Đề tài Giá trị tiên lượng của các triệu chứng thần kinh do vàng da sơ sinh tăng bilirubin gián tiếp – Ngô Minh Xuân

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc GIAÙ TRÒ TIEÂN LÖÔÏNG CUÛA CAÙC TRIEÄU CHÖÙNG THAÀN KINH DO VAØNG DA SÔ SINH TAÊNG BILIRUBIN GIAÙN TIEÁP Ngoâ Minh Xuaân * Hoaøng Troïng Kim ** TOÙM TAÉT Thay maùu ñoùng vai troø quan troïng trong vieäc ñieàu trò vaøng da sô sinh naëng do taêng bilirubin giaùn tieáp. Phöông phaùp naøy coù theå ñöôïc duøng ñeå coá gaéng phoøng ngöøa tình traïng vaøng da nhaân khi noàng ñoä bilirubin giaùn tieáp leân quaù cao. Ñaây laø moät nghieân cöùu tieàn cöùu treân 106 treû sô sinh vaøng da naëng ñaõ nhaäp beänh vieän Töø Duõ maø 41 treû sô sinh caàn thay maùu. Ña soá laø treû ñuû thaùng ñaõ sôùm xuaát vieän theo meï vaø taùi nhaäp vieän ngay trong tuaàn tuoåi ñaàu tieân. Vieäc theo doõi caùc trieäu chöùng thaàn kinh laâm saøng laø höõu ích cho chæ ñònh thay maùu töùc thôøi maø chæ ñònh naøy khoâng nhöõng chæ döïa treân noàng ñoä bilirubin/ maùu maø coøn phaûi döïa treân caùc daáu hieäu thaàn kinh ñeå nhaèm traùnh bieán chöùng vaøng da nhaân ôû treû sô sinh vaøng da naëng. SUMMARY PROGNOSTIC VALUE OF NEUROLOGIC SIGNS CAUSED BY NEONATAL SEVERE JAUNDICE Ngo Minh Xuan, Hoang Trong Kim * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1: 10 - 15 Exchange transfusion has an important role in the treatment of severe neonatal unconjugated hyperbilirubinemia. This method can be used in attempts to prevent kernicterus when unconjugated bilirubinemia concentrations are too high. This is a prospective study of 106 cases of severe neonatal jaundice admitted in TuDu hospital then 41 neonates needing an exchange transfusion, the most of them were full-term neonates, who came-back home with their mothers early and re-admitted in the first week of age. the surveillance of clinically neurologic signs are helpful to indicate an immediate exchange transfusion, which should be based not only on bilirubinemia but also on these signs, to avoid the kernicterus complication in the severe neonatal jaundice. ÑAËT VAÁN ÑEÀ - Vaøng da taêng bilirubin giaùn tieáp raát phoå bieán ôû treû sô sinh,. Beänh ñaëc bieät nguy hieåm ñoái vôùi caùc treû non thaùng vaø beänh lyù do bieán chöùng vaøng da nhaân. Cuøng moät möùc bilirubin / maùu nhöng coù theå nguy hieåm cho treû naøy maø khoâng nguy hieåm cho treû khaùc. Do ñoù vieäc chaån ñoaùn vaøng da beänh lyù hay sinh lyù tuøy thuoäc vaøo tình traïng cuï theå cuûa töøng beänh nhaân ôû töøng thôøi ñieåm khaùc nhau. Taïi nöôùc ta, trong nhöõng naêm gaàn ñaây, vaøng da sô sinh do taêng bilirubin giaùn tieáp vaãn laø moät trong nhöõng vaán ñeà noåi coäm, tæ leä vaøng da naëng cuõng nhö vaøng da nhaân vaãn coøn raát phoå bieán ôû khaép nôi, nhieàu ñeán möùc ñaùng baùo ñoäng vaø caàn ñöôïc can thieäp kòp thôøi. Cho ñeán nay nhieàu taùc giaû ñaõ nhaän ñònh raèng: khoâng coù möùc bilirubin / maùu naøo laø ngöôõng ngoä ñoäc thaàn kinh chung cho taát caû caùc treû sô sinh bôûi vì ñoäc tính cuûa bilirubin giaùn tieáp coøn phuï thuoäc vaøo raát nhieàu yeáu toá khaùc nhau nhö: tuoåi thai, caân naëng, giôø tuoåi, tình traïng beänh lyù Hieän nay möùc bilirubin/ maùu laø 20 mg% chöa haún laø ngöôõng ngoä ñoäc thaàn kinh cho moïi treû. * TS. BS. khoa sô sinh BV Töø Duõ ** PGS. TS. Chuû nhieäm Boä moân Nhi tröôøng Ñaïi hoïc Y Döôïc TP.HCM Chuyeân ñeà Nhi 10 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Do vaäy neáu chæ döïa treân keát quaû xeùt nghieäm bilirubin/ maùu ñôn thuaàn thì chöa ñuû maø caàn phaûi ñaùnh giaù ca ûtreântöøng beänh caûnh vôùi caùc trieäu chöùng thaàn kinh laâm saøng. Töø ñoù, chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu naøy vôùi muïc tieâu nhö sau: - Tìm moái töông quan giöõa caùc trieäu chöùng thaàn kinh treân laâm saøng vaø möùc bilirubin giaùn tieáp trong maùu, töø ñoù ñeà nghò thaùi ñoä xöû trí caáp cöùu ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp vaøng da sô sinh naëng. - Nhaän ñònh giaù trò cuûa caùc trieäu chöùng thaàn kinh do vaøng da sô sinhtaêng bilirubin giaùn tieáp trong vieäc tieân löôïng beänh. TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU Vaøng da taêng bilirubin giaùn tieáp ôû treû sô sinh Gaëp ôû 25- 50 % ôû treû ñuû thaùng, ña soá ôû treû non thaùng(2,3,4,5,7,10). Treû sô sinh ôû Aù Chaâu coù tæ leä vaøng da cao hôn caùc nôi khaùc. ÔÛ treû bình thöôøng, vaøng da xuaát hieän töø ngaøy thöù 2 vaø taêng daàn ñeán ngaøy thöù 5, sau ñoù giaûm daàn. Vaøng da thöôøng baét ñaàu xuaát hieän ôû vuøng ñaàu maët, lan daàn xuoáng thaân vaø chaân tay. Khi vaøng da vöôït quaù vuøng roán thì möùc bilirubin / maùu thöôøng ñaõ ñaït möùc vaøng da beänh lyù ( > 12 mg%), coøn khi vaøng da lan ñeán loøng baøn tay baøn chaân thì bilirubin / maùu coù theå leân ñeán 16 – 20 mg% (nguyeân taéc Kramer). Chaån ñoaùn vaøng da sô sinh do taêng bilirubin giaùn tieáp(6,7,11): Vaøng da sô sinh coù theå do roái loaïn moät hoaëc nhieàu khaâu trong quaù trình chuyeån hoùa bilirubin nhö: quaù trình toång hôïp, vaän chuyeån, keát hôïp vaø baøi tieát. Ñieàu trò vaøng da sô sinh do bilirubin giaùn tieáp(6,7,10,11) Ñieàu trò nguyeân nhaân Vieäc ñieàu trò nguyeân nhaân laø caàn thieát trong tröôøng hôïp nguyeân nhaân naøy quan troïng trong beänh sinh, cuõng nhö möùc ñoä vaøng da. Ñieàu trò trieäu chöùng vaøng da sô sinh do taêng bilirubin giaùn tieáp Cho ñeán nay, vaán ñeà ñieàu trò trieäu chöùng vaøng da sô sinh do taêng bilirubin giaùn tieáp döïa chuû yeáu vaøo 3 phöông phaùp chính sau ñaây: + Thay maùu Laø phöông phaùp ñieàu trò trieät ñeå nhaát, ñöôïc chæ ñònh khi vaøng da sô sinh naëngcoù noàng ñoä bilirubin giaùn tieáp taêng cao trong maùu, ñe doïa tình traïng vaøng da nhaân. + Chieáu ñeøn Laø phöông phaùp ñieàu trò höõu hieäu, ñôn giaûn, an toaøn vaø kinh teá nhaát. Tuy nhieân khi ñaõ coù chæ ñònh thay maùu thì caàn phaûi thöïc hieän thay maùu caøng sôùm caøng toát. + Duøng thuoác Thöôøng duøng ñeå ñieàu trò phoøng ngöøa vaøng da sôùm hoaëc hoã trôï chieáu ñeøn. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Thieát keá nghieân cöùu Nghieân cöùu tieàn cöùu theo thieát keá nghieân cöùu ñoaøn heä. Ñoái töôïng nghieân cöùu Caùc treû sô sinh bò vaøng da beänh lyù, ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò taïi khoa sô sinh beänh vieän Töø Duõõ trong thôøi gian tieán haønh nghieân cöùu. Côõ maãu Chuùng toâi aùp duïng coâng thöùc tính côõ maãu: n = C2 x f x (1 – f ) / d2 Qua thoáng keâ tæ leä vaøng da caàn thay maùu chung cho 2 naêm 1997,1998 laø 0,067.Thay soá vaøo, côõ maãu toái thieåu laø 96 tröôøng hôïp vaø trong nghieân cöùu naøy chuùng toâi ñaõ khaûo saùt treân 106 treû vaøng da naëng. Caùch choïn maãu Tieâu chuaån choïn beänh Treû vaøng da coù bilirubin / maùu ≥ 18 mg% luùc nhaäp vieän. Chuyeân ñeà Nhi 11 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Tieâu chuaån loaïi tröø Coù dò taät naëng, non thaùng hoaëc coù beänh lyù naëng khaùc ñi keøm. Xeùt nghieäm Nhoùm maùu meï, nhoùm maùu con.Dung tích hoàng caàu, huyeát saéc toá, coâng thöùc baïch caàu, pheát maùu ngoaïi bieân, thöû nghieäm Coombs tröïc tieáp vaø giaùn tieáp. Ño bilirubin / maùu Luùc nhaäp vieän, 12 giôø, 24 giôø, 48 giôø, 72 giôø sau thay maùu hoaëc roïi ñeøn - Caùc treû ñöôïc theo doõi saùt veà caùc trieäu chöùng, dieãn tieán laâm saøng cuõng nhö xeùt nghieäm. - Thay maùu ñöôïc chæ ñònh neáu vaøng da naëng coù chæ ñònh thay maùu treân laâm saøng vaø xeùt nghieäm theo tieâu chuaån cuûa taùc giaû Garner. Choïn nhoùm maùu thay theo nguyeân taéc phuø hôïp nhoùm maùu meï-con, vôùi lieàu 160 ml / kg, löu oáng thoâng tónh maïch roán 24 - 48 giôø sau thay maùu. Khaùm, ñaùnh giaù, theo doõi phaùt trieån theå chaát, taâm sinh lyù, taâm thaàn vaän ñoäng theo tieâu chuaån Brunet - Lezine coù caûi bieân ñoái vôùi caùc treû ñöôïc thay maùu sau khi xuaát vieän ôû thôøi ñieåm 1,2, 3, 6,12,18 thaùng tuoåi vaø gôûi treû ñi khaùm chuyeân khoa hoaëc taäp vaät lyù trò lieäu phuïc hoài chöùc naêng neáu phaùt hieän treû coù di chöùng. Caùc chi tieát ñöôïc ghi nhaän ñaày ñuû vaøo beänh aùn, caùc döõ lieäu ñöôïc nhaäp, xöû lyù vaø tính toaùn theo chöông trình quaûn lyù baèng vi tính EPI INFO 6.04. Phaân tích soá lieäu baèng söû duïng caùc pheùp kieåm Chi bình phöông, Fisher exact test vaø söï khaùc bieät laø coù yù nghóa khi P < 0.05. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Khaûo saùt veà tình hình luùc nhaäp vieän Khoâng coù söï khaùc bieät thoáng keâ veà tuoåi thai, caân naëng, tæ leä baát ñoàng nhoùm maùu meï - con, tæ leä coù xeùt nghieäm Coombs (+) Khaûo saùt nhoùm caùc trieäu chöùng laâm saøng coù lieân quan ñeán chæ ñònh thay maùu Vaøng da Hieän dieän ôû 100% tröôøng hôïp theo tieâu chuaån choïn beänh, tuy nhieân möùc ñoä vaøng da coù thay ñoåi töø vaøng da möùc ñoä vöøa ñeán vaøng da saäm. Caùc trieäu chöùng laâm saøng phoái hôïp sau ñaây ñöôïc nhaän ñònh laø coù tính chaát gôïi yù vaø coù lieân quan ñeán vieäc chæ ñònh thay maùu treân laâm saøng: Phaûn xaï buù Khaûo saùt veà phaûn xaï buù ôû caùc treû sô sinh bò vaøng da naëng. Phaûn xaï buù Nhoùm thay maùu Nhoùm khoâng thay maùu Toång coäng Buù toát 3 (7,3%) 58 (90,6%) 61 (58,1%) Trung bình 16 (39%) 5 (7,8%) 21 (20%) Buù yeáu 22 (53,7%) 1 (1,6%) 23 (21,9%) Fisher (P = 0.0000) Ñeå khaûo saùt söï lieân quan giöõa trieäu chöùng buù yeáu ôû caùc treû vaøng da naëng vaø nguy cô phaûi thay maùu, chuùng ta coù baûng sau: So saùnh tæ leä buù yeáu ôû treû vaøng da giöõa 2 nhoùm caàn thay maùu vaø khoâng thay maùu Phaûn xaï buù Nhoùm thay maùu (n = 41) Nhoùm khoâng thay maùu (n = 65) Toång coäng (N = 105) Buù yeáu 22 1 23 Buù bình thöôøng 19 63 82 RR = 4.13 (2.76 < RR < 6.18). Chi bình phöông vôùi hieäu chænh Yates = 36.66. P = 0.0000 Vaøng da phoái hôïp vôùi maét “ngoù lô”: Ñaây laø trieäu chöùng khaù kín ñaùo: Treû sô sinh vaøng da, maét lôø ñôø. Khi coù kích thích, true giaät mình, uoán eùo, maét 2 treû ngöôùc nhìn ngöôïïc leân treân, veû maát thaàn, böùt röùt khoù chòu. Keát quaû khaûo saùt trieäu chöùng naøy ñöôïc theå hieän qua baûng sau: Maét “ngoù lô” Nhoùm thay maùu Nhoùm khoâng thay maùu Toång coäng Coù 32 (78%) 1 (1.5%) 33 (31.1%) Khoâng 9 (22%) 64 (98.5%) 73 (68.9%) RR = 7.87, P = 0.000 Chuyeân ñeà Nhi 12 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Khaûo saùt söï töông quan giöõa trieäu chöùng “maét ngoù lô” treân laâm saøng vaø noàng ñoä bilirubin giaùn tieáp trong maùu, chuùng toâi coù keát quaû qua baûng sau: Bilirubin GT/ maùu (mg%) Coù “maét ngoù lô” Khoâng “maét ngoù lô” Toång coäng < 20,3 0 44 44 20,3 – 25 14 29 43 >25 – 30 12 0 12 > 30 7 0 7 Vaøng da naëng phoái hôïp vôùi tình traïng “li bì” Li bì Nhoùm thay maùu Nhoùm khoâng thay maùu Toång coäng Coù 39 (95,1%) 4 (6,2%) 43 (40,6%) Khoâng 2 (4,9%) 61 (93,8%) 63 (59,4%) RR = 28,57 P = 0,00000 Vaøng da naëng phoái hôïp vôùi trieäu chöùng maét “maët trôøi laën” Treû vaøng da naëng vôùi hai maét trôïn ngöôïc. Maét “maët trôøi laën” Nhoùm thay maùu Nhoùm khoâng thay maùu Toång coäng Coù 10 (24,4%) 1 (1,6%) 11 (10,6%) Khoâng 31 (75,6%) 62 (98,4%) 93 (89,4%) RR = 2,73 (1,73 < RR < 3,86).(Fisher (P = 0,00033) Töông quan giöõa noàng doä bilirubin giaùn tieáp trong maùu vaø trieäu chöùng maét maët trôøi laën. Noàng ñoä bilirubin giaùn tieáp / maùu (mg%) Coù trieäu chöùng “maét maët trôøi laën” Khoâng coù trieäu chöùng “maét maët trôøi laën” Toång coäng < 25 2 85 87 25 – 30 1 11 12 > 30 7 0 7 Toång coäng 10 96 106 Chi bình phöông = 72,4 P = 0,000000 Lieân quan giöõa trieäu chöùng “maét maët trôøi laën” vaø tæ leä di chöùng TK ôû treû vaøng da naëng Trieäu chöùng “maét maët trôøi laën” Nhoùm coù di chöùng thaàn kinh Nhoùm khoâng coù di chöùng thaàn kinh Toång coäng Coù 9 1 10 Khoâng 1 95 96 Toång coäng 10 96 106 RR = 86,4, Fisher (P = 0,0000) Vaøng da phoái hôïp vôùi côn goàng giaät luùc nhaäp vieän Côn goàng giaät Nhoùm thay maùu Nhoùm khoâng thay maùu Toång coäng Coù 7 (17,1%) 2 (3,2%) 9 (8,7%) Khoâng 34 (82,9%) 61 (96,8%) 95 (91,3%) RR = 2,17; (1,4 < RR < 3,38).Fisher (P = 0,0183) Söï töông quan giöõa trieäu chöùng côn goàng giaät vôùi noàng ñoä bilirubin giaùn tieáp/maùu Bilirubin giaùn tieáp / maùu (mg%) Coù trieäu chöùng “côn goàng giaät” Khoâng coù trieäu chöùng “côn goàng giaät” Toång coäng < 25 2 85 87 25 – 30 2 10 12 > 30 5 2 7 Toång coäng 9 97 106 Chi bình phöông = 41,01 P = 0,00000 Khaûo saùt söï phaùt trieån theå chaát taâm sinh lyù caùc treû vaøng da naëng baèng thang ñieåm Brunet-Leùzine coù caûi bieân (cuûa taùc giaû Vuõ Thò Chín) chuùng toâi thaáy coù söï lieân quan roõ reät giöõa trieäu chöùng goàng giaät vaø tæ leä di chöùng thaàn kinh ôû caùc treû sô sinh vaøng da naëng. Quan heä naøy ñöôïc theå hieän qua keát quaû sau. Lieân quan giöõa côn goàng giaät vaø di chöùng thaàn kinh Trieäu chöùng “côn goàng giaät” Coù di chöùng thaàn kinh Khoâng coù di chöùng thaàn kinh Toång coäng Coù 7 2 9 Khoâng 3 94 97 Toång coäng 10 96 106 RR = 25,15 (7,83 < RR < 80,82). Fisher: P = 0,000002. BAØN LUAÄN Khaûo saùt veà caùc trieäu chöùng baùo ñoäng coù lieân quan ñeán chæ ñònh thay maùu: Vaøng da keøm buù chaäm hoaëc boû buù Trieäu chöùng buù yeáu (buù ít hôn 50% nhu caàu söõa haøng ngaøy) gaëp ôû 92,7% tröôøng hôïp trong nhoùm vaøng da caàn thay maùu (38/ 41) nhöng chæ gaëp ôû 9.6% tröôøng hôïp trong nhoùm khoâng thay maùu (6/65) (p < 0,001). Chuyeân ñeà Nhi 13 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc Ñoái chieáu vôùi noàng ñoä bilirubin trong maùu, chuùng toâi thaáy trieäu chöùng buù yeáu ôû caùc treû naøy baét ñaàu xuaát hieän treân laâm saøng khi noàng ñoä bilirubin GT/ maùu ≥ 21,13 mg% cuõng nhö coù söï töông quan tæ leä thuaän giöõa trieäu chöùng buù yeáu vôùi möùc bilirubin giaùn tieáp trong maùu vaø soá tröôøng hôïp caàn thay maùu ôû caùc treû sô sinh bò vaøng da naëng. Chæ coù 5 trong soá 44 tröôøng hôïp vaøng da naëng coù trieäu chöùng buù chaäm hay buù yeáu laø ñöôïc roïi ñeøn thaønh coâng, 39 tröôøng hôïp coøn laïi ñeàu phaûi thay maùu. Ngöôïc laïi trong soá 41 tröôøng hôïp coù möùc bilirubin giaùn tieáp cao trong huyeát thanh phaûi ñieàu trò baèng caùch thay maùu thì chæ coù 3 tröôøng hôïp coù phaûn xaï buù coøn toát, caùc tröôøng hôïp coøn laïi ñeàu ñaõ coù phaûn xaï buù yeáu (P = 0,00000). Vaøng da keøm maét “ngoù lô” ÔÛ caùc treû vaøng da naëng, trieäu chöùng maét “ngoù lô” naøy raát kín ñaùo vaø coù khi chæ xuaát hieän trong moät thôøi gian ngaén nhöng coù giaù trò baùo ñoäng moät tình traïng ñe doïa nhieãm ñoäc thaàn kinh. Khi ñoái chieáu vôùi möùc bilirubin trong maùu thì trieäu chöùng naøy chæ baét ñaàu xuaát hieän khi noàng ñoä bilirubin giaùn tieáp trong maùu ≥ 20,13 mg%. Chuùng toâi thaáy trieäu chöùng naøy ôû 32 trong soá 41 tröôøng hôïp trong nhoùm treû sô sinh vaøng da naëng coù noàng ñoä bilirubin / maùu cao, caàn phaûi ñieàu trò baèng phöông phaùp thay maùu vaø ngöôïc laïi trieäu chöùng naøy khoâng xuaát hieän khi bilirubin giaùn tieáp < 20 mg%. So saùnh vôùi söï töông quan vôùi noàng ñoä bilirubin huyeát töông trong nghieân cöùu naøy chuùng toâi thaáy coù 11 tröôøng hôïp vaøng da naëng coù trieäu chöùng maét “ngoù lô” khi möùc bilirubin giaùn tieáp trong maùu naèm trong khoaûng 20 - 25 mg%, 21 tröôøng hôïp vaøng da coù trieäu chöùng naøy xuaát hieän khi noàng ñoä bilirubin giaùn tieáp trong maùu ñaõ vöôït quaù möùc 25mg%. Vaøng da keøm li bì Laø trieäu chöùng thöôøng gaëp ôû caùc treû vaøng da naëng, treû löø ñöø, li bì keùm linh hoaït hoaëc böùt röùt khoù chòu, uoán eùo thaân mình, naèm khoâng yeân.Khaûo saùt trong soá 41 tröôøng hôïp vaøng da naëng caàn thay maùu, chuùng toâi quan saùt thaáy söï hieän dieän cuûa trieäu chöùng naøy ôû 39 trong soá 41 tröôøng hôïp (95,1%), chæ coù 6,2% soá treû vaøng da coù trieäu chöùng li bì phoái hôïp maø ñöôïc ñieàu trò thaønh coâng baèng roïi ñeøn vaø khoâng phaûi thay maùu (4/65) (RR = 28,57). Khoâng coù treû vaøng da naøo coù trieäu chöùng naøy maø coù noàng ñoä bilirubin giaùn tieáp trong maùu thaáp hôn möùc 23 mg%. Taát caû caùc treû naøy ñeàu phaûi ñieàu trò baèng caùch thay maùu. Vaøng da keøm maét “maët trôøi laën” So saùnh söï töông quan giöõa trieäu chöùng naøy vôùi noàng ñoä bilirubin trong huyeát thanh trong nghieân cöùu naøy chuùng toâi thaáy daáu “maét maët trôøi laën” chæ baét ñaàu xuaát hieän khi möùc bilirubin giaùn tieáp ñaõ vöôït quaù 23,18 mg%, maø trong ñoù ña soá coù noàng ñoä bilirubin giaùn tieáp trong maùu ñaõ vöôït quaù 28.9mg%. 10 trong soá 11 tröôøng hôïp treû vaøng da (91%) coù phoái hôïp vôùi trieäu chöùng naøy ñeàu phaûi thay maùu caáp cöùu ngay sau khi nhaäp vieän maø 6 trong soá 10 treû ñoù coù di chöùng thaàn kinh naëng neà sau khi xuaát vieän. Vaøng da coù côn goàng giaät Chuùng toâi quan saùt thaáy trieäu chöùng côn goàng giaät khi noàng ñoä bilirubin giaùn tieáp maùu ñaõ taêng cao, vöôït quaù möùc 23,1 mg% ôû 7/41 tröôøng hôïp treû vaøng da thay maùu (17,1).Khaùm theo doõi phaùt trieån theå löïc taâm sinh lyù sau xuaát vieän ôû caùc treû coù trieäu chöùng goàng giaät, soáng soùt sau thay maùu, chuùng toâi ghi nhaän nhieàu di chöùng thaàn kinh, Ñieàu naøy phuø hôïp vôùi caùc nghieân cöùu cuûa 1 soá taùc giaû khaùc (1,8,9). Xeùt söï töông quan giöõa caùc nhoùm trieäu chöùng treân vôùi noàng ñoä bilirubin giaùn tieáp trong maùu, cuõng nhö keát quaû khaùm vaø theo doõi phaùt trieån theå chaát taâm sinh lyù cuûa caùc treû sau xuaát vieän, chuùng toâi thaáy raèng ôû caùc treû vaøng da naëng maø môùi chæ phoái hôïp vôùi trieäu chöùng buù yeáu hoaëc “maét ngoù lô” hay li bì, ñeàu coù möùc bilirubin giaùn tieáp trong maùu vöôït quaù noàng ñoä 20,3 mg%. Caùc trieäu chöùng naøy xuaát hieän khaù nhanh vaø kín ñaùo, ñoâi khi chæ xaûy ra vaøi giôø tröôùc khi coù caùc trieäu chöùng roõ raøng cuûa beänh caûnh vaøng da nhaân. Nhö vaäy, vieäc phaùt hieän ra caùc trieäu chöùng “tieàn nhieãm ñoäc thaàn kinh”, ñeå chæ ñònh thay maùu moät caùch kòp thôøi laø raát caàn thieát, nhieàu khi khoâng theå chôø keát quaû ñònh löôïng bilirubin trong maùu vì caùc toån thöông heä thaàn kinh trung Chuyeân ñeà Nhi 14 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 öông do bilirubin giaùn tieáp laø raát naëng neà vaø khoâng theå hoài phuïc. Vieäc thay maùu caøng chaäm treã thì toån thöông laïi caøng nhieàu vaø di chöùng thaàn kinh laïi caøng traàm troïng. Khaûo saùt giai ñoaïn thay maùu vaø sau thay maùu Khaûo saùt noàng ñoä bilirubin giaùn tieáp trong maùu ôû caùc giai ñoaïn tröôùc vaø sau thay maùu: Tröôùc thay maùu: 26,56 ± 5,19 mg%, sau thay maùu: 13,38 ± 4.82 mg% Sau thay maùu 12 giôø: 19,27 ± 3,36 mg%, sau thay maùu 24 giôø: 15,79 ± 3,25 mg% Sau thay maùu 48 giôø: 13,21 ± 2,41 mg%. Sau thay maùu, noàng ñoä bilirubin giaùn tieáp trung bình ñaõ giaûm khoaûng 50% so vôùi möùc bilirubin giaùn tieáp tröôùc thay maùu. Tuy nhieân, ôû thôøi ñieåm 12 giôø sau, noàng ñoä bilirubin giaùn tieáp trong maùu coù taêng nheï.Vieäc ñaøo thaûi bilirubin giaùn tieáp xaûy ra khaù nhanh ôû caùc giôø tieáp theo. Thôøi gian naèm vieän trung bình cuûa nhoùm thay maùu laø: 4,7 ± 0,42 ngaøy. Qua 41 tröôøng hôïp vaøng da ñaõ ñöôïc thay maùu chuùng toâi khoâng ghi nhaän ñöôïc moät bieán chöùng naëng neà naøo do thay maùu.Khoâng coù tröôøng hôïp naøo töû vong ôû caû 2 nhoùm. Khaùm xuaát vieän chuùng toâi thaáy coù 10 trong soá 41 treû ñaõ ñöôïc thay maùu coù hoaëc nghi ngôø coù di chöùng. Ñaây laø caùc treû sô sinh nhaäp vieän trong beänh caûnh quaù naëng vôùi trieäu chöùng cuûa giai ñoaïn vaøng da nhaân nhö côn goàng giaät, maét maët trôøi laën, caùc roái loaïn veà hoâ haáp vaø tuaàn hoaøn... Khaùm theo doõi phaùt trieån theå löïc taâm sinh lyù theo tieâu chuaån Brunet-Lezine coù caûi bieân (theo BS Vuõ Thò Chín ) cho caùc treû trong nhoùm ñaõ thay maùu, ñaëc bieät, khaùm vaø theo doõi soá treû coù di chöùng hoaëc nghi ngôø coù di chöùng khi xuaát vieän, chuùng toâi thaáy: ôû trong naêm ñaàu chæ coù 2 treû coù khaû naêng phuïc hoài, 08 treû coøn laïi coù di chöùng thaàn kinh töø raát naëng (baïi naõo) ñeán trung bình (chaäm phaùt trieån taâm thaàn vaän ñoäng). Caùc treû khaùc coù quaù trình phaùt trieån bình thöôøng qua keát quaû khaùm theo doõi phaùt trieån taâm sinh lyù qua 18 thaùng ñaàu sau sanh. KEÁT LUAÄN Vaøng da sô sinh do taêng bilirubin GT laø beänh lyù hay gaëp vaø raát nguy hieåm neáu xaûy ra bieán chöùng vaøng da nhaân. Vieäc chaån ñoaùn vaø xöû trí kòp thôøi laø ñieàu kieän tieân quyeát ñeå cöùu töông lai vaø cuoäc soáng cuûa treû, traùnh ñöôïc caùc di chöùng thaàn kinh naëng neà. Qua nghieân cöùu naøy chuùng toâi thaáy caùc trieäu chöùng: buù chaäm, li bì, maét ngoù lô ôû treû vaøng da naëng laø nhöõng trieäu chöùng baùo ñoäng tình traïng ñe doïa nhieãm ñoäc thaàn kinh do bilirubin vaø laø khi ñoù caàn thay maùu laäp töùc, nhieàu khi khoâng caàn chôø keát quaû bilirubin / maùu. Traùi laïi khi ñaõ coù theâm caùc trieäu chöùng: côn goàng giaät, maét maët trôøi laën thì beänh caûnh vaøng da nhaân ñaõ xaûy ra. Khi ñoù vieäc thay maùu khoâng coøn höõu hieäu vì treû seõ mang di chöùng thaàn kinh suoát ñôøi. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Traàn Lieân Anh: Yeáu toá gaây toå thöông naõo ôû treû sô sinh vaøng da beänh lyù vaø chæ ñònh thay maùu. Baùo caùo NCKH khoa sô sinh-Vieän BVBMTSS Haø Noäi 1997. 2 Taï Aùnh Hoa: Vaøng da do taêng bilirubin giaùn tieáp ôû treû sô sinh. Nhi khoa taäp 2-1988-trang 32-48 3 Taï Aùnh Hoa: Thay maùu trong vaøng da do taêng bilirubin giaùn tieáp ôû treû sô sinh. Nhi khoa sau ñaïi hoïc 1985 4 Huyønh Thò Duy Höông: Vaøng da do taêng bilirubin giaùn tieáp ôû treû sô sinh. Baøi giaûng nhi khoa 1996, taäp 2, trang 166-210. 5. Behrman, Kliegman, Jenson: Jaundice and hyperbilirubinemia in the newborn, Nelson, texbook of pediatric, 2000, page 513 – 517. 6 Klaus Jahrig, Dietlind Jahrig, Peter Meisel : Phototherapy: Treating neonatal jaundice with visible light; quintessens Verlags-GmbH. Munchen 1993 7. Tricia lacy Gomella, Hyperbilirubinemia, Indirect, Neonatology, 1999, 233-236. 8. Wolf – MJ; Beunen – G; Casaer – P; Wolf – B: Extreme hyperbilirubinemia in Zimbabwean neonates; neurodevelopmental outcome at 4 months; Eur-J- Pedatr. 1997 Oct: 156 (10): 803-7; medl. 98 9 Wolf – MJ; Beunen – G; Casaer – P; Wolf – B: Neurological status in severely jaundiced Zimbabwean neonates; J – trop- Pediatr.1998 Jun; 44 (3) 161-4; Medl.98. 10. J.D.Giroux, Icteøre, Phototheùrapie, bilirubinometre, pratique en Neùonatologie et materniteù – 1998, p 131- 135. 11. Hopital Antoin Beùcleøre, Clamart, Icteøre, protocoles peùdiatriques 1995, page 60 – 70. Chuyeân ñeà Nhi 15