Đề tài Giá trị của procalcitonin trong viêm phổi mắc phải cộng đồng

GIÁ TRỊ CỦA PROCALCITONIN TRONG VIấM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TểM TẮT Mục tiờu: đỏnh giỏ giỏ trị của Procalcitonin trong tiờn lượng viờm phổi mắc phải cộng đồng nhập viện. Phương phỏp nghiờn cứu: Nghiờn cứu tiền cứu cắt ngang, cú phõn tớch. Kết quả: Từ 09/2007 đến 05/2008, cú 57 bệnh nhõn VPMPCĐ nhập viện. Nồng độ PCT mỏu lỳc nhập viện trong từng phõn nhúm nguy cơ theo thang điểm PSI khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p<0,001). Mối tương quan giữa nồng độ procalcitonin và độ nặng của viờm phổi mắc phải cộng đồng phõn loại theo PORT cú tương quan thuận, trung bỡnh với hệ số tương quan Spearman Rs=0,52 (P<0,001). Giỏ trị của Procalcitonin trong tiờn lượng tử vong cao hơn trong tiờn lượng biến chứng của viờm phổi mắc phải cộng đồng lỳc nhập viện. Điểm cắt tốt nhất của procalcitonin trong khả năng phõn biệt cú biến chứng hay khụng cú biến chứng là 2,1ng/mL, độ nhạy là 64%, độ chuyờn là 87,5%, giỏ trị tiờn đoỏn dương (PPV) là 83,6%, giỏ trị tiờn đoỏn õm (NPV) là 70,9%. Điểm cắt tốt nhất của procalcitonin trong khả năng phõn biệt cú tử vong hay khụng cú tử vong là 4ng/mL, độ nhạy là 81,3%, độ chuyờn là 92,7%, giỏ trị tiờn đoỏn dương (PPV)là 91,76%, giỏ trị tiờn đoỏn õm (NPV) là 83,2%. Kết luận: Cú mối tương quan giữa nồng độ Procalcitonin mỏu với độ nặng của viờm phổi mắc phải cộng đồng phõn loại theo PORT. ABSTRACT VALUE OF PROCALCITONIN IN COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA Dao Bach Que Anh, Quang Van Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - Supplement of No 4 - 2008: 184 - 188 Objectives: To evaluate the value of procalcitonin in prognosis of community- acquired pneumonia (CAP) hospitalized. Methods: analytical cross-sectional study. Results: from September 2007 to May 2008, there were 57 patients with community- acquired pneumonia hospitalized. Blood procalcitonin concentration measured when hospitalized in each PSI-defined risk class had statistical meaning (p < 0.0001). The correlation between blood procalcitonin concentration and CAP level according to PORT classification was a proportional and averaging correlation with Spearman's correlation coefficient Rs= 0.52 (p < 0.001). The procalcitonin value in prognosis of death is greater than that in prognosis of complication of CAP when hospitalized. The best cut-off point of procalcitonin to detect patients who had or did not have complication was 2.1 ng/ml, with sensitivity of 64%, specificity of 87.5%, positive predictive value (PPV) of 83.6%, and negative predictive value (NPV) of 70.9%. The best cut-off point of procalcitonin to detect patients who had or did not have death was 4 ng/ml, with sensitivity of 81.3%, specificity of 92.7%, positive predictive value (PPV) of 91.76%, and negative predictive value (NPV) of 83.2%. Conclusion: There was a correlation between blood procalaitonin concentration and CAP level according to PORT classification. ĐẶT VẤN ĐỀ: Viờm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là bệnh nhiễm trựng phổ biến nhất, là bệnh cú tỉ lệ mắc và tử vong cao trong cỏc bệnh nhiễm trựng hiện nay trờn Thế giới cũng như ở Việt Nam. Một số yếu tố thuận lợi như hỳt thuốc lỏ, nghiện rượu và sống ở những nơi đụng đỳc như: trại dưỡng lóo, trại tự, trại trẻ mồ cụi… làm gia tăng tỉ lệ VPMPCĐ(Error! Reference source not found.). Trong y văn đó cú cỏc phương phỏp sử dụng bằng thang điểm đỏnh giỏ tiờn lượng của VPMPCĐ như: thang điểm PSI,CURB, PORT…Tuy nhiờn trờn lõm sàng, cỏc bảng đỏnh giỏ tiờn lượng này chưa đầy đủ đối với bệnh nhõn VPMPCĐ(1,3,Error! Reference source not found.). PCT là một trong những dấu chỉ điểm của nhiễm trựng, theo dừi đỏp ứng điều trị khỏng sinh và tiờn lượng bệnh(Error! Reference source not found.). Chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu này nhằm khảo sỏt giỏ trị của procalcitonin trong VPMPCĐ trước khi điều trị bắt đầu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU Thiết kế nghiờn cứu Nghiờn cứu tiền cứu, cắt ngang, cú phõn tớch. Đối tượng nghiờn cứu Cỏc trường hợp VPMPCĐ nhập viện tại khoa hụ hấp, nhiễm và hồi sức cấp cứu của bệnh viện Nguyễn Trói từ thỏng 09/ 2007 đến thỏng 05/ 2008. Tiờu chuẩn chọn mẫu + Tuổi > 15. + Cú ≥ 2 trong số cỏc triệu chứng hoặc dấu hiệu sau lỳc nhập viện(Error! Reference source not found.): Sốt > 38oC, lạnh run hoặc hạ thõn nhiệt <360C. Ho cấp tớnh (cú đàm hoặc ho khan) hoặc thay đổi màu sắc chất tiết đường hụ hấp ở bệnh nhõn ho mạn. Khú chịu ở ngực: Đau ngực, nặng ngực… Khú thở mới khởi phỏt. + Khỏm phổi phỏt hiện thay đổi õm phế bào hoặc ran khu trỳ. + X-quang phổi cú hỡnh ảnh thõm nhiễm ở nhu mụ phổi. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiờn cứu từ thỏng 9/2007 đến thỏng 5/2008 cú tất cả 57 trường hợp đủ tiờu chuẩn đưa vào nghiờn cứu. Xỏc định mối tương quan và độ nặng của VPMPCĐ phõn loại theo PORT Bảng 1: Nồng độ procalcitonin mỏu lỳc nhập viện trong từng phõn nhúm nguy cơ VPMPCĐ phõn loại theo PORT PSI I II III IV V P PCT (ng/mL) 0,34 ± ,26 0,46 ± ,41 2,31 ± ,36 4,32 ± ,84 26,12 ± 7,51 <0,001 Mối tương quan giữa nồng độ procalcitonin và mức độ VPMPCĐ phõn loại theo thang điểm PORT cú tương quan thuận, trung bỡnh với hệ số tương quan Spearman Rs=0,52 (P<0,001). Bảng 2: Nồng độ procalcitonin trung bỡnh ở nhúm VPMPCĐ cú nguy cơ thấp (I-III) và nguy cơ trung bỡnh cao (IV-V): Nguy cơ thấp (n=43) Nguy cơ trung bỡnh- cao (n=14) P PCT (ng/mL) 0,39±0,35 5,83±10,20 <0,001 Vai trũ của procalcitonin trong đỏnh giỏ tiờn lượng biến chứng và tử vong của VPMPCĐ Xỏc định điểm cắt của procalcitonin trong tiờn lượng VPMPCĐ dựa vào đường cong ROC Biểu đồ1: Đồ thị ROC của procalcitonin trong phõn biệt VPMPCĐ cú biến chứng lỳc nhập viện Khả năng phõn biệt chớnh xỏc của procalcitonin trong VPMPCĐ cú biến chứng và khụng cú biến chứng là 83,7% với khoảng tin cậy 95% là 73,5%93,9%. Biểu đồ 2: Đồ thị ROC của procalcitonin trong phõn biệt VPMPCĐ cú tử vong lỳc nhập viện Khả năng phõn biệt chớnh xỏc của procalcitonin là 95,9% với khoảng tin cậy 95% là 91,4%100%. Bảng 3: Nồng độ procalcitonin trung bỡnh ở nhúm cú biến chứng và khụng cú biến chứng trong VPMPCĐ: Biến chứng (n=25) Khụng biến chứng (n=32) Pả Procalcitonin (ng/mL) 8,04±12,16 1,04±1,64 <0,001 Ở nhúm cú biến chứng: n=25 Bảng 4: Nồng độ procalcitonin trung bỡnh ở nhúm cú biến chứng và khụng cú biến chứng trong VPMPCĐ: Tử vong Khụng tử vong Tổng Pả ≥3,02ng/mL 13 1 14 <3,02ng/mL 3 8 11 0,002 Tổng 16 9 25 Độ nhạy: 81,3%, Độ chuyờn: 88,9%, Giỏ trị tiờn đoỏn dương: 92,8%, Giỏ trị tiờn đoỏn õm: 72,7% Bảng 5: Nồng độ procalcitonin trung bỡnh ở nhúm cú tử vong và khụng cú tử vong trong VPMPCĐ: Tử vong (n=16) Khụng tử vong (n=41) Pả Procalcitonin (ng/mL) 1,01±1,5 12,06±13,7 <0,001 BÀN LUẬN Xỏc định mối tương quan của nồng độ procalcitonin và độ nặng của VPMPCĐ phõn loại theo PORT Nồng độ procalcitonin trung bỡnh trong từng phõn nhúm nguy cơ khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. Nồng độ PCT lỳc nhập viện ở nhúm VPMPCĐ cú nguy cơ cao (IV- V) và nguy cơ thấp (I-III) khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (P<0,001). Mối tương quan giữa nồng độ procalcitonin và mức độ VPMPCĐ phõn loại theo thang điểm PORT cú tương quan thuận, trung bỡnh với hệ số tương quan Spearman Rs=0,52 (P<0,001). Theo nghiờn cứu của Yoichi Hirakata và cộng sự(Error! Reference source not found.) trờn 88 bệnh nhõn VPMPCĐ cú 87 ca (98,9%) cú mức CRP > 0,3mg/dL chỉ cú 30 ca (34,1%) cú nồng độ procalcitonin >0,5ng/mL. Ngoài ra, cú 93,3% (28/30 ca) bệnh nhõn VPMPCĐ nhẹ cú nồng độ procalcitonin õm tớnh (<0,5ng/mL) và 43,5% (28/58 ca) cú nồng độ procalcitonin dương tớnh (≥0,5ng/mL) ở bệnh nhõn VPMPCĐ trung bỡnh, nặng. Với kết quả nghiờn cứu đú họ cho thấy rằng nồng độ procalcitonin cú thể hữu ớch hơn CRP trong tiờn đoỏn VPMPCĐ nặng. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự với nghiờn cứu của Muller B. và cộng sự(Error! Reference source not found.), nồng độ PCT ở những bệnh nhõn viờm phổi mức độ nhẹ (nhúm nguy cơ I-III) thấp hơn cú ý nghĩa (p<0,001) khi so sỏnh với những bệnh nhõn viờm phổi nặng (IV-V). Vai trũ của Procalcitonin trong tiờn lượng biến chứng và tử vong của VPMPCĐ Dựa vào đường cong ROC, khả năng phõn biệt chớnh xỏc của procalcitonin trong VPMPCĐ cú biến chứng và khụng cú biến chứng là 83,7% với khoảng tin cậy 95% là 73,5%93,9%, điểm cắt của procalcitonin là 2,1ng/mL, độ nhạy 64%, độ chuyờn 87,5%, giỏ trị tiờn đoỏn dương (PPV) 83,6%, giỏ trị tiờn đoỏn õm (NPV) 70,9%. Đối với VPMPCĐ cú tử vong và khụng cú tử vong khả năng phõn biệt chớnh xỏc của procalcitonin là 95,9% với khoảng tin cậy 95% là 91,4%100%, điểm cắt của procalcitonin là 4ng/mL, độ nhạy 81,3%, độ chuyờn 92,7%, giỏ trị tiờn đoỏn dương (PPV) 91,76%, giỏ trị tiờn đoỏn õm (NPV) 83,2%. Trong nhúm cú biến chứng (n=25), ở điểm cắt PCT là 3,02ng/mL phõn biệt giữa hai nhúm tử vong và khụng tử vong cú độ nhạy 81,3%, độ chuyờn 88,9%, giỏ trị tiờn đoỏn dương (PPV) 92,8%, giỏ trị tiờn đoỏn õm (NPV) 72,7%. Chỳng tụi nhận thấy trong nghiờn cứu này, procalcitonin cú khả năng dự đoỏn tử vong cao hơn dự đoỏn biến chứng trong VPMPCĐ và giỏ trị điểm cắt của procalcitonin trong tiờn đoỏn tử vong cũng cao hơn trong tiờn đoỏn nhiễm trựng. Điều này cũng phự hợp với y văn và một số nghiờn cứu khỏc(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), nồng độ procalcitonin phản ỏnh chặt chẽ độ nặng của tỡnh trạng nhiễm trựng, biến chứng đe dọa tử vong và ở những giai đoạn khỏc nhau của đỏp ứng cơ thể đối với SIRS, nhiễm trựng nặng, nhiễm trựng huyết, mức procalcitonin tăng cao ở những bệnh nhõn nhiễm trựng nặng và nhiễm trựng huyết. Theo Masia M. và cộng sự(Error! Reference source not found.) kết quả nghiờn cứu ở bệnh nhõn VPMPCĐ cho thấy nồng độ procalcitonin ban đầu ở nhúm cú biến chứng cao hơn nhúm khụng biến chứng, và ở nhúm tử vong cao hơn nhúm khụng tử vong. Theo Muller B. và cộng sự(Error! Reference source not found.),nghiờn cứu ở 545 bệnh nhõn nhiễm trựng đường hụ hấp dưới, nếu chỉ dựa vào triệu chứng lõm sàng thỡ khả năng chẩn đoỏn VPMPCĐ là 0.79 (95% CI, 0.75–0.83), nếu bao gồm cả PCT thỡ gia tăng khả năng chẩn đoỏn lờn 0.88 (0.85–0.91; p < 0.001). Trong nghiờn cứu của Karin và cộng sự(Error! Reference source not found.), đường cong ROC của PCT trong chẩn đoỏn nhiễm trựng và là 70.8% (95% CI: 50.9-90.7), điểm cắt của PCT trong chẩn đoỏn nhiễm trựng là 0,49 ng/mL, độ nhạy 85% và độ chuyờn 50%. Ở điểm cắt PCT >2.0 ng/mL cú thể cho biết nhiễm trựng nặng. Tương tự ở nghiờn cứu của Christophe và cộng sự(Error! Reference source not found.) điểm cắt PCT 1ng/mL trong phõn biệt giữa hai nhúm bệnh nhõn cú sốc và khụng cú sốc nhiễm trựng với độ nhạy 95%,độ chuyờn 54%, giỏ trị tiờn đoỏn dương 91%, giỏ trị tiờn đoỏn õm 70%. Trong số những bệnh nhõn cú sốc nhiễm trựng điểm cắt của PCT cho tiờn lượng tử vong là 6ng/mL,độ nhạy 87,5%, độ chuyờn 45%. Theo nghiờn cứu của Yi- Ling Chan và cộng sự(Error! Reference source not found.), ở 107 bệnh nhõn nhập hồi sức cấp cứu ghi nhận điểm cắt tốt nhất của PCT tiờn đoỏn sốc nhiễm trựng là 2,6ng/mL (độ nhạy 77,2%, độ chuyờn 91,5%, PPV 96%, NPV 93,5%). Mặt khỏc, kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi khỏc nghiờn cứu của Hà Tấn Đức(Error! Reference source not found.) do cỏc tỡnh trạng nặng của bệnh nhõn trong tiờu chuẩn nhận bệnh lỳc nhập viện (suy hụ hấp cấp cần thở mỏy, sốc nhiễm trựng, suy thận) khụng được ghi nhận là một biến chứng. KẾT LUẬN Cú mối tương quan giữa nồng độ Procalcitonin mỏu với độ nặng của viờm phổi mắc phải cộng đồng phõn loại theo PORT. Giỏ trị của Procalcitonin trong tiờn lượng tử vong cao hơn trong tiờn lượng biến chứng của viờm phổi mắc phải cộng đồng lỳc nhập viện.