Đề tài Hẹp ống sống thắt lưng do thoát vị đĩa đêm trên hình ảnh cộng hưởng từ - Hoàng Văn Trung

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 28 HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM TRÊN HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ Hoàng Văn Trung1; Lê Văn Ngọc Cường1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: hẹp ống sống thường liên quan đến tình trạng đau mạn do thu hẹp của kênh ống sống, gây đè ép các yếu tố thần kinh trong ống trung tâm hoặc ngách bên hoặc lỗ liên hợp. Trong những nguyên nhân hẹp ống sống thắt lưng, thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân thường gặp nhất. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 78 bệnh nhân có hẹp ống sống thắt lưng từ tháng 10 - 2017 đến 5 - 2018 ở Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. Kết quả: trên cộng hưởng từ, xác nhận 94,9% thoát vị đĩa đệm. 213 tầng cột sống thắt lưng bị hẹp, 181 tầng hẹp ống sống trung tâm được phân độ trên cộng hưởng từ. Kết luận: cộng hưởng từ là phương pháp không xâm lấn và có giá trị để đánh giá thoát vị đĩa đệm và hẹp ống sống thắt lưng. * Từ khóa: Hẹp ống sống thắt lưng; Thoát vị đĩa đệm; Cột sống thắt lưng; Cộng hưởng từ. Lumbar Spinal Stenosis due to Disc Herniation on Magnetic Resonance Imaging Summary Background: Lumbar spinal stenosis often associates with chronic pain caused by abnormal narrowing of the lumbar spinal canal, resulting in compression of neural elements within the central spinal canal or the lateral recesses or the foramina. In the lumbar spinal stenosis causes, the disc herniation is the most common cause. Subjects and method: This was a cross-sectional study of 78 patients with a lumbar spinal canal between October 2017 and May 2018 in the Department of Radiology and Imaging of Hue University of Medicine and Pharmacy Hospital. Results: On magnetic resonance imaging, 94.9% of the disk herniations were confirmed. As 213 lumbar levels were narrowed, 181 lumbar levels were graded for central spinal canal stenosis. Conclusions: Magnetic resonance imaging is a noninvasive and good method for the evaluation of disc herniation and lumbar spinal stenosis. * Keywords: Lumbar spinal; Lumbar spinal stenosis; Disc herniation; Magnetic resonance imaging. ĐẶT VẤN ĐỀ Cột sống có vai trò rất quan trọng đối với cơ thể, cột sống có chức năng nâng đỡ và vận động, đặc biệt quan trọng là chức năng bảo vệ tủy gai [12]. Mọi biến đổi của cột sống đều tác động ít nhiều đến hoạt động của cơ thể, cả khi vận động cũng như lúc nghỉ ngơi, làm ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (BN). 1. Trường Đại học Y Dược Huế Người: phản hồi: Hoàng Văn Trung (dr.hoangvantrungradiology@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/11/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/01/2019 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2019 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 29 Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là một di lệch khu trú của nhân nhày đĩa đệm ra xa khỏi giới hạn đĩa đệm bình thường. Điều này có thể liên quan với di lệch nhân đĩa sụn bề mặt thân sống, mấu xương bị phân mảnh hoặc mô vòng xơ vượt khỏi giới hạn bình thường của khoang đĩa đệm. TVĐĐ có thể gặp dạng ly tâm ra phía ngoại vi đĩa đệm, hoặc hướng lên hoặc hướng xuống [4]. Đây là một nguyên nhân thường gặp dẫn tới hẹp ống sống, gây chèn ép tủy sống và rễ thần kinh. Có ba loại bao gồm thu hẹp của ống sống trung tâm, hẹp ngách bên, hẹp lỗ liên hợp gây ra các triệu chứng lâm sàng [11]. Hiện nay cộng hưởng từ (MRI) được xem là kỹ thuật tốt để khảo sát hình thái của xương đốt sống, đĩa đệm, ống sống và các thành phần liên quan [7]. MRI khảo sát tốt TVĐĐ cũng như hẹp ống sống. MRI đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hẹp cột sống thắt lưng, do khả năng quan sát được tốt mô mềm hơn các kỹ thuật sử dụng tia X [6]. Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: Đánh giá vai trò của MRI đối với TVĐĐ và hội chứng hẹp ống sống thắt lưng. Trong phạm vi bài báo này, chúng tôi chỉ trình bày những vấn đề liên quan của TVĐĐ và hẹp ống sống thắt lưng (OSTL). ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. - 78 BN có biểu hiện hội chứng hẹp OSTL được khám và điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 10 - 2017 đến 05 - 2018. - Loại trừ những trường hợp hẹp ống sống nguyên nhân bẩm sinh đơn thuần. 2. Phương pháp nghiên cứu. - Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thống nhất. - Khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám để đánh giá đặc điểm lâm sàng. - Kỹ thuật nghiên cứu: chụp cột sống thắt lưng bằng máy Siemens Magnetom Amira 1,5 Tesla. BN nằm ngửa, dùng coil cột sống thắt lưng. Chụp các chuỗi xung Sagittal T1W, ma trận 320 x 320, trường chụp 260*260, bề dày lát cắt 4 mm, bước nhảy 0,8 mm. Sagittal T2W, ma trận 384 x 384, trường chụp 260*260, bề dày lát cắt 4 mm, bước nhảy 0,8 mm. Sagittal STIR, ma trận 256 x 256, trường chụp 260*260, bề dày lát cắt 4 mm, bước nhảy 0,8 mm. Axial T2W theo các tầng đĩa đệm nghi ngờ, ma trận 384 x 384, trường chụp 220*220, bề dày lát cắt 4 mm, bước nhảy 0,4 mm, với các thông số chụp tối ưu. Ngoài ra, tùy tổn thương đi kèm có thể chụp thêm chuỗi xung Axial T1W, T2*, T1 sau tiêm thuốc tương phản từ - Phân độ hẹp ống sống trung tâm theo tiêu chuẩn của Lee G.Y và CS (2011), dựa vào khoang dịch não tủy, hình thái ống sống và chùm đuôi ngựa, chia làm 4 độ: độ 0 không hẹp; độ 1 hẹp nhẹ, nhưng vẫn quan sát được tách biệt rõ ràng mỗi rễ thần kinh trong chùm đuôi ngựa; T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 30 độ 2 hẹp vừa, vài rễ của chùm đuôi ngựa nằm sát lại với nhau; độ 3 hẹp nặng, chùm đuôi ngựa bó lại [8]. Hẹp ngách bên theo tiêu chuẩn của Bartynski W.S và CS (2003), dựa vào hình thái ngách bên [3]. Hẹp lỗ liên hợp theo tiêu chuẩn của Lee Seunghun (2010) dựa vào hình thái lớp mỡ quanh rễ và sự chèn ép rễ [9]. - Đánh giá TVĐĐ dựa vào hình thái và tính chất thoát vị theo khuyến cáo của Hiệp hội Cột sống Bắc Mỹ (the North American Spine Society), Hiệp hội Thần kinh Hoa Kỳ (the American Society of Neuroradiology) và Hội Điện quang cột sống Hoa Kỳ (the American Society of Spine Radiology), bao gồm thay đổi lan tỏa hoặc khu trú của đĩa đệm. Đĩa đệm còn nguyên vẹn hay biến đổi như phình, lồi, thoát vị không có mảnh rời hoặc thoát vị có mảnh rời. Các vị trí thoát vị như trung tâm, cận trung tâm, trong lỗ liên hợp (dưới mặt khớp), hay ngoài lỗ liên hợp và phía trước [4]. - Phân độ TVĐĐ: + Phình đĩa đệm: đĩa đệm lớn lan tỏa (> 50% chu vi, tức > 180o), thường cân xứng hoặc lệch nhẹ về một phía do lỏng lẻo hay kéo giãn của vòng sợi. + Lồi đĩa đệm: phần nhân đĩa thoát vị khu trú ra khỏi phần đĩa còn lại nhưng vẫn còn chứa trong vòng sợi. Đường kính cổ túi thoát vị lớn nhất. Có thể chia thành đáy rộng (25 - 50% chu vi) hoặc khu trú (thường < 25% chu vi). Nhân tủy chứa trong vòng xơ, nhưng bờ ngoài của vòng xơ không còn nguyên vẹn. + Thoát vị không có mảnh rời: thoát vị khu trú, đường kính cổ túi nhỏ hơn phần túi và thường thoát vị qua vết nứt ở vòng xơ, có hướng lên trên hoặc xuống dưới theo chiều của trục cột sống (liên quan < 25% chu vi, tức < 90o). Nhân nhày thoát ra khỏi vòng xơ, nhưng vẫn còn dính với phần nhân còn lại. + Thoát vị có mảnh rời: là một mảnh đĩa đệm tự do thoát ra qua vòng sợi, tách rời khỏi phần đĩa còn lại và nằm trong khoang ngoài màng cứng [4]. - Ngoài ra khảo sát các đặc điểm khác trên hình ảnh MRI như thoái hóa Modic, thoái hóa đĩa đệm, thoái thóa mấu khớp, trượt đốt sống, dày dây chằng vàng và dây chằng dọc sau, các cấu trúc bất thường gây hẹp ống sống Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS và Excel. - Đề tài được thông qua Hội đồng Đạo đức nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm MRI TVĐĐ. Phân tích dữ liệu của 78 BN với chẩn đoán lâm sàng và dấu hiệu hình ảnh của hẹp OSTL. Nghiên cứu này bao gồm 45 nam và 33 nữ, tuổi trung bình 52,37 (dao động từ 24 - 91 tuổi). Lâm sàng cho thấy 47,4% có hội chứng cột sống và 100% có hội chứng rễ thần kinh. 25 BN (32,1%) đau mông hoặc chân phải, 25 BN (32,1%) đau bên trái, 28 BN (35,9%) đau cả hai bên. Trong 78 BN hẹp OSTL, 76 BN (97,4%) bị thoái hóa đĩa đệm, 74 BN (94,9%) có TVĐĐ. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 31 Hình 1: TVĐĐ trên MRI ở BN nam 52 tuổi. (Hình A và B: Chuỗi xung T2W và STIR Sagittal, TVĐĐ ra sau di trú xuống dưới; hình C và D: Chuỗi xung STIR Coronal và T2W Axial, thoát vị trong ống sống trung tâm, cận giữa và trong lỗ liên hợp) Bảng 1: Phân bố mức độ TVĐĐ theo vị trí tầng cột sống. L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 Tổng Tầng Độ n % n % n % n % n % n % Bình thường 70 89,7 53 68,0 32 41,0 13 16,7 34 43,5 202 51,8 Phình 7 9,0 19 24,4 30 38,5 10 12,8 11 14,1 77 19,7 Lồi 0 0,0 3 3,8 11 14,1 22 28,2 13 16,7 49 12,6 Thoát vị 1 1,3 3 3,8 5 6,4 32 41,0 19 24,4 60 15,4 Mảnh rời 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 1,3 1 1,3 2 0,5 Tổng 78 100 78 100 78 100 78 100 78 100 390 100 Trong 390 đĩa đệm cột sống thắt lưng, tầng L1-L2 và L2-L3 ít gặp TVĐĐ nhất. Phình đĩa đệm nhiều nhất là tầng L3-L4. Lồi đĩa đệm hay gặp ở tầng L4-L5 và L5-S1, TVĐĐ hay gặp nhất là tầng L4-L5. Trong 78 BN, chỉ 2 BN có thoát vị có mảnh rời. TVĐĐ tất cả các mức độ ở tầng L4-L5 gấp hơn 5 lần so với tầng L1-L2. Bảng 2: Phân bố thể TVĐĐ ở BN hẹp OSTL. Thể TVĐĐ n % Trung tâm 5 2,7 Cận giữa 1 0,5 Trong lỗ liên hợp 0 0,0 Ngoài lỗ liên hợp và phía trước 4 2,1 Trung tâm và cận giữa 23 12,2 Cận giữa và trong lỗ liên hợp 11 5,9 Trung tâm, cận giữa và trong lỗ liên hợp 92 48,9 Cận giữa, trong ngoài lỗ liên hợp và phía trước 13 6,9 Trung tâm, cận giữa, trong ngoài lỗ liên hợp và phía trước 39 20,7 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 32 188/390 tầng TVĐĐ ở tất cả các mức độ. Trong 4 thể đơn thuần, thể trung tâm chiếm tỷ lệ cao nhất, thể trong lỗ liên hợp đơn thuần không gặp trường hợp nào. Trong các thể phối hợp, thoát vị thể trung tâm, cận giữa và trong lỗ liên hợp chiếm tỷ lệ cao nhất (48,9%). Phối hợp cả 4 thể có 39 tầng (20,7%). 2. Các đặc điểm hẹp OSTL. * Các hình thái hẹp OSTL: Không hẹp: 177 BN (45,4%); hẹp ống trung tâm: 24 BN (6,2%); hẹp ngách bên: 3 BN (0,8%); hẹp lỗ liên hợp: 21 BN (5,4%); hẹp ống trung tâm và ngách bên: 53 BN (13,6%); hẹp ống trung tâm và lỗ liên hợp: 8 BN (2,1%); hẹp ngách bên và lỗ liên hợp: 8 BN (2,1%); hẹp tất cả 96 BN (24,6%). Bảng 3: Phân bố mức độ hẹp ống sống trung tâm theo tầng cột sống. L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 Tổng Tầng Độ n % n % n % n % n % n % Không 67 85,9 48 61,5 35 44,9 15 19,2 44 56,4 209 53,6 Nhẹ 6 7,7 21 26,9 29 37,2 15 19,2 25 32,1 96 24,6 Vừa 3 3,8 7 9 12 15,4 24 30,8 5 6,4 51 13,1 Nặng 2 2,6 2 2,6 2 2,6 24 30,8 4 5,1 34 8,7 Tổng 78 100 78 100 78 100 78 100 78 100 390 100 Trong 390 tầng cột sống thắt lưng, 46,4% tầng hẹp ống trung tâm; 53,6% tầng không hẹp. Trong 181 tầng hẹp, hẹp mức độ nhẹ nhiều nhất (53%), hẹp mức độ nặng ít nhất (18,8%). Tầng L4-L5 chiếm tỷ lệ hẹp nhiều nhất (80,8%), tầng L1-L2 ít bị hẹp nhất (85,9%). Hình 2: Mức độ hẹp ống sống trung tâm ở BN nam 75 tuổi. (Hình A: Không hẹp; hình B: Hẹp nhẹ; hình C: Hẹp vừa; hình D: Hẹp nặng (các mũi tên) T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 33 Bảng 4: Phân bố số tầng hẹp ống cột sống và mức độ hẹp nhất của ống sống trung tâm Hẹp nhẹ Hẹp vừa Hẹp nặng Tổng Mức độ hẹp Số tầng hẹp n % n % n % n % 1 tầng 4 33,3 6 50 2 16,7 12 15,4 2 tầng 12 52,2 2 8,7 9 39,1 23 29,5 3 tầng 0 0 11 50 11 50 22 28,2 4 tầng 3 18,8 4 25 9 56,2 16 20,5 5 tầng 2 40 1 20 2 40 5 6,4 Tổng 21 26,9 24 30,8 33 42,3 78 100 Độ hẹp nhất của ống sống trung tâm mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao nhất (42,3%), tiếp theo là mức độ vừa và nhẹ. Có mối liên quan giữa số tầng hẹp và độ hẹp nặng nhất (p < 0,01). Biểu đồ 1: Tỷ lệ TVĐĐ và hẹp ống sống. 188/390 tầng bị TVĐĐ với tất cả mức độ (phình, lồi, thoát vị và mảnh rời). 213 tầng hẹp ống sống với tất cả các thể. Trong đó, 169 tầng không hẹp và không bị TVĐĐ. Khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hẹp cột sống và thoát vị thắt lưng ở tất cả các mức độ (p < 0,01). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 34 BÀN LUẬN 1. Thoát vị đĩa đệm. 74/78 BN (94,9%) hẹp ống sống bị TVĐĐ các mức độ (phình, lồi, thoát vị và mảnh rời). TVĐĐ phân bố nhiều nhất ở nhóm tuổi ≥ 61 (36,5%), tiếp theo là nhóm tuổi 41 - 51 (29,7%), nhóm tuổi ít nhất ≤ 30 (2,7%). Có mối liên quan giữa nhóm tuổi và TVĐĐ (p = 0,015). Trong 74 BN TVĐĐ, 3 tầng hẹp cột sống chiếm tỷ lệ cao nhất (28,4%), sau đó là 2 tầng hẹp (27%). Trong tổng 390 đĩa đệm cột sống thắt lưng, 188 tầng bị TVĐĐ (48,2%) tầng L1-L2, L2-L3 ít gặp TVĐĐ nhất. TVĐĐ tầng L4-L5 của Nguyễn Văn Chương chiếm tỷ lệ cao nhất (32,2%) [1]. Theo Brandenberg G.A và CS, 90% BN TVĐĐ cột sống thắt lưng xảy ra ở tầng L4-L5 và L5-S1 [10], của Tabatabaei Seyed Mahmood và CS là 87,3% [10], của Ding-Jun Hao và CS là 96% [5]. 2. Hình ảnh hẹp ống sống thắt lưng. Hẹp ống sống là giảm kích thước của ống sống, gây chèn ép tủy sống và rễ thần kinh. Có ba loại bao gồm thu hẹp của ống sống trung tâm, hẹp ngách bên, hẹp lỗ liên hợp gây ra các triệu chứng lâm sàng [11]. Tất cả 78 BN trong nghiên cứu đều có hẹp ống sống, thuộc ba loại hẹp như trên. Trong tổng 390 tầng cột sống thắt lưng, 213 tầng hẹp (hẹp ống trung tâm và/hoặc hẹp ngách bên và/hoặc hẹp lỗ liên hợp) và 177 tầng không hẹp. Trong 390 tầng cột sống thắt lưng, 181 tầng hẹp ống trung tâm (46,4%), 209 tầng không hẹp (53,6%). Trong 181 tầng hẹp, hẹp mức độ nhẹ nhiều nhất (53%), hẹp vừa 28,2%, hẹp mức độ nặng chiếm tỷ lệ ít nhất (18,1%). Tầng L4-L5 chiếm tỷ lệ hẹp nhiều nhất (80,8%), tầng L1-L2 ít bị hẹp nhất (85,9%). Nnguyên nhân hẹp ống sống do thoát vị chủ yếu gây hẹp ống sống mức độ nặng (41,9%), tiếp theo là hẹp mức độ vừa (31,1%), hẹp mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ ít nhất (20%). Nghiên cứu về hẹp ống sống của Pariza Azimi và CS có phân độ hẹp ống sống giống tiêu chuẩn của chúng tôi (theo tiêu chuẩn của Lee G.Y), trong 357 trường hợp, 272 BN hẹp ống sống trung tâm, trong số những trường hợp hẹp, 37,9% hẹp nhẹ; 46,7% hẹp vừa và 15,4% hẹp nặng [2]. Kết quả chúng tôi: mức độ hẹp nhẹ 21 BN (26,9%), hẹp vừa 24 BN (30,8%) và hẹp nặng 33 BN (42,3%). Có sự khác biệt về tỷ lệ mức độ là do tiêu chuẩn chọn bệnh và phương pháp thực hiện. Trong 390 tầng, 96 tầng bị hẹp cả 3 loại, bao gồm hẹp ống trung tâm và hẹp ngách bên và hẹp lỗ liên hợp. Những tầng hẹp này có liên quan với tầng TVĐĐ (p < 0,01). Trong trường hợp hẹp ống sống trung tâm, hẹp mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất trong từng nhóm tuổi. Tỷ lệ mức độ hẹp nặng nhất của BN có hội chứng cột sống trên lâm sàng tăng dần. Cụ thể: tỷ lệ hẹp mức độ nhẹ 18,9%, mức độ vừa 24,3%, mức độ nặng 56,8%. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 78 BN có hội chứng hẹp OSTL mắc phải (390 tầng đốt sống đĩa đệm) tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, chúng tôi rút ra một số kết luận: - 78 BN hẹp OSTL mắc phải, trong đó 97,4% thoái hóa đĩa đệm, 94,9% TVĐĐ đơn thuần hoặc phối hợp với các nguyên nhân khác. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019 35 - Thoát vị đĩa đệm hay gặp nhất ở tầng L4-L5 (41%). 51,8% tầng đĩa đệm bình thường, 19,7% tầng phình đĩa đệm, 15,4% tầng thoát vị, thoát vị có mảnh rời ít gặp nhất chiếm 0,5% tổng 390 tầng. - Trong tổng 390 tầng cột sống thắt lưng, 213 tầng hẹp (hẹp ống trung tâm và/hoặc hẹp ngách bên và/hoặc hẹp lỗ liên hợp) và 177 tầng không hẹp. 181 tầng hẹp ống trung tâm, 209 tầng không hẹp, trong đó hẹp mức độ nhẹ nhiều nhất 53%, hẹp vừa 28,2%, hẹp mức độ nặng chiếm tỷ lệ ít nhất (18,1%). - Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa hẹp ống sống (cả 3 loại hẹp) với TVĐĐ (p < 0,01). Có mối liên quan giữa mức độ thoát vị và mức độ hẹp ống trung tâm (p < 0,05). Kiến nghị: chẩn đoán hẹp ống sống và TVĐĐ cần khai thác tốt bệnh sử và thăm khám lâm sàng, đồng thời phối hợp với các kỹ thuật hình ảnh, đặc biệt là MRI. MRI là phương pháp không xâm lấn và có giá trị để đánh giá TVĐĐ và hẹp OSTL. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Văn Tuấn và CS. Nghiên cứu TVĐĐ cột sống thắt lưng tại Bộ môn - Khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103 - Học viện Quân y: Số liệu thu thập trong 10 năm gần đây (2004 - 2013) với 4.718 BN. Tạp chí Y - Dược học Quân sự. 2015, số 3, tr.5-16. 2. Azimi Parisa, Mohammadi Hassan Reza, Benzel Edward C et al. Lumbar spinal canal stenosis classification criteria: A new tool. Asian Spine Journal. 2015, 9 (3), pp.399-406. 3. Bartynski W.S, Lin L. Lumbar root compression in the lateral recess: MRI, conventional myelography, and CT myelography comparison with surgical confirmation. American Journal of Neuroradiology. 2003, 24 (3), pp.348-360. 4. Costello Richard F, Beall Douglas P. Nomenclature and standard reporting terminology of intervertebral disk herniation. Magnetic Resonance Imaging Clinics. 2007, 15 (2), pp.167-174. 5. Hao Ding-Jun, Duan Kun, Liu Tuan- Jiang et al. Development and clinical application of grading and classification criteria of lumbar disc herniation. Medicine®. 2017, 96 (47), pp.1-7. 6. Hughes Andrew, Makirov Serik K, Osadchiy Valentin. Measuring spinal canal size in lumbar spinal stenosis: Description of method and preliminary results. International Journal of Spine Surgery. 2008, 9 (3), pp.1-9. 7. Kumar Yogesh, Hayashi Daichi. Role of magnetic resonance imaging in acute spinal trauma: A pictorial review. BMC Musculoskeletal Disorders. 2016, 17 (310), pp.1-11. 8. Lee Guen Young, Lee Joon Woo, Choi Hee Seok et al. A new grading system of lumbar central canal stenosis on MRI: An easy and reliable method. Skeletal Radiol. 2011, 40 (8), pp.1033-1039. 9. Lim Young Su, Mun Jong-Uk, Seo Mi Sook et al. Dural sac area is a more sensitive parameter for evaluating lumbar spinal stenosis than spinal canal area: A retrospective study. Medicine®. 2017, 96 (49), pp.1-5. 10. Mahmood Tabatabaei Seyed, Saeid Seddighi Amir, Afsoun Seddighi et al. Clinical Results of 30 years surgery on 2,026 patients with lumbar disc herniation. World Spinal Column Journal. 2012, 3 (3), pp.80-86. 11. Manfrè Luigi. Imaging and symptoms of spinal canal stenosis. Spinal Canal Stenosis. Springer. 2016, pp.1-5. 12. Oxland Thomas R. Fundamental biomechanics of the spine: What we have learned in the past 25 years and future directions. Journal of Biomechanics. 2016, 49 (6), pp.817-832.