Đề tài Hội chứng lác đứng phân ly có quá hoạt cơ chéo dưới: Đặc điểm lâm sàng và điều trị phẫu thuật – Hà Huy Tài

12 HỘI CHỨNG LÁC ĐỨNG PHÂN LY CÓ QUÁ HOẠT CƠ CHÉO DƯỚI: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HÀ HUY TÀI Bệnh viện Mắt Trung ương TÓM TẮT Hội chứng lác đứng phân ly (DVD) là một hội chứng lâm sàng không hiếm gặp trong lĩnh vực lác cơ năng, hầu như chưa được nghiên cứu ở Việt Nam. 17 bệnh nhân (BN) có hội chứng DVD trong số 150 BN có rối loạn vận nhãn cơ chéo (RLVNCC) từ 4 tuổi trở lên được nghiên cứu tại Bệnh viện Mắt TW trong năm 1998- 2002 với mục tiêu là mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật xử lý hội chứng DVD. Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng tiến cứu. Thời gian theo dõi và đánh giá sau phẫu thuật (PT) trong 2 năm được chia thành 3 thời kỳ: ngắn hạn, trung hạn và dài hạn. Ba phương pháp PT đã được sử dụng để xử lý hội chứng DVD là phương pháp PT lùi cơ chéo dưới (CCD) kết hợp đưa cơ ra trước, PT buông CCD cùng với lùi cơ trực trên và PT làm yếu CCD đơn thuần. Kết quả PT đạt được khả quan, loại tốt chiếm 58,8%; khá: 35,3% và không đạt là 5,9%, tương đương kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới. Kết luận: Hội chứng DVD là một hội chứng khá đặc biệt với nhiều đặc điểm lâm sàng đặc trưng. Phẫu thuật đạt kết quả khá cao, phương pháp lùi cơ CCD kết hợp đưa cơ ra trước đạt kết quả tốt nhất. Từ khoá: Hội chứng DVD, quá hoạt cơ chéo dưới (CCD), hội chứng chữ V. I. ĐẶT VẤN ĐỀ: Hội chứng lác đứng phân ly (Dissociated Vertical Deviation - DVD) là một hội chứng rối loạn vận nhãn tương đối hay gặp, nhất là trong lác bẩm sinh. Malbran đưa ra một tỷ lệ thấp nhất trong các tác giả là 10% trong lác cơ năng. Hugonnier R. Và nhiều tác giả khác cho rằng tỷ lệ này còn cao hơn thế, như Helveston: 14% ở lác trong; 8,7% ở lác ngoài và 7,2% ở lác đứng, Bielchovsky thì đưa ra con số tới tận 41%. Đây là một thể loại lác khá đặc biệt, cho tới nay vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ gây nhiều tranh cãi, ngay cả về nguyên nhân của hội chứng DVD, hội chứng này được Ohm J. nói đến từ năm 1928 nhưng nhiều tác giả (Moore S., Eggers H, Knapp M...) cho rằng chính Stevens là người đầu tiên mô tả hội chứng này vào năm 1895. Sau đó rất nhiều nhà Nhãn khoa đã nghiên cứu tiếp như Bielchowsky (1936), Kestenbaum (1946), Anderson (1954), Keiner (1955), Helveston EM. (1980), Wilson L. (1993)... Do có nhiều quan điểm khác nhau về bệnh sinh, bệnh lý mà nó mang nhiều tên gọi khác nhau. Helveston thống kê tới 16 thuật ngữ để chỉ hội chứng này. Tuy nhiên ngày nay giữa các trường phái Anh - Pháp cũng đã thống nhất một tên chung là DVD 13 (Dissociated Vertical Deviation (tiếng Anh) và Déviation Verticale Dissociée (tiếng Pháp). Ở Việt Nam, trước nghiên cứu này chưa có ai tìm hiểu sâu về hội chứng DVD, thậm chí lúc đầu tên hội chứng này còn khá mới mẻ, lạ lẫm đối với nhiều thầy thuốc trong ngành. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này trên đối tượng BN có RLVNCC (còn những BN với hội chứng DVD không có RLVNCC thì không nằm trong nghiên cứu này) nhằm tới các mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng của hội chứng DVD, đánh giá kết quả phẫu thuật đối với hội chứng DVD. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiên cứu và chọn mẫu Chọn tất cả BN có hội chứng DVD trong số 150 BN có RLVN cơ chéo từ 4 tuổi trở lên (cỡ mẫu này đã được tính theo công thức trong một nghiên cứu về rối loạn vận nhãn cơ chéo), được khám tại Bệnh viện Mắt TW trong các năm 1998- 2002. Loại khỏi nghiên cứu những BN có bệnh tâm thần, trí tuệ chậm phát triển hoặc không hợp tác trong khám xét và đánh giá một số chức năng cần thiết, BN có bệnh toàn thân không cho phép mổ mắt hoặc kèm theo một số bệnh mắt phức tạp hoặc cấp tính. 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, không có đối chứng. - Số BN nghiên cứu: 17 BN có hội chứng DVD (Trong tổng số 150 BN có RLVNCC) - Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê chương trình Epi-info 6.0 2.3. Quy trình nghiên cứu Gồm các phần hỏi bệnh, thăm khám mắt, đánh giá các đặc điểm lâm sàng trước và sau PT, đặt chỉ định và thực hiện PT, đánh giá kết quả PT ở 3 thời điểm: ngắn hạn (2 tuần tới 1 tháng sau PT, trung hạn (1-6 tháng), dài hạn (trên 6 tháng) với các dữ kiện và tiêu chuẩn được định sẵn về thị lực, vận nhãn cơ chéo, độ lác đứng, các hội chứng kèm theo..., các tiêu chuẩn để xếp loại kết quả PT, các biến chứng sau PT ... III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1. Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hội chứng DVD Bảng 1. Các đặc điểm lâm sàng của BN có hội chứng DVD Số lượng BN: 17 - Số BN có Hội chứng DVD 2 mắt: 16 - Số BN có Hội chứng DVD 1 mắt: 1 Độ lác ngang trung bình: 13,7 o Độ lác đứng trung bình: 17,2 Hội chứng chữ V kèm theo: 5 BN (29,4%) Phân loại DVD theo độ lác đứng Số BN (%) - Nhẹ (< 10 ) 3 (17,7%) - Trung bình (10- 19 ) 10 (58,8%) - Nặng (> 20 ) 4 (23,5%) 14 Các mức độ quá hoạt cơ chéo dưới trong hội chứng DVD Số BN (%) - Nhẹ 1 (+) 2 (11,8 -) - Trung bình 2 (+) 6 (35,2 -) - Nặng 3 (+) 8 (47,1 -) - Rất nặng 4 (+) 1 (5,9 -) * Một số đặc điểm lâm sàng của hội chứng DVD: - Độ lác: Trong số 17 BN có hội chứng DVD, chỉ có 1 BN có độ lác đứng đơn thuần, số còn lại (16 BN) vừa có độ lác đứng vừa có độ lác ngang (lác chéo). Độ lác ngang trung bình cao gấp 1,6 lần độ lác đứng trung bình. Nhiều BN khi nhìn gần (nhìn vật tiêu cách 35cm) không thấy có độ lác đứng, nhưng khi khám ở tư thế nhìn xa (> 3m) hoặc khi làm tét bịt mắt luân phiên mới thấy rõ độ lác đứng (DVD) - Hình thái lác: trong số bệnh nhân DVD của chúng tôi có 11 người (64,7%) kèm theo lác trong (chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn 2 hình thái lác còn lại); Tiếp đến là lác ngoài: 5 BN (29,4%) và cuối cùng là lác đứng đơn thuần chỉ có 1 BN (5,9%). Cơ cấu về hình thái lác như vậy cũng khá trùng hợp với thống kê của nhiều tác giả trên thế giới. - Mức độ nặng nhẹ của hội chứng DVD: Được chia thành 3 loại như bảng 1 dựa theo mắt có độ lác đứng lớn hơn nếu 2 mắt không đều nhau (Theo phân loại của Sargent (1979), còn Helveston EM. hay Giner LM. lại chia thành 4 mức độ DVD: nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng). Số bệnh nhân thuộc loại trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất (10 BN, 58,8%), sau đó đến bệnh nhân thuộc loại nhẹ (4 BN) và nặng (3 BN). - Tình trạng quá hoạt cơ chéo dưới (QHCCD): Tất cả 17 BN hội chứng DVD trong nghiên cứu này đều có QHCCD (Được chia thành 4 mức độ từ 1(+) đến 4 (+), nhóm BN QHCCD ở mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao nhất (47,1%), tiếp đến là loại trung bình (35,2%) và thấp nhất là loại rất nặng (5,9%). Mức độ QHCCD khác nhau tuỳ BN và tuỳ từng mắt. Rất nhiều BN có mức độ quá hoạt không đồng đều giữa 2 mắt. Nhìn chung mức độ QHCCD không tỷ lệ thuận với độ lác đứng. Có khi QHCCD nhẹ nhưng độ lác đứng (DVD) lại cao hoặc ngược lại. Bệnh nhân DVD của chúng tôi chiếm 14,4% trong số BN quá hoạt CCD, tỷ lệ tương ứng của Caputo là 28,6%, Helveston: 22%, Wilson và Parks: 72%. - Phối hợp với hội chứng chữ cái: Có 5 BN (29,4%) có hội chứng DVD kèm theo hội chứng chữ V. Không có ca nào kèm theo hội chứng chữ A. - Trong 17 BN hội chứng DVD thì có tới 16 người bị ở cả 2 mắt, chỉ 1 người DVD ở 1 mắt và đó là mắt nhược thị nặng. Các y văn cũng cho thấy đa số DVD xảy ra ở cả 2 mắt nhưng độ lác trên ở 2 mắt có thể không đều nhau, còn những trường hợp DVD một mắt thì hay xảy ra ở mắt nhược thị. * Một số kinh nghiệm về khám xét và chẩn đoán: Nếu khám BN với nghiệm pháp che mắt và bỏ che (Cover test- uncover test) sẽ thấy: khi che mắt nào thì mắt ấy sẽ đưa lên (ở sau tấm che, khi bỏ che thì mới biết rõ) 15 trong khi mắt kia định thị nhìn thẳng vật tiêu, nghĩa là lác đứng thường xuất hiện khi hợp thị giữa 2 mắt bị phá vỡ. Vì vậy khi BN mệt mỏi hoặc ở trạng thái lơ mơ, thiếu tập trung thì lác đứng có thể xuất hiện. Nếu quan sát kỹ động tác trả thì sẽ thấy mắt đưa lên trên, hơi ra ngoài kèm theo xoáy nhẹ ra ngoài. Khi chuyển sang che mắt kia lại thấy mắt này đưa lên cao, ra ngoài và xoáy nhẹ ra ngoài (trường hợp bị DVD hai mắt). DVD có thể không liên quan gì tới tình trạng vận động cơ chéo nhưng nó rất hay đi kèm với quá hoạt CCD, nhất là trong lác quy tụ bẩm sinh. Các nhà lác học cũng tranh luận nhiều về quan hệ giữa DVD và QHCCD: có thực sự liên quan với nhau không? Cái gì là nguyên phát, cái gì là thứ phát? DVD có thể dẫn đến hội chứng chữ V do cơ chế phân bố thần kinh và tình trạng QHCCD. Những người có hội chứng DVD thường không có hợp thị hoặc hợp thị yếu, biên độ hợp thị hẹp. Chẩn đoán xác định hội chứng DVD bằng nghiệm pháp che mắt với động tác nhãn cầu trả từ trên xuống (Về vị trí định thị), che mắt nào thì mắt đó lác lên trên (ở phía sau tấm che, nếu dùng tấm che mờ thì có thể nhìn thấy), khác với lác đứng thông thường khi làm tét che mắt luân phiên thì 1 mắt trả từ trên xuống nhưng mắt kia trả từ dưới lên. Tất nhiên khi DVD kết hợp cùng lác ngang thì nhãn cầu sẽ có động tác trả chéo, tùy hình thái lác mà động tác trả sẽ từ trên xuống- ngoài vào hoặc trên xuống- trong ra. Khi độ lác ngang quá lớn so với độ lác đứng thì nó có thể làm lu mờ lác đứng và nếu thiếu kinh nghiệm thì rất dễ bỏ sót yếu tố lác đứng (DVD) Trong chẩn đoán phân biệt, chú ý điểm khác biệt cơ bản giữa DVD với một lác ẩn trên thông thường. Hiện tượng che mờ Bielchowsky là dấu hiệu đặc trưng của DVD: khi che mắt định thị bằng kính mờ thì thấy mắt sau tấm che sẽ từ từ đưa lên, một hiện tượng không có trong các loại lác khác. Trong chẩn đoán phân biệt với hội chứng DVD, phải hết sức chú ý tới QHCCD đơn thuần để tránh dẫn tới việc xử lý phẫu thuật không thích hợp. Qua một cuộc điều tra trên 300 bác sỹ nhãn nhi ở Mỹ của Gonzales, có 22% số bác sỹ gặp khó khăn trong việc chẩn đoán phân biệt giữa DVD và QHCCD. Người ta nói tới khái niệm giả QHCCD chính là trong trường hợp này. Trong nhiều trường hợp DVD mặc dù không có QHCCD nhưng khi BN liếc mắt về phía phía mũi thì mắt đó sẽ đưa lên trên giống như trong QHCCD, đó là do mắt bị gốc mũi che (Tác dụng như cái che mắt). Muốn xác định chắc chắn là DVD thì làm tét che mắt ở các hướng nhìn khác nhau như nhìn thẳng hoặc liếc ra ngoài vẫn luôn có 1 mắt lên trên nên vẫn có động tác trả từ trên xuống (Nếu QHCCD đơn thuần thì chỉ có hướng nhìn vào trong là mắt mới đưa lên). Tuy nhiên nhiều trường hợp có cả 2 loại RLVN này, Helveston cho rằng khoảng 40% BN có hội chứng DVD kèm theo QHCCD. Tất cả BN của chúng tôi đều có QHCCD vì nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện trên nhóm BN có RLVN cơ chéo. Trong nghiên cứu này, 17 bệnh nhân DVD chiếm 11,3% tổng số 150 BN có RLVN cơ chéo. Chúng tôi cho rằng tỷ lệ đó còn cao hơn nhiều nếu nghiên cứu trong quần thể BN lác cơ năng chung. Một lý do nữa giải thích cho tỷ lệ này thấp hơn 16 thực tế là nhiều thầy thuốc nhãn khoa do chưa biết rõ về hội chứng này nên không phát hiện ra BN có hội chứng DVD để chuyển cho chúng tôi xử lý (Phần lớn BN trong nghiên cứu này được chuyển tới chúng tôi từ các đồng nghiệp trong Viện và các tỉnh thành ở khu vực phía Bắc). Helveston và Hugonnier cũng có chung những nhận định này. Bảng 2. Tham khảo về tần số hội chứng DVD trong lác cơ năng Tác giả Tần số DVD Coleman E. (1956) BielchovskyA. (1979) Malbran (1981) Helveston EM. (1990) H.H.Tài (2004) 86% 44% 41% 11,1% 11,3% Bảng 2 cho thấy có sự chênh lệch về tỷ lệ khá lớn giữa các tác giả. Theo chúng tôi thì do quan điểm lâm sàng, thái độ xử lý và mức độ quan tâm đến hội chứng của từng tác giả (như trường phái Pháp ít nói đến thực thể bệnh lý DVD hơn trường phái Anh - Mỹ, họ cho rằng phần lớn BN không cần thiết phải điều trị vì nó không ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ của mắt và nhiều trường hợp DVD không xuất hiện thường xuyên mà nó chỉ bộc lộ trong một số điều kiện làm thị giác 2 mắt bị phá vỡ), mặt khác có thể do cách thức thu thập số liệu và cách lựa chọn BN trong nghiên cứu của từng tác giả. 3.2. Phẫu thuật xử lý hội chứng DVD 3.2.1. Các phương pháp phẫu thuật Bảng 3. Phương pháp phẫu thuật xử lý hội chứng DVD Phương pháp phẫu thuật Tổng số (bệnh nhân) Độ lác đứng trước PT (tính theo mắt có độ lác lớn nhất) n % 19 Lùi hoặc buông CCD 4 23,6 3 1 Lùi CCD và đưa ra trước 8 47,0 6 2 Buông CCD và lùi cơ trực trên 5 29,4 3 2 Tổng số 17 100 3 (17,7%) 10 (58,8 %) 4 (23,5%) Trong 3 loại PT xử lý hội chứng DVD (tính theo lượt BN), phương pháp lùi 17 cơ kết hợp đưa ra trước được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 47%. Tiếp đến là buông CCD cùng với lùi cơ trực trên: 29,4%% và cuối cùng là PT làm yếu CCD (lùi hay buông CCD): 23,6%. 3.2.2. Kết quả phẫu thuật hội chứng DVD Bảng 4. Kết quả phẫu thuật hội chứng DVD (Tính theo số BN) Phương pháp phẫu thuật Tổng số Độ lác đứng trước PT ( ) Độ lác đứng sau PT Tốt (< 6 ) Khá (6- 12 ) Không đạt (>12 ) n % <10 10- 19 >19 n n n Lùi hoặc buông CCD 4 23,6 3 1 2 2 Lùi CCD và đưa ra trước 8 47 6 2 5 3 Buông CCD và lùi cơ trực trên 5 29,4 3 2 3 1 1 Tổng số 17 100 3 10 4 10 (58,8% ) 6 (35,3%) 1 (5,9%) - Phương pháp lùi cơ kết hợp đưa CCD ra trước và buông CCD kết hợp lùi cơ trực trên có kết quả loại tốt cao nhất và gần ngang nhau (62,5% và 60% cho riêng mỗi loại). Phương pháp lùi hay buông CCD đơn thuần có kết quả loại tốt thấp nhất (50%). 5,9% không đạt thuộc loại PT buông CCD và lùi cơ trực trên. Tất cả 17 BN của chúng tôi có hội chứng DVD đều có quá hoạt CCD với các mức độ khác nhau từ 1(+) tới 4(+). BN đã được PT bằng can thiệp CCD với 1 trong 3 phương pháp là lùi hoặc buông CCD đơn thuần (23,6%), lùi CCD kèm theo di chuyển chỗ bám cơ ra trước (47%) và buông CCD kèm theo lùi cơ trực trên (29,4%). Trong phương pháp cuối cùng chúng tôi thực hiện lùi cơ trực trên ở cả 2 mắt (trong trường hợp DVD 2 mắt) từ 4-10mm tuỳ theo độ lác trên. Theo nhiều tác giả thì lùi cơ trực trên dưới 4mm sẽ không có hiệu quả giải quyết DVD. Một số tác giả khác (như Guiner LM.) đưa ra chỉ định lùi hoặc treo cơ trực trên từ 4 đến 17mm, nhưng đa số khuyên không nên lùi quá 10mm. Những năm gần đây có xu hướng ngày càng nhiều phẫu thuật viên áp dụng kỹ thuật lùi và chuyển cơ CCD ra trước để xử lý hội chứng DVD, nhất là trong trường hợp DVD kèm theo quá hoạt CCD. Các tác giả cho rằng áp dụng loại PT này là hợp lý nhất. Stager DR. đã kết luận trong một 18 công trình nghiên cứu của mình rằng: kỷ nguyên mới của PT lác đã đóng góp rất nhiều cho sự hiểu biết về phương pháp PT chuyển CCD ra trước và đây là một trong những sự phát triển khích lệ nhất của các kỹ thuật PT lác sau cùng. 94,1% BN của chúng tôi có kèm theo lác ngang (Độ lác ngang trung bình là 13,7o), do vậy trong 1 cuộc PT chúng tôi phải tính toán để giải quyết đồng thời cả độ lác ngang và cả độ lác đứng (Độ lác đứng trung bình: 17,2 ). Với những BN chỉ có lác đứng đơn thuần thì chủ yếu là can thiệp phẫu thuật CCD và cơ trực đứng. Về đánh giá kết quả sau PT, các tác giả có cách phân loại rất khác nhau: Scott WE và Burke JP xếp loại tốt là còn dưới 6 ; khá: 6-9 ; trung bình: 10-14 ; loại kém là trên 14 . Giner cũng giống Schwartz T: loại tốt là dưới 5 ; khá: 5-10 và không đạt là trên 10 , ngoài ra còn nhiều cách phân loại khác, chính vì vậy mà rất khó cho việc so sánh kết quả giữa các tác giả. Chúng tôi dựa theo tiêu chuẩn của Engman JH. và một số tác giả khác về đánh giá kết quả sau PT với 3 mức độ: tốt (< 6 ); khá (6- 12 ) và không đạt (>12 ). Một số tác giả cho rằng kết quả trung bình thì coi là không đạt và cần phải PT thêm. Theo đó kết quả chung của chúng tôi là: loại tốt chiếm 58,8%; khá: 35,3% và "không đạt" là 5,9% (Bảng 4) Việc so sánh kết quả giữa các phương pháp PT là không thật hợp lý vì chúng có những chỉ định riêng, nhưng dù sao chúng tôi cũng có một số nhận định sơ bộ như sau: Phương pháp lùi và chuyển chỗ bám CCD ra trước có tỷ lệ đạt loại tốt cao nhất: 62,5% và loại khá là 37,5%. Phương pháp cắt buông CCD kết hợp lùi cơ trực trên có tỷ lệ loại tốt cũng gần tương đương nhóm trên (60%) nhưng tỷ lệ loại khá thấp hơn và có 20% loại "không đạt". Phương pháp lùi hoặc buông CCD đơn thuần có tỷ lệ đạt loại tốt thấp nhất: 50% mặc dù nhóm BN này có độ lác trung bình thấp nhất. Phương pháp lùi CCD đồng thời đưa ra trước và buông CCD kết hợp với lùi cơ trực trên được áp dụng cho cả 3 nhóm bệnh nhân DVD ở mức độ trung bình, nặng và rất nặng nhưng đều thu được kết quả tốt gần tương đương nhau, tuy nhiên kết quả khá ở nhóm đầu cao hơn nhóm 2 và kết quả "không đạt" nhóm 2 lại cao hơn nhóm đầu. Nghiên cứu riêng kết quả của các lô BN với mức độ DVD nặng nhẹ khác nhau trong 2 nhóm này thì thấy rằng BN có độ lác đứng càng cao thì có kết quả PT càng thấp, điều này rất phù hợp với số liệu thống kê của nhiều tác giả trên thế giới (Burke JP., Engman JH., Giner LM....). Tương tự một số hội chứng khác kèm theo RLVN cơ chéo, cho đến nay, về mặt cơ chế bệnh sinh, hội chứng DVD vẫn còn nhiều điểm đang được tranh luận chưa thống nhất. Tuỳ theo quan điểm và sáng kiến của phẫu thuật viên, lần lượt các loại PT xử lý DVD đã ra đời, từ làm yếu cơ trực trên đến làm khoẻ cơ trực dưới với mức độ rất khác nhau, từ làm yếu CCD cho đến làm khoẻ CCT (Khi liệt CCT kèm theo), cả phẫu thuật Faden cơ trực trên đơn thuần đến lùi cơ trực trên kết hợp Faden. 19 Nhưng 2 cơ đưa mắt lên là cơ trực trên và CCD hay được lựa chọn PT làm yếu cơ hơn cả, đặc biệt phương pháp thông dụng hiện nay là lùi và chuyển chỗ bám CCD ra trước, Stager DR. và nhiều tác giả đã nghiên cứu rất kỹ về mô học của CCD và cho rằng nhờ cơ chế chuyển vị trí của bó mạch thần kinh cung cấp cho bó sợi sau của CCD mà khi tác động bằng PT này sẽ làm cho CCD có tác dụng đưa mắt xuống. Nhóm tác giả Scrivanti M. và Mencuci R. đã thực hiện làm yếu CCD bằng một PT khá cầu kỳ là khâu đính CCD vào nhãn cầu ở một điểm nằm giữa cơ trực ngoài với chỗ bám phía ngoài của cơ trực dưới. Để tăng thêm hiệu quả giảm hoạt cơ, họ đã làm yếu cơ trực trên bằng cách nối thêm 1 dải cân cơ hay dải củng mạc. Các tác giả này lập luận rằng phương pháp của họ đã tránh được việc lùi cơ hoặc cắt cơ đưa mắt lên, không ảnh hưởng tới độ rộng của khe mi. Tuy chưa có điều kiện để áp dụng những kỹ thuật "tân kỳ" này nhưng với các phương pháp khá đơn giản và thông dụng như đã trình bầy, chúng tôi cũng đã thu được những kết quả đáng khích lệ. Tiếc rằng nếu số lượng BN của chúng tôi cho từng loại PT nhiều hơn thì kết quả thu được sẽ thuyết phục hơn. Bảng 5. Tham khảo kết quả phẫu thuật của một số tác giả Tác giả Kết quả (%) Tốt Khá Cộng chung Scott WE. (1982) Bacal DA. (1992) Schwartz T. (1994) Jonathan H. (2001) Engman JH. (2001) H. H. Tài (2004) 41 78,1 77 57 56 58,8 41 18,8 16 33 36 35,3 82 96,9 93 90 92 94 Bảng 6. Tham khảo về độ lác đứng trong hội chứng DVD của một số các tác giả Tác giả Độ lác đứng trước phẫu thuật ( ) Độ lác đứng sau phẫu thuật ( ) Độ lác đứng giảm sau phẫu thuật ( ) Burke JP. Engman JH. Bacal DA. Snir M. H.H.Tài 16,2 11,1 14,4 13,3 17,2 7 3,9 1,9 2,2 4,1 9,2 7,1 12,5 11,1 13,1 20 Bảng 5 cho thấy kết quả phẫu thuật xử lý DVD của chúng tôi nằm ở nhóm khá (cộng chung cả kết quả loại tốt và khá) so với các tác giả khác. Về hiệu quả giải quyết độ lác đứng bằng PT (Bảng 6) thì kết quả của chúng tôi cũng thuộc loại cao, nhưng độ lác DVD còn lại sau PT của chúng tôi cũng cao hơn so với tác giả khác do độ lác trung bình trước PT của BN chúng tôi cao nhất, mà như trên đã nói, nhiều tác giả đã thống nhất rằng tỷ lệ PT thành công sẽ giảm dần đối với các nhóm BN có độ lác đứng DVD cao dần. Nhưng chúng tôi cũng cho rằng kết quả giữa các tác giả trên chỉ có tính tham khảo mà ít có giá trị so sánh một cách chính xác vì một trong những lý do mà chúng tôi thấy rất rõ ràng (với các số liệu đã nói trên) là tiêu chuẩn đánh giá hầu như rất khác nhau giữa các tác giả, đó là chưa bàn tới phương pháp PT, kỹ thuật đánh giá, thời gian theo dõi và còn nhiều yếu tố gây nhiễu khác. Tương tự như biến chứng sau PT xử lý quá hoạt CCD, những biến chứng hay gặp trong xử lý hội chứng DVD là tình trạng quá hoạt CCD tái phát sau PT (Chúng tôi gặp 15,2%, tính theo mắt) và giảm hoạt CCD sau PT (9,1%) với mức độ từ nhẹ tới trung bình. Các y văn cũng đều đề cập tới biến chứng này, nhưng số liệu rất thay đổi tuỳ theo từng tác giả. Với quá hoạt CCD tái phát sau PT chuyển chỗ bám CCD ra trước thì số liệu của các tác giả là: Elliot và Nankin: 9,1%; Parks: 15,3%; Hered: 12,9%; Mims: 13,1%. Một loại biến chứng cũng dễ xảy ra sau PT lùi hoặc rút cơ trực đứng là mi bị trễ hoặc co rút tuỳ theo PT rút hay lùi cơ. Lùi cơ trực trên có thể gây ra co rút mi trên, làm mi nâng cao hơn (Pacheco đưa ra tỷ lệ tới 91% trong khi Scott không gặp ca nào trong 31 BN được lùi cơ trực trên) và lùi cơ trực dưới hay gây ra co rút mi dưới làm mi trễ hơn (Pacheco: 94%). Trong lô phẫu thuật DVD của chúng tôi cũng gặp 1 mắt bị co rút mi trên (10%) nhưng ở mức độ nhẹ. Để đề phòng và hạn chế loại biến chứng này, các tác giả khuyên cần phẫu tích tách kỹ cơ và không nên hoặc hạn chế lùi, rút cơ với mức độ quá nhiều. IV. KẾT LUẬN DVD là một là một hội chứng rối loạn vận nhãn tương đối hay gặp, nhất là trong lác bẩm sinh. Hội chứng có nhiều đặc điểm lâm sàng đặc trưng, đặc biệt là dấu hiệu nhãn cầu đưa lên trên khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên. DVD có thể kèm theo quá hoạt CCD hoặc không. Phẫu thuật xử lý hội chứng DVD có quá hoạt CCD đạt kết quả khá cao, phương pháp lùi cơ CCD kết hợp đưa cơ ra trước đạt kết quả tốt cao nhất trong ba phương pháp PT được ứng dụng trong nghiên cứu này. Phương pháp làm yếu CCD (Lùi hay buông cơ) cần được thực hiện phối hợp với lùi cơ trực trên phù hợp với mức độ lác trên cũng cho kết quả khả quan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. BACAL D.A, NELSON L.B. (1992), "Anterior transposition of the inferior oblique muscle for both DVD and for inferior oblique overaction", Binocular Vision Quaterly, 7, (4). 21 2. CAPUTO A.R., SANTIAGO A.P. (1996), "Bilateral anterior transposition of the inferior oblique for dissociated vertical deviation in congenital esotropia", AJO, 46, pp. 133-142. 3. ENGMAN JH. ET AL. (2001) "Efficacy of inferior oblique anterior transposition placement grading for dissociated vertical deviation" Ophthalmology, 108, 11, pp. 2045- 2050. 4. GUYTON D.L. (2000), "Dissociated vertical deviation: Etiology, mechanism and associated phenomena", JAAPOS, 4, 131-144. 5. HELVESTON E.M. (1990), "Dissociated vertical deviation", Transactions of Symposium on Oculo- Plastic Surgery Strabismus and pediatric, Ophthalmology, pp. 207-213. 6. STAGER D.R., PARKS M.M. (1990), "Inferior oblique weakening procedures", Arch. Ophthalmol., 90. 7. ELLIOTT RL. AND NANKIN SJ., (1981), "Anterior transposition of inferior oblique", JAAPOS, 18, pp. 35-38. 8. GONZALES, CLEIN B. (1993), "Myectomy and anterior transposition of the inferior oblique muscle”, Binocular Vision Quaterly, 3, (4), pp. 249-258. 9. SPIELMANN A. (1991), "Les divergences verticales dissociées", Le praticien et les facteurs verticaux- colloque Nantes, pp. 56-64. 10. STAGER D.R. (1998) "Surgery for dissociated vertical deviations: For transposition of the inferior oblique muscle", AJO, 48, pp.34-37. SUMMARY SYNDROME OF DISSOCIATED VERTICAL DEVIATION (DVD) WITH OVERACTION OF INFERIOR OBLIQUE MUSCLE: CLINICAL FIGURES AND RESULTS OF SURGICAL TREATMENT DVD is a not rare syndrome in the field of strabismus. 17 patients with DVD out of 150 patients aged over 3 years with motility disturbance of the oblique muscles were studied in National Institute of Ophthalmology with objectives to describe the clinical characteristics of DVD and to evaluate the results of operation. Method: Studying design belongs to prospective clinical trial. The operated patients were observed and evaluated during 2 years after surgery divided in to three terms (short, medium and long term). Results of surgery were optimistic, 58.8% of patients had good results, fair: 35.3% and poor: 5.9%. Our results are similar to that of some authors in the world. Conclusion: DVD is a special syndrome with some very characteristic clinical signs. Results of surgery are quite good. Among three techniques applied in this study, the one having the best result is technique of recession and anterior transposition of inferior oblique muscle. Key words: Dissociated vertical deviation, overaction of inferior oblique, V pattern. Trang ảnh bệnh nhân quá hoạt CCD và hội chứng DVD trước và sau phẫu thuật 22 Sau phẫu thuật Hội chứng DVD trước phẫu thuật (2 mắt lác trên luân phiên) MT: quá hoạt CCD trước PT (liếc sang phải) Sau phẫu thuật Sau phẫu thuật MP: quá hoạt CCD trước PT (liếc sang trái)