Đề tài Đối chiếu chẩn đoán của siêu âm nội soi thực quản với chụp cắt lớp vi tính lồng ngực trong ung thư thực quản giai đoạn tiến triển – Vũ Hồng Thăng

Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 185 ĐỐI CHIẾU CHẨN ĐOÁN CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI THỰC QUẢN VỚI CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC TRONG UNG THƯ THỰC QUẢN GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN VŨ HỒNG THĂNG - ĐHY Hà Nội, Khoa nội 4 Bệnh viện K VÕ VĂN XUÂN - Khoa xạ 4 Bệnh viện K TÓM TẮT Nghiên cứu nhằm đánh giá tổn thương tại vùng của 81 trường hợp ung thư thực quản nguyên phát giai đoạn tiến triển bằng siêu âm nội soi thực quản và bằng chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, trong đó thực quản trên, giữa và dưới lần lượt là 11, 59 và 11 trường hợp. Tỷ lệ 91,4% bệnh nhân đó cú dấu hiệu nuốt nghẹn đặc và 72,8% gặp ung thư ở 1/3 giữa. Tổn thương sùi loét chiếm 52,4%. Siêu âm nội soi cho thấy khi khối u chiếm hơn nửa chu vi thỡ 100% cú di căn hạch vùng. Siêu âm nội soi phát hiện 76,1% di căn hạch vùng trong khi đó chụp cắt lớp vi tính phát hiện được 49,2% trường hợp. Sự phù hợp chẩn đoán (chỉ số Kappa) giữa 2 biện pháp này mức độ trung bỡnh (0,47). SUMMARY The aim of this study is to compare value of various diagnostic image and discorcodance in 81 cases of locally advanced esophageal carcinoma treated in k hospital that were underwent with endoscopy ultrasonography and CT scanner. In which, 91.4% cases had trouble swallow with normal food. There is significant related between primary tumor size and metastastic regional lymph nodes. Of whom, CT scanner detected 76.1% cases with regional lymph nodes as higher that detected by endoscopy ultrasonography. The concordance of two procedures is moderate as 0.47. Assess ment of tumor site between these methods is also disconcordant. The combination of various procedures may receive accurate diagnosis for disease stage. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thực quản (UTTQ) gặp phổ biến nhất nhiều nước trên thế giới và đứng thứ 3 trong các ung thư đường tiêu hóa sau ung thư đại trực tràng và dạ dày. Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc UTTQ tại Hà Nội ở nam là 8,7/100.000 và ở nữ là 1,7/100000 dân, bệnh xếp thứ 5 trong 10 bệnh UT phổ biến. Nam giới mắc nhiều hơn nữ và tuổi thường gặp từ 50-60 tuổi [1]. Các biểu hiện lâm sàng hay gặp là nuốt nghẹn, đau ngực, gầy sút cân. Khi có các dấu hiệu này bệnh thường ở giai đoạn muộn và kết quả điều trị thấp, bệnh ở giai đoạn muộn chiếm tỉ lệ 60,6% [2]. Mặc dự cú những tiến bộ rất lớn trong quỏ trỡnh phỏt hiện sớm, chẩn đoán bệnh, cũng như tiến bộ trong điều trị nhưng tiên lượng UTTQ cũn rất xấu. Theo nghiờn cứu của Chõu Âu tỉ lệ sống 5 năm là 5% trong những năm 78-80, 9% năm 87-89, 10% năm 91-2002 [3]. Với giai đoạn tiến triển, điều trị phối hợp giữa xạ trị và hoá chất thay thế cho phẫu thuật. Các biện pháp chẩn đoán hỡnh ảnh cho phép xác định giai đoạn để có lựa chọn biện pháp điều trị ngày càng chính xác hơn. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu về bệnh ung khía cạnh chẩn đoán và kết quả điều trị bệnh thư thực quản. Các nghiên cứu trước đây thường tập trung phân tích giá trị chẩn đoán của phương pháp chẩn đoán hỡnh ảnh, nội soi với ung thư ở giai đoạn cũn mổ được [4], [5]. Tuy nhiên mỗi phương pháp điều có tỷ lệ chính xác nhất định. Siêu âm nội soi (SANS) không được sử dụng phổ biến trong các sơ sở điều trị ung thư như chụp cắt lớp vi tính (CLVT). Hơn thế nữa, sự phù hợp đánh giá giai đoạn giữa hai biện pháp này là câu hỏi cần đặt ra. Chính vỡ vậy, chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu đề tài này với mục tiêu: Đánh giá sự phù hợp giữa siêu âm nội soi thực quản với chụp cắt lớp vi tính lồng ngực trong chẩn đoán tổn thương tại vùng bệnh ung thư thực quản giai đoạn tiến triển. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh là UTTQ giai đoạn III, IV được điều trị tại bệnh viện K. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân ung thư thực quản ngực và bụng giai đoạn III, IV theo phân loại của hiệp hội chống ung thư quốc tế 2004 (UICC 2004). - Các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị lần đầu tại bệnh viện K. - Thể trạng chung cũn tốt: Chỉ số toàn trạng từ 0-2 theo thang điểm ECOG để can thiệp chẩn đoán, không mắc bệnh ung thư nào khác. 1.2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả lâm sàng, không có nhóm chứng. - Cỡ mẫu: Cỡ mẫu tính theo công thức: Trong đó : n: cỡ mẫu : mức ý nghĩa thống kờ = 0,05 (ứng với độ tin cậy 95%). Z: giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị = 0,05 p : tỷ lệ đáp ứng sau điều trị, theo y văn: p = 0,70  : độ chính xác tương đối = 0,15 Áp dụng công thức tính cỡ mẫu: Dự kiến cỡ mẫu tối thiểu là 74 bệnh nhân Các bước tiến hành - Những BN có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vào nghiên cứu. 17,73 7,0.0,15 0,7-1 1,96n 2 2 p p Zn . 1 2 2 )2/1(  Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 186 - Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu Thu thập thông tin về các điểm sau: - Tuổi, nam giới, tiền sử bản thân, tiền sử gia đỡnh. Tỡnh trạng toàn thõn, cỏc triệu chứng cơ năng. - Cỏc triệu chứng thực thể: tỡnh trạng di căn hạch: vị trí, số lượng, tính chất - Nội soi - siờu õm thực quản: thực hiện tại phũng nội soi trường đại học Y Hà Nội để đánh giá vị trí của tổn thương, tổn thương theo chu vi thực quản, mức độ xâm lấn theo chiều dày thực quản, và mức độ có di căn hạch trung thất hay không. Kết hợp sinh thiết chẩn đoán. - Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá tỡnh trạng xõm lấn của u trong thành thực quản và tổ chức xung quanh. Đánh giá tỡnh trạng di căn hạch quanh thực quản và tỡnh trạng di căn phổi. Xử lý số liệu - Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kờ SPSS 18.0. - Phân tích kết quả theo phương pháp thống kê y học. So sánh các đại lượng bằng Test 2, các trường hợp giá trị tuyệt đối nhỏ dùng Test 2 có hiệu chỉnh Yates. So sánh sự tương đồng chẩn đoán bằng phương pháp Kappa [6]. 2. Kết quả nghiên cứu Qua nghiên cứu 81 bệnh nhân, được chẩn đoán xác định và điều trị UTTQ tại bệnh viện K. Trong đó 100% bệnh nhân được nội soi, 80% được siêu âm nội soi, 70% được chụp thực quản quản baryt. 2.1. Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi Tuổi 36-45 46-55 56-65 >65 ∑ Số bệnh nhân 5 42 28 5 81 (%) 6,2 51,9 35,7 6,2 100 Nhận xét: Nhóm tuổi hay gặp của UTTQ là 46-55, chiếm 51,9%, lứa tuổi 56-65 cũng có tỷ lệ bị bệnh cao với 28 bệnh nhân với tỷ lệ 35,7%. Lứa tuổi <46 và >65 có tỷ lệ UTTQ thấp hơn các lứa tuổi khác với 6,2% mỗi lứa tuổi. Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng Lâm sàng n = 81 % Nuốt nghẹn đặc 74 91,4 Nuốt nghẹn lỏng 1 1,2 Nuốt nghẹn cả đặc, lỏng 3 3,7 Nuốt nghẹn hoàn toàn 2 2,5 Đau ngực 12 14,8 Gầy sút 48 59,3 Mệt mỏi 13 16,1 Khàn tiếng 5 6,2 Hạch (cổ, thượng đũn) 8 9,9 Nhận xét: Dấu hiệu lâm sàng nổi bật thường gặp là nuốt nghẹn thức ăn đặc chiếm tới 91,4%, ngoài ra triệu chứng gầy sút phát hiện muộn chiếm tỷ lệ 59,3%, một số các triệu chứng thường gặp khác là mệt mỏi, đau ngực chiếm lần lượt 16,1% và 14,8%. 2.2. Đối chiếu SANS với một số phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng. Bảng 3: Hỡnh ảnh nội soi Tổn Thương n % Sùi 23 37,8 Loét 3 4,9 Thâm nhiễm 3 4,9 Trên 2 tổn thương 32 52,4 Nhận xét: Hỡnh ảnh thường gặp nhất là phối hợp 2 tổn thương có 32 bệnh nhân chiếm 52,4% trường hợp, tổn thương sùi có 23 bệnh nhân chiếm 37,8%, tổn thương loét và thâm nhiễm đơn thuần ít gặp chiếm tỷ lệ như nhau 4,9%. Bảng 4: Chu vi khối u trên nội soi và di căn hạch trên SANS Di căn hạch Kích thước Có không Tổng >1/2 chu vi 31 (100%) 0 (0%) 31 <1/2 chu vi 29 (96,7%) 1 (3,3%) 30 Tổng 60 1 61 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân không di căn hạch là 3,3%, tỷ lệ có di căn hạch 98,4% của nhóm kích thước khối u trên 1/2 chu vi. Tỷ lệ bệnh nhân có di căn hạch trong nhóm khối u kích thước trên 1/2 chu vi chiếm 100%, trong khi của nhóm dưới 1/2 chu vi chiếm 96,7%. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kờ (p > 0,05). Bảng 5: Sự tương đồng đánh giá vị trị khối u qua biện pháp chẩn đoán CLVT 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới Tổng số 1/3 trên 8(100%) 0(0%) 0(0%) 8 Siêu âm 1/3 giữa 3(8,1%) 34(91,9) 0(0%) 37 Nội soi 1/3 dưới 1(25%) 0(0%) 3(75%) 4 Tổng số 12 34 3 49 Nhận xét: CLVT chẩn đoán đúng vị trí 100% với ung thư thực quản đoạn 1/3 trên. Trong khi đó, với vị trí 1/3 giữa thỡ chẩn đoán đúng chiếm 91,9%, và 1/3 dưới thỡ chỉ chẩn đoán đúng 75%. Bảng 6: Chẩn đoán di căn hạch trung thất giữa CLVT và SANS CLVT Di căn Không Tổng số Siêu âm Di căn 33 18 51(76,1%) Nội soi Không 0 16 16(23.9%) Tổng số 33(49,2%) 34(51,8%) 67 Nhận xét: Trong tổng số 67 trường hợp có chụp CLVT lồng ngực chẩn đoán di căn 49,2%, trong khi đó siêu âm nội soi chẩn đoán 76,1% có di căn hạch trung thất. Chỉ số tương đồng trong chẩn đoán (kappa) giữa 2 biện pháp là 0,47, mức độ trung bỡnh. BÀN LUẬN Vị trí khối u: qua nội soi thỡ dựa trên khoảng cách từ cung răng trên đến vị trí khối u, nên nó xác định một cách chính xác vị trí khối u. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ UTTQ 1/3 trên, giữa, dưới lần lượt là 13,6%; 72,8%; 13,6%. Như vậy vị trí ung thư 1/3 giữa thường gặp nhất, tiếp sau là 1/3 trên và dưới. Kết quả này tương tự với các nghiên cứu của các tác giả khác về vị trí ung thư thường gặp nhất. Tuy Y HỌC THỰC HÀNH (914) - SỐ 4/2014 187 nhiên, cũng có một số điểm khác biệt như trong nghiên cứu của Phạm Đức Huấn, UTTQ 1/3 giữa chiếm 56%, 1/3 dưới chiếm 39,2% và 1/3 trên chiếm 4,8%; hay trong nghiên cứu của Phạm Trường Giang thỡ tỷ lệ ung thư 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới tương ứng là 5,6%; 56,5%; 37,9%. Một số tác giả khác công bố kết quả tương tự như hai tác giả trên [4], [7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự tương đồng đánh giá vị trí ở 1/3 trên là 100%, tuy nhiên có 3/37 trường hợp (8,1%) CLVT chẩn đoán 1/3 trên nhưng SANS xác định 1/3 giữa và 1 ung thư 1/3 dưới nhưng CLVT xác định 1/3 trên. Có thể nói rằng sự xác định vị trí tổn thương cũng góp phần quan trọng trong vấn đề lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp như khả năng cắt bỏ sau khi hóa chất tiền phẫu. Vỡ vậy, cần thảo luận thờm về giỏ trị của mỗi biện phỏp này khi xõy sựng phỏc đồ điều trị. - Sự liên quan giữa kích thước khối u và di căn hạch [9], [10]. Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, số bệnh nhân được đánh giá di căn hạch bằng SANS và đánh giá kích thước bằng nội soi thường cho kết quả như sau: Tỷ lệ bệnh nhân có di căn hạch của nhóm kích thước khối u chiếm trên 1/2 chu vi 100%, trong khi tỷ lệ di căn hạch của nhóm kích thước dưới 1/2 chu vi là 96,7%. Dường như ở nhóm bệnh nhân có kích thước khối u lớn hơn đánh giá qua nội soi thỡ tỷ lệ di căn hạch cũng nhiều hơn khi đánh giá bằng siêu âm nội soi. Tuy nhiên với p=0,305 sự khác biệt trờn khụng cú ý nghĩa thống kờ. Khi so sỏnh giỏ trị của 2 biện phỏp này về đánh giá di căn hạch vùng thỡ thấy sự khỏc nhau rừ rệt. Trong số 51 trường hợp SANS xác định có di căn hạch vùng thỡ CLVT chỉ xỏc định tương đồng 33 trường hợp, chiếm 64,7%, cũn lại 35,3% khụng tỡm thấy trờn CLVT. Trong khi đó, không trường hợp nào xác định di căn hạch vùng bằng CLVT ma SANS không xác định được. Có thể nói rằng, tỷ lệ các định có di căn hạch của SANS cao hơn so với CLVT. Chỉ số Kappa khi so sánh 2 biện pháp chẩn đoán này ở mức độ khiêm tốn, K = 0,47. Chính vỡ vậy, di căn hạch cạnh khối u thỡ SANS được ưa chuộng hơn ? Tuy nhiên, di căn hạch vùng nằm xa khối u thỡ CLVT tỏ ra ưu việt hơn. Có lẽ nghiên cứu so sánh giá trị chẩn đoán hạch với ung thư giai đoạn muộn khó khăn vỡ đây là các trường hợp không mổ được nên khó có tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh để kiểm chứng. KẾT LUẬN - Triệu chứng thường gặp nhất là nuốt nghẹn thức ăn đặc, chiếm 91,4% - Vị trí tổn thương thường gặp nhất là đoạn 1/3 giữa thực quản với tỷ lệ 72,8%, hình ảnh tổn thương thường gặp là sùi chiếm 37,8% và trên hai tổn thương kết hợp (sùi loét, sùi thâm nhiễm hay rỉ máu) chiếm 52,4%. - Chỉ số tương đồng (kappa) đánh giá giai đoạn hạch giữa siêu âm nội soi và chụp cắt lớp vi tính mức độ vừa (K=0,47). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự (2004), “Kết quả bước đầu nghiên cứu dịch tễ học mô tả một số bệnh ung thư tại 6 vùng địa lý Việt Nam giai đoạn 2001-2003”, tạp chí y học thực hành, số 489, Tr 11-15. 2. Nguyễn Đại Bỡnh (2007), “Ung thư thực quản”, Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, NXB Y học, Tr 199- 210. 3. Corley, Douglas A, Levin et al (2002), “Surveillance and survial in Barret’s adenocarcinomas: a population based study”, gastroenterology, 122(3), 633-640. 4. Phạm Đức Huấn (2003), “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư thực quản ngực”, Luận án tiến sĩ Y học, trường đại học YHà Nội. 5. Bùi Văn Lệnh (2007), “Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư thực quản”, Luận án Tiến sỹ Y học,trường đại học Y Hà Nội. 6. Harold L. Kundel, Marcia Polansky (2003), “Measurement of Observer Agreement”, Radiology 2003; 228:303–308 7. Phạm Trường Giang (2004): “Nghiên cứu kết quả xạ sau mổ cắt thực quản do ung thư biểu mô tại bệnh Việt Đức giai đoạn 1994-2004”, Luận văn Thạc sỹ Y học. 8. Hu Y, Fu JH, Rong TH, et al (2008), “Diagnostic value of endoscopic ultrasonography and CT in T, N stage of preoperative esophageal cancer”. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. Mar;11(2):150-3. 9. Takizawa K, Matsuda T, Kozu T, et al (2009), “Lymph node staging in esophageal squamous cell carcinoma: a comparative study of endoscopic ultrasonography versus computed tomography”. J Gastroenterol Hepatol. Oct;24(10):1687-91 10. König AM1, Reeh M, Dancau AM, et al (2013), “Concordance of HER2 status in primary tumour and lymph node metastases in patients with esophageal carcinoma”. Anticancer Res. Nov; 33(11):4975-82.