Đề tài Điều trị co rút mi trên mức độ vừa và nặng bằng kỹ thuật V - Y cải tiến tạo hình cân nâng mi – Đinh Viết Nghĩa

46 ĐIỀU TRỊ CO RÚT MI TRÊN MỨC ĐỘ VỪA VÀ NẶNG BẰNG KỸ THUẬT V - Y CẢI TIẾN TẠO HÌNH CÂN NÂNG MI ĐINH VIẾT NGHĨA Bệnh viện TWQĐ 108 TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá hiệu quả điều trị co rút mi trên mức độ vừa và nặng của một phương pháp cải tiến. Thiết kế nghiên cứu: Nhóm trường hợp can thiệp. Phương pháp: Tiến cứu. Phẫu thuật lùi và làm dài cân nâng mi bằng kỹ thuật tạo hình kiểu V – Y kép, bảo tồn cơ Muller và các nhánh thần kinh cảm giác của mi ở 16 mắt co rút mi trên mức độ vừa và nặng. Đánh giá kết quả trong mổ và sau mổ bằng các chỉ tiêu hình thể và chức năng vận động mi trên. Kết quả: - 16/16 mắt điều chỉnh đạt kết quả như mong muốn trong mổ. - Điều chỉnh độ cao và độ cong khe mi khá thuận lợi. - Tái phát thấp, biến chứng ít và nhẹ. - Mi mắt sinh động và còn cảm giác do bảo tồn được cơ Muller và các dây thần kinh cảm giác tại mi mắt. Kết luận: Nghiên cứu trên cho thấy phương pháp phẫu thuật cải tiến này có một số ưu điểm, có thể áp dụng được trong lâm sàng. Co rút mi là một tình trạng bệnh lý thường gặp nhất trong bệnh mắt liên quan tuyến giáp (TRO: Thyro - relative Ophthalmopathy) với biểu hiện mi bị rút ngắn làm khe mi rộng, mắt bị kích thích, dễ dẫn đến tổn hại giác mạc và ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Cho đến nay, trên thế giới đã có nhiều phương pháp phẫu thuật điều chỉnh vị trí mi trên được đề xuất và ứng dụng. Năm 1995, với kỹ thuật tạo vạt cân nâng mi xoay, Shore và cs đã thành công ở 80% trường hợp co rút mi trên mức độ vừa và nặng. Nói chung, các phương pháp vẫn còn tồn tại một số hạn chế như khó điều chỉnh thỏa đáng độ cao và độ cong khe mi (nhất là đối với những trường hợp co rút mi nặng, không đều), kết quả sau mổ không bền vững, mắt biểu cảm kém sinh động, mi giảm cảm giác ở Việt nam, các kỹ thuật mổ điều trị co rút mi trên cho đến nay vẫn chưa được ứng dụng phổ biến. Vì vậy, chúng tôi đề xuất một phương pháp phẫu thuật cải tiến trên cơ sở phương pháp của Shore để điều trị co rút mi trên nhằm cải thiện các hạn chế nêu trên. Những kết quả bước đầu được đánh giá trong nghiên cứu này. 47 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng: - Tiêu chuẩn lựa chọn: Các trường hợp co rút mi trên mức độ vừa và nặng (hở củng mạc, độ co rút trên 2 mm) đã ổn định ít nhất 6 tháng. - Tiêu chuẩn loại trừ : + Lồi nhãn cầu nặng (trên 22 mm). + Các bệnh liên quan chưa ổn định (Basedow chưa bình giáp,...). + Các bệnh toàn thân đang tiến triển - Số lượng: 16 mắt/14 bệnh nhân đã được điều trị tại khoa Mắt – BVTWQĐ 108 trong khoảng thời gian 2003 – 2004. 2. Phương pháp: - Kỹ thuật mổ:  Gây tê ngấm dưới da bằng Lidocain 2%  Mở đường vào qua da theo nếp mi dự kiến (đường vào trước)  Phẫu tích nhẹ nhàng dọc theo cơ vòng mi. Bảo tồn các nhánh thần kinh cảm giác của mi ở trong lớp xơ mỡ ngay dưới cơ vòng. Bộc lộ cân cơ nâng mi trên xuống đến cách bờ mi 4mm, phía ngoài đến hết sừng ngoài của cân.  Cắt cân nâng mi khỏi sụn mi ở chỗ cách bờ mi 4mm, từ ngoài vào, độ dài tuỳ thuộc mức độ co rút mi, cắt cả sừng ngoài của cân. Bóc tách cân khỏi sụn mi và cơ Muller đến gốc cơ này. Nếu co rút mi nặng (trên 4 mm) thì tách hẳn cân khỏi gốc cơ Muller. Xẻ đầu cân bởi 3 đường chếch 450: đường 1 ở cạnh ngoài cơ, đường 2 và 3 ở phần ba ngoài và giữa tạo thành các dải cân. Độ dài các đường xẻ này tùy thuộc mức độ nặng của co rút mi. Không làm tổn thương thân cơ Muller.  Khâu đính đầu các dải cân này vào bờ trên sụn mi, dịch chuyển vào trong so với vị trí nguyên phát của chúng bằng các mũi chỉ Vicryl 6.0 (nếu tách gốc cơ Muller trong trường hợp co rút mi nặng thì khâu lại gốc cơ Muller vào cân cơ nâng mi). Cho bệnh nhân ngồi dậy đánh giá độ cao và độ cong khe mi, điều chỉnh bằng cách xẻ đầu cân dài hơn nếu hạ mi chưa đủ hoặc khâu ngắn lại đường xẻ nếu hạ mi quá mức.  Khâu phục hồi da tạo nếp mi bằng chỉ Nilon 7.0. Khâu hai mũi chỉ kéo vào da - sụn gần sát bờ mi và cố định xuống má bằng băng dính. Đường rạch cân Khâu cân - sụn 48 - Đánh giá kết quả: theo các chỉ tiêu hình thể và chức năng vận động sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Theo dõi và xử lý tai biến, biến chứng. - Các chỉ tiêu theo dõi (giá trị bình thường): 1. Độ cao khe mi (9 mm),. 2. MRD1 max: Khoảng cách bờ mi trên - ánh phản xạ giác mạc (3,5 mm) ở vị trí co rút cao nhất. 3. Độ cong bờ mi trên: điểm cao nhất của bờ mi trên (C) 4. Biên độ vận động mi (12 - 14mm). 5. Sức cơ, trương lực cơ (Po = 0g; P1/2 = 4g; P1/2 max = 15g) 6. Cảm giác bờ mi mắt. 7. Độ thẩm mĩ của mi. - Đánh giá kết quả chung: Chỉ tiêu theo dõi Tốt Vừa Xấu Độ cao khe mi 9 - 10 mm +/- < 2 mm +/- 2mm MRD1 max 3 - 4 mm +/- < 2 mm +/- 2mm Độ cong bờ mi trên C < 2 mm 2 – 5,5 mm C 5,5 mm Biên độ vận động mi 12 – 14 mm +/- < 2 mm +/- 2mm Po 0g +/- < 2 g +/- 2g P1/2 4g +/- < 2 g +/- 2g P1/2 max 15g +/- < 4 g +/- 4g Cảm giác bờ mi mắt Bình thường Giảm nhẹ Kém Độ thẩm mỹ mi mắt Bình thường Chấp nhận được Xấu KẾT QUẢ - Nguyên nhân: + Basedow: 5 mắt / 4 người. + Basedow + Nhược cơ nặng: 1 mắt / 1 người + Do phẫu thuật: 2 mắt / 1 người + Tiền sử bị sởi: 1 mắt / 1 người + Tiền sử chấn thương sọ mặt: 2 mắt / 2 người + Không rõ nguyên nhân: 5 mắt / 5 người - Phân loại theo mức độ: + Nặng (Trên 4 mm): 6 mắt. + Vừa (2 – 4 mm): 10 mắt. - Đánh giá kết quả chung: 49 Trong mổ Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng Tốt 16 16 15 15 Vừa 0 0 1 1 Xấu 0 0 0 0 - Biến chứng phẫu thuật: Không gặp trường hợp nào có biến chứng nặng. + Rách kết mạc: 1 trường hợp rách nhỏ kết mạc được khâu vết rách ngay trong mổ, không ảnh hưởng đến kết quả điều trị. + Xuất huyết nhẹ dưới da: 1 trường hợp, máu tiêu hết sau 1 tuần. + Phù mi kéo dài: 1 trường hợp. - Tái phát: 1 trường hợp bị co rút tái phát xấp xỉ 1,5 mm. Đây là bệnh nhân bị co rút mi nặng do Basedow kết hợp nhược cơ nặng. BÀN LUẬN 1. Về chỉ định phẫu thuật: - Trước hết cần đề cập tới nguyên nhân, cơ chế co rút mi. Có thể chia nguyên nhân co rút mi làm 3 nhóm theo Barley (1996): + Co rút mi do thần kinh: Hội chứng cuống não sau + Co rút mi do cơ: Thường gặp nhất là bệnh TRO/Basedow. + Co rút mi do cơ học: Do phẫu thuật, chấn thương Chúng tôi đã gặp các bệnh nhân thuộc cả 3 nhóm và chủ yếu là Bệnh mắt liên quan tuyến giáp (Thyro – relative Ophthalmopathy/TRO). Trước đây bệnh này hay gọi với tên là bệnh mắt do Basedow. Gọi như vậy không chính xác vì nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy cơ chế và diễn biến của bệnh lý tại mắt không tương quan tuyến tính với bệnh của tuyến giáp. Cơ chế co rút mi chính trong TRO là viêm miễn dịch cơ nâng mi trên và cơ Muller gây tăng trương lực, co rút mi ở giai đoạn đầu, giai đoạn này có thể kéo dài từ vài tháng đến vài năm, sau đó xơ hoá các cơ này ở trạng thái co. Điều trị nội khoa hoặc kết hợp xạ trị trong giai đoạn đầu và phẫu thuật tạo hình mi trong giai đoan sau là chỉ định thường được áp dụng hiện nay trên thế giới cũng như ở cơ sở của chúng tôi. TRO là nguyên nhân thường gặp nhất gây co rút mi. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ lấy 6 mắt theo tiêu chuẩn lựa chọn. Cơ chế rối loạn vận động mi trong bệnh Basedow kết hợp nhược cơ nặng chưa được đề cập nhiều trong y văn do hiếm gặp nhưng chắc hẳn phức tạp nên chúng tôi chưa bàn luận ở đây. Điều lý thú là trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 1 bệnh nhân như vậy nhưng biểu hiện ở 2 mắt hoàn toàn trái ngược nhau: ở mắt phải thì co rút mi nặng kết hợp lác lên trên và ra ngoài, lồi nhãn cầu nhẹ 50 (các triệu chứng của Basedow) trong khi ở mắt trái thì sụp mi nhẹ, không lồi nhãn cầu (triệu chứng của nhược cơ). Hai mắt bị ngắn mi do phẫu thuật tạo hình mi thất bại ở cơ sở khác. Đây là nguyên nhân hay gặp hiện nay do tình trạng một số phẫu thuật viên chưa nắm vững chỉ định và kỹ thuật tạo hình mi. Hai bệnh nhân có tiền sử chấn thương nhẹ vùng trán cùng bên, tụ máu hốc mắt, mi mắt và để lại sẹo nhỏ nhưng không thấy có biến dạng xương, co rút mi tiến triển chậm dần sau chấn thương. Chưa có căn cứ xác đáng để giải thích cơ chế co rút mi trong 2 trường hợp này. Trong các trường hợp không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng thì chúng tôi cũng chỉ định phẫu thuật nếu tình trạng co rút mi đã ổn định và không có chống chỉ định kèm theo. - Tiêu chuẩn loại trừ: + Các trường hợp lồi mắt nặng trên 22 mm vì đây là một yếu tố ảnh hưởng nhiều đến việc đánh giá tình trạng co rút mi. + Tình trạng bệnh tuyến giáp chưa ổn định vì tình trạng bệnh tuyến giáp có liên quan với bệnh tại mắt dù mối liên quan này nhiều khi không tuyến tính. + TSH cao vì cơ chế nội tiết của TRO vẫn chưa thực sự sáng tỏ. Mặc dầu TSH cao trong một số ít các trường hợp TRO nhưng chúng tôi cũng loại trừ để tránh nguy cơ tái phát. + Trong nghiên cứu này chúng tôi không chọn các mắt co rút mức độ nhẹ vì chỉ cần áp dụng các kỹ thuật đơn giản hơn như dịch điểm bám của cân cơ nâng mi hay cắt cơ Muller cũng đủ điều chỉnh thỏa đáng vi trí mi trên. - Mức độ: Hiện chưa có bảng phân độ thống nhất cho các loại co rút mi. Chúng tôi tạm chia làm 3 mức như sau dựa trên chỉ tiêu chính là MRD1 ở vị trí mi co rút cao nhất (không phải so với đồng tử vì điểm co rút cao nhất không phải bao giờ cũng ở trên đồng tử): + Nặng: Co rút trên 4 mm + Vừa: Co rút 2 – 4 mm + Nhẹ: Co rút dưới 2 mm, bờ mi trên còn ở dưới rìa giác mạc. - Thời điểm phẫu thuật: Tất cả các trường hợp đều có tình trạng co rút mi ổn định trên 1 năm, giống ý kiến của nhiều tác giả. 2. Về chỉ tiêu đánh giá tình trạng co rút mi trước và sau phẫu thuật: - Trước đây, hầu hết các tác giả đánh giá mức độ co rút mi chủ yếu dựa vào độ cao khe mi, MRD1 (khoảng cách từ bờ mi trên đến ánh phản xạ giác củng mạc: Maginal - Reflex Distance 1). Tuy nhiên, các đặc tính sinh lý cơ học của cơ vân nói chung còn có: trương lực cơ, lực cơ, phân bố lực của cơ, công cơ, công suất cơ, độ giãn cơnên chúng tôi đề xuất thêm chỉ tiêu biên độ vận động mi và một số chỉ tiêu cơ học của cơ (lực cơ và trương lực cơ: Po, P1/2, P1/2 max) nhờ bộ dụng cụ tự tạo để việc đánh giá tình 51 trạng cơ nâng mi toàn diện, chính xác hơn. - Ngoài ra, chúng tôi đánh giá cả độ sinh động của mi mà chức năng biểu cảm của cơ Muller tạo ra, cảm giác bờ mi do dây thần kinh cảm giác tại mi mắt có thể bị tổn thương do phẫu thuật, độ thẩm mỹ của mi. 3. Về kỹ thuật: Lịch sử các phẫu thuật mổ điều trị co rút mi từ giữa thế kỷ XX đã trải qua các giai đoạn từ hạ mi đơn giản đến hạ mi có định lượng, chọn lọc theo từng vị trí, mức độ, kéo dài cân cơ nâng mi bằng tạo hình đầu cân hoặc có sử dụng chất liệu nối dài (spacer), ngày càng nâng cao hiệu quả điều trị nhưng vẫn còn tồn tại một số hạn chế như sau: - Khó điều chỉnh được độ cao và độ cong khe mi thoả đáng ngay trong phẫu thuật vì các kỹ thuật cắt cơ Muller kết hợp với cắt/ nối dài cân cơ nâng mi trên không dễ điều chỉnh được mức độ hạ mi theo từng vị trí, nhất là đối với những trường hợp co rút nặng và không đều như trong TRO. Các tác giả trong các báo cáo gần đây đã hướng tới việc sử dụng các spacer nhưng tính toán kích thước của spacer như thế nào còn là một vấn đề khó khăn. Hầu hết các phẫu thuật viên đều phải đánh giá độ cao và độ cong khe mi trong mổ bằng cách cho bệnh nhân ngồi dậy. - Kết qủa không bền vững vì quá trình xơ hoá vùng mổ, quanh các spacer là không thể tránh khỏi. Kể cả phẫu thuật của Kohn sử dụng hai vạt sụn xoay tại chỗ cũng bị tái phát nhiều; kỹ thuật của Shore sử dụng cơ Muller làm spacer có thể hạn chế được hiện tượng xơ hoá nhưng cơ Muller quá mỏng và chịu lực nhiều thì mất khả năng biểu cảm và lâu dài cũng bị xơ hóa. - Mắt giảm sinh động do tổn thương cơ Muller. Đa số các kỹ thuật mổ hạ mi cắt đứt hoặc loại bỏ cơ Muller. Tất cả các kỹ thuật đi qua đường kết mạc đều cắt đứt cơ Muller. - Mi giảm cảm giác do tổn thương các nhánh thần kinh cảm giác tại mi mắt. Trong các tài liệu về giải phẫu và phẫu thuật mi mắt, chúng tôi chưa thấy tác giả nào mô tả đặc điểm giải phẫu và đề cập tới việc bảo tồn các nhánh thần kinh này. Cơ sở của kỹ thuật cải tiến: Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã vận dụng một kỹ thuật cải tiến có kế thừa các phương pháp phẫu thuật trước đây và dựa trên cơ sở nghiên cứu giải phẫu, sinh lý, bệnh học của các cấu trúc mi trên: - Trong kế thừa, đáng chú ý là các phương pháp của Shore (1995) sử dụng spacer là cơ Muller (không làm tổn hại cơ Muller) và các phương pháp sử dụng spacer bằng chất liệu tại chỗ như sụn mi (Kohn, 1982), cân nâng mi... Tuy nhiên, qua thực tế chúng tôi thấy rằng các phương pháp này không dễ thực hiện để điều chỉnh thỏa đáng độ cao và độ cong khe mi, nhất là với các trường hợp co rút mi nặng và không đều như trong TRO 52 (co rút phía ngoài mạnh hơn phía trong), việc phẫu tích cơ Muller cũng khó khăn. Ví dụ, tạo hình chữ Z và V - Y đơn thuần tạo được hiệu quả kéo dài nhưng lại gây co kéo theo chiều ngang và khó có thể điều chỉnh được độ cong khe mi khi mi trên co rút không đều. - Cấu trúc cân cơ nâng mi và cân kết hợp (tạo bởi cân nâng mi, vách ngăn, cân dưới cơ vòng mi) có các thớ sợi chạy chéo, chạy ngang có thể chịu lực kéo chếch khá tốt. - Giải phẫu của các nhánh thần kinh cảm giác tại mi mắt. Trong một nghiên cứu khác, chúng tôi đã đề cập về vấn đề này. Những điểm cơ bản:  Kéo dài + lùi cân nâng mi bằng cách tạo hình đầu cân với các đường xẻ chéo tạo các dải cân đủ dài, đủ vững để chịu lực bảo đảm kết quả lâu dài, dễ điều chỉnh độ cao và độ cong khe mi ở từng vị trí ngay trong cuộc mổ bằng độ dài các đường xẻ này. Với cách thức này, việc điều chỉnh độ cao và độ cong khe mi trở nên dễ dàng hơn so với các cách kéo dài cân khác. Hiệu quả nối dài được tạo bởi hai yếu tố:  Biến dải cân từ hướng chéo 45o thành hướng thẳng như cạnh huyền so với cạnh vuông của một tam giác vuông cân (tăng khoảng 1,4 lần chiều dài).  Dịch điểm bám của cân nâng mi từ giữa mặt trước sụn lên gần bờ trên sụn (khoảng 3mm).  Cách nối dài này cho phép hạ mi hiệu quả cho các trường hợp co rút mi vừa và nặng, mi có độ cong không đều mà các phương pháp khác khó đạt được.  Sử dụng chất liệu nối dài là chính các dải cân và cơ Muller. Việc sử dụng chất liệu tự thân, tại chỗ như vậy sẽ hạn chế hiện tượng xơ hoá, bảo đảm kết quả ổn định lâu dài.  Bảo tồn cơ Muller với chức năng biểu cảm của nó.  Bảo tồn các nhánh thần kinh cảm giác của mi mắt, tránh tình trạng mi giảm cảm giác sau mổ. 4. Kết quả: - Việc đạt được MRD1, độ cao và độ cong khe mi thỏa đáng ngay trong cuộc mổ ở tất cả các trường hợp là một kết quả tốt và là hệ quả của kỹ thuật trên. - Tỷ lệ tái phát thấp, mức độ nhẹ gặp ở một trường hợp TRO kết hợp nhược cơ có mức co rút mi nặng trên 4 mm. Nguyên nhân có thể do cơ chế bệnh phức tạp và mức độ điều chỉnh cần tăng nhiều hơn. - Biến chứng nhẹ và ít gặp cũng tương tự như các báo cáo khác. Chúng tôi nhận thấy rằng cầm máu tốt trong mổ làm trường mổ sạch giúp thao tác chính xác và hạn chế biến chứng chảy máu sau mổ. Khi phẫu tích, cơ Muller rất giàu mạch máu cần thận trọng khi cầm máu tránh làm tổn thương cơ. KẾT LUẬN 53 Co rút mi trên là một tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân khác nhau, có những ảnh hưởng nhất định về chức năng và thẩm mỹ đối với bệnh nhân. Nghiên cứu trên cho thấy kỹ thuật mổ cải tiến này có thể đem lại kết quả tốt: Điều chỉnh đạt được độ cao và độ cong khe mi thỏa đáng ngay trong cuộc mổ, không làm tổn hại cơ Muller và các dây thần kinh cảm giác của mi mắt nên giữ được chức năng biểu cảm và cảm giác của mi, ít tai biến và tỷ lệ tái phát thấp. Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm khắc phục được một số tồn tại của các phương pháp trước đây, có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. HỘI NHÃN KHOA MỸ (Nguyễn Đức Anh dịch). Giáo trình khoa học cơ sở và lâm sàng 1998 - 1999. Tập 7: Hốc mắt, mi mắt và hệ thống lệ. NXB Y học 2001. 2. LÊ HUY LIỆU: Bệnh Basedow. Bách khoa thư bệnh học. Tập 1. NXB Từ điển bách khoa, Hà Nội 2000; 32-38. 3. LÊ MINH THÔNG, VŨ ANH LÊ: Điều trị phẫu thuật trợn mi liên quan đến tuyến giáp. Bản tin nhãn khoa. Số 3 –1997: 3 – 7. 4. HÀ HUY TIẾN: Bệnh lý hốc mắt trong bệnh Graves. Nhãn khoa lâm sàng (dịch từ Manual of clinical problems in ophthalmology của John W. Gittinger, George K. asdourian). NXB Y học 2002: 47- 51. 5. BRYAN BA.: Surgical Management of Eyelid Malpositions in Thyroid - associated orbitophathy. Ophthalmic Practice 1994; 12: 254 - 8. 6. DIXON RS.: The surgical management of thyroid- related upper eyelid retraction. Opthalmology 1982; 89: 52-7. 7. EMILLY JC, JUNJ RB, PETER ADR, WILLIAM FE, JOHN WS.: Results of Muellerectomy and Levator Aponeurosis Transposition for the Correction of Upper eyelid Retraction in Graves Disease. Ophthalmolgy 1995; 102: 483-92. 8. FRANK A, GEOFFREY J, BRIAN G, SHOIB M, EVAN H.: Eyelid Retraction. Ophthalmic and Facial Plastic Surgery. Section 1: Eyelid. SLACK Incorporated, 2001: 99-10. 9. GEORGE BB.: The differential diagnosis and classification of Eyelid retraction. Ophthalmology 1996: 103-176. 54 10. KOHN R.: Treament of eyelid retraction with two pedicle tarsal rotation flaps. Am J Ophthalmol 1983; 95: 539-44.