Đề tài Hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật phaco phối hợp lasik điều trị cận thị nặng – Trần Thị Phương Thu

53 HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA PHẪU THUẬT PHACO PHỐI HỢP LASIK ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ NẶNG TRẦN THỊ PHƯƠNG THU, TRẦN HẢI YẾN, PHAN HỒNG MAI, PHẠM THỊ BÍCH THỦY, ĐINH TRUNG NGHĨA Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tính hiệu quả và độ chính xác của hai phương pháp phối hợp trong điều trị cận thị nặng qua sự phục hồi thị lực (TL) và khúc xạ (KX), đánh giá tính an toàn của phẫu thuật (PT). Phương pháp nghiên cứu: Từ 8/2004 đến 4/2007, tại bệnh viện Mắt TP HCM, nghiên cứu can thiệp loạt ca không đối chứng gồm 61 mắt cận thị nặng được điều trị theo 3 thì PT: thì 1 tạo vạt giác mạc bằng microkeratome, thì 2 sau đó 1 tháng PT phaco lấy TTT và đặt IOL, thì 3 sau đó 3 tháng lật vạt và cắt gọt nhu mô giác mạc nền bằng laser excimer điều trị độ KX còn lại. Phân tích KX trước và sau 3 thì mổ, TL có kính trước mổ và sau mổ, TL không kính sau mổ, tỉ lệ biến chứng sau mổ. Thời gian theo dõi trung bình là 15,60 ± 6,62 tháng (6 – 32). Kết quả: KX trước mổ trung bình -17,95 ± 3,92D và sau mổ +0,08 ± 0,52D. Tỉ lệ độ cầu tương đương trong phạm vi ± 0.5D là 79.7%, ± 1D là 94.9%. TL có kính trước mổ trung bình 0.61 ± 0.21 (thập phân) hay 0.25 ± 0.20 (logMAR). Sau mổ, TL không kính trung bình 0.77 ± 0.24 hay 0.14 ± 0.18, TL có kính trung bình 0.82 ± 0.23 hay 0.11 ± 0.17. So với trước mổ, 41.0% mắt TL có kính không thay đổi, 57.4% tăng ít nhất 1 hàng và 1.6% giảm 1 hàng. Chỉ số hiệu quả 1.45, chỉ số an toàn 1.34. Một mắt (1.6%) tăng nhãn áp sau mổ phaco 1 tuần. Trong 26 mắt đục bao sau (42.6%), 7 mắt cần laser capsulotomy (11.5%). Một mắt (1.6%) biểu mô xâm lấn dưới vạt nhẹ. Không trường hợp nào bong võng mạc. Kết luận: PT phaco phối hợp LASIK ở bệnh nhân (BN) cận thị nặng cho kết quả KX và TL rất tốt, hiếm có biến chứng nặng. Đây là phương pháp hiệu quả, chính xác và an toàn cho người cận thị nặng không thể điều trị bằng LASIK đơn thuần. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay có nhiều loại phẫu thuật điều trị cận thị nặng giúp BN không lệ thuộc kính gọng hoặc kính tiếp xúc. Ba phương pháp chủ yếu là laser in situ keratomileusis (LASIK), đặt IOL bảo tồn thể thủy tinh (TTT) (phakic IOL) hoặc PT phaco lấy TTT. LASIK hiện đang là PT hàng đầu điều trị cận thị vì tính chính xác cao và thời gian hồi phục nhanh.1 Tuy nhiên đối với cận thị nặng, giác mạc không đủ dày để áp dụng phương pháp này, khả năng thoái triển sau mổ cao, tăng nguy cơ xuất hiện dãn phình giác mạc, loạn thị không đều và chất lượng thị giác sau mổ giảm do hình thể giác mạc bị biến đổi sâu sắc. PT đặt IOL bảo tồn TTT cũng là phương pháp điều trị cận thị nặng hiệu quả, kết quả ổn định (không thoái triển), và bảo tồn khả năng điều tiết của BN. Tuy nhiên, phương pháp này 54 cũng có thể có một số biến chứng như mất dần tế bào nội mô, nguy cơ tăng nhãn áp, đục TTT và không còn ý nghĩa bảo tồn khả năng điều tiết nếu BN đã có lão thị. Ngoài ra, PT này cũng chỉ mang tính tạm thời, sẽ phải lấy kính ra khi BN mổ lấy TTT đục. PT lấy TTT với kỹ thuật tán nhuyễn bằng siêu âm nhằm mục đích điều trị cận thị nặng cũng là PT hiệu quả, an toàn, thời gian hồi phục ngắn, kết quả ổn định. Tuy nhiên, đối với BN có loạn thị giác mạc, nhất là loạn thị độ cao, thì hiện vẫn chưa có kính nội nhãn toric cho BN cận thị, do đó không thể điều chỉnh hoàn toàn hết tật khúc xạ (KX) ở những BN này. Hơn nữa, độ chính xác trong điều trị KX bằng PT phaco không thể so sánh với laser excimer. Nghiên cứu năm 2007 của Trần Thị Phương Thu về PT phaco điều trị cận thị nặng với loạn thị giác mạc không quá 3D cho kết quả KX 45,45% trong khoảng 0,5D, 78,18% trong khoảng 1,0D. Như vậy không ít BN chưa đạt được chính thị do các nguyên nhân khách quan và chủ quan khi tính công suất IOL. Những năm gần đây, khoa Khúc xạ bệnh viện Mắt TP. HCM tiếp nhận ngày càng nhiều BN cận thị nặng kèm loạn thị giác mạc, không thể điều trị hoàn hảo bằng phương pháp LASIK hoặc phakic IOL hoặc PT phaco đơn thuần. Để kết quả điều trị KX được chính xác với mức cao nhất, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phối hợp PT phaco điều chỉnh thô độ KX cầu ban đầu và LASIK điều chỉnh chính xác độ loạn thị giác mạc và độ cầu còn lại trên BN cận thị nặng. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính hiệu quả và độ chính xác của hai phương pháp phối hợp trong điều trị cận thị nặng qua sự phục hồi thị lực (TL) và KX, đánh giá tính an toàn của phẫu thuật. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Tiêu chuẩn chọn BN Các BN được chọn nghiên cứu với tiêu chuẩn cận thị nặng từ -8,0D trở lên, giác mạc quá mỏng không điều trị hết độ bằng PT LASIK, có nhu cầu bỏ kính gọng hoặc kính tiếp xúc, TL sau chỉnh kính tối thiểu 0,3 (hệ thập phân), không đục TTT hoặc đục không ảnh hưởng TL. Loại trừ các BN nhược thị sâu với TL sau chỉnh kính ≤ 0,2, mắt độc nhất, kèm đục TTT đáng kể gây giảm TL (đục nhân, đục dưới bao sau), lệch TTT, dây chằng zinn yếu, có bệnh lý mắt khác ảnh hưởng TL như bệnh lý giác mạc, glôcôm, viêm màng bồ đào, bong võng mạc hay nguy cơ bong võng mạc, bệnh hoàng điểm, bệnh lý thị thần kinh. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng không đối chứng. Các BN được khám mắt toàn diện tại khoa Khúc xạ gồm đo TL, nhãn áp, KX chủ quan và khách quan, khám sinh hiển vi, khám đáy mắt với giãn đồng tử. BN được khảo sát bản đồ định khu giác mạc bằng Orbscan II khảo sát loạn thị giác mạc, đo các thông số nhãn cầu bằng IOL Master, siêu âm B khảo sát phần sau nhãn cầu. Công suất IOL được tính theo công thức SRK\T với KX mục tiêu -1D đối với IOL dương và -2D đối với kính nội nhãn âm. Đối với BN được phát hiện có thoái hóa nguy cơ bong võng mạc ở võng mạc ngoại vi (thoái hóa dạng bờ rào, lỗ rách) 55 sẽ được điều trị laser dự phòng trước khi tiến hành PT phaco ít nhất 2 tuần.Các BN được tiến hành PT theo 3 thì. Thì 1 - tạo vạt giác mạc bằng microkeratome M2 (Moria) với bề dày vạt dự kiến 120 micron dưới nhỏ tê tại chỗ. Sau mổ, BN được dùng thuốc nhỏ kháng sinh, kháng viêm corticoid 1 tuần và nước mắt nhân tạo trong 1 tháng. Thì 2 sau 1 tháng - PT phaco với máy Legacy 20000 và đặt kính nội nhãn Acrysof (Alcon) hoặc Bigbag (IOL Tech). Quy trình PT gồm: tiêm tê hậu cầu hoặc nhỏ tê, tạo đường mổ giác mạc rìa phía thái dương 3,2mm, xé bao trước liên tục 5mm, thủy tách và hút nhân theo kỹ thuật chip and flip, đặt kính nội nhãn mềm trong bao. Sau mổ, BN được dùng thuốc nhỏ kháng sinh, kháng viêm corticoid 4 tuần. Thì 3 sau 3 tháng – sau khi đo KX chủ quan để xác định độ KX còn lại, BN được lật vạt và cắt gọt nhu mô nền bằng laser excimer LADARVision 4000 (Alcon) hoặc Technolas 217Z100 (Bausch & Lomb), với đường kính vùng laser quang học từ 6,0 đến 6,5 mm. Sau mổ BN được dùng tiếp tục kháng sinh, kháng viêm 1 tuần, nước mắt nhân tạo trong ít nhất 3 tháng. BN được tái khám 1 ngày, 1tuần, 1 tháng sau thì tạo vạt; 1 ngày, 1-2 tuần, 1 tháng sau PT phaco; 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm sau laser thì 3. Các thông số cần thu thập sau mổ ở lần tái khám 1 ngày và 1-2 tuần gồm TL không kính và các biến chứng sớm; lúc 1 tháng sau phaco, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm sau laser gồm: TL không kính và có chỉnh kính, KX chủ quan, các biến chứng muộn (đục bao sau, bong võng mạc). III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu Trong thời gian từ 8/2004 đến 4/2007 có 61 mắt của 36 BN được khảo sát có 12 nam và 24 nữ, tuổi trung bình 33,75 ± 8,85 (18 – 49), 31 mắt phải và 30 mắt trái. Thời gian theo dõi trung bình 15,60 ± 6,62 tháng (6 – 32). Độ cầu tương đương (SE) trung bình trước mổ - 17,95 ± 3,92D (-8,63 đến -26,5D). Loạn thị giác mạc trung bình 2,36 ± 1,03 D (0,3 – 4,70D). TL có chỉnh kính trước mổ 0,61 ± 0,21 (0,1 – 1,0) (hệ thập phân) hay 0,25 ± 0,20 (1,0 – 0,0) (hệ logMAR). Trục nhãn cầu trung bình 30,44 ± 1,80mm (26,01 – 34,33). Công suất IOL từ -7,0 đến +12,0D. 54 mắt (88,6%) đặt IOL Acrysof MA, 6 mắt (9,8%) Acrysof SN, 1 mắt (1,6%) Bigbag. Bảng 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu Trung bình ± độ lệch chuẩn Khoảng Tuổi 33,75 ± 8,85 18 – 49 Thời gian theo dõi (tháng) 15,60 ± 6,62 6 – 32 Trục nhãn cầu (mm) 30,44 ± 1,8 26,01 – 34,33 KX SE (D) -17,95 ± 3,92 -8,63 đến -26,5 Loạn thị giác mạc (D) 2,36 ± 1,03D 0,3 – 4,70D TL có kính (thập phân) 0,61 ± 0,21 0,1 – 1,0 3.2. Kết quả khúc xạ Sau PT phaco 3 tháng, KX cầu 56 tương đương trung bình là +0,54 ± 1,04D (-2,75 đến +4,25), 47,5% mắt có KX cầu tương đương trong khoảng ± 0,5D, 73,8% trong khoảng ±1D và 93,4% trong khoảng ± 2D. Sau laser 1 tháng KX cầu tương đương trung bình là +0,01D ± 0,47D (-0,88 đến +1,75), sau 3 tháng +0,03 ± 0,46D (-0,75 đến +1,88), sau 6 tháng -0,04 ± 0,34 (-0,75 đến +0,88), sau 1 năm -0,06 ± 0,5D (- 1,75 đến 0,75) và ở lần khám cuối cùng +0,08 ± 0,52D (- 1,75 đến +1,88) (biểu đồ 1). Sau laser, 79,7% mắt có độ KX cầu tương đương trong khoảng ± 0,5D, 94,9% trong khoảng ± 1D và 100% trong khoảng ± 2D. (biểu đồ 2). Biểu đồ 1. Khúc xạ cầu tương đương sau laser 79.7% 94.9% 100.0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% +/-0.5D +/-1D +/-2D SE sau mổ Biểu đồ 2. Độ cầu tương đương sau mổ 3.3. Thị lực TL không kính trung bình sau laser 1 tháng 0,77 ± 0,21 (0,3 – 1,2) (thập phân) hay 0,13 ± 0,13 (0,52 – -0,08) (logMAR), 3 tháng 0,73 ± 0,24 (0,2 – 1,2) hay 0,17 ± 0,17 (0,7 – -0,08), sau 6 tháng 0,73 ± 0,25 (0,1 – 1,0) hay 0,17 ± 0,22 (1,0 – 0,0), sau 1 năm 0,74 ± 0,29 (0,1 – 1,2) hay 0,18 ± 0,24 (1,0 – -0,08) và lần khám cuối cùng 0,77 ± 0,24 (0,1 – 1,2) hay 0,14 ± 0,18 (1,0 – -0,08). Tỉ lệ đạt TL không kính sau mổ từ 0,5 và 0,8 ở -17.95 0.01 0.03 -0.04 -0.06 0.08 -21 -18 -15 -12 -9 -6 -3 0 3 trước mổ 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng cuối cùng Đ ộ k h ú c x ạ ( D ) SE 57 lần khám cuối cùng 93,4% và 52,4%. TL có chỉnh kính trung bình sau laser 1 tháng 0,85 ± 0,20 (0,4 – 1,2) (thập phân) hay 0,09 ± 0,11 (0,4 – -0,08) (logMAR), 3 tháng 0,80 ± 0,23 (0,2 – 1,2) hay 0,11 ± 0,15 (0,7 – -0,08), sau 6 tháng 0,78 ± 0,24 (0,1 – 1,2) hay 0,14 ± 0,21 (1,0 – -0,08), sau 1 năm 0,79 ± 0,28 (0,1 – 1,2) hay 0,15 ± 0,22 (1,0 – - 0,08) và lần khám cuối cùng 0,82 ± 0,23 (0,1 – 1,2) hay 0,11 ± 0,17 (1,0 – -0,08). Tỉ lệ đạt TL có chỉnh kính từ 0,5 và 0,8 trở lên ở lần khám cuối cùng 93,4% và 62,3%. Tỉ lệ có TL chỉnh kính sau laser tăng hơn trước mổ 57,4%, không thay đổi 41,0% và thấp hơn trước mổ 1,6%. (biểu đồ 3). 1.6% 41.0% 24.6% 32.8% 0% 20% 40% 60% =2 Biểu đồ 3. Thị lực chỉnh kính so với trước mổ Chỉ số hiệu quả: trung bình của TL không kính sau mổ / TL chỉnh kính trước mổ = 1,45. Chỉ số an toàn: trung bình của TL chỉnh kính sau mổ / TL chỉnh kính trước mổ = 1,34. Bảng 2. Kết quả khúc xạ và thị lực Trước mổ Sau thì 3 laser SE Trung bình Trung bình ± 0,5D ± 1,0D ± 2,0D -17,95 ± 3,92 +0,08 ± 0,52D 79,7% 94,9% 100% TL Trung bình Trung bình # 0,5 # 0,8 Không kính 0,77 ± 0,24 52,4% 93,4% Có kính 0,61 ± 0,21 0,82 ± 0,23 62,3% 93,4% 3.4. Biến chứng Biến chứng trong mổ: không có trường hợp nào xảy ra biến chứng trong mổ phaco cũng như khi tạo vạt và laser. Trong thời gian 1 tuần sau mổ, có 1 mắt tăng nhãn áp (1,6%), được điều trị thuốc hạ nhãn áp nhỏ tại chỗ và uống, ngưng thuốc nhỏ Tobradex. Nhãn áp 58 được kiểm soát tốt trong vòng 1 tuần sau điều trị nội khoa. Đục bao sau xảy ra ở 26 mắt (42,6%), trong đó có 7 mắt (11,5%) đục đáng kể gây giảm TL và triệu chứng chói lóa mắt nên được chỉ định điều trị laser capsulotomy. Trong thời gian theo dõi, không có trường hợp nào bong võng mạc, phù hoàng điểm dạng nang, xuất huyết hoàng điểm, tân mạch hoàng điểm. Một mắt có hiện tượng biểu mô xâm lấn dưới vạt mức độ nhẹ ở ven rìa vạt, tự ổn định không cần can thiệp lật vạt. Bảng 3. Biến chứng sau mổ Biến chứng Số mắt Tỉ lệ % Đục bao sau 26 42,6 Tăng nhãn áp 1 1,6 Biểu mô xâm lấn 1 1,6 IV. BÀN LUẬN PT phaco điều trị hiệu quả cận thị nặng, tuy nhiên độ chính xác chưa cao. Nghiên cứu của Trần Thị Phương Thu và cộng sự cho thấy 45 – 50% trường hợp trong khoảng 0,5D, 70 – 78% trong khoảng 1D.2,3 Nghiên cứu của Vicary cũng cho kết quả KX tương tự.4 Có một số lý do khiến cho sai số KX xảy ra sau PT phaco ở người cận thị nặng. Mắt cận thị nặng thường có dãn lồi củng mạc cực sau, do đó việc đo trục nhãn cầu dễ sai số hơn mắt bình thường và các công thức tính công suất IOL chưa thể tính chính xác tuyệt đối. Ngoài ra, chưa có IOL cầu trụ cho mắt cận thị, vì vậy độ loạn thị giác mạc không thể được giải quyết bằng PT phaco đơn thuần. Trong khi đó, LASIK là phương pháp điều trị tật KX hiệu quả và chính xác.1 Do đó để PT cận thị nặng được hoàn hảo về mặt điều trị KX, phối hợp PT phaco và LASIK là một chiến thuật điều trị hợp lý: PT phaco điều chỉnh thô độ cận nặng, sau đó LASIK điều chỉnh chi tiết độ cầu và loạn thị còn lại. Trong nghiên cứu này, sau thì phaco 47,5% mắt có SE trong khoảng ± 0,5D, 73,8% trong khoảng ± 1D. Sau thì laser 79,7% đạt SE trong khoảng 0,5D, 94,9% trong khoảng 1D. Như vậy, phối hợp LASIK đã cải thiện đáng kể độ chính xác trong điều trị cận thị nặng. Kết quả SE sau laser rất ổn định qua thời gian theo dõi ít nhất 6 tháng (biểu đồ 3), chứng tỏ không có sự thoái triển xảy ra. Sau PT phaco, kết quả KX ổn định do không có sự tác động trên giác mạc.2,3 Với phương pháp LASIK, nguy cơ thoái triển cao hơn nếu điều trị cận thị độ càng cao và đường kính vùng cắt gọt mô càng nhỏ.1,5 Trong nghiên cứu này, SE còn lại sau phaco: cận cao nhất là -2,75D, và viễn cao nhất là +4,25D. Như vậy, với KX còn lại sau phaco không cao và với đường kính vùng cắt gọt mô tối thiểu 6mm, nguy cơ thoái triển hầu như không có. Nghiên cứu này cũng cho thấy kết quả TL sau điều trị phối hợp rất tốt. Chỉ số hiệu quả = 1,45 chứng tỏ đa số BN có TL không kính sau mổ tốt hơn TL có kính trước mổ. 93,4% có TL không kính 59 và có kính từ 0,5 trở lên. Đa số mắt có TL có kính sau laser tăng hơn trước mổ (57,4%), trong đó 24,6% tăng 1 hàng và 32,8% tăng từ 2 hàng trở lên. Sau PT phối hợp, mắt cận thị nặng không còn hiện tượng thu nhỏ hình trên võng mạc như khi đeo kính gọng. Điều này có thể giải thích kết quả TL tăng tốt hơn trước mổ. Sau 3 thì PT, chỉ số an toàn (trung bình của TL chỉnh kính sau mổ / TL chỉnh kính trước mổ) = 1,34. Qua thời gian theo dõi, không có trường hợp biến chứng nặng xảy ra như bong võng mạc, xuất huyết dịch kính, xuất huyết hoàng điểm Tuy nhiên ở người cận thị, PT phaco có thể gây co kéo dịch kính, có thể dẫn đến bong võng mạc về sau, nhất là ở người trẻ. Nguy cơ bong võng mạc tăng lên với thời gian theo dõi càng dài, nhất là khi can thiệp mở bao sau.6,7 Chính vì vậy, cần theo dõi dài hơn để đánh giá thêm biến chứng này. Chúng tôi đã cố gắng phòng tránh biến chứng này bằng cách khám kỹ đáy mắt trước khi tiến hành PT và điều trị laser nếu có tổn thương thoái hóa có nguy cơ gây bong võng mạc. Ngoài ra, BN được giải thích kỹ về nguy cơ bong võng mạc và được khuyến cáo khám mắt định kỳ sau mổ. Tỷ lệ đục bao sau sau mổ 42,6%, tuy nhiên đa số đục bao sau ở ngoại vi. Chỉ có 11,5% đục vùng trung tâm và gây giảm TL và ảnh hưởng chất lượng thị giác cần điều trị mở bao sau. Tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của Trần Thị Phương Thu cũng dùng IOL acrylic, trong đó tỷ lệ đục bao sau 9,6% và tỷ lệ mở bao sau 3,6%. Nghiên cứu này tổng kết trên 61 mắt có tái khám đầy đủ ít nhất 6 tháng trong tổng số 97 BN điều trị cận thị nặng bằng phối hợp 2 phương pháp. Do đó có thể tỷ lệ biến chứng này trong nghiên cứu chưa phản ánh chính xác thực tế. Quy trình phối hợp LASIK và PT phaco khác với khi thực hiện từng PT riêng lẻ. Ban đầu chúng tôi thực hiện PT tạo vạt giác mạc trước mổ phaco 1 tháng với mục đích tránh ảnh hưởng của lực hút nhãn cầu khi tạo vạt giác mạc trên mắt đã mổ phaco. Sau PT phaco 3 tháng khi mắt hoàn toàn ổn định, chúng tôi đo KX và laser điều trị độ KX còn lại. Tuy nhiên, quy trình này đòi hỏi BN mất nhiều thời gian, thời gian hậu phẫu lặp lại nhiều lần và kéo dài, cản trở phần nào sinh hoạt của họ. Ngoài ra một vài trường hợp loạn thị giác mạc ít, sau mổ phaco kết quả KX và TL khá tốt nên không cần điều trị thêm thì laser. Ngoài ra, một số công trình nghiên cứu áp dụng LASIK sau PT phaco cho kết quả tốt. Vì vậy, để thuận tiện cho BN, hiện nay chúng tôi tiến hành PT phaco trước, sau đó 2 tháng đo KX và tiến hành PT LASIK như thông thường. Các BN cận thị nặng hiện chỉ có thể được đặt IOL đơn tiêu khi PT phaco nên họ sẽ mất khả năng điều tiết sau mổ. Vì vậy, PT này sẽ phù hợp cho các BN cận thị nặng ở độ tuổi lão thị hơn. Đối với BN trẻ, có thể tư vấn chọn lựa giữa đặt kính nội nhãn bảo tồn TTT (kèm rạch giác mạc rìa chỉnh loạn thị nếu có loạn thị giác mạc đi kèm) hoặc PT phaco phối hợp LASIK. Các BN đồng ý áp dụng phối hợp 2 phương pháp, cần phải giải 60 thích thêm về việc phải đeo kính lão sau khi mổ, hoặc có thể áp dụng phương pháp để lại 1 mắt cận nhẹ nhìn gần và mắt kia hết cận để nhìn xa (monovision). Hiện tại đã có các loại IOL giả điều tiết giúp BN ít lệ thuộc kính đeo sau mổ lấy TTT. Nếu phối hợp PT phaco có đặt IOL giả điều tiết và LASIK cho BN cận thị nặng thì kết quả TL nhìn xa và gần sẽ hoàn hảo hơn, chất lượng cuộc sống sau mổ sẽ tốt hơn cho người trẻ và cả người ở tuổi lão thị. Đây sẽ là giải pháp tiềm năng điều trị cận thị nặng trong tương lai. Phối hợp PT phaco và LASIK điều trị cận thị nặng sẽ cho kết quả KX tốt. Giải pháp này đặc biệt tốt cho các trường hợp có loạn thị do TTT kèm theo. Trong khi đó, PT đặt IOL bảo tồn TTT chỉ mang tính tạm thời và loại kính cầu chỉ giải quyết độ cầu mà không điều chỉnh độ loạn thị kèm theo. Độ loạn thị còn lại có thể giải quyết bằng thủ thuật rạch giác mạc vùng rìa, tuy nhiên kết quả điều trị không chính xác bằng laser excimer. Ngoài ra, các BN này sẽ phải chịu thêm PT nội nhãn trong tương lai khi có đục TTT. Can thiệp nội nhãn nhiều lần trên mắt cận thị nặng có thể sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng võng mạc, vì thế chúng tôi cho rằng giải pháp phaco và LASIK sẽ có lợi về lâu dài cho BN cận thị nặng. Tóm lại, PT phaco phối hợp LASIK điều trị cận thị nặng hiệu quả, độ chính xác cao, kết quả ổn định và an toàn. Để giảm nguy cơ bong võng mạc cần khám đáy mắt kỹ trước mổ và điều trị tổn thương võng mạc ngoại vi nguy cơ và theo dõi sau mổ lâu dài. Nghiên cứu này cần thêm thời gian để đánh giá toàn diện hơn các biến chứng muộn về sau. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. HÀ TƯ NGUYÊN, TRẦN HẢI YẾN, PHAN HỒNG MAI. Đánh giá tính hiệu quả và độ an toàn của laser in situ keratomileusis (LASIK) ở BN cận thị. Tạp chí nhãn khoa VN 2006,7: 62-70. 2. TRẦN THỊ PHƯƠNG THU, PHẠM THỊ BÍCH THỦY. Kết quả bước đầu phẫu thuật nhũ tương hóa điều trị đục TTT cận thị trung bình và cận thị nặng, Tạp chí Y học TP.HCM năm 2003, 16 – 20 3. TRẦN THỊ PHƯƠNG THU, PHẠM THỊ BÍCH THỦY. Hiệu quả và tính an toàn của PT phaco điều trị cận thị nặng. Tạp chí Y học TP.HCM năm 2007, tập 11, tr 29 – 34 4. VICARY D, SUN XY, MONTGOMERY P. Refractive lensectomy to correct ammetropia. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 943-948. 5. O’DOHERTY M, O’KEEFFE M, KELLEHER C. Five year follow up of laser in situ keratomileusis for all levels of myopia. Br J Ophthalmol 2006, 90: 20-23. 6. COLIN J, ROBINET A, COCHONER B. Retinal detachment after clear lens extraction for high myopia: seven-year follow-up. Ophthalmology 1999; 106: 2281-2284. 7. PACKARD R. Refractive lens exchange for myopia: a new perspective? Curr Opin Ophthalmol 2004, 16: 53-56. 8. PROBST LE, SMITH T. Combined refractive lensectomy and laser in situ 61 keratomileusis to correct extreme myopia. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 632- 635. SUMMARY EFFICACY AND SAFETY OF PHACOEMULSIFICATION ASSOCIATED WITH LASER IN SITU KERATOMILEUSIS FOR HIGH MYOPIA Objectives and method: This non-randomized interventional study comprised of 61 high myopic eyes were treated in 3 steps: creating corneal flap by microkeratome, phaco-emulsification after 1 month, and laser ablation of the residual refraction after 3 months, performed in HCM city Eye hospital from 8-2004 to 4-2007. The mean follow- up was 15.60 ± 6.62 months (6 – 32). Results: The mean pre-op and post-op at the final exam spherical equivalent (SE) was -17.95 ± 3.92D and +0.08 ± 0.52D respectively. The post-op SE was within ±0.5D in 79.7% and ±1D in 94.9%. The mean pre-op BCVA was 0.61±0.21. The mean post-op UCVA and BCVA was 0.77±0.24 and 0.82±0.23 respectively. The post-op BCVA was unchanged in 41%, increased at least 1 line in 57.4% and decreased 1 line in 1.6% comparing to the preop. No severe complication was found. Posterior capsular opacification was in 42.6%, in which 11.5% needed capsulotomy. Conclusion: Phacoemulsification associated with LASIK were the effective, accurate and safe treatment for high myopias.