỉnh tốt chứng tỏ thuỷ dịch vẫn thông thoát tốt. Điều này cũng không có gì đáng ngạc nhiên vì theo F. Valtot (1999) những trường hợp này vẫn tồn tại một lớp thủy dịch dưới kết mạc nhưng rất mỏng không thể quan sát được bằng mắt thường mà chỉ phát hiện được với siêu âm cao tần. Biến chứng duy nhất của phẫu thuật là thủng vùng bè gặp ở 3 mắt do lạng sâu hơn bình diện của ống Schlemm. Cả 3 trường hợp này đều được chuyển sang phẫu thuật cắt bè thông thường. Sau phẫu thuật chúng tôi đã không gặp một biến chứng nào. BÀN LUẬN CCMS là phẫu thuật thấm không xuyên thủng dùng để điều trị Glôcôm góc mở. Do đặc tính không rạch thủng vào tiền phòng, phẫu thuật đã làm hạ đáng kể tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật lỗ dò kinh điển. Tuy hiện nay đã được áp dụng rộng rãi ở các nước Châu Âu, nhưng những quan sát lâm sàng lại cho thấy tỷ lệ hình thành sẹo bọng tốt sau mổ thấp và kiểm tra vùng phẫu thuật bằng siêu âm cao tần thấy hình ảnh mô xơ lấp đầy hồ củng mạc 6 tháng sau phẫu thuật chiếm một tỷ lệ khá cao. Theo một tổng kết của bệnh viện đại học Amiens, Cộng hoà Pháp năm 2003 tỷ lệ thành công tuyệt đối (không cần thuốc tra hạ nhãn áp bổ sung) sau 3 năm theo dõi đạt 53% trong khi đó ở một số tổng kết khác kết quả của Cắt bè củng - giác mạc ở những bệnh nhân Glôcôm nguyên phát sau 5 năm thay đổi từ 81% đến 91%. Để duy trì đường dò, đồng thời kéo dài hiệu quả của CCMS 1 số tác giả đã đưa ra những cải tiến kỹ thuật như sử dụng các chất chống chuyển hoá và các chất liệu độn dưới vạt củng mạc để duy trì khoang giảm áp. Chất liệu thứ nhất hay dược sử dụng là Collagen. Những người dùng chất liệu này lý luận rằng: mặc dù sau một thời gian 6-9 tháng mô xơ sẽ vẫn phát triển để lấp đầy khoang nhưng đó là một mô dạng lưới, do vậy vẫn cho phép thuỷ dịch thấm qua và đi vào khoang dưới kết mạc. Tuy nhiên ngay bản thân các tác giả này cũng không thể biết chắc được rằng liệu Collagen, một chất liệu hữu cơ ngoại lai (thường được sản xuất từ củng mạc lợn) có gây phản ứng viêm thứ phát hay không. Chất liệu thứ 2 hay được sử dụng là Acide hyaluronide (SK-gel, Corneal) do có tính tương thích sinh học rất cao và không gây độc khi tiếp xúc với tổ chức. Theo 1 thử nghiệm của Sourdill Philippe (1999) với SK-gel kết quả thành công tuyệt đối đạt 72.2% sau 13 tháng theo dõi. 21 Thất bại của phẫu thuật thấm (xuyên thủng hoặc không) đều xuất phát chủ yếu từ sự tăng sinh xơ vùng sẹo bọng. Chính vì vậy từ hơn 2 thập kỷ nay các chuyên gia về Glôcôm đã đưa thuốc chống chuyển hoá vào phẫu thuật lỗ dò như một liệu pháp điều trị hỗ trợ. Hai năm gần đây nhà sản xuất Corneal đã đưa ra một cải tiến kỹ thuật mới cho phẫu thuật CCMS: sử dụng chất độn có tẩm 5-FU, cho phép giải phóng từ từ 5- FU (36g/ngày) trong 3 tuần sau mổ. Kết quả ban đầu do Corneal đưa ra đạt 98.39% sau 6 tháng theo dõi. Nhược điểm duy nhất của phẫu thuật là giá thành còn cao. Xuất phát từ tình hình thực tế của Việt Nam, chúng tôi đã đưa kỹ thuật CCMS độn củng mạc tự thân tẩm MMC vào điều trị Glôcôm góc mở. Sự lựa chọn này dựa trên 2 cơ sở lý thuyết: củng mạc tự thân giúp duy trì khoang giảm áp nhưng không gây kích ứng tại chỗ, thêm vào đó MMC là một thuốc chống tăng sinh xơ mạnh, chỉ cần dùng một lần trong mổ thuốc sẽ ức chế hoạt động của tế bào xơ và nhờ đó kết quả của phẫu thuật sẽ đạt được tốt. So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với một số tác giả như Hoàng Tùng Sơn (1999) chỉ CCMS không xuyên thủng tỷ lệ thành công là 94,6% và Nguyễn thị Thu Thuỷ (2001) thực hiện CCMS kết hợp độn collagen tỷ lệ thành công là 96,88% thì kết quả điều chỉnh nhãn áp sau 6 tháng của chúng tôi cao hơn, đạt 100%. Điều này đã phần nào chứng minh được vai trò của chất độn có tẩm MMC trong phẫu thuật. Eric Sellem (2001) đã nghiên cứu thử nghiệm phẫu thuật tương tự như của chúng tôi cũng thu được kết quả tương đương với tỷ lệ thành công tuyệt đối là 96.27% (26/27 trường hợp) và nhãn áp trung bình đo được là 12.3 3.7mmHg (NA kế Goldmann) sau 1 tháng theo dõi. Sự khác nhau này là không có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi đã không gặp các biến chứng về giác mạc và kết mạc. Ngược lại Corneal lại gặp 17 trường hợp (24%) viêm giác mạc chấm, 2 trường hợp (3%) loét giác mạc và 2 trường hợp (3%) dò sẹo bọng có Seidel sau mổ. Sở dĩ chúng tôi không gặp các biến chứng như Corneal là do: Mẩu củng mạc tự thân sau khi tẩm MMC đã được rửa kỹ bằng nước muối sinh lý, do vậy không có thuốc MMC thừa giải phóng ra gây độc biểu mô. KẾT LUẬN Phẫu thuật CCMS có độn củng mạc tự thân tẩm MMC dưới nắp củng mạc cho kết quả hạ nhãn áp về mức an toàn đạt 100% các trường hợp Glôcôm góc mở sau thời gian theo dõi là 6 tháng. Biến chứng chủ yếu trong phẫu thuật là thủng củng mạc phải chuyển sang phẫu thuật cắt bè. Trong quá trình theo dõi hoàn toàn không có biến chứng nào phải lưu ý. Vấn đề chi phí cho phẫu thuật là 22 rất thấp, điều này phù hợp với điều kiện kinh tế còn nhiều khó khăn của Việt Nam hiện nay. Tuy nhiên chúng tôi cũng hiểu rằng đây mới chỉ là kết quả bước đầu của một thử nghiệm lâm sàng, cần phải tiếp tục tiến hành nghiên cứu với quy mô đủ lớn và theo dõi trong một khoảng thời gian dài hơn nữa để đánh giá đầy đủ về hiệu quả hạ nhãn áp của phẫu thuật này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. HOÀNG TÙNG SƠN: Đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt củng mạc sâu trong điều trị glôcôm góc mở nguyên phát, Luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà nội, 1999. 2. PHẠM THỊ THU THUỶ: Nghiên cứu phương pháp cắt củng mạc sâu có độn collagen trong điều trị glôcôm góc mở, Luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà nội, 2001. Người hướng dẫn khoa học: TS. Trần Thị Nguyệt Thanh. 3. VŨ ANH TUẤN, TRẦN NGUYỆT THANH, TRƯƠNG TUYẾT TRINH: "Những quan điểm và cải tiến mới trong phẫu thuật cắt củng mạc sâu điều trị glôcôm mãn tính góc mở nguyên phát", Nội san Nhãn khoa, 5-2001, tr. 84-43. 4. FATHI EL SAYYAD, MAGDI HELAL, HAZEM EL KHOLIFY et col. Nonpenetrating deep sclerectomy versus trabeculectomy in bilateral primary open-angle glaucoma. Ophthalmol 2000; 107: 1671-1674. 5. FYODOROV SN, LOFF DI, RONKINA TI.: Deep sclerectomy: technique and mechanism of a new anti-glaucomatous procedure. Glaucoma 1984; 6: 281-283. 6. KOSLOV VI, BAGROV SN, ANISIMOVA SY et al.: Non penetrating deep sclerectomy with collagen. R.S.F.S.R. Ministry of public health, Moscow 1990; 3: 44-46. 7. MERMOUD A, SCHNYDER C.C, SICKENBERG M.: Comparision of deep sclerectomy with collagen implant and trabeculectomy in open - angle glaucoma; J. Cataract and Refract. Surg., 1999; 25: 323-331. 8. DEMAILLY P.: La sclerectomie profonde non perforante associée a la pose d'un implant de collagen dans le glaucome primitif a angle ouvert. J. Er. Optalmol 1996;19:659-666. 9. DENIS P.: Utilisation des antimitotique dans la chirurgie non perforante du glaucome. Ref Ophtalmol 1999; 24:29-31. 23 10. NORMANN J.PH., KITSOS G., GAROUT R., TARBOUCHE R.: Sclérectomie profonde avec implant sous-conjonctival de 5-FU. 8e Symposium Recher et Glaucome, Dallas 2000; 119-124. 11. SANTIAGO P.Y., SOURDILLE P.: Place des implants dans la chirurgie non perforante du trabeculum. Ref Ophtalmol 1999; 24: 25-28. 12. SELLEM E.: L'auto-drain scléral imprégné: proposition pour la chirurgie non perforante des glaucomes. 8e Symposium Recher et Glaucome, Dallas 2000; 111-118. 13. VALTOT F.: Physiopathologie de la sclerectomie profonde avec traculectomie externe. Ref Ophtalmol 1999; 29: 7-10.