Đề tài Ghép giác mạc xuyên điều trị bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng lưới – Lê Xuân Cung

31 GHÉP GIÁC MẠC XUYÊN ĐIỀU TRỊ BỆNH LOẠN DƯỠNG GIÁC MẠC DI TRUYỀN DẠNG LƯỚI LÊ XUÂN CUNG, HOÀNG THỊ MINH CHÂU Bệnh viện Mắt TW TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật ghép giác mạc (GGM) xuyên điều trị bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng lưới và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật. Đối tượng: 28 mắt (24 bệnh nhân) bị loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng lưới được phẫu thuật GGM điều trị tại khoa Kết Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương. Phương pháp nghiên cứu: mô tả lâm sàng không đối chứng. Kết quả: Sau mổ có 24 mắt (85,7%) có mảnh ghép trong, 4 mắt (14,3%) mảnh ghép bị mờ đục, trong đó 3 mắt mảnh ghép đục có thể do loạn dưỡng tái phát. Trước mổ có 23 mắt (82,1%) bị mù với TL < đếm ngón tay (ĐNT) 3m. Sau mổ TL được cải thiện đáng kể với 8 mắt (28,6%) có TL với kính ≥ 5/10, đặc biệt có một mắt có TL với kính đạt 8/10, có 12 mắt (42,8%) có TL với kính từ 3/10 đến <5/10, chỉ có 4 mắt (14,3%) bị đục mảnh ghép sau mổ có TL < ĐNT 3 m. Có 6 ca (21,4%) xuất hiện phản ứng loại mảnh ghép, trong đó có một ca xuất hiện phản ứng loại mảnh ghép 5 lần. Không có trường hợp nào bị biến chứng trong phẫu thuật. Kết luận: GGM là phương pháp điều trị duy nhất, có hiệu quả cao đối với bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng lưới với TL được cải thiện đáng kể và tỷ lệ phản ứng loại mảnh ghép cũng như loạn dưỡng tái phát trên mảnh ghép rất thấp. Từ khoá: loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng lưới, ghép giác mạc xuyên. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng lưới là một trong 3 hình thái loạn dưỡng nhu mô kinh điển. Hình thái này được Biber mô tả lần đầu tiên vào năm 1890. Sau đó, năm 1899 Haab và Dimmer đã xác định được tính di truyền trội của bệnh. Bệnh thường xuất hiện sớm khi bệnh nhân được 8-10 tuổi, biểu hiện bằng sự lắng đọng chất bất thường dạng tinh bột (amyloid) trên giác mạc tạo thành những tổn thương đục dạng sợi mảnh, đan vào nhau như lưới. Tổn thương ở 2 mắt đôi khi không cân xứng nhau. Khi bệnh tiến triển các tổn thương nặng lên, giác mạc bị đục dần làm cho thị lực của người bệnh giảm dần và hậu quả cuối cùng là mù loà. Bên cạnh đó, hình thái này hay gây bong biểu mô (do đột biến gen keratoepithelin) làm cho mắt bệnh nhân bị kích thích nhiều và hay gây viêm loét giác mạc do bội nhiễm. Ngày nay người ta đã xác định được vị trí đột biến gen liên quan đến hình thái loạn dưỡng giác mạc này [1,2]. Cho đến nay phương pháp điều trị duy nhất là 31 phẫu thuật GGM, phương pháp điều trị nội khoa chỉ có tác dụng làm giảm triệu chứng kích thích và khi mắt bị bội nhiễm. Từ năm 1986 hình thái loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng lưới cùng với các hình thái loạn dưỡng giác mạc di truyền khác đã được nghiên cứu tại khoa Kết Giác mạc, bệnh viện Mắt Trung ương [3,4], một số bệnh nhân đã được điều trị bằng phẫu thuật GGM xuyên. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật GGM và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật trên nhóm bệnh lý này. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân bị bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng lưới được phẫu thuật GGM điều trị tại khoa Kết giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ương từ năm 1986 đến nay. Những bệnh nhân này đều được khẳng định chẩn đoán bằng kết quả giải phẫu bệnh từ những mảnh giác mạc bệnh lý được lấy khi ghép. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả lâm sàng không đối chứng. 2.2.2.Ghép giác mạc: chúng tôi chọn phương pháp GGM xuyên với mảnh ghép từ Ngân hàng mắt Mỹ. Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được uống thuốc an thần (Seduxen 5mg x 1 viên), thuốc hạ nhãn áp (Fonurit 0,25 g x 2 viên) trước mổ 30 phút. Các bước phẫu thuật: - Gây tê cạnh nhãn cầu và mi bằng lidocain 2%. Gây tê bề mặt nhãn cầu bằng tra dicain 2 %. - Đặt chỉ cố định cơ trực trên và dưới, đặt vòng cố định củng mạc với 4 mũi chỉ 7-0 - Chuẩn bị nền ghép: Khoan giác mạc được lựa chọn thường có kích thước 7mm hoặc 7,5 mm. Khoan xuyên thủng để lấy bỏ giác mạc bệnh lý. - Chuẩn bị mảnh ghép người hiến: Khoan để lấy mảnh ghép có đường kính lớn hơn khoan giác mạc bệnh nhân 0,5mm. Khoan xuyên thủng từ phía nội mô để lấy mảnh ghép. - Khâu mảnh ghép vào nền ghép bằng 16 mũi chỉ rời 10 – 0 cách đều nhau. - Bơm hơi hoặc dung dịch Ringer lactat để phục hồi tiền phòng. - Tiêm kháng sinh và corticoid cạnh nhãn cầu, tra mỡ kháng sinh, băng mắt. Điều trị sau mổ: Điều trị kháng sinh chống nhiễm khuẩn, corticosteroid chống phản ứng loại mảnh ghép, hạ nhãn áp, dinh dưỡng bằng nước mắt nhân tạo và các vitamin. 2.2.3.Theo dõi sau phẫu thuật: - Các thời điểm theo dõi: trong thời gian nằm viện bệnh nhân sẽ được khám hàng ngày để theo dõi tiến triển của mắt ghép. Sau khi ra viện, bệnh nhân sẽ được hẹn khám lại định kỳ. - Các chỉ tiêu theo dõi: + Thị lực, nhãn áp + Tình trạng mép mổ, mảnh ghép (biểu mô hoá, độ trong), tiền phòng. + Những biến chứng sau phẫu thuật: viêm màng bồ đào, nhiễm khuẩn, phản ứng loại mảnh ghép 2.3. Thu thập và xử lý số liệu 31 Số liệu được ghi nhận trong hồ sơ nghiên cứu, được xử lý theo phương pháp thống kê y học. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Tình hình bệnh nhân Có 28 mắt ở 24 bệnh nhân được phẫu thuật GGM (4 bệnh nhân được phẫu thuật 2 mắt, 24 bệnh nhân được phẫu thuật một mắt), trong đó có 12 bệnh nhân nam (50,0%), 12 bệnh nhân nữ (50,0 %). Có 5 mắt (17,9%) được phẫu thuật phối hợp lấy thể thuỷ tinh đục đặt thể thuỷ tinh nhân tạo. Trong số những bệnh nhân được phẫu thuật GGM bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 78 tuổi, ít tuổi nhất là 40 tuổi, tuổi trung bình là 58,76 tuổi. Thời gian theo dõi sau mổ dài nhất là 23 năm, ngắn nhất là 1 năm, thời gian theo dõi trung bình là 6.1 năm 3.2. Thị lực bệnh nhân trước mổ Bảng 1. Thị lực của bệnh nhân trước mổ Thị lực ĐNT3m đến <1/10 Số mắt 14 (50,0%) 9 (32,1%) 5 (17,9%) Như vậy tất cả các mắt được phẫu thuật đều có thị lực <1/10, trong đó có 23 mắt (82,1%) bị mù loà với thị lực ĐNT ≤ 3m. 3.3. Nhãn áp bệnh nhân trước mổ Tất cả các mắt trước phẫu thuật đều có nhãn áp trong giới hạn bình thường. 3.4. Thị lực bệnh nhân sau mổ Bảng 2. Thị lực của bệnh nhân sau mổ Thị lực ĐNT <3m ĐNT 3m đến <1/10 1/10 đến <3/10 3/10 đến <5/10 ≥5/10 Số mắt Không kính 4 (14,3%) 3 (10,7%) 8 (28.6%) 9 (32,1) 4 (14,3%) Có kính 4 (14,3%) 0 (0%) 4 (14,3%) 12 (42,8%) 8(28,6%) Như vậy, hầu hết bệnh nhân (24/28 bệnh nhân) thoát khỏi mù loà sau mổ với thị lực từ ĐNT 3m trở lên. 3.5. Nhãn áp bệnh nhân sau mổ Theo dõi sau phẫu thuật chúng tôi thấy có 6 trường hợp phản ứng loại mảnh ghép có nhãn áp cao. Cả 6 trường hợp này nhãn áp đều trở về bình thường sau điều trị, khi phản ứng loại mảnh ghép rút đi. Các trường hợp còn lại nhãn áp đều trong giới hạn bình thường. 3.6. Tình trạng biểu mô hoá mảnh ghép Qúa trình biểu mô hoá thể hiện sự hàn gắn sau phẫu thuật GGM. Theo dõi sau mổ chúng tôi nhận thấy thời gian biểu mô hoá sau mổ sớm nhất là 3 ngày, chậm nhất là 13 ngày. Thời gian biểu mô hoá trung bình là 5,3 ngày. 31 3.7. Tình trạng của mảnh ghép giác mạc Sau phẫu thuật GGM, sự trong suốt của mảnh ghép là tiêu chí rất quan trọng, đánh giá sự thành công của phẫu thuật. Bảng 3. Sự trong suốt của mảnh ghép ĐĐ mảnh ghép Trong Đục LD tái phát điển hình Số lượng 24 (85,7%) 4 (14,3%) 0 (0%) Có 4 mắt (14,3%) bị đục mảnh ghép sau mổ. Trong đó 3 mắt không có biểu hiện của phản ứng loại mảnh ghép trong quá trình theo dõi, một mắt bị đục sau phản ứng loại mảnh ghép. Không có trường hợp nào bị nhiễm trùng mảnh ghép sau phẫu thuật. 3.8. Phản ứng loại mảnh ghép Theo dõi bệnh nhân sau mổ chúng tôi nhận thấy có 6 mắt (21,4%) có xuất hiện phản ứng loại mảnh ghép. Trong đó, trường hợp xuất hiện phản ứng loại mảnh ghép sớm nhất là sau mổ 1 tháng, muộn nhất là 20 tháng, có một mắt xuất hiện phản ứng loại mảnh ghép 5 lần. Trong 6 mắt này có 1 mắt xuất hiện loại mảnh ghép biểu mô với tổn thương khu trú ở lớp biểu mô, mắt kích thích ít. Năm mắt còn lại đều xuất hiện phản ứng loại mảnh ghép nhu mô với biểu hiện lâm sàng là: mắt kích thích, kết mạc nhãn cầu cương tụ rìa, nhu mô phù nề, Không có trường hợp nào có phản ứng loại mảnh ghép nội mô. Với phác đồ điều trị corticosteroid liều cao, có 5 mắt hết phản ứng loại mảnh ghép, một mắt mảnh ghép bị phù kéo dài sau đó đục dần. Không có trường hợp nào có biến chứng trong phẫu thuật IV. BÀN LUẬN Trong các phẫu thuật ghép mô, GGM được thực hiện sớm nhất và cho tỷ lệ thành công cao nhất [2], do giác mạc không có mạch máu nên tỷ lệ loại mảnh ghép do phản ứng miễn dịch thấp hơn rất nhiều so với ghép các tạng khác như: ghép gan, ghép thận,.. .Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 28 mắt được ghép thì có 24 mắt có mảnh ghép trong với tỷ lệ thành công là 85,7%. Theo Meisler và Fine tỷ lệ thành công sau GGM của nhóm bệnh loạn dưỡng giác mạc dạng lưới chỉ là 62% với thời gian theo dõi trung bình là 9 năm [5]. Ngoài mục đích điều trị, GGM với nhóm bệnh lý này còn nhằm mục đích cải thiện thị lực người bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả mắt trước mổ đều có thị lực < 1/10, trong đó có 23 mắt (82,1%) bị mù loà với thị lực ĐNT ≤ 3m. Sau mổ, trừ 4 mắt có mảnh ghép bị đục, 24 mắt còn lại đều có thị lực (với kính) >1/10, trong đó có đến 8 mắt có thị lực (với kính) ≥5/10. Như vậy, sau phẫu thuật thị lực đã được cải thiện đáng kể, hầu hết bệnh nhân đều thoát khỏi mù loà. Theo dõi quá trình biểu mô hoá trên mảnh ghép rất quan trong giúp ta đánh giá một phần sự thành công của phẫu thuật. Loạn dưỡng giác mạc dạng lưới được xác định là do đột biến gen keratoepithelin, đây là gen đóng vai trò quan trọng trong quá trình tăng sinh, di cư và gắn kết biểu mô [6]. Vì vậy quá trình biểu mô hoá sau phẫu thuật GGM 31 trên nhóm bệnh lý này cũng bị ảnh hưởng. Nghiên cứu của Koji Kawamoto và cộng sự cho thấy thời gian biểu mô hoá hoàn toàn sau phẫu thuật là 8,56 + 4,95 ngày [6]. Trong nghiên cứu của chúng tôi mắt có thời gian biểu mô hoá hoàn toàn ngắn nhất là 3 ngày, chậm nhất là 13 ngày, thời gian trung bình là 5.3 ngày. Cũng theo nghiên cứu của Koji Kawamoto và cộng sự thời gian biểu mô hoá đối với nhóm bệnh giác mạc hình chóp là 1,17 + 0,91 ngày, với nhóm sẹo giác mạc là 3,0 + 1,95 ngày [6]. Như vậy thời gian biểu mô hoá mảnh ghép sau phẫu thuật ở bệnh nhân loạn dưỡng giác mạc dạng lưới bị chậm hơn các nhóm bệnh khác do bất thường của tế bào biểu mô liên quan đến đột biến gen keratoepithelin. Phản ứng loại mảnh ghép là biến chứng không tránh khỏi trong các phẫu thuật ghép mô tạng. Tuy nhiên, với các hình thái loạn dưỡng giác mạc tỷ lệ loại mảnh ghép rất thấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 6 mắt (21,4%) xuất hiện phản ứng loại mảnh ghép. Sau điều trị có 5 mắt giác mạc ghép trong trở lại, một mắt giác mạc đục dần. Theo Jost B. Jonas và cộng sự thì phản ứng loại mảnh ghép do miễn dịch thường xảy ra trong các trường hợp bị lỏng chỉ khâu hoặc có tân mạch trước và sau mổ. Trong 6 bệnh nhân có phản ứng loại mảnh ghép trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 bệnh nhân có tân mạch sâu sau mổ, không có bệnh nhân nào bị lỏng chỉ. Điều đặc biệt là có 3 bệnh nhân bị phản ứng loại mảnh ghép ở mắt thứ 2 (mắt bên kia đã được GGM trước đó), trong đó có 1 mắt xuất hiện phản ứng loại mảnh ghép 5 lần. Như vậy, GGM có thể là yếu tố thuận lợi cho xuất hiện phản ứng loại mảnh ghép ở những lần ghép sau. Theo thời gian, tổn thương loạn dưỡng có thể tái phát trên mảnh ghép, do tế bào biểu mô và giác mạc bào từ nền ghép xâm nhập vào mảnh ghép. Tổn thương loạn dưỡng tái phát trên mảnh ghép thường ít có hình thái điển hình như tổn thương loạn dưỡng ban đầu, đôi khi chỉ biểu hiện bằng đục nhu mô [7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 mắt (0,1%) xuất hiện đục nhu mô giác mạc mà không kèm theo phản ứng loại mảnh ghép, cả 3 trường hợp này đều có thời gian theo dõi trên 10 năm, có thể đây là 3 trường hợp loạn dưỡng tái phát trên mảnh ghép. Tuy nhiên 3 trường hợp này chưa được ghép lại giác mạc nên chúng tôi chưa có điều kiện lấy bệnh phẩm để xác định bản chất của tổn thương đục giác mạc. Alexandre S. Marcon và cộng sự theo dõi 35 mắt bị loạn dưỡng giác mạc dạng lưới được GGM xuyên với thời gian theo dõi trung bình 8.4 năm cho thấy có đến 21 mắt (60%) xuất hiện loạn dưỡng tái phát [7]. V. KẾT LUẬN Cho đến nay, GGM xuyên là phương pháp điều trị duy nhất, cho kết quả tốt đối với bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng lưới với kết quả hồi phục thị lực tốt và tỷ lệ loạn dưỡng tái phát trên mảnh ghép rất thấp. Do đột biến gen keratoepithelin nên quá trình biểu mô hoá trên mảnh ghép chậm hơn các hình thái khác. Chúng tôi cũng nhận thấy GGM trên trên bệnh nhân có mắt bên kia đã được GGM trước đó sẽ có nguy cơ loại mảnh ghép cao 31 hơn. Biến chứng này cùng với sự xuất hiện tổn thương loạn dưỡng tái phát trên mảnh ghép là những yếu tố dẫn đến thất bại của phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. LÊ XUÂN CUNG (1999): Nhận xét đặc điểm lâm sàng và bệnh lý giải phẫu của bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền – gia đình. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường đại học Y Hà Nội. 2. NGUYỄN DUY TÂN, HOÀNG MINH CHÂU, VÕ THẾ SAO (1993): Tiếp cận lâm sàng – giải phẫu bệnh về các loạn dưỡng giác mạc di truyền – gia đình. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, 15-22. 3. HOANG MINH CHAU, NGUYEN THANH HA, LE XUAN CUNG, TON KIM THANH, et al (2003): H626R and R124C mutations of the TGFBI (BIGH3) gene caused lattice corneal dystrophy in Vietnamese people. Br. J. Ophthalmol, 83(6): 686-689. 4. LAIBSON P.R.(1997): Anterior corneal dystrophy, chapter 88 in Cornea, Vol II: Cornea and external disease: Clinical diagnosis and management. Mosby. 5. MESLER DM, FINE M (1997): Recurence of the clinical signs of lattice corneal dystrophy (type I) in corneal transplants. Am J Ophthal, 210-14, 1984. 6. KOJI KAWAMOTO, NAOYUKI MORISHIGE, NAOYUKI YAMADA, et al (2006): Delayed corneal epithelial wound healing after penetrating keratoplasty in individuals with lattice corneal dystrophy. Am. J. Ophthalmol, 142: 173-174. 7. ALEXANDRE S. MARCON, ELISABETH J. COHEN, CHRISTOPHER J. RAPUANO et al (2003): Recurence of corneal stromal dystrophy after penetrating keratoplasty. Cornea, 22(1): 19-21. SUMMARY PENETRATING KERATOPLASTY FOR LATTICE CORNEAL DYSTROPHY Purpose: To assess the result of penetrating keratoplasty for lattice corneal dystrophy and the affected factors. Objectives and method: Clinical observation, noncomparative case series. Twenty four patients (28 eyes) with lattice corneal dystrophy were treated by penetrating keratoplasty in the Corneal and External Disease Department, National Institute of Ophthalmology. Results: 24 grafts (85.7%) were clear. Four grafts (6.7%) were cloudy, 3 in which may be recurrence. Six cases had periods of graft rejection. The visual outcome: 8 eyes (28.6%) achieved best-corrected VA of 5/10 or better, The best-corrected VA of 12 eyes (42.8%) were from 3/10 to worse than 5/10, and only 4 eyes (9.1%) were worse than finger count of 3m. No case had inoperative complications. 31 Conclusions: penetrating keratoplasty is unique effective procedure for treating lattice corneal dystrophy. Some risk factors for graft failure include graft rejection, graft opacity and recurrent disease.