Đề tài Hiệu quả điều trị từng bước tắc ống lệ mũi bẩm sinh ở trẻ em – Vũ Anh Lê

52 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TỪNG BƯỚC TẮC ỐNG LỆ MŨI BẨM SINH Ở TRẺ EM VŨ ANH LÊ, NGUYỄN THỊ QUỲNH NGA Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị từng bước cho các trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu cho 221 bệnh nhi (276 mắt) từ 1,5 tháng đến 15 tuổi bị tắc ống lệ mũi bẩm sinh. Đầu tiên là bơm rửa lệ và thông lệ đạo. Những trường hợp thất bại được đặt ống silicon. Sau cùng là phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi. Một số trường hợp hẹp tắc xương ống lệ mũi không đặt được silicon chuyển qua tiếp khẩu túi lệ mũi ngay sau khi thông lệ đạo. Ghi nhận kết quả của từng bước điều trị. Kết quả: Tỷ lệ thành công của bơm rửa lệ đạo là 11% (30/276 mắt), thông lệ đạo là 73,6% (181/246 mắt), đặt ống silicon là 93,3% (42/45 mắt) và tiếp khẩu túi lệ mũi là 87% (20/23 mắt). Tỷ lệ thành công cuối cùng của các buớc là 98,9 % (273/276 mắt). Kết luận: Mô hình điều trị từng bước tắc ống lệ mũi bẩm sinh mang lại hiệu quả điều trị cao (98,9%), áp dụng thích hợp cho bệnh nhi theo từng mức độ bệnh lý. Từ khoá: tắc ống lệ mũi bẩm sinh I. ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy nước mắt chiếm tỷ lệ khá cao khoảng 20% trẻ sơ sinh1, trong đó nguyên nhân tắc ống lệ mũi thật sự chiếm tỷ lệ 6% trẻ em2. Vấn đề điều trị bệnh như thế nào và thời điểm điều trị sao cho phù hợp để đạt hiệu quả vẫn đang được thảo luận. Trên thế giới, nhất là hơn thập niên gần đây có nhiều tiến bộ trong điều trị bệnh lý lệ đạo như đặt sử dụng bóng nong lệ đạo, dây dẫn silicon, phẫu thuật tiếp khẩu lệ mũi2,7,9..., các công trình nghiên cứu nhằm tìm phương thức và thời điểm điều trị thích hợp mang lại hiệu quả cao. Bơm rửa và thông lệ đạo được xem như lựa chọn đầu tiên với tỷ lệ thành công xấp xỉ 76%.1 Đặt ống silicon lệ mũi dành cho những trường hợp bơm rửa và thông lệ đạo thất bại mang lại tỷ lệ thành công cao từ 82 đến 100%2,4,5,6. Tiếp khẩu túi lệ mũi là phương thức phẫu thuật hiệu quả cho những trường hợp đặt ống silicon lệ mũi thất bại hay tắc nghẽn xương lệ mũi. Ở Việt Nam, từ năm 2002 chúng tôi đã đưa vào sử dụng đặt dây silicon đơn thuần hoặc kết hợp với tiếp khẩu túi lệ mũi có một số nhận xét đánh giá kết quả bước đầu đáng khích lệ. Vì vậy, chúng tôi đề xuất và tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu xây dựng mô hình điều trị cơ bản phù hợp hiệu quả cho tắc ống lệ mũi bẩm sinh theo các bước điều trị từ thấp đến cao. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu dọc, tự so sánh, 52 không đối chứng tiến hành tại phòng khám khoa bán công kỹ thuật cao và bệnh viện Mắt TP.HCM từ 1/2006 đến tháng 2/2008 cho 221 bệnh nhi (276 mắt) bị tắc ống lệ mũi bẩm sinh từ 1,5 tháng tuổi đến 15 tuổi. Tất cả bệnh nhi được bơm rửa lệ đạo nhỏ thuốc kháng sinh day lệ đạo chờ đến >2,5 tháng tuổi mới tiến hành thông lệ đạo. Có thể thông lệ đạo nhắc lại 3 lần. Kỹ thuật tiến hành thủ thuật thông lệ đạo ở phòng tiểu phẫu bao gồm nhỏ thuốc tê tại chỗ, nong điểm lệ, dùng cây thông đưa qua điểm lệ vào lệ quản trên hoặc lệ quản dưới đến túi lệ xuống ống lệ mũi và vào trong mũi. Tất cả những bệnh nhi thất bại với điều trị bơm rửa và thông lệ đạo sẽ được đặt ống silicon lệ mũi trừ những trường hợp tắc nghẽn xương ống lệ mũi. Thủ thuật đặt ống silicon đuợc tiến hành tại phòng mổ với gây mê nội khí quản. Dây silicon với hai đầu dẫn kim loại được đưa lần lượt vào điểm lệ trên, đi qua lệ quản, vào túi lệ xoay xuống ống lệ mũi và đưa vào mũi qua khe mũi dưới và đưa đầu ống ra ngoài mũi. Đầu còn lại tiếp tục đưa vào điểm lệ dưới tiến hành giống như trên và đưa đầu còn lại ra ngoài mũi. Cột dây silicon và cố định ở mũi. Để ống silicon khoảng từ 6 -12 tháng, cắt và rút ra từ điểm lệ trên hoặc dưới. Những trường đặt ống silicon lệ mũi thất bại hoặc xơ dính túi lệ hay tắc xương lệ mũi sẽ được chỉ định tiếp khẩu túi lệ mũi. Tiếp khẩu túi lệ mũi được tiến hành ở phòng mổ với gây mê nội khí quản, rạch da, bộc lộ túi lệ, khoan xương lệ mũi, tạo đường thông nối niêm mạc lệ mũi, khâu cơ, da. Bệnh nhi được nhỏ mắt kháng sinh và steroid một tuần đầu sau phẫu thuật. Thời gian theo dõi hậu phẫu mỗi tháng sau phẫu thuật và sau khi rút ống silicon 1 tháng. Cách đánh giá mức độ thành công theo các mức độ. Mức tuyệt vời khi hết chảy nước mắt sống và hết ghèn hoàn toàn; mức tốt khi thỉnh thoảng chảy nước mắt khi có yếu tố kích thích như gió bụi, hoặc khóc. Bơm lệ đạo nước xuống miệng. Thất bại khi vẫn chảy nước mắt sống và còn tắc ống lệ mũi khi bơm rửa lệ đạo. Các số liệu được ghi nhận và phân tích xử lý thống kê số liệu bằng chương trình SPSS 10.1 và test 2. III. KẾT QUẢ Đối tượng nghiên cứu bao gồm 276 mắt cuả 221 bệnh nhi bị tắc nghẽn ống lệ mũi bẩm sinh. Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học Đặc điểm Số bệnh nhi (số mắt) Tần suất (%) Giới tính - Nam - Nữ 221 (276) 133 (168) 88 (108) 100 60,1 39,8 Độ tuổi (tháng) - Dưới 3 tháng - 3 - 11 - 12 - 59 - 60 - 119 13 (13) 171 (215) 29 (39) 3 (4) 1,4 81,0 13,7 1,4 52 - 120 - 180 5 (5) 2,4 Tắc ống lệ mũi - 1 mắt - 2 mắt 166 55 75,1 26,06 Bảng 1 cho thấy có 133 trẻ nam (60,1%) và 88 trẻ nữ (39,9%) thấp nhất là 1,5 tháng và lớn nhất là 15 tuổi. Số bé trai bị tắc lệ đạo bẩm sinh nhiều hơn bé gái chiếm 60,1% trong đó trẻ từ 3 đến 11 tháng chiếm đa số 81%. Số trẻ bị tắc lệ đạo một mắt (166 ca) chiếm đa số 75,1%, tắc hai mắt (55 ca) là 26,06%. Bảng 2. Tỷ lệ thành công tính theo tổng số mắt của từng bước điều trị (n thay đổi) Số mắt Thành công Tỉ lệ từng bước (%) Bơm rửa lệ đạo 276 30 10,9 Bơm thông lệ đạo 246 181 73,6 Lần 1 246 76 30,9 Lần 2 170 90 52,9 Lần 3 80 15 18,8 Đặt ống silicon 45 42 93,3 Tiếp khẩu túi lệ mũi 23 20 87 Sau khi bơm rửa lệ đạo có 30 mắt (10,9%) bơm thông, 246 mắt còn lại phải tiến hành thủ thuật thông lệ đạo. Với thủ thuật thông lệ đạo có 181 mắt (73,6%) thành công với thủ thuật bơm và thông ống lệ mũi. ở bảng 2 cho thấy tỉ lệ thành công từng bước của những lần bơm thông lệ đạo. Tỉ lệ lần thông đầu là 30,9% và 52,9%, 18,8% cho lần hai và lần ba. Có 20 mắt khi thông lệ đạo lần một phát hiện ra có vấn đề tắc nghẽn ở xương lệ mũi và xơ dính ở vùng túi lệ nên chuyển thẳng sang phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi. Vì vậy sau thủ thuật thông lệ đạo có chỉ 45/65 mắt có chỉ định đặt ống silicon. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật này là 42/45 mắt (93,3 %). 23 mắt bao gồm 3 mắt thất bại của phẫu thuật đặt ống silicon và 20 mắt tắc nghẽn ống xương lệ mũi hay có xơ dính túi lệ ngay từ lúc bơm thông lệ đạo được phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi. Tỷ lệ thành công là 87% (20/23 mắt). Đánh giá tỷ lệ thành công tách riêng từng bước điều trị cho thấy bơm rửa lệ đạo là 10,9%, thông lệ đạo là 73,6%, đặt ống silicon 93,3 %, tiếp khẩu túi lệ mũi 87% (bảng 2). Bảng 3. Tỷ lệ thành công của từng bước và cộng dồn tính với tổng số mắt chung (n=276) 52 Số mắt (n=276) Tỉ lệ từng bước (%) Tỉ lệ cộng dồn (%) Bơm rửa lệ đạo 30 10,9 10,9 Thông lệ đạo 181 65,6 76,5 Đặt ống silicon 42 15,2 91,7 Tiếp khẩu túi lệ mũi 20 7,2 98,9 Thất bại 3 1,1 100 Tổng cộng 276 100 100 Đánh giá tỷ lệ thành công cộng dồn của các bước điều trị trong bảng 3. Tỷ lệ thành công sau bơm rửa lệ đạo 10,9%, sau thông lệ đạo tỷ lệ thành công là 76,5 %, sau đặt ống silicon là 91,7%, và tiếp khẩu túi lệ mũi 98,9 %, thất bại 1,1%. Bảng 4. Tỷ lệ thành công tính theo tuổi và số bệnh nhi Số tuổi (tháng) Bơm rửa Thành công/tổng (%) Bơm thông Đặt ống silicon Tiếp khẩu túi lệ mũi Dưới 3 tháng 11/13 (84,6) 2/2 (100) 3-11 16/215 (7,4) 150/199 (75,3) 32/32 (100) 16/17 (94,1) 12- 59 3/39 (7,7) 29/36 (80,6) 5/5 (100) 2/2 (100) 60- 119 0/4 0/4 2/3 (66,7) 1/2 (50) 120- 180 0/5 0/5 3/5 (60) 1/2 (50) Tổng cộng 30/276 181/246 42/45 20/23 Ở bảng 4 mức độ thành công theo độ tuổi cho thấy bơm rửa lệ đạo sớm rất hiệu quả cho các bé từ 1,5 đến 3 tháng tuổi với tỷ lệ 84,6% thành công. Tỷ lệ thành công hoàn toàn sau bơm rửa và thông lệ đạo ở lứa tuổi này là 100%. Thông lệ đạo thành công khá cao (75,3%) phần lớn tập trung ở trẻ từ 3-12 tháng trung bình là 5,8 ± 3,4 tháng. Đặt ống silicon thành công cao 100% ở độ tuổi từ 12 đến 60 tháng trung bình là 36,5 ± 9,5 tháng Bảng 5. Tỷ lệ các hình thái lâm sàng kết hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh Đặc điểm Đặt ống silicon TKTLM + ống silicon Tổng Tỉ lệ n=221 Dò túi lệ ra da 1 1 2 0,90 Có 1 lệ quản 4 - 4 1,81 52 Sụp mi bẩm sinh 1 - 1 0,45 Sứt môi hở hàm ếch - 2 2 0,90 Tổng 6 3 9 4,06 B¶ng 6. C¸c biÕn cè x¶y ra trong vµ sau khi lµm thñ thuËt vµ phÉu thuËt BiÕn chøng Th«ng lÖ ®¹o n1= 246 (%) §Æt èng silicon n2 = 45 (%) TKTLM n3 = 23 Tæng n=246 R¸ch ®iÓm lÖ, lÖ qu¶n 3 (1,2) 5 (11,1) - 8 U h¹t ®iÓm lÖ - 2 (4,4) - 2 Tuét èng silicon - 3 (6,7) - 3 Tæng 3 (1,2) 10 (22,2) - 13 (5,3) Các biến chứng như rách điểm lệ, lệ quản sau thông lệ đạo và đặt ống ít gặp thường tự lành sẹo. Đối với u hạt điểm lệ chúng tôi cắt u hạt. 3 trường hợp tuột ống ở tháng 1-3 hậu phẫu. Chúng tôi đặt lại một ca, hai ca còn lại bơm thông kiểm tra thấy thông tốt, không chảy nước mắt. Các biến chứng khác như thông sai đường, nhiễm trùng, sẹo xấu không được ghi nhận. IV. BÀN LUẬN Áp dụng mô hình điều trị từng bước đã mang lại hiệu quả điều trị thành công cao là 98,9% (273/276 trường hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh). Tỷ lệ 1,1% thất bại thường nằm trong số bệnh nhi đến chữa trị muộn (sau 7 đến 15 tuổi) thường túi lệ bị xơ dính do quá trình viêm nhiễm quá lâu. Mặt khác có thể do thông bơm lệ đạo quá nhiều lần không đúng kỹ thuật gây tổn thương làm xơ hẹp dính điểm lệ và lệ quản chung hoặc túi lệ, mô xơ phát triển làm bít ống nối. Bơm rửa lệ đạo được tiến hành cho tất cả các bé có vấn đề về lệ đạo như một phương tiện để chẩn đoán và điều trị. Có 30/276 (11%) bé đã được chữa khỏi ở ngay lần bơm rửa lệ đạo đầu tiên trong đó có 11/13 (84,6%) cháu ở lứa tuổi từ 1,5 tháng tới dưới 3 tuổi (bảng 4). Do đó nên đưa các cháu đi khám chữa trị sớm từ 1,5 tháng tuổi trở đi. Bảng 7. So sánh tỷ lệ thành công với các tác giả khác trong điều trị lệ đạo bẩm sinh Thông lệ đạo Đặt ống silicon TKTLM Struck HG, Weidlich , 2001 Germany (n=84 90,4% 52 mắt) Chairmaine S. Lim và CS 2004, Australia (n = 122) 85% Goldstein và CS, 2004 US (n = 120 mắt) 91% Douglas R.Casady vàCS. 2006 NewYork (n = 173) 76,9% 100% Vũ Anh Lê và CS. 2008 Việt nam (n = 276 mắt) 76,4% 93,3% 87% Kinh nghiệm khi bơm rửa lệ đạo chúng tôi sử dụng kim thẳng đầu tù, đầu kim đưa vào hết lệ quản chung và hơi xoay hướng về cổ túi lệ và bơm nước xuống sẽ giúp đẩy mạnh hết mủ đặc trong túi lệ ra ngoài lệ quản đối diện. Áp lực nước mạnh trực tiếp có thể làm thủng màng bít tắc van Hasner ống lệ mũi đưa đến thành công. Thông lệ đạo với tỷ lệ thành công là 73,6% (30,9% thành công ngay lần đầu tiên, 52,9% thành công của lần thông thứ hai và 18,8% thành công thêm của lần thứ ba (bảng 2), lần thứ 4 không tăng thêm tỷ lệ thành công. So sánh kết qủa với tác giả Douglas (US) cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (2 = 1.26). Trong lô nghiên cứu này, chúng tôi thấy nhiều bé với tình trạng mủ hơi đặc trắng đục hoặc vàng tích tụ lâu ở túi lệ và ống lệ mũi khi được bơm thông lệ đạo dù nước có xuống miệng nhưng phải đến lần thông thứ 2 thì mới đạt kết quả thành công do đó tỷ lệ thành công lần thứ 2 của chúng tôi cao hơn lần đầu. Những trường hợp thành công ngay ở lần đầu thường do tồn tại màng mỏng bít ở van Hasner (chiếm đa số) ở vị trí mở của ống lệ mũi vào khe mũi dưới đã được chọc thủng nhờ cây thông Bowman cho nước mắt thông thoát xuống. Sau bước thông lệ đạo, những trường hợp thất bại sẽ được tiếp tục tiến hành đặt ống silicon, hoặc tiếp khẩu túi lệ mũi. Trong nghiên cứu của chúng tôi: đặt ống silicon lệ mũi là phương thức trị liệu tiếp theo mang lại hiệu quả điều trị cao (93,3%) cho những trường hợp thông lệ đạo thất bại. Vì ống silicon (chập đôi) nằm trong lòng ống lệ mũi (khoảng 6 tháng) sẽ giúp nong rộng ống lệ mũi và chống viêm dính ống một cách có hiệu quả. Những trường hợp thất bại nằm trong độ tuổi 8 đến 15 tuổi ở các bé có quá trình viêm nhiễm đã lâu làm xơ dính túi lệ và xơ hẹp ống lệ mũi. Có ba trường hợp bị lộ ống silicon sớm (3 đến 5 tuần ở nhóm bệnh nhi từ 24 đến 36 tháng) do bé hiếu động dụi tay và tự rút ống ra, đã phải lấy ống silicon ra sớm nhưng kết quả vẫn đạt thành công ở mức độ tốt và tuyệt vời; hai trường hợp: bơm nước xuống miệng, trào ra ngoài ít và một trường hợp bơm nước xuống miệng hoàn toàn, hết chảy nước mắt. Goldstein và cộng sự7 trong một nghiên cứu gần đây cho thấy đặt ống silicon lệ mũi sau khi thông lệ đạo thất bại sẽ mang lại hiệu quả điều trị là 91%. Các tác giả khác cũng đồng ý việc lựa chọn điều trị đặt ống silicon cho những trường hợp thông lệ đạo thất bại là đúng. 52 Có ba trường hợp tiếp khẩu túi lệ mũi thất bại ở nhóm tuổi lớn từ 7 đến 15 tuổi có quá trình viêm nhiễm chữa trị đã lâu gây xơ dính kèm lệ quản chung xơ hẹp chức năng dẫn, hút nước mắt kém. Các trường hợp chỉ có một lệ quản trên hoặc dưới, hoặc một lệ quản lạc chỗ vẫn tiến hành chữa trị đặt ống silicon hoặc tiếp khẩu túi lệ mũi kết hợp không ảnh hưởng đến kết quả thành công của phẫu thuật. Tương tự, một số bé có những vấn đề về loạn sản sọ - mặt hoặc tật bẩm sinh kết hợp (bảng 5) như sụp mí, sứt môi hở hàm ếch, hội chứng Down... có tắc ống lệ mũi vẫn được điều trị lệ đạo và kết quả thành công khả quan. Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy việc lựa chọn điều trị tắc ống lệ mũi bẩm sinh theo từng bước từ thông lệ đạo đến đặt ống silicon rồi tiếp khẩu túi lệ mũi là sự lựa chọn có thể thực hiện được. Tuy nhiên khi bàn về phác đồ điều trị này cũng phải chú ý đến sự hạn chế như trong trường hợp tắc hoàn toàn ống xương lệ mũi, hoặc xơ dính túi lệ. Sau khi phát hiện nhờ nghiệm pháp thăm dò thông lệ đạo thì sẽ chuyển phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi ngay mà không qua bước đặt ống silicon lệ mũi. V. KẾT LUẬN Phác đồ điều trị từng bậc mang lại hiệu quả cao trong điều trị tắc nghẽn ống lệ mũi, xây dựng hệ thống điều trị cho bệnh nhi bị tắc ống lệ mũi bẩm sinh cho trẻ em Việt Nam. Bơm rửa và thông lệ đạo là bước điều trị đầu tiên thích hợp cho tất cả các bệnh nhi ở mọi độ tuổi. Phương thức đơn giản, nhẹ nhàng và ít tốn kém, mang lại tỷ lệ thành công cho nhiều trường hợp. Nên đưa bé đến theo dõi và bơm rửa lệ đạo sớm từ 1,5 tháng trở đi nếu có dấu hiệu ghèn và ứ đọng nước mắt nhiều. Thông lệ đạo nên tiến hành từ ba tháng tuổi trở đi. Có thể thông lệ đạo nhắc lại lần hai, lần ba nhưng không nên quá ba lần vì ít hiệu quả và có thể làm tăng xơ tắc túi lệ do tổn thương. Đặt ống silicon nong lệ đạo cho những trường hợp thông lệ đạo thất bại. Thời điểm đặt ống nên tiến hành sau 8 tháng tuổi (trường hợp dấu hiệu lâm sàng tiến triển nặng hơn), hoặc sau 12 tháng tuổi (trường hợp bệnh không tự khỏi). Tiếp khẩu túi lệ mũi là bước điều trị phẫu thuật sau cùng cho những trường hợp đặt ống silicon thất bại hoặc có thể là bước điều trị thứ hai cho những trường hợp xơ dính túi lệ hoặc tắc nghẽn xương ống lệ mũi. Thời điểm tiến hành nên chờ khi bé được 18 tháng (trường hợp tắc nghẽn xương hoặc xơ dính túi lệ) hoặc 24 tháng (những bé sau đặt ống silicon thất bại) TÀI LIỆU THAM KHẢO 52 1. Hốc mắt, mi mắt và hệ thống lệ. Giáo trình khoa học cơ sở và lâm sàng. 1998- 1999; tập 7. 2. DOUGHLAS R. CASADY et al. Stepwise Treatment Paradigm for Congenital Nasolacrimal Duct Obstruction. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2006 January; 22 (4): 243-247. 3. M B KASHKOULI, B BEIGI, M M PARVARESH, A KASSAEE, Z TABATABAEE. Late and very late initial probing for congenital nasolacrimal duct obstruction: what is the cause of failure? Br J Ophthalmol 2003; 87: 1151– 1153. 4. SONIA J. AHN YUEN, CHRISTINE OLEY, TIMOTHY J. SULLIVAN, FRANZCO: Lacrimal Outflow Dysgenesis Ophthalmology 2004; 111: 1782– 1790. 5. EVAN A. BALLARD. Excessive tearing in infancy and early childhood 2000 May; (6)107. 6. GREGG T. LUEDER. Treatment of Nasolacrimal Duct Obstruction in Children With Trisomy 21 JAAPOS 2000; 4: 230-27. 7. GOLDSTEIN SM, GOLDSTEIN JB, KATOWITZ JA. Comparisson of monocanalicular of stenting and balloon dacryoplasty in secondary treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction after failed primary probing. Ophthal Plast Reconsur Surg 2004; 20: 352-7. 8. BHINDER GS, BHINDER HS. Repeated probing results in the treatment of congenital nasolacrimal duct obstruction. Ear J Ophthalmol 2004;14:185- 92. 9. NOWINSKI TS, FLANAGAN JC, MAURIELLO J. Pediatric dacryocystorhinostomy.Arch Ophthalmol 1985 Aug;103(8):1226-8. SUMMARY STEPWISE TREATMENT EVALUATION OF CONGENITAL NASOLACRIMAL DUCT OBSTRUCTION Purpose: To evaluate the outcomes achieved by a series of babies treated in stepwise fashion with congenital nasolacrimal duct obstruction. Methods: Two hundreds twenty one babies with 276 lacrymal systems diagnosed with congenital nasolacrimal duct obstruction, ranging in age from 1.5 months to 15 years, were treated in stepwise fashion. Irrigating and probing were the one of the initial procedures. Patients who failed with probing received silicon intubation. Dacryosystorhinostomy was reserved for patients who had failed with the above treatments or for those who had not silicon intubation done due to a bony obstruction. Clinical success was defined as complete resolution of symptoms. The success rate at each step was evaluated. Results: Irrigating was successful in 30 (11%), probing was successful in 181 of 246 cases (73.6%). Silicon intubation was successful in 42 of 45 cases (93.3%). Dacryocystorhinostomy was successful in 20 of 23 cases (87%). The cumulative 52 success rate was in 273 of 276 (98.9%). Conclusion: A stepwise approach to the treatment of congenital nasolacrymalduct obstruction is a clinically and appropriately effective model for treatment of Vietnamese babies. Key words: congenital nasolacrimal duct obstruction 52 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỪNG BẬC TẮC ỐNG LỆ MŨI BẨM SINH Ghi chú: Có: lệ đạo thông Không: Lệ đạo không thông Xơ dính túi lệ, hẹp hẹp ống túi lệ mũi Tắc ống lệ mũi bẩm sinh Bơm rửa lệ đạo Có Tiếp khẩu túi lệ mũi Thông lệ đạo (Lần 1, lần 2, lần 3?) Thất bại Đặt ống silicon lệ mũi Khôn g Khôn g Có Khôn g Khôn Có Có Theo dõi Khôn g 52