Đề tài Hình ảnh siêu âm áp-xe gan a-míp theo thời gian điều trị nội khoa – Nguyễn Thiện Hùng

Chuyeân ñeà kyù sinh truøng 1 HÌNH AÛNH SIEÂU AÂM AÙP-XE GAN A-MÍP THEO THÔØI GIAN ÑIEÀU TRÒ NOÄI KHOA Nguyeãn Thieän Huøng*, Phan Thanh Haûi* TOÙM TAÉT Muïc ñích: Thu thaäp hình aûnh sieâu aâm caùc aùp-xe gan ñöôïc ñieàu trò noäi khoa theo thôøi gian nhaèm goùp phaàn tìm hieåu quy luaät dieãn bieán (giai ñoaïn hoaïi töû, tuï muû, giai ñoaïn laønh, taïo voû bao ) vaø ñaùp öùng ñieàu trò theo caùc phaùc ñoà ñieàu trò hieän haønh. Thieát keá nghieân cöùu: Caét ngang, moâ taû, tieàn cöùu. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp: Goàm sieâu aâm B-mode vaø sieâu aâm maøu 55 ca (46 nam, 09 nöõ) töø 6 ngaøy – 10 naêm. Keát quaû: 1. Ña soá aùp-xe gan ôû gan phaûi (hpt 7=24/55 ca, hpt 5= hpt 8=7/55 ca, hpt 2= 6/55 ca), thöôøng coù daïng troøn ñeàu, vaø chæ 1 oå (49/55 ca), soá ca coù 2 oå chæ coù 3/55ca. Gan traùi thöôøng ít coù aùp-xe (12/55 ca, hpt1 = 5/55 ca, hpt2 = 6/55 ca, hpt3 = 1/55 ca). 2. Ñaëc ñieåm echo: keùm–khoâng giôùi haïn roõ 1/55 ca (môùi), hoãn hôïp 9/55 ca, tuï dòch moät phaàn 12/55 ca, tuï dòch hoaøn toaøn 19/55 ca, daøy 1/55 ca, keùm-giôùi haïn roõ vôùi voû bao (cuõ) 15/55 ca). Khoâng coù phoå maïch maùu trong oå aùp-xe.Tín hieäu maøu xung quanh aùp-xe giaûm daàn theo ñieàu trò. 3. Kích thöôùc nhoû nhaát 1,1cm vaø lôùn nhaát 11,15cm. Kích thöôùc luoân giaûm ñi theo thôøi gian ñieàu trò. 4. Chæ caùc aùp-xe ñieàu trò noäi (khoâng choïc) môùi coøn toàn taïi thaønh nhöõng toån thöông vôùi voû bao echo daøy vaø caáu truùc beân trong echo keùm gaàn baèng hoaëc gioáng chuû moâ gan laønh. Baøn luaän: Hình aûnh aùp-xe raát ña daïng tuøy thuoäc baûn chaát cuûa chaát trong loøng thuoäc caùc giai ñoaïn tieán trieån (giai ñoaïn caáp=coù echo, echo keùm (5ngaøy-1/2 thaùng= 3/55 ca), hoãn hôïp (5 ngaøy-2 thaùng= 8/55 ca), tuï dòch moät phaàn (1/2 –1 thaùng= /55 ca), tuï dòch hoaøn toaøn (5ngaøy-4 thaùng=12/55 ca) hay coù möùc dòch-caën), toå chöùc hoùa vaø phuïc hoài (giai ñoaïn baùn caáp vaø maïn tính (=taïo voû bao (1/2 thaùng-3 thaùng= 9/55 ca) vaø ñoùùng voâi voû bao). Keát luaän: Khoâng coù hình aûnh sieâu aâm ñaëc hieäu cuûa aùp-xe gan a-míp. Ñoâi khi caùc aùp–xe giai ñoaïn sôùm bò boû soùt hay laàm laãn vôùi böôùu maïch maùu gan, ñoâi khi khoù phaân bieät aùp-xe gan vôùi böôùu gan aùc tính coù hoaïi töû hoaëc vôùi böôùu laønh gan hoaëc vôùi toån thöông thaâm nhieãm (do lao, naám, Fasciola hay larva migrans) hay cuïc taêng sinh. Chaån ñoaùn aùp-xe gan khoâng chæ döïa vaøo hình aûnh sieâu aâm theo thôøi gian maø coøn vaøo laâm saøng (khôûi phaùt, xeùt nghieäm) vaø choïc huùt aùp-xe döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm trong nhöõng tröôøng hôïp khoù. ABSTRACT ULTRASOUND FINDINGS OF AMEBIC LIVER ABSCESS DURING MEDICAL TREATMENT COURSE Nguyen Thien Hung, Phan Thanh Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Special issue of Parasitology - Vol. 5 - Supplement of No 1 - 2001: 66 - 70 Purposes: Collecting ultrasound findings of liver abscess in medical treatment to find progressive rules (necrotic stage, pus collection, encapsulated stage, ) and results of treatment. Methods: Descriptive, cross-sectional. Materials: 55 cases (46 males, 09 females) from 6 days – 10 years. Results: 1. In right lobe of liver (subsegmental [ss]7=24/55 cases, ss 5= ss 8=7/55 cases, ss 2= 6/55 cases), ovoid, regularly, and only one focal lesion (49/55 cases), 2 lesions only 3/55 cases. Liver abscess * Trung taâm Y khoa MEDIC Thaønh phoá Hoà Chí Minh seems to be less in appearance in left lobe of liver (12/55 cases, ss 1 = 5/55 cases, ss 2 = 6/55 cases, ss 3 = 1/55 case). 2. Ultrasound findings: poor-unlimited 1/55 case, mixed 9/55 cases, partial fluid collecting 12/55 cases, complete fluid 19/55 cases, echo rich 1/55 case, poor-well limited with capsule 15/55 cases). No color signals in liver abscess bed. Color signals arrounding of liver abscess bed decreases during treatment course. 3. Size of liver abscess from 1.1cm to 11.15cm. Size of liver abscess usually decreases during treatment course. 4. No punctured liver abscess is healing with echo rich capsule and structure inside in echo poor or similar with liver parenchyma. Discussions: Ultrasound findings of liver abscess are complexes which are depended on natures of structure inside during progressive stages (acute stage= echogenic, echo poor (5 days-1/2 month= 3/55 cases), mixed (5 days-2 months = 8/55 cases), partial fluid collecting (1/2 –1 month= 12/55 cases), complete fluid collecting (5 days-4 months=19/55 cases) or debris-fluid level, organizating and healing (subacute and chronic stages (=capsular formation (1/2 month-3 months= 9/55 cases) and capsular calcification. Conclusions: No characteristic ultrasound findings of amebic liver abscess. Sometimes amebic liver abscess in early stage is hardly to differentiate with liver hemangioma or necrotic malignant and benign liver tumors or infiltrating lesions (due to tuberculosis, fungus, Fasciola or larva migrans). Diagnosing of amebic liver abscess should base on ultrasound findings during of stage and clinical clues (onset characters, laboratory tests) and also liver abscess puncture under ultrasound guidings in difficult case. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Sieâu aâm laø moät trong caùc phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh ñöôïc choïn ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn, theo doõi vaø tham gia ñieàu trò aùp-xe gan do a-míp (2) . Hình aûnh sieâu aâm tuy ña daïng (caáu truùc theo giai ñoaïn, soá löôïng, vò trí, kích thöôùc...) nhöng khaù quen thuoäc ñoáùi vôùi caùc baùc só sieâu aâm coù kinh nghieäm. Kyù sinh truøng a-míp töø choã loeùt ôû thaønh ñaïi traøng theo ñöôøng tónh maïch cöûa-maïc treo traøng treân di truù leân gan. Caùc toån thöông ban ñaàu cuûa aùp-xe ñöôïc taïo neân do 3 cô cheá: kyù sinh truøng gaây taéc maïch, toån thöông teá baøo taïi choã vaø phaùt trieån huyeát khoái gaây hoaïi töû vaø xuaát tieát (3) . ÔÛ giai ñoaïn chöa tuï dòch naøy caùc daáu hieäu laâm saøng chieám öu theá: soát, gan to caêng ñau khi aán khaùm, vaø toác ñoä laéng maùu taêng. Caùc khoù khaên khi chaån ñoaùn sieâu aâm trong giai ñoaïn naøy ñaõ ñöôïc ghi nhaän. Khi khoâng can thieäp, hieän töôïng taïo xoang xaûy ra. ÔÛ giai ñoaïn sau naøy chaån ñoaùn sieâu aâm aùp-xe gan a-míp deã hôn nhöng laïi coù nhieàu daïng khoâng ñieån hình. Tuy nhieân vôùi ñieàu trò noäi khoa, hình aûnh sieâu aâm aùp-xe gan a-míp dieãn tieán laønh nhö theá naøo vaø trong thôøi gian bao laâu laø vaán ñeà coøn chöa ñöôïc toång keát. Muïc ñích cuûa chuùng toâi laø thu thaäp hình aûnh sieâu aâm caùc aùp-xe gan ñöôïc ñieàu trò noäi khoa theo thôøi gian nhaèm goùp phaàn tìm hieåu quy luaät dieãn bieán (giai ñoaïn hoaïi töû, tuï muû, giai ñoaïn laønh, taïo voû bao...) vaø ñaùp öùng ñieàu trò theo caùc phaùc ñoà ñieàu trò hieän haønh. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP Goàm sieâu aâm B-mode vaø sieâu aâm maøu 55 ca (46 nam, 09 nöõ) aùp-xe gan a-míp vôùi thôøi gian maéc beänh töø 6 ngaøy – 10 naêm, (ñöôïc laâm saøng chaån ñoaùn aùp-xe gan do a-míp), moät soá coù laøm CT-scan vaø coù huyeát thanh chaån ñoaùn a-míp trong ñoù coù 10 ca theo doõi nhieàu laàn ñeán khi laønh beänh. Ñaây laø 55 ca aùp-xe gan a-míp thu thaäp ñöôïc trong moät naêm. Caùc beänh nhaân ñöôïc khaùm sieâu aâm B-mode baèng maùy KONTRON SIGMA 1 ñaàu doø sector 3.5MHz vaø maùy MEDISON SONOACE 3200 ñaàu doø curve 3.5MHz, vaø caùc maùy sieâu aâm maøu ALOKA 1700 vaø TOSHIBA ECCOCEE, ñaàu doø curve 3.5MHz. Thieát keá nghieân cöùu: Caét ngang, moâ taû, tieàn cöùu. KEÁT QUAÛ Veà kích thöôùc Kích thöôùc nhoû nhaát 1,1cm vaø lôùn nhaát 11,15cm. Moät soá tröôøng hôïp theo doõi thaáy ñoä giaûm ñöôøng kính lôùn nhaát (cm) oå aùp xe 1. Nguyeãn M. :0,5/16ngaøy; 1,2/60ngaøy Chuyeân ñeà kyù sinh truøng 3 2. Voõ vaên L. : 2,05/10ngaøy 3. Leâ vaên S.:0,4/20ngaøy 4. Kim vaên O.: 1,0/7ngaøy; 2,4/54ngaøy 5.Tröông vaên L.: 6,5/17ngaøy 6.Ng ñình Th.:2,0/7ngaøy;2,7/21ngaøy 7.H t Thuùy Ph.:1,5/10ngaøy;2,2/30ngaøy 8.Nguyeãn Quoác Tr.:1,8/14ngaøy 9.Ngoâ Thanh H.:0,9/12ngaøy 10.Tröông Quoác B.: 1,8/30ngaøy Ñoä giaûm ñöôøng kính oå aùp-xe (cm) theo ngaøy: 7 ngaøy: 1,0-2,0 20 ngaøy: 0,4 10 ngaøy: 1,5-2,05 21 ngaøy: 2,7 12 ngaøy: 0,9 30 ngaøy: 1,8-2,2 16 ngaøy: 0,5 54 ngaøy: 2,4 14 ngaøy: 1,8 60 ngaøy:1,2 Veà vò trí Ña soá aùp-xe gan ôû gan phaûi do aûnh höôûng huyeát ñoäng hoïc tónh maïch cöûa (haï phaân thuøy [hpt] 7=24/55 ca, hpt 5 = hpt 8 =7/55 ca, hpt 2=6/55 ca). Trong khi ñoù gan traùi thöôøng ít coù aùp-xe (12/55 ca, hpt1 = 5/55 ca, hpt2 = 6/55 ca, hpt3 = 1/55 ca). Veà soá löôïng: ña soá chæ 1 oå (49/55 ca), soá ca coù 2 oå chæ coù 3/55 ca. Haàu nhö chuùng toâi khoâng gaëp tröôøng hôïp naøo aùp-xe ôû saùt bôø gan, tuy raèng aùp-xe gan a- míp thöôøng ôû ngoaïi bieân vaø gaàn vôùi bao gan (4). Veà caáu truùc Thöôøng coù daïng troøn ñeàu, coù taêng aâm sau vaø coù ñöôøng vieàn roõ. Ñaëc ñieåm echo raát ña daïng: keùm– khoâng giôùi haïn roõ 1/55 ca (môùi), hoãn hôïp 9/55 ca, tuï dòch moät phaàn 12/55 ca, tuï dòch hoaøn toaøn 19/55 ca, daøy 1/55 ca, keùm-giôùi haïn roõ vôùi voû bao (cuõ) 15/55 ca) (xin xem baûng 1). Chuùng toâi ghi nhaän chæ caùc aùp-xe ñieàu trò noäi (khoâng choïc) môùi coøn toàn taïi thaønh nhöõng toån thöông vôùi voû bao echo daøy vaø caáu truùc beân trong echo keùm gaàn baèng hoaëc gioáng chuû moâ gan laønh (15/55 ca). Baûng 1: Ñaëc ñieåm sieâu aâm hình aûnh aùp-xe gan theo thôøi gian ñieàu trò noäi khoa. Echo Thôøi gian Keùm- Khoâng giôùi haïn Hoãn hôïp Tuï dòch moät phaàn Tuï dòch hoaøn toaøn Keùm – Coù voû bao Choïc huùt <5 ngaøy 2 3 2 <1/2thaùng 1 3 2 2 2 1 thaùng 1 2 4 5 1 2 thaùng 1 3 2 3 thaùng 7 2 4 thaùng 1 1 10 thaùng 1 1 naêm 4 3 naêm 1 4 naêm 1 7 naêm 2 10 naêm 1 Veà ñaëc ñieåm sieâu aâm maøu Khoâng coù phoå maïch maùu trong oå aùp-xe.Tín hieäu maøu xung quanh aùp-xe giaûm daàn theo thôøi gian ñieàu trò. BAØN LUAÄN Hình aûnh aùp-xe raát ña daïng tuøy thuoäc baûn chaát cuûa chaát trong loøng thuoäc caùc giai ñoaïn tieán trieån khaùc nhau (giai ñoaïn caáp=coù echo, echo keùm (5ngaøy-1/2 thaùng=3/55 ca), hoãn hôïp (5 ngaøy-2 thaùng=8/55 ca), tuï dòch moät phaàn (1/2 –1 thaùng=4/55 ca), tuï dòch hoaøn toaøn (5 ngaøy - 4 thaùng=12/55 ca) hay coù möùc dòch-caën), toå chöùc hoùa vaø phuïc hoài (giai ñoaïn baùn caáp vaø maïn tính (=taïo voû bao (1/2 thaùng-3 thaùng=9/55 ca) vaø ñoùùng voâi voû bao). Hình aûnh aùp-xe coù echo, echo keùm, hay coù möïc dòch-caën tuøy thuoäc vaøo löôïng moâ hoaïi töû, chaát caën, caùc thaønh phaàn teá baøobeân trong. Trong giai ñoaïn caáp, oå aùp-xe ñöôïc caáu taïo bôûi löôïng teá baøo baïch caàu ña nhaân trong vuøng moâ vaø teá baøo hoaïi töû dieãn bieán tuï dòch. Möùc ñoä hoaïi töû tuøy vaøo loaïi vaø tình traïng naëng cuûa quaù trình vieâm. Ñoä nhaøy cuûa chaát muû laø do löôïng moâ hoaïi töû, caën, caùc thaønh phaàn teá baøoMaët khaùc men do caùc baïch caàu ña nhaân vaø ñaïi thöïc baøo phoùng thích laøm hoùa loûng chaát muû oå aùp- xe. Khi phaàn lôùn dòch ñöôïc haáp thuï muû seõ trôû neân coâ ñaëc. Thöôøng aùp-xe gan coù echo keùm (Ralls vaø Gupta), 84-100%, keùm hôn moâ gan bình thöôøng trong khi chæ coù 2-15% aùp-xe gan coù echo vaø echo daøy (Boultbee, Ralls, Dalrymple, Sakijan). Echo daøy trong aùp-xe coù theå do moâ gan hoaïi töû chöa thaønh dòch, do chaát muû nhaøy ñaëc, chaát caën giaøu protein hay lipid, thöôøng laø ñaëc ñieåm cuûa aùp-xe giai ñoaïn sôùm. Vôùi ñieàu trò, men cuûa caùc teá baøo gan laø cô cheá chính phaù huûy moâ gan vaø muû taïo neân loaïi aùp-xe gan echo keùm. Khi muû loûng ñi caùc echo mòn hôn xuaát hieän, oå aùp-xe trôû neân laø chaát dòch vaø baáy giôø aùp-xe coù caáu truùc echo troáng. Söï bieán ñoåi töø echo daøy sang echo keùm xaûy ra töø trung taâm ra ngoaøi oå aùp-xe. Thay ñoåi caáu truùc echo theo thôøi gian 1-2 tuaàn laø daáu hieäu coù ích giuùp phaân bieät aùp-xe vôùi caùc caáu truùc gan coù echo nhö böôùu maïch maùu vaø ung thö. Do vaäy ñoáùi vôùi caùc ca khoù neân khaùm laïi sau nhöõng thôøi gian caùch khoaûng thích hôïp. Daáu hieäu coù taêng aâm sau moät oå aùp-xe coù echo laø moät trong caùc ñaëc ñieåm nhaän daïng quan troïng. Sang giai ñoaïn baùn caáp vaø maïn tính, coù söï taêng sinh moâ sôïi ñaøn hoài ñeå taïo neân voû bao vaø ngaên caùch oå aùp-xe vôùi moâ laønh xung quanh. Ñöôøng vieàn beân trong oå aùp-xe coù theå giuùp xaùc ñònh giai ñoaïn tieán trieån cuûa oå aùp-xe. Vaùch khoâng ñeàu döôùi daïng vaùch phuïï hay coù cuïc treân thaønh cho thaáy aùp-xe ñang thaønh laäp vaø ñieàu naøy do moâ ñaëc bò hoaïi töû khoâng ñeàu. Khi ñieàu trò hieäu quaû, quaù trình laønh thay theá caùc vuøng coøn ñaëc naøy baèng caùch hoùa loûng theâm vaø laøm cho ñöôøng vieàn phía trong oå aùp-xe trôû neân trôn laùng. Kích thöôùc aùp-xe gan a-míp ñeàu dieãn tieán nhoû laïi theo thôøi gian ñieàu trò, tuy vaäy coù baùo caùo caùc tröôøng hôïp ñöôøng kính oå muû laïi to ra hay khoâng thay ñoåi (1) . Laïi coù nhöõng tröôøng hôïp oå aùp-xe bieán maát hoaøn toaøn trong khi coù caùc aùp-xe toàn taïi vôùi voû bao daøy saùng coù boùng caûn aâm. Caùc voû bao naøy laø do xô hoùa hay voâi hoùa ôû caùc aùp-xe ñaõ laønh hay ôû giai ñoaïn maïn tính. Khi oå aùp-xe laønh, moâ hoaïi töû maát ñi vaø caùc teá baøo gan môùi xuaát hieän, taêng ñoä echo keùm vaø bôø nhaün hôn. Quaù trình laønh xaûy ra do laáp ñaày daàn ñoàng taâm töø ngoaïi bieân vaøo trong. Khi laønh haün oå aùp xe khoâng coøn taêng aâm sau nöõa (4) . Thôøi gian laønh töø 10-300 ngaøy (Simjee 1985, n=93 ca) coù töông quan vôùi kích thöôùc oå aùp-xe ban ñaàu. Soá lieäu cuûa Ralls vaø coäng söï (1979) cho thaáy 72% tröôøng hôïp aùp-xe trôû laïi caáu truùc bình thöôøng trong töø 1,5 - 23 thaùng, trong khi coù 20% coøn toàn taïi döôùi daïng nang gan vaø 8% coøn laïi coù taêng hoaëc giaûm echo sau ñieàu trò. Ñoâi khi coù hieän töôïng voâi hoùa voû aùp-xe. KEÁT LUAÄN Nhö vaäy khoâng coù hình aûnh sieâu aâm ñaëc hieäu cuûa aùp-xe gan a-míp. Ñoâi khi caùc aùp–xe giai ñoaïn sôùm bò boû soùt hay laàm laãn vôùi böôùu maïch maùu gan, ñoâi khi khoù phaân bieät aùp-xe gan vôùi böôùu gan aùc tính coù hoaïi töû (4) hoaëc vôùi böôùu laønh gan hoaëc vôùi toån thöông thaâm nhieãm (do lao, naám, Fasciola hay larva migrans) hay cuïc taêng sinh. Chaån ñoaùn aùp-xe gan khoâng chæ döïa vaøo hình aûnh sieâu aâm theo thôøi gian maø coøn vaøo laâm saøng (khôûi phaùt, xeùt nghieäm) vaø choïc huùt aùp-xe döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm trong nhöõng tröôøng hôïp khoù. Coù theå duøng sieâu aâm maøu theo doõi ñaùp öùng ñieàu trò vaø theo doõi kích thöôùc aùp-xe gan giaûm ñi daàn theo thôøi gian ñieàu trò. Tuy nhieân ñeå hieåu roõ hôn quy luaät dieãn tieán laønh caùc aùp-xe gan a-míp caàn tieáp tuïc nghieân cöùu vôùi soá löôïng lôùn hôn. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO CHÍNH 1. NGUYEÃN ÑÌNH HOÁI vaø coäng söï: AÙp-xe gan a-míp: Chaån ñoaùn vaø ñieàu trò , trang 62-70, trong AÙp-xe gan amíp vaø Soûi ñöôøng maät, Hoäi thaûo ngoaïi khoa Caàn thô, Haäu giang thaùng 6,1991. 2. NGUYEÃN THIEÄN HUØNG, PHAN THANH HAÛI: Sieâu aâm chaån ñoaùn vaø döï vaøo ñieàu trò aùp-xe gan a-míp, Hoäi thaûo Phaùp-Vieät laàn 4, 1995. 3. PEYRON, JP, PASCAL-SUISSE, P et MARBOT, Ph.: Abceøs amibien du foie. Aspects eùchographiques inhabituels. JEMU, 1981, 2, no 5, 235-238. 4. SAKIJAN,AS.: Ultrasound of Liver Abscess, in MRI, CT, Ultrasound: Current Status & Future Direction, Asian-Oceanian Seminars on Diagnostic and Interventional Radiology (ASDIR), Hong Kong, pp.35-39, October 24-25, 1996.