Đề tài Điều trị ngoại khoa tắc động mạch chủ bụng –động mạch chậu mạn tính – Nguyễn Hoàng Bình

ÑIEÀU TRÒ NGOAÏI KHOA TAÉC ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ BUÏNG –ÑOÄNG MAÏCH CHAÄU MAÏN TÍNH Nguyeãn Hoaøng Bình*, Traàn Quyeát Tieán* TOÙM TAÉT Muïc ñích: Nghieân cöùu naøy nhaèm toång keát nhöõng kinh nghieäm trong chaån ñoaùn, ñieàu trò phaãu thuaät taéc ñoäng maïch chuû buïng – ñoäng maïch chaäu maïn tính taïi Beänh vieän Chôï Raãy trong 3 naêm (1/2002- 6/2004). Phöông phaùp: Hoài cöùu caùc bieåu hieän laâm saøng, phöông phaùp chaån ñoaùn, phöông phaùp vaø keát quaû ñieàu trò cuûa beänh nhaân bò taéc ñoäng maïch chuû buïng–ñoäng maïch chaäu maïn tính ñöôïc phaãu thuaät taïi Beänh Vieän Chôï Raãy, trong thôøi gian 3 naêm (1 /2002-6/2004). Keát quaû: Trong thôøi gian 3 naêm, töø 1/2002 ñeán 6/2004, chuùng toâi ñaõ phaãu thuaät cho 21 beänh nhaân bò taéc, heïp ñoäng maïch chuû buïng-ñoäng maïch chaäu maïn tính. Trong ñoù coù 5 nöõ, 16 nam. Tuoåi trung bình laø 56.18. Laâm saøng, ña soá beänh nhaân nhaäp vieän ôû giai ñoaïn 1 trôû lâeân (19 beänh nhaân), 1 beänh nhaân chæ coù bieåu hieän maát maïch phaùt hieän tình côø, 1 tröôøng hôïp nhaäp vieän vôùi bieán chöùng taéc maïch caáp tính chi döôùi treân neàn maïn tính. Taát caû ñeàu ñöôïc chuïp ñoäng maïch soá hoùa xoùa neàn (DSA) hay chuïp caét lôùp ña lôùp caét (CT Scaner Multislice) ñeå chaån ñoaùn: 9 beänh nhaân type I (42.8%), 6 beänh nhaân type II (28.5%), 6 beänh nhaân type III (28.6%). Ñieàu trò phaãu thuaät: Phaãu thuaät boùc voû noäi maïc: 1 tröôøng hôïp, keát quaû toát. Phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän–ñoäng maïch chaäu hay ñoäng maïch ñuøi 2 beân: 10 tröôøng hôïp, 1 tröôøng hôïp khoâng caûi thieän töôùi maùu nuoâi chi ôû xa,1 nhieãm truøng maïch maùu nhaân taïo veà sau. Phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch chuû ngöïc - ñoäng maïch ñuøi 2 beân: 10 tröôøng hôïp. 1 tröôøng hôïp töû vong ôû haäu phaãu (11.1%), 3 khoâng caûi thieän töôùi maùu nuoâi 1 chi (11.1%), 6 tröôøng hôïp xuaát vieän toát (77.8%), 2 tröôøng hôïp nhieãm truøng maïch maùu nhaân taïo sau 2 thaùng. Keát luaän: Chaån ñoaùn döïa laâm saøng vaø DSA, chæ ñònh, phöông phaùp phaãu thuaät tuøy thuoäc beänh nhaân, dieãn tieán beänh. Phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän– ñoäng maïch ñuøi 2 beân cho keát quaû an toaøn. Phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch chuû ngöïc ñoaïn xuoáng – ñoäng maïch ñuøi 2 beân, chæ ñònh toát ôû nhöõng tröôøng hôïp taéc ñoäng maïch chuû buïng saùt ñoäng maïch thaän SUMMARY THORACIC AORTOFEMORAL BYPASS IS WELL INDICATED FOR AORTOILIAC OCCLUSIVE DISEASE JUXTA RENAL ARTERY. Nguyen Hoang Binh, Tran Quyet Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 74 – 81 Objective: Evaluate diagnosis and surgical treatment for aortoiliac occlusive disease at Chôï Raãy hospital in 3 years (1/2002-6/2004) Method: Prospective study of patients operated for aortoiliac occlusive disease at Chôï Raãy hospital in 3 years (1/2002 – 6/2004). * Khoa Ngoaïi Loàng ngöïc-Tim maïch laàu 7B1 BV Chôï Raãy 74 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Results: During 3 years (1/2002 – 6/2004), there were 21 patients were operated for aortoiliac occlusive disease. Males: 16, females: 5. Mean age: 56.18. All patients were taken digital subtractive arteriography (DSA) or CT Scanner multislice, type I: 9 (42.8%), type II: 6 (28.6%), type III: 6 (28.6%). Endarterectomy: 1 patient, good result. Abdominal aortoiliacfemoral bypass: 10 patients, 1 patient still have ischemia of lower extremity. 1 patient was graft infection. Thoracic aortofemoral bypass: 10 patients, 1 died, 3 was still limb ischemia, 6 were better. 2 patients have had graft infection after 2 months. Conclusion: Indication for operation depend on patients, extent of disease. Abdominal aortoiliacfemoral bypass is safe. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Taéc ñoäng maïch chuû buïng – ñoäng maïch chaäu maïn tính phaàn lôùn do xô vöõa ñoäng maïch gaây neân. Beänh thöôøng gaëp ôû ngöôøi lôùn tuoåi, coù theå ñi keøm vôùi beänh lyù xô vöõa maïch maùu khaùc, ñaëc bieät laø beänh ñoäng maïch vaønh. Bieåu hieän laâm saøng ñuû ñeå chaån ñoaùn beänh, chuïp ñoäng maïch cung caáp thoâng tin chính xaùc cho phaãu thuaät. Ñieàu trò ngoaïi khoa thöôøng cho keát quaû toát, laâu daøi, cho duø chæ laøm taêng löu löôïng maùu cung caáp töø ñoäng maïch chuû xuoáng hai chaân, trong khi maïch maùu ôû phía xa ñoäng maïch ñuøi - khoeo khoâng toát, cuõng laøm giaûm trieäu chöùng ñaùng keå. Nhieân cöùu naøy nhaèm muïc ñích toång keát, ruùt kinh nghieäm veà chaån ñoaùn, ñieàu trò ngoaïi khoa ôû beänh nhaân bò taéc ñoäng maïch chuû buïng–doäng maïch chaäu maïn tính taïi Beänh vieän Chôï Raãy trong thôøi gian töø 1/2002 – 6/2004. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Hoài cöùu taát caû beänh nhaân taéc ñoäng maïch chuû buïng– chaäu ñöôïc ñieàu trò phaãu thuaät taïi beänh vieän chôï raãy töø 1/2002 ñeán 6/2004. KEÁT QUAÛ SOÁ LIEÄU Coù 21 beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn vaø phaãu thuaät taïi khoa Ngoaïi Loàng ngöïc-Maïch maùu, Beänh vieän Chôï Raãy töø thaùng 1/2002 – 6/2004. Giôùi: Nam: 16 beänh nhaân. Nöõ: 5 beänh nhaân. Tuoåi: lôùn nhaát: 71, nhoû nhaát: 36, trung bình: 55.18 Thôøi gian ñieàu trò: trung bình: 16.2 ngaøy, daøi nhaát: 28 ngaøy, ngaén nhaát: 8 Bieåu hieän laâm saøng Giai ñoaïn 1: (phaùt hieän tình côø: maát maïch): 1 beänh nhaân Giai ñoaïn 2: (ñi laëc caùch hoài): 5 beänh nhaân Giai ñoaïn 3: (ñau khi nghæ): 8 beänh nhaân Giai ñoaïn 4: (loeùt hay coù hoaïi töû ôû ñaàu xa ôû 1 chi): 6 beänh nhaân 1 beänh nhaân phaùt hieän khi bieåu hieän bieán chöùng taéc maïch caáp treân neàn maïn tính. Beänh ñi keøm Beänh tim- maïch: Cao huyeát aùp: 3 beänh nhaân Rung nhó: 1 beänh nhaân Block nhaùnh P: 1 beänh nhaân Hôû 2 laù: 1 beänh nhaân Tieåu ñöôøng: 1 beänh nhaân Taêng sinh tuûy: 1 beänh nhanâ Phaãu thuaät ngoaïi khoa ôû vuøng buïng tröôùc ñoù: 2 beänh nhaân Caän laâm saøng Sieâu aâm doppler tröôùc moå: 18 beänh nhaân ñöôïc laøm sieâu aâm 1 beänh nhaân khoâng phaùt hieän taéc heïp 9 beänh nhaân taéc, heïp ñoäng maïch chaäu 8 beänh nhaân taéc, heïp ñoäng maïch chuû - chaäu Chuïp maïch maùu soá hoùa xoùa neàn (DSA) : taát caû beänh nhaân ñeàu ñöôïc chæ ñònh chuïp, ngoaïi tröø 2 beänh nhaân do ñieàu kieän khoâng chuïp DSA ñöôïc, ñöôïc chuïp caét lôùp ña lôùp caét (CT Scaner Multislice): 75 Phaân loaïi theå beänh (döïa DSA, CT) Type I (Taéc ñm chuû buïng döôùi thaän lan ñeán tröôùc choã chia ñoâi cuûa ñm chaäu chung) : 9 beänh nhaân Type II (Taéc ñm chuû buïng döôùi thaän lan ñeán ñm chaäu ngoaøi tröôùc) : 6 beänh nhaân Type III (Taéc ñm chuû buïng döôùi thaän lan xa ñeán ñm ñuøi chung): 6 beänh nhaân Ñieàu trò Phöông phaùp phaãu thuaät Phaãu thuaät boùc voû noäi maïc ñoäng maïch: 1 beänh nhaân. Phaãu thuaät caàu noái: Caàu noái ñm chuû buïng döôùi thaän – ñm ñuøi chung 2 beân: 8 beänh nhaân Caàu noái ñm chuû buïng döôùi thaän – ñm chaäu: 2 beänh nhaân Caàu noái ñm chuû ngöïc ñoaïn xuoáng – ñm ñuøi chung 2 beân: 10 beänh nhaân Thôøi gian phaãu thuaät: trung bình: 4h30 phuùt Khaùng ñoäng: Taát caû ñeàu söû duïng khaùng ñoâng trong moå, luùc keïp ñoäng maïch chuû 8 beänh nhaân söû duïng heparin sau moå Bieán chöùng Vieâm phoåi: 1 beänh nhaân Nhieãm truøng oáng gheùp: 3 beänh nhaân Chaûy maùu sau moå: 1 beänh nhaân Töû vong: 1 beänh nhaân Giaûi phaãu beänh 2 beänh nhaân vieâm noäi maïc ñoäng maïch 14 beänh nhaân xô vöõa ñoäng maïch Keát quaû sôùm (sau 1 thaùng) 4 beänh nhaân töôùi maùu ñuøi 1 chaân keùm (chaân coù trieäu chöùng laâm saøng), ñoaïn chi 1/3 treân giöõa ñuøi sau 1 thaùng 16 beänh nhaân keát quaû toát, giöõ ñöôïc chi, chi aám, coù maïch 1 beänh nhaân töû vong BAØN LUAÄN Laâm saøng, chaån ñoaùn Taéc ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän vaø ñoäng maïch chaäu maïn tính do xô vöõa laø beänh thöôøng gaëp ôû beänh nhaân lôùn tuuoåi. Beänh ñöôïc Lerich moâ taû ñaàu tieân vaøo ñaàu nhöõng naêm 1950, vôùi tam chöùng: ñau caùch hoài, suy giaûm khaû naêng tình duïc, yeáu hay maát maïch ñuøi. Phaùi nam gaëp nhieàu hôn phaùi nöõ coù leõ do caùch soáng, tuoåi thöôøng gaëp ôû ngöôøi giaø, ñieàu naøy cuõng ñuùng vôùi quaù trình dieãn tieán xô vöõa ñoäng maïch(5). Nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù 16 nam (chieám 76.2%), tuoåi trung bình laø 55,18 tuoåi. Beänh nhaân hay coù tieàn caên beänh lyù ñi keøm, ñaëc bieät laø beänh lyù tim maïch, tieåu ñöôøng, taêng cholesterol maùu(3). Nghieân cöùu chuùng toâi coù 1 beänh nhaân tieåu ñöôøng nhöng coù tôùi 6 beänh nhaân coù beänh tim maïch keøm theo, vì vaäy ñoøi hoûi phaãu thuaät vieân phaûi ñaùnh gia, theo doõi,ù ñieàu trò beänh ñi keøm kyõ caøng tröôùc, trong moå cuõng nhö haäu phaãu. Do xô vöõa ñoäng maïch laø moät quaù trình toaøn thaân, neân beänh coù theå ñi keøm taéc caùc ñoäng maïch ñaàu xa cuûa chi döôùi. Vì vaäy bieåu hieän laâm saøng thay ñoåi vôùi nhöõng möùc ñoä thieáu maùu nuoâi chi khaùc nhau tuyø thuoäc möùc ñoä lan toûa cuûa beänh, vò trí taéc. Thoâng thöôøng beänh nhaân coù bieåu hieän thieáu maùu khi nhaäp vieän(1). Trong nghieân cöùu chuùng toâi, 90% beänh nhaân coù bieåu hieän thieáu maùu nuoâi chi töø giai ñoaïn 1 trôû leân, chæ coù 1 tröôøng hôïp phaùt hieän tình côø do coù söï khaùc bieät huyeát aùp tay chaân khi ño huyeát aùp, 1 tröôøng hôïp nhaäp vieän vì bieán chöùng taéc maïch caáp treân neàn maïn tính, ñöôïc phaãu thuaät caáp cöùu ôû beänh vieän tænh sau ñoù chuyeån leân chuùng toâi. Chaån ñoaùn beänh chuû yeáu döïa treân laâm saøng, sieâu aâm Doppler coù theå giuùp phaùt hieän beänh nhöng khoâng ñuû döõ kieän ñeå phaãu thuaät, ñoâi khi beänh nhaân bò heïp ñoäng maïch chuû buïng nheï ñeán trung bình coù theå coù hình aûnh bình thöôøng luùc 76 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 nghæ duø coù heïp ñoäng maïch(3,5). Ñeå ñaùnh giaù ñuùng möùc ñoä thöông toån cuûa beänh lyù caàn ñeå phaãu thuaät phaûi döïa treân chuïp DSA. Chuïp DSA khoâng nhöõng ñeå chaån ñoaùn, laâm saøng vaø test khoâng xaâm nhaäp laø ñuû, maø coøn cho bieát vò trí taéc, möùc ñoä taéc, möùc ñoä tuaàn hoaøn baøng heä, baát thöôøng ñoäng maïch ñeå töø ñoù ñeà ra phöông höôùng phaãu thuaät thích hôïp(1,4). Chuùng toâi tieán haønh chuïp DSA cho taát caû beänh nhaân khi coù chaån ñoaùn, coù 2 tröôøng hôïp beänh nhaân khoâng chuïp ñoäng maïch ñöôïc, chuùng toâi cho chuïp CT Scans Multislic. Hình aûnh ñoäng maïch chuû buïng vaø ñoäng maïch chi döôùi ñöôïc taùi taïo, cung caáp nhieàu thoâng tin giuùp phaãu thuaät vieân choïn phöông höôùng phaãu thuaät toát nhaát. Caùc theå beänh (phaân loaïi döïa vaøo hình aûnh taùi taïo cuûa ñoäng maïch chuû buïng vaø ñoäng maïch ñaàu xa) Type I: Toån thöông ôû ñoäng maïch chuû ñoaïn xa vaø ñoäng maïch chaäu chung, ñoâi khi lan tôùi ngaõ 3: Beänh nhaân ôû loaïi theå naøy hieám khi coù trieäu chöùng thieáu maùu ñe doaï chi do tuaàn hoaøn baøng heä toát bao goàm caû ñöôøng qua taïng vaø thaønh buïng. Theo nghieân cöùu cuûa Robert vaø cs laø 5-10%(1,5). Chuùng toâi coù 9 beänh nhaân (chieám 42.8) . Type II: Toån thöông ôû ñoäng maïch chuû ñoaïn xa vaø ñoäng maïch chaäu ngoaøi, ñoâi khi lan ñeán ñoäng maïch ñuøi chung: Theå naøy thöôøng gaëp thay ñoåi töø 25% - 80%(1,5), thích hôïp phaãu thuaät caàu noái ñm chuû- ñm ñuøi. Chuùng toâi coù 6 beänh nhaân (chieám 28.6%) Type III: Toån thöông ôû ñoäng maïch chuû, ñoäng maïch chaäu, lan ñeán ñoäng maïch döôùi ñuøi: Theå naøy chieám 65%(1), Beänh nhaân thöôøng coù trieäu chöùng thieáu maùu nuoâi chi nhieàu: ñau khi nghæ, loeùt, hoaïi töû chi, vò trí taéc maïch nhieàu ñoaïn (caû ñoäng maïch ñuøi noâng, khoeo, chaøy), tuaàn hoaøn baøng heä cuõng keùm(5). Nghieân cöùu chuùng toâi coù 6 beänh nhaân (chieám 28.6%). Trong nghieân cöùu chuùng toâi nhoùm naøy ít coù theå do beänh nhaân ñaõ bò caét cuït tröôùc ñoù vì coù trieäu chöùng hoaïi töû chi, khoâng tieán haønh laøm caàu noái ñöôïc phaûi ñoaïn chi (thöôøng ñoaïn chi 1/3 giöõa ñuøi) Ñieàu trò ngoaïi khoa Ñieàu trò noäi khoa baèng thuoác laøm taêng tuaàn hoaøn baøng heä, giaûm loeùt, giaûm chaán thöông chi, nhöng chæ laøm chaäm dieãn tieán beänh khoâng thay theá ñöôïc phaãu thuaät ôû beänh nhaân naëng hôn (1). Ñieàu trò ngoaïi khoa coù hieäu qua toát hôn, ngay caû khi beänh nhaân bò taéc ñoäng maïch nhieàu ñoaïn. Ñieàu trò thaønh coâng laøm taêng löu löôïng maùu ñaàu gaàn (inflow) cuûa ñoäng maïch chuû xuoáng 2 chi cuõng laøm giaûm trieäu chöùng thieáu maùu, do ñoù ñaùnh giaù, ñieàu chænh löu löôïng maùu cung caáp cuûa ñaàu gaàn laø quan troïng, keát quaû toát, laâu daøi ngay caû khi löu löôïng maùu ôû ñaàu xa (outflow) cuûa ñoäng maïch ñuøi, khoeo, chaøy khoâng toát(1,2,4,5) Chæ ñònh moå Beänh nhaân ñöôïc chæ ñònh moå khi coù bieåu hieän Thieáu maùu tieán trieån ñe doïa chi (giai ñoaïn 2 trôû leân) Ñi laëc caùch hoài: neáu aûnh höôûng sinh hoaït beänh nhaân, nguy cô thaáp. Bieán chöùng thuyeân taéc maïch caáp chi ôû xa. Tuoåi cao khoâng phaûi laø moät choáng chæ ñònh maø neân choïn phöông phaùp moå phuø hôïp(1,2). Chuùng toâi chæ ñònh phaãu thuaät ngay töø khi beänh nhaân coù trieäu chöùng ñi laëc caùch hoài, coù 1 beänh nhaân phaùt hieän phaùt hieän beänh vì yeáu maïch ñuøi, phaùt hieän tình côø, chuïp DSA thaáy heïp ñoäng maïch chuû buïng, sau ñoù chuùng toâi phaãu thuaät vì beänh nhaân baét ñaàu coù bieåu hieän cao huyeát aùp, ñieàu trò noäi khoa 1 naêm khoâng haï aùp ñöôïc. Phöông phaùp phaãu thuaät Vieäc löïa choïn phöông phaùp phaãu thuaät phuï thuoäc vaøo toång traïng beänh nhaân, möùc ñoä lan toaû cuûa beänh, phaãu thuaät vieân. Phaãu thuaät boùc voû noäi maïc 1947 Dos Santos giôùi thieäu phöông phaùp boùc voû noäi maïc ñoäng maïch. 1951 Wylie tieán haønh ñaàu tieân ôû Hoa kyø, nhöng ngaøy nay phöông phaùp naøy ít ñöôïc söû 77 duïng vaø ñöôïc thay theá daàn bôûi phaãu thuaät caàu noái(1,3,5). Chæ ñònh khi beänh nhaân type I (beänh khu truù ôû choã chia ñoâi ñoäng maïch chaäu, khoâng vöôït quaù 1-2cm ñoäng maïch chaäu ngoaøi), 5-10%, coù keát quaû toát vaø laâu daøi(1,5). Thuaän lôïi: khoâng coù vaät laï, tyû leâ nhieãm truøng khoâng toàn taïi, löu löôïng maùu ñeán ñoäng maïch haï vò toát hôn laø phaãu thuaät caàu noái, loaïi boû taéc ñoäng maïch coät soáng nhaùnh chaäu taêng tuaàn hoaøn baøng heä(5). Choáng chæ ñònh: Ñoäng maïch chuû thaønh moûng, daõn, calci hoaù(5). Taéc ñoäng maïch chuû lan tôùi ñoäng maïch thaän. Type II, III. Chuùng toâi coù 1 tröôøng hôïp bò taéc heïp ñoäng maïch chuû buïng 1 ñoaïn ngaén 3cm tröôùc choã chia ñoäng maïch chaäu, ñöôïc boùc voû noäi maïc, keát quaû toát, Tuy nhieân hieän nay chuùng toâi öa thích tieán haønh laøm phaãu thuaät caàu noái töø ñoäng chuû xuoáng ñoäng maïch chaäu hay ñuøi cho haàu heát caùc tröôøng hôïp. Phaãu thuaät caàu noái Phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän – ñoäng maïch ñuøi chung hai beân Phöông phaùp naøy ñöôïc thöïc hieän ñaàu tieân vaøo naêm 1960, ngaøy nay ñöôïc söû duïng cho haàu heát beänh nhaân vì cho keát quaû toát, chaéc chaén, laâu daøi hôn(1,3). Nhöõng baùo caùo gaàn ñaây cho thaáy phaãu thuaät naøy cuõng cho keát quaû toát ñoái vôùi type I nhö phaãu thuaät boùc voû noäi maïc(3). Phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän–ñuøi thöôøng ñöôïc laøm, duø moät soá tröôøng hôïp noái ñaàu döôùi vaøo ñoäng maïch chaäu deã hôn Noái ñaàu gaàn: noái vaøo ñoäng maïch chuû buïng döôùi ñoäng maïch thaän: coù 2 phöông phaùp Noái taän-taän: khi beänh nhaân coù phình ñoäng maïch keøm theo hay taéc lan ñeán gaàn ñoäng maïch thaän(3). Phöông phaùp naøy ñöôïc nhieàu phaãu thuaät vieân öa thích hôn vì(1,3): Phuø hôïp huyeát ñoäng hoïc hôn do ñoù keát quaû laâu daøi toát hôn, tyû leä thaáp cuûa phình nôi choã noái. Keïp thaønh beân trong noái taän-beân coù theå laøm bong maûnh xô vöõa gaây thuyeân taéc ôû chi döôùi(3). Maïch maùu nhaân taïo ñöôïc ñaët vaøo ñuùng theo giöôøng ñoäng maïch, ñöôïc bao phuû bôûi moâ xung quanh vaø phuùc maïc traùnh nguy cô doø ñoäng maïch chuû–ruoät sau naøy. Chuùng toâi coù 6 tröôøng hôïp noái taän – taän ñaàu treân trong soá 10 tröôøng hôïp laøm caàu noái töø ñoäng maïch chuû buïng, hieän nay ña soá tröôùng hôïp chuùng toâi choïn noái taän – taän ôû ñaàu gaàn. Noái taän-beân: Noái taän beân toát hôn neáu coù taéc ngheõn ôû ñoäng maïch chaäu ngoaøi 2 beân, bôûi vì noái taän-taän seõ laøm maát giöôøng maïch maùu töø ñuøi traøo ngöôïc leân ñoäng maïch haï vò, maïc treo traøng döôùi gaây lieät döông, thieáu maùu ñaïi traøng, lieät 2 chi döôùi do thieáu maùu tuyû soáng. (3,5) Baát lôïi: keïp thaønh beân, khaâu khoù, coù theå bò thuyeân taéc ôû xa khi thaùo keïp. Chuùng toâi coù 4 tröôøng hôïp noái taän – beân ôû ñaàu gaàn, tuy nhieân caû 4 tröôøng hôïp ñeàu khoâng coù bieán chöùng thuyeân taéc xaûy ra Vieäc choïn 1 trong hai phöông phaùp naøy coøn baøn caõi, tuy nhieân khoâng coù moät nghieân cöùu naøo cho thaáy coù söï khaùc nhau giöõa noái taän – taän vaø taän-beân. Baát luaän phöông phaùp naøo cuõng neân ñaët mieäng noái cao ôû gaàn döôùi ñoäng maïch thaän raát quan troïng(1,5), laøm giaûm nhöõng nguy cô khi taùi phaùt veà sau. Noái ñaàu xa:Maëc duø coù theå noái ôû ñoäng maïch chaäu ngoaøi nhöng noái ôû ñoäng maïch ñuøi chung thöôøng ñöôïc nhieàu phaãu thuaät vieân öa thích hôn vì: boäc loä deã, noái deã hôn, noái 2 beân cuøng luùc, ñaûm baûo löu löôïng maùu ñeán ñoäng maïch ñuøi saâu ñuû. (noái ôû chaäu coù theå bò taùi phaùt do beänh tieáp tuïc tieán trieån ôû vuøng ñoäng maïch chaäu). Vôùi kyõ thuaät moå kyõ, chuaån bò da caån thaän, khaùng sinh phoøng ngöøa, tyû leä nhieãm truøng ôû vuøng naøy ñaõ giaûm haún. do ñoù noái ñm chuû buïng döôùi thaän – ñm ñuøi chung ñöôïc choïn trong haàu heát beänh nhaân(1). Phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch chuû ngöïc – ñoäng maïch ñuøi hai beân Vaøo naêm 1961 Svenson vaø Blaisdell moâ taû phöông phaùp naøy ñaàu tieânû, naêm 1993 Keagy vaø Criado baùo caùo 146 tröôøng hôïp ñöôïc thöïc hieän phaãu thuaät naøy, phaàn lôùn beänh nhaân coù maûnh 78 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 gheùp ñoäng maïch chuû buïng bò nhieãm truøng hay huyeát khoái. Bower baùo caùo 193 tröôøng hôïp naêm 1992, tyû leä töû vong luùc moå laø 6%, tyû leä thoâng caàu noái sau 5 naêm laø 73%(3). Ñoäng maïch chuû ngöïc ñoaïn leân cuõng ñöôïc duøng laøm ñaàu gaàn nhöng ña soá phaãu thuaät vieân thích ñoaïn xuoáng ñoäng maïch chuû ngöïc hôn, ñöôøng ñi ngaén, an toaøn hôn(3). Chuùng toâi coù 10 tröôøng hôïp phaãu thuaät laøm caàu noái ñoäng maïch chuû ngöïc ñoaïn xuoáng – ñoäng maïch ñuøi 2 beân, 8 tröôøng hôïp beänh nhaân taéc cao lan ñeán gaàn ñoäng maïch thaän, khoâng theå keïp ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän ñöôïc, 2 tröôøng hôïp beänh nhaân coù phaãu thuaät ôû buïng tröôùc ñoù, nguy cô cao khi vaøo buïng. Phaãu thuaät naøy töông ñoái lôùn, ñoøi hoûi vieäc choïn löïa, chuaån bò beänh nhaân tröôùc moå phaûi kyõ, ñeå traùnh nguy cô bieán chöùng, töû vong ôû haäu phaãu, trong nghieân cöùu chuùng toâi coù 1 beänh töû vong sau moå. Choïn maïch maùu nhaân taïo Maïch maùu nhaân taïo coù theå khaùc bieät veà vaät lieäu (Dacron hay PTFE), caùch cheá taïo, lôùp aùo beân ngoaøi. Tuy nhieân nhieàu thöû nghieäm ñöôïc tieàn haønh cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät lôùn giöõa caùc maïch maùu nhaân taïo. Nhieàu taùc giaû öa thích Dacron hôn PTFE vì ñoä deûo, deã khaâu, ñaëc bieät khi coù toån thöông ôû ñuøi saâu(1,4,5). Nhö vaäy keát quaû laâu daøi phuï thuoäc kyõ thuaät, söï lan toaû beänh hôn laø maïch maùu nhaân taïo. Baát keå maïch maùu nhaân taïo naøo, kích thöôùc phuø hôïp laø quan troïng, neáu quaù lôùn coù theå taïo lôùp noäi maïc giaû, daøy thaønh maïch gaây doøng chaûy chaäm ôû mieäng noái xa gaây neân taéc ngheõn daàn, hay thuyeân taéc (1,5). Ñöôøng kính 16*8 mm laø toát, coù theå 14*7 hay 13*7mm, 12*6mm vôùi phuï nöõ. Dacron coù khuynh höôùng daõn 10-20% döôùi aùp ïlöïc ñoäng maïch, do vaäy neân choïn maûnh gheùp nhoû ñeå buø tröø khaû naêng naøy(1,5). Chuùng toâi söû duïng Dacron coù traùng lôùp Albumin, kích thöôùc thay ñoåi 16*8mm hay 18*9mm. Bieán chöùng Chaûy maùu sau moå Töông ñoùi hieám 1-2%, do kyõ thuaät noái hay baát thöôøng ñoâng maùu, thao taùc kyõ thuaät toát vaø kieåm tra ñoâng maùu tröôùc moå laø quan troïng(2,5). Kyõ thuaät: boùc taùch ít, ñuû ñeå kieåm soaùt ñoäng maïch vaø gheùp. Caàm maùu kyõ luùc boùc taùch toát hôn laø tìm vaø caàm maùu luùc cuoái cuoäc moå, huyeát aùp phaûi bình thöôøng khi hoaøn taát noái ñeå kieåm tra ñöôøng khaâu, choã ræ maùu. Do ñoä nhaïy heparin moãi ngöôøi khaùc nhau, ñaùnh giaù ACT (activated clotting time) tröôùc sau truyeàn heparin. Chuùng toâi coù 1 tröôøng hôïp phaûi moå laïi caàm maùu chaûy maùu sau moå do beänh nhaân nhaïy caûm heparin, ña soá beänh nhaân ñöôïc chuùng toâi bôm bolus tónh maïch trong luùc moå (ngay tröôùc khi keïp ñoäng maïch chuû) 2000 –2500 UI, tuy nhieân coù theå tuyø theå traïng beänh nhaân maø thay ñoåi lieàu. Suy thaän Neáu beänh nhaân khoâng coù beänh thaän tröôùc moå, suy thaän sau moå raát hieám. Diehl vaø cs ôû Clevand clinic 557 beänh nhaân phaãu thuaät ñoäng maïch chuû buïng, 173 taéc ñoäng maïch chuû, suy thaän caáp sau moå 4.6% nhöng khoâng coù töû vong. Baùo caùo khaùc: 1-8%, tyû leä töû vong 40%, moå caáp cöùu: tyû leä suy thaän taêng vôùi 50-90% töû vong(1,2,5). Suy thaän thöôøng gaëp ôû beänh nhaân coù chöùc naêng thaän baát thöôøng tröôùc moå, chuaån bò keùm, moå caáp cöùu do taéc ñoäng maïch chuû caáp, myoglobulin trong taùi töôùi sau moå, giaûm cung löôïng tim, giaûm theå tích ñaëc bieät laø luùc thaû keïp, khi keïp ñoäng maïch chuû cuõng laøm giaûm söï loïc thaän, keïp treân thaän, nhöõng tröôøng hôïp suy thaän naëng khoâng hoài phuïc laø do thuyeân taéc ñoäng maïch thaän do huyeát khoái. Traùnh suy thaän baèng caùch traùnh thao taùc maïnh treân ñoäng maïch chuû bò beänh hay baûo veä ñoäng maïch thaän baèng caùch keïp taïm. buø dòch ñuû, traùnh haï huyeát aùp khi thaû keïp. Truyeàn manitol, lôïi tieåu trong moå gaây lôïi tieåu tröôùc khi keïp ñoäng maïch chuû ñöôïc nhieàu phaãu thuaät vieân söû duïng nhöng khoâng chöùng minh hieäu quaû. Chuùng toâi coù 1 tröôøng hôïp beänh nhaân bò suy thaän sau moå khoâng phuïc hoài, myoglobin nieäu taêng, sau ñoù beänh nhaân töû vong. Nhieãm truøng maûnh gheùp Laø bieán chöùng ñaùng sôï, may maén thay vôùi kyõ 79 thuaät hieän nay, khaùng sinh phoøng ngöøa, tyû leä hieám 1% hay ít hôn, thöôøng gaëp nhieãm truøng vuøng beïn(1,2). Yeáu toá thuaän lôïi: -Phaãu thuaät nhieàu maïch maùu -Haäu phaãu: tuï maùu veát moå, doø thanh dòch, baïch huyeát ôû vuøng beïn -Moå caáp cöùu Thöôøng gaëp sau phaãu thuaät caàu noái, raát hieám sau phaãu thuaät boùc voû noäi ñoäng maïch. Maëc duø quaù trình naøy coù theå xaûy ra sau nhieàu thaùng, naêm, nhöng thöôøng baét ñaàu töø löùc gheùp. Vì vaäy nhieàu taùc giaû nhaán maïnh vai troø phaãu thuaät caån thaän, traùnh maïch maùu nhaân taïo ñuïng da (boïc plastis), chuù yù caàm maùu, khaâu veát moå. Moät vaøi nghieân cöùu ñaõ chaáp nhaän vai troø cuûa khaùng sinh phoøng ngöøa tröôùc vaø trong moå cho thaáy keát quaû toát(1,4). Khi bò nhieãm truøng maûnh gheùp, laáy maûnh gheùp bò nhieãm, laøm caàu noái qua ñöôøng khoâng nhieãm, neáu beänh nhaân oån ñònh laøm caàu noái ngoaøi gæai phaãu tröôùc khi laáy boû maûnh gheùp bò nhieãm thì toát hôn. Neáu nhieãm khu truù vuøng beïn: töôùi röûa khaùng sinh, caét loïc, bao phuû moâ meàm khoâng laáy maûnh gheùp ñoâi khi thaønh coâng. Chuùng toâi coù 3 tröôøng hôïp bò nhieãm truøng maûnh gheùp sau 1 thaùng taùi khaùm sau ñoù, trong ñoù coù 2 tröôøng hôïp caàu noái töø ñoäng maïch chuû ngöïc xuoáng ñuøi, beänh nhaân ñöôïc laáy boû maûnh gheùp thay baèng caàu noái qua choã khoâng nhieãm. Moät tröôøng hôïp caàu noái ñoäng maïch chuû buïng – ñuøi, beänh nhaân ñöôïc saên soùc taïi choã töôùi röûa caét loïc, quaù trình nhieãm truøng khoâng dieãn tieán tieáp. Taéc maûnh gheùp Tyû leä khoaûng 5-10% trong 5 naêm ñaàu, 15-30% sau 10 naêm, David vaø cs trung bình sau 33.8 thaùng(1), thöôøng taéc 1 chi, thieáu maùu naëng hôn caû tröôùc moå, ñoâi khi phaûi moå caáp cöùu. Maëc duø huyeát khoái töø choã phình mieäng noái, xô seïo cheøn eùp, daõn thoaùi hoaù maûnh gheùp, taêng ñoâng, hoäi chöùng cung löôïng thaáp coù theå gaây neân taéc nhöng phaàn lôùn do beänh taùi phaùt taïi choã hay gaàn mieäng noái xa. Taéc ôû ñaàu gaàn thöôøng do thaát baïi phaãu thuïaât, phaãu thuaät vieân khoâng noái ñuû cao gaàn ñoäng maïch thaän. Suy maûnh gheùp thöôøng gaëp ôû beänh nhaân coù yeáu toá nguy cô xô vöõa, ñaëc bieät beänh nhaân huùt thuoác sau moå. Do quaù trình theo doõi cuûa chuùng toâi chöa ñöôïc laâu, chæ trong voøng 2 naêm, ña soá beänh nhaân chæ taùi khaùm 1 thaùng ñaàu, chuùng toâi ghi nhaän ñöôïc coù 4 beänh nhaân sau ñoù phaûi ñoaïn chi 1 beân (1/3 giöõa ñuøi), thöôøng laø beân chi coù trieäu chöùng naëng tröôùc phaãu thuaät (giai ñoaïn 4), trong ñoù coù 3 beänh nhaân bò taéc ôû ñoaïn xa (taéc ñoäng maïch ñuøi noâng, chaøy, maùc) Keát quaû phaãu thuaät ñoäng maïch chuû – ñuøi Keát quaû toát vôùi tyû leä bieán chöùng, töû vong chaáp nhaän ñöôïc, töû vong luùc moå döôùi 3%(1,5), 5% bieán chöùng(5), beänh taéc khu truù nguy cô thaáp, beänh taéc nhieàu nôi nguy cô cao hôn. Tuy nhieân vôùi söï tieán boä cuûa chuaån bò tröôùc moå, gaây meâ, theo doõi trong moå, chaêm soùc sau moå seõ giaûm bôùt nguy cô naøy. Thôøi gian soáng laâu 10-15 naêm. 25-30% maát sau 5 naêm, 50-60% sau 10 naêm, phaàn lôùn do beänh tim, beänh nhaân vôùi beänh taéc khu truù coù theå soáng laâu baèng nhöõng ngöôøi bình thöôøng. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, 1 tröôøng hôïp töû vong sau moå, 4 tröôùng hôïp (18.9%) phaûi ñoaïn chi 1 beân (chi coù trieäu chöùng naëng) sau ñoù 1 thaùng, nhöng giöõ ñöôïc chi coøn laïi, 16 tröôøng hôïp cho keát quaû toát, tuy nhieân soá löôïng chuùng toâi vaãn coøn ít. KEÁT LUAÄN Beänh taéc ñoäng maïch chuû – chaäu maïn tính laø beänh hay gaëp ôû ngöôøi lôùn tuoåi, beänh coù theå bò nhieàu nôi: ñoäng maïch chuû, ñoäng maïch döôùi beïn. Chaån ñoaùn thöôøng döïa laâm saøng, DSA cung caáp nhieàu thoâng tin cho phaãu thuaät vieân, choïn löïa phöông phaùp moå thích hôïp. Chæ ñònh phaãu thuaät, löïa choïn phöông phaùp phaûi tuøy thuoäc beänh nhaân, möùc ñoä beänh. Phaãu thuaät boùc voû noäi maïc ít ñöôïc söû duïng ngaøy nay, phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch chuû buïng döôùi thaän – ñoäng maïch ñuøi chung hai beân ñöôïc öa thích hôn. Ñieåm chính cuûa phaãu thuaät laø ñaët mieäng noái gaàn cao ngay döôùi ñoäng maïch thaän, phaãu thuaät ñoäng maïch ñaàu xa caån thaän, coù theá coù taïo hình ñoäng maïch 80 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 ñuøi saâu ñeå ñaït ñöôïc ñuû löu löôïng maùu vaøo ñaàu xa. 2. Horowit JD., Durham JR. Surgical management of aortoiliac occlusive disease. Vascular disease. Phaãu thuaät caàu noái ñm chuû ngöïc ñoaïn xuoáng – ñm ñuøi chung 2 beân coù theå thöïc hieän toát, nguy cô bieán chöùng, töû vong coù theå chaáp nhaän ñöôïc. 3. Whitemore AD., Extra anatomic reconstruction for aortoiliac occlusive disease. Sugery of aorta and its branches. 4. Upchurch GR. Jr, and Belkin M Aortofemoral bypass surgery for severe aortoiliac occlusive disease. Sugery of aorta and its branches Duø beänh nhieàu nôi, phaãu thuaät caûi thieän löu löôïng maùu ôû ñaàu gaàn toát seõ caûi thieän töôùi maeàn chi cho beänh nhaân. 5. Robert MD. Aortoiliac arteriosclerotic occlusive disease. Vascular disease TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Brewster DC., Direct reconstruction for aortoiliac occlusive disease. Vascular surgery 81