Đề tài Ghép giác mạc xuyên điều trị viêm loét giác mạc do nấm: Thị lực sau mổ và sự toàn vẹn nhãn cầu – Vũ Thị Tuệ Khanh

34 GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM: THỊ LỰC SAU MỔ VÀ SỰ TOÀN VẸN NHÃN CẦU VŨ THỊ TUỆ KHANH Bệnh viện Mắt Trung ương PRASHANT GARG, PRAVEEN KRISHNA, VIRENDER SANGWAN Bệnh viện Mắt LV Prasad, Hyderabad, Ân Độ TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp ghép giác mạc xuyên (GMX) điều trị viêm loét giác mạc (VLGM) do nấm có thủng và không thủng giác mạc. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu trên 75 mắt đã được chẩn đoán là VLGM do nấm có thủng hoặc không thủng giác mạc. Kết quả: Trong 75 mắt, có 7 mắt bị thủng và 11 mắt dọa thủng giác mạc. 96% số mắt đã được bảo tồn nhãn cầu và 93% nhiễm nấm đã được giải quyết. 20% số mảnh ghép trong ở thời điểm theo dõi 3 tháng và 17,4% ở thời điểm 6 tháng sau ghép giác mạc. Thị lực trước phẫu thuật (PT) chỉ là ST(+) hoặc BBT. Sau PT 95% số mắt thị lực dưới 6/60. Biến chứng hậu phẫu bao gồm 14 mắt bị glocom thứ phát, 21 mắt bị đục thể thủy tinh, 3 mắt bị tái phát nhiễm nấm, 3 mắt bị nhiễm trùng mảnh ghép ở thời điểm trên 1 tháng sau ghép. Kết luận: Phương pháp ghép GMX là phương pháp PT có hiệu quả tốt trong điều trị VLGM do nấm. Mặc dù sau mổ thị lực thấp nhưng khả năng bảo tồn nhãn cầu đã đạt tới 96%. Sự thành công của PT còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Từ khoá: ghép giác mạc xuyên, điều trị viêm loét giác mạc do nấm. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét giác mạc do nấm là một trong những bệnh nhiễm trùng giác mạc thường gặp. Bệnh phổ biến ở các quốc gia có khí hậu nóng và ẩm, tỷ lệ trong các báo cáo từ 17% đến 44% [1,2,11]. Mặc dù, điều trị nội khoa tích cực nhưng sự toàn vẹn của nhãn cầu vẫn bị đe dọa do tính chất nhiễm nấm giác mạc nặng nề. Ghép GMX điều trị VLGM do nấm là một trong những phương pháp phẫu thuật (PT) nhằm mục đích bảo tồn nhãn cầu và loại trừ nhanh tác nhân gây bệnh, đặc biệt là khi bệnh đang trong giai đoạn hoạt tính, thất bại với các phương pháp điều trị khác [1,3,4]. Tuy nhiên, tiên lượng của PT phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Do đó, nghiên cứu được tiến hành nhằm mục đích đánh giá kết quả của PT ghép giác mạc điều trị VLGM do nấm và nhận xét một số yếu tố tiên lượng của kết quả PT. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiên cứu - Các bệnh nhân (BN) được nhận vào nghiên cứu có chẩn đoán VLGM do nấm, xác định tác nhân gây bệnh bằng phương pháp soi tươi có nhuộm Calcofluo White 35 (CFW). Tổn thương giác mạc trong các trường hợp: (1) Không đáp ứng với điều trị nội khoa sau 1 đến 2 tuần. (2) Xu hướng phát triển tới gần vùng rìa hoặc vùng rìa củng giác mạc đã bị tổn thương. (3) Thủng giác mạc hoặc dọa thủng. - Các BN loại trừ ra khỏi nghiên cứu: (1) VLGM do các nguyên nhân khác hoặc không xác định. (2) VLGM do nấm thứ phát trên mắt có rối loạn bề mặt nhãn cầu. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 4/2007 đến tháng 2/2008 tại khoa Các bệnh giác mạc và bán phần trước nhãn cầu, bệnh viện LV Prasad, Hyderabad, Ấn Độ. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Cách đánh giá BN: Khám và đánh giá tình trạng tổn thương giác mạc trước và sau PT bằng sinh hiển vi và đo nhãn áp bằng Tonopen và nhãn áp kế Goldmann. Tổn thương VLGM do nấm được xếp loại rất nặng, nặng, trung bình, nhẹ theo bảng phân loại sau: Mức độ tổn thương Rất nặng Nặng Trung bình Thâm nhiễm tế bào viêm Hết chiều dày và xuất tiết mặt sau GM nhiều, mủ tiền phòng Thâm nhiễm tế bào viêm hết chiều dày GM, mật độ dày đặc, mủ tiền phòng Thâm nhiễm tế bào viêm không hết chiều dày giác mạc, mật độ ít dày đặc hơn Đường kính ổ loét ≥8mm < 8mm Thủng, dọa thủng Thủng ≥ 2mm Thủng < 2mm, dọa thủng Không 2.3.2. Cách thức PT: Truyền tĩnh mạch 300ml manitol 20% và gây mê được chỉ định cho các trường hợp trẻ em, mắt độc nhất, ghép giác mạc với đường kính trên 10mm hoặc thủng giác mạc trên 3mm. Gây tê cạnh nhãn cầu bằng thuốc tê lidocain 2% có adrenalin trong mọi trường hợp. Vòng Flieringa cố định củng mạc được đặt trong các trường hợp ghép có đường kính trên 10mm, thủng giác mạc hoặc tiên lượng có thể phối hợp với PT lấy thể thủy tinh. Khoan giác mạc khoảng 3/4 chiều dày giác mạc, lấy giác mạc tổn thương bằng kéo. Toàn bộ xuất tiết trong góc tiền phòng và trên mặt mống mắt được lấy bỏ bằng kim bơm chất nhày hoặc bằng panh. Cắt mống mắt chu biên 1 hoặc 2 lỗ. Lấy mảnh ghép giác mạc với khoan có đường kính lớn hơn khoan lấy mảnh giác mạc bệnh 0,5mm cho tất cả các trường hợp. Khâu cố định mảnh ghép bằng chỉ nylon 10-0, 16 hoặc 24 mũi chỉ rời, chiều sâu của mũi chỉ khoảng 90% chiều dày giác mạc. 2.3.3.Điều trị nội khoa sau PT: Tra mắt natamycin 5% 1 lần/giờ, atropin 1% 3 lần/ngày, uống ketoconazole 200mg x 2 viên/lần/ngày. Sau PT 2 tuần, dừng thuốc chống nấm, tra mắt prednisolone acetate 1% được chỉ định 6 lần/ngày, nước mắt 36 nhân tạo 6 lần/ngày. Tùy thuộc vào tình trạng mắt trong quá trình theo dõi sau PT ghép mà giảm liều thuốc tra prednisolone acetate và duy trì ở liều 2 lần/ngày. 2.3.4. Đánh giá sự thành công của PT ghép GMX điều trị Dựa vào 3 yếu tố (a) Thanh toán được ổ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu (b) Độ trong của mảnh ghép (c) Thị lực. Độ trong của mảnh ghép được đánh giá theo 4 mức độ: Độ (0)- Giác mạc trong: Nhu mô mảnh ghép trong, không phù, không có nếp gấp màng Descemet Độ (1)- Mảnh ghép phù nhẹ: Tồn tại một số nếp gấp nhỏ của màng Descemet trên diện tích khoảng 5- 12% tổng diện tích của giác mạc. Độ (2)- Mảnh ghép phù mức độ trung bình: Nhu mô giác mạc phù, tồn tại các nếp gấp màng Descemet to hơn, rõ hơn trên diện tích >12% tổng diện tích của giác mạc. Phù độ (3)- Mảnh ghép phù nặng: Nhu mô giác mạc phù, các chi tiết trong tiền phòng không được nhìn rõ. 2.3.5. Xử lý số liệu nghiên cứu: Bằng chương trình thống kê y học Epi-Info 2000. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm tình hình BN Trong 75 BN vào nghiên cứu có 47 nam và 28 nữ, tuổi từ 15 đến 68 tuổi. Tiền sử chấn thương giác mạc do bụi, cành cây, lá cây gặp trong 27 trường hợp (36%), thời gian từ khi bị bệnh đến lúc khám tại bệnh viện LV Prasad từ 1 tuần đến 6 tháng. 3.2. Đặc điểm tình trạng tổn thương giác mạc Nhận vào nghiên cứu có 18 trường hợp giác mạc bị thủng và dọa thủng, 32 ổ loét gần vùng rìa và xu hướng đang phát triển vào vùng rìa giác mạc. Bảng 1. Mức độ tổn thương giác mạc trước PT 3.2.1.Đường kính và vị trí mảnh ghép 29 mảnh ghép trung tâm, 46 mảnh ghép sát rìa và tới vùng rìa, 15 mảnh ghép đường kính lớn tức là từ 10,5mm đến 12mm; 9 mảnh ghép 7,5mm đến 8mm; còn lại 51 mảnh ghép từ 8,25mm đến 10,25mm 3.2.2.Tình trạng mắt trong 2 tuần sau PT Trong số 75 mảnh ghép có 5 trường hợp nhiễm trùng tiếp tục phát triển, 3 mắt phải múc nội nhãn, 2 trường hợp chỉ định ghép lần 2. Các mảnh ghép ở thời điểm sau 2 tuần PT phù ở mức độ 2 là 68 trường hợp, còn lại là mức độ 3, xuất tiết nhiều trong tiền phòng. Dính góc chu biên dưới 1/2 chu vi thấy ở 12 mắt. 3.3. Kết quả PT Mức độ tổn thương Rất nặng Nặng Trung bình Thâm nhiễm tế bào viêm 27 35 13 Đường kính ổ loét ≥ 8mm: 37 < 8mm: 38 Thủng, dọa thủng 7 11 0 37 Thời gian theo dõi ngắn nhất là 1 tháng, dài nhất là 8 tháng. 72 nhãn cầu được bảo tồn. Bảng 2. Độ trong giác mạc và thời gian theo dõi Độ trong giác mạc Độ 0 GM trong Độ 1 Độ 2 Độ 3 Tổng số 1 tháng 12 (16,7%) 21 (29,2%) 35 (48,6%) 4 (5,5%) 72 (100%) 3 tháng 13 (20%) 22 (33,8%) 23 (35,4%) 7 (10,8%) 65 (100%) 6 tháng 9 (17.4%) 15 (28,8%) 17 (32,7%) 11 (21,1%) 52 (100%) Bảng 3. Độ trong giác mạc và đường kính ghép (mắt) Độ trong giác mạc Độ 0-GM trong Độ 1 Độ 2 Độ 3 Tổng số 7,5 – 8mm 4 3 2 0 9 8,25 – 10mm 5 12 11 21 49 10,25 – 12mm 0 0 0 14 14 68 7 0 43 27 2 45 17 3 30 19 3 0 10 20 30 40 50 60 70 Trước PT 1 tháng 3 tháng 6 tháng <ĐNT3m >=3m; <1/10 >=1/10 Biểu đồ 1. Thị lực trước và sau PT 3.4. Các biến chứng của ghép giác mạc điều trị 14 trường hợp tăng nhãn áp sau PT. Loét mảnh ghép 6 mắt: 3 mắt chỉ định ghép lần 2, 1 mắt dọa thủng. Bong màng Descemet mảnh ghép toàn bộ 1 mắt. Bong hắc mạc sau PT thấy trong 2 mắt IV. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu, VLGM do nấm sau chấn thương giác mạc chiếm 36%, thời gian bị bệnh kéo dài, không được chẩn đoán xác định nguyên nhân. Phân tích số liệu cho thấy mức độ tổn thương giác mạc do nấm là những yếu tố tiên lượng xấu trước và sau PT: Thâm nhiễm nhu mô giác mạc ở mức độ rất nặng (36%), nặng (46,6%), đường kính ổ loét trên 8 mm (49,3%), thủng hoặc dọa thủng giác mạc (18 mắt). Những kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của nhiều tác giả khác [1,2,3]. Kết quả bảo tồn nhãn cầu trong nghiên cứu là 96%. Theo báo cáo của các 38 tác giả Burcu AN, Jaspreet S, Lixin Xie sự bảo tồn nhãn cầu đạt trên 90% tùy theo từng nghiên cứu, hơn nữa tiên lượng sự thành công của PT trên các trường hợp VLGM do nấm xấu hơn các trường hợp viêm loét gíac mạc do vi khuẩn [4,6,7,8]. Tổn thương do độc tố nấm gây nên thường sâu và phản ứng viêm, xuất tiết trong tiền phòng có thể lan tới thủy tinh thể, hậu phòng và nội nhãn, do đó việc loại trừ các tổn thương và kỹ thuật PT là những yếu tố đóng góp vào sự bảo tồn nhãn cầu, cũng như thanh toán được ổ nhiễm trùng [5,7,8,9]. Trong nghiên cứu, 2 mắt do không loại trừ hết phần giác mạc có thâm nhiễm tế bào viêm trong lớp nhu mô giác mạc, từ tổn thương này tình trạng viêm tiến triển nặng hơn cả về phía giác mạc chủ và mảnh ghép giác mạc. Múc nội nhãn phải tiến hành trên 3 mắt vì tình trạng nhiễm trùng tái phát quá nặng, tổn thương giác mạc trước PT lan rộng, sâu hết chiều dày giác mạc, nhiều chất xuất tiết và mủ trong tiền phòng. Phân tích 6 trường hợp loét trên mảnh ghép cho thấy xảy ra sau 1 tháng PT, kết quả xét nghiệm vi sinh 3 trường hợp cùng tác nhân gây bệnh trước khi ghép là nấm, 1 trường hợp do Streptococcus viridans, 2 trường hợp do Pseudomonas aeruginosa. Sử dụng Prednisolone acetat tra tại mắt sau ghép 2 tuần với liều 4-6 lần/ngày được chỉ định trong tất cả 6 trường hợp. Theo một số nghiên cứu cũng đề cập đến nguyên nhân của loét tái phát trên mảnh ghép có liên quan đến việc sử dụng corticosteroid tại mắt [7,8,9]. Việc sử dụng corticosteroid tại thời điểm nào sau ghép giác mạc điều trị do nấm giác mạc khác nhau tùy từng tác giả. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 1 mắt ngay sau khi sử dụng Prednisolone acetat tra tại mắt phản ứng viêm tái phát biểu hiện rõ ràng và phải tiến hành múc nội nhãn. Sự tái tạo được tiền phòng cũng là yếu tố quan trọng giúp cho sự bảo toàn nhãn cầu và chất lượng mảnh ghép giác mạc sau PT. Trong các trường hợp thủng giác mạc hoặc dọa thủng giác mạc có xẹp tiền phòng, nhãn áp cao trước PT và quá trình viêm kéo dài thì việc tái tạo tiền phòng khó khăn hơn [10,11]. Sử dụng Manitol 20% truyền tĩnh mạch, gây mê, ấn nhãn cầu mục đích hạ nhãn áp trước mổ là yếu tố quan trọng giúp cho PT tiến hành thuận lợi, an toàn và tái tạo tiền phòng dễ dàng hơn. Thị lực trước PT dưới đếm ngón tay 3m chiếm tỷ lệ 90,6% các trường hợp, so sánh với thị lực sau PT phân bố chủ yếu ở 2 mức dưới đếm ngón tay 3m và từ đếm ngón tay 3m đến dưới 1/10 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Thị lực thấp sau PT ghép giác mạc điều trị nguyên nhân do mức độ trong của mảnh ghép, phản ứng viêm trong tiền phòng, đục thể thủy tinh các mức độ khác nhau và loạn thị. Phân tích riêng về độ trong của mảnh ghép giác mạc cho thấy tỷ lệ giác mạc trong theo thời điểm theo dõi 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng là 16%, 20%, 17%. Đánh giá tình trạng 14 mảnh ghép đường kính lớn 10,25 đến 12mm tại các thời điểm theo dõi biểu hiện phù ở mức độ 3, 4 và nhiều tân mạch nông, sâu xâm nhập vào bờ mảnh ghép. Mảnh ghép phù trong các trường hợp này không đáp ứng với corticoid. Như vậy, với các tổn thương sâu và lan rộng trên giác mạc do nấm, ghép GMX chỉ có thể bảo tồn nhãn cầu cấp cứu. Nhưng vấn đề quan trọng hơn đó là khi mảnh ghép phù sẽ là yếu tố 39 làm cho biểu mô mảnh ghép dễ tổn thương và điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập. Trong nghiên cứu có 6 mảnh ghép bị loét, thị lực chỉ đạt bóng bàn tay. Biến chứng tăng nhãn áp thứ phát cũng là vấn đề khó giải quyết và ảnh hưởng trực tiếp đến sự sống còn của mảnh ghép. V. KẾT LUẬN PT ghép giác mạc điều trị loét giác mạc do nấm là phương pháp có thể loại trừ nhanh ổ viêm, có thể bảo tồn nhãn cầu trong những trường hợp thủng hoặc dọa thủng giác mạc và trong trường hợp bệnh không đáp ứng với điều trị nội khoa. Tuy nhiên, tiên lượng về chức năng xấu do tính chất bệnh nặng, tổn thương sâu, rộng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ANITA I. MIEDZIAK, MARK R. MILLER, CHRISTOPHER J. RAPUANO, PETER R. LAIBSON. Risk Factors in Microbial Keratitis Leading to Penetrating Keratoplasty. Ophthalmology 1999, Vol 106: 1166-1170 2. EDUARDO C. ALFONSO, RICHARD K. FORSTER, PRASHANT GARG, SAVITRI SHARMA. Chapter 16: Fungal infections. Textbook of The CORNEA Scientific Foundations & Clinical Practice, 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins. 3. PARUL SONY, SHARMA N, RASIK B VAJPAYEE, MANOTOSH RAY. Therapeutic Keratoplasty for Infectious Keratitis: A Review of the Literature. CLAO Journal 2002. Vol 28 (3): 111-118 4. BURCU A N, SIBEL SALVARLI, KORAY BUDAK, MUSTAFA ONAT. Results of Therapeutic Penetrating Keratoplasty. Jpn J Ophthalmol 2004. Vol 48: 368-371 5. GN RAO, PRASHANT GARG, M.S.SRIDHAR. Chapter 65: Penetrating Keratoplasty in Infectious Keratitis. Textbook of CORNEAL SURGERY Theory, Technique, Tissue, 3rd Edition, Mosby. 6. JASPREET SUKHIJA, ARUN K. JAIN. Outcome of Therapeutic Penetrating Keratoplasty in Infectious Keratitis. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005. Vol 36: 303-309 7. LIXIN XIE, HUALEI ZHAI, WEIYUN SHI. Penetrating Keratoplasty for Corneal Perforations in Fungal Keratitis. Cornea 2007. Vol 26: 158-162 8. LIXIN XIE, XIAOGUANG DONG, WEIYUN SHI. Treatment of Fungal keratitis by penetrating keratoplasty. Br J Ophthalmol 2001. Vol 85: 1070-1074. 9. Seng-ei Ti, Angus Scott, Prathiba Janardhanan, Donald T. H. Tan. Therapeutic Keratoplasty for Advanced Suppurative Keratitis. Am J Ophthalmol 2007. Vol 143: 755-762. 10. VANATHI M, SHARMA N, JEEWAN S. TITIYAL, RADHIKA TANDON, RASIK B VAJPAYEE. Tectonic Grafts for Corneal Thinning and Perforations. Cornea 2002. Vol 21 (8): 792-797 40 11. WEI-LI CHEN, CHUN-YING WU, FUNG-RONG HU, I-JONG WANG. Therapeutic Penetrating Keratoplasty for Microbial Keratitis in Taiwan from 1987 to 2001. Am J Ophthalmol 2004. Vol 137: 736-741 SUMMARY THE EFFICACY OF THERAPEUTIC PENETRATING KERATOPLASTY IN THE CONTROL OF FUNGAL KERATITIS Purpose: To evaluate the efficacy of therapeutic penetrating keratoplasty in the control of fungal keratitis with and without perforation. Methods: A prospective study of 75 eyes of 75 patients with proven fungal keratitis with or without perforation who had undergone therapeutic penetrating keratoplasty. Results: Of the 75 eyes, there were 7 eyes with perforation and 11 eyes with impending perforation. Tectonic stability was achieved in 96% of patients and infection was cured in 93% at 8 month follow-up. The graft was clear in 20% of eyes at 3 months and 17.4% of eyes at 6 months follow up. Preoperative visual acuity was hand movements or light perception. The postoperative visual acuity was worse than 6/60 in 95% eyes. Complications included secondary glaucoma (14 eyes), cataract (21 eyes), recurent infection (3 eyes), graft infection (3 eyes). Conclusions: Therapeutic penetrating keratoplasty is an effective method in the management of fungal keratitis with uncontrolled infection with perforation or impending perforation. Though there was poor visual outcome, the tectonic stability was achieved in 96% eyes. The success of the graft depends on the severity of fungal infection, surgical technique, and postoperative medical treatment. The prognosis is poor but therapeutic keratoplasty is globe saving procedure in these cases. Key words: penetrating keratoplasty, fungal keratitis.