Đề tài Điều trị bướu đại bào xương – Nguyễn Văn Thắng

ĐIỀU TRỊ BƯỚU ĐẠI BÀO XƯƠNG Nguyễn Văn Thắng*, Lê Chí Dũng ** TÓM TẮT Qua nghiên cứu 225 trường hợp bướu đại bào xương (BĐBX) điều trị tại Khoa bệnh học, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình (CTCH) TP. HCM (từ 11/1991 - 9/2002), chúng tôi ghi nhận: bệnh nhân phân bố từ 16 - 86 tuổi, xuất độ cao ở lứa tuổi 20 - 40 tuổi (67%). Bệnh gặp ở giới nữ nhiều hơn giới nam (nữ/nam = 1,23/1). Tỷ lệ tái phát chung là 7,6% (17 ca). Tỷ lệ tái phát phụ thuộc vào phương pháp điều trị: - Phẫu thuật cắt nạo bướu và ghép xương là 21% (5/24 ca); - Phẫu thuật cắt nạo bướu kết hợp đổ xi măng và ghép xương là 7% (5/67 ca); - Phẫu thuật cắt rộng, ghép xương và kết hợp xương có là 5% (6/114 ca); - Phẫu thật đoạn chi là 5% (1/18 ca). 1 ca hoá ác và di căn phổi (chiếm tỷ lệ 0,4%). SUMMARY TREATMENT OF GIANT CELL TUMOR OF THE BONE Nguyen Van Thang, Le Chi Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 155 – 161 We have studied 225 cases giant cell tumor (GCT) of the bone, treated at the department of orthopedic disease and oncology, Hospital for traumatology and orthopedies in Hochiminh city (from november 1991 to september 2002). Results - Incidence: The patients range from 16 - 86 years of age. The incidence peak is from 20 to 40 years of age (67%). Female sexual predilection (1,23 to 1). - Recurrence rate was 7,6 percent (17 cases). Recurrence depended on method of treatment: 21 percent (5 cases) of GCT recurrence if treated by resection-curettage and bone grafting (24 cases). 7 percent (5 cases) of GCT recurrence if treated by resection-curettage and cement and bone grafting (67 cases). 5 percent (6 cases) of GCT recurrence if treated by wide resection and bone grafting (114 cases). 5 percent (1 cases) of GCT recurrence if treated by amputation (18 cases). Malignant transformation and pulmonary metastasis 1 case (0,4%). . * Bộ môn Giải Phẫu Bệnh, Đại học Y Dược TP. HCM ** Khoa Bệnh học Cơ – Xương – Khớp, Bệnh viện CTCH TP. HCM ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu đại bào xương là loại bướu xương thường gặp4 (15%) sau sarcôm tạo xương (23%) và bướu lành sụn xương (22%). BĐBX được các tác giả quan tâm nghiên cứu từ đầu thế kỷ XIX song tới nay (thế kỷ XXI) BĐBX vẫn còn rất nhiều bí ẩn. Càng nghiên cứu BĐBX chúng tôi càng nhận thấy bướu có nhiều phức tạp. Hiện nay BĐBX vẫn tồn tại 5 cách phân loại khác nhau: 1) Chia BĐBX thành nhiều nhóm, nhiều độ: Jaffe, Lichtenstein và Portis (1940)1,16, Hutter 13. Dahlin7, Lichtenstein16. 2) Phân BĐBX thuộc nhóm bướu đôi khi ác8. 3) Xác định BĐBX là bướu ác thấp, độ tái phát cao nhưng di căn chậm5,6. 4) Xác định BĐBX là bướu lành nhưng thường tấn công tại chỗ, Fechner11. 5) Phân BĐBX thuộc nhóm bướu không xác định bản chất: Tomeno B19. Do có nhiều quan niệm nhận thức về bản chất và phân loại về BĐBX khác nhau nên việc quyết định 155 chọn lựa phương pháp điều trị cũng khác nhau: 1- Cắt nạo bướu và ghép xương (tự thân hay đồng loại). 2- Cắt nạo bướu và đổ xi măng. 3- Cắt nạo bướu, hóa chất và ghép xương hoặc đổ xi măng. 4- Cắt rộng bướu, ghép xương (tự thân hay đồng loại) và kết hợp xương. 5- Cắt đoạn chi. Do đó mục tiêu công trình nghiên cứu này: 1. Xác định bản chất của BĐBX. 2. Đề xuất phương pháp điều trị BĐBX 3. Đề xuất chương trình quản lý BĐBX VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong 11 năm từ 11/1991 đến 9/2002 chúng tôi ghi nhận 225 trường hợp BĐBX được khám và điều trị tại Khoa bệnh học Cơ Xương Khớp, Bệnh viện CTCH. Các bệnh phẩm mổ được gửi tới phòng xét nghiệm TT.CTCH và Bộ môn GPB, Đại học Y Dược TP.HCM. Mẫu mô được xử lý theo kỹ thuật GPB quy ước và nhuộm bằng phương pháp HE (Hematoxylin Eosin). Sau đó được khảo sát bởi 2 bác sĩ GPB có kinh nghiệm. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Số bệnh nhân phân bố theo năm điều trị - Năm 1998 có số bệnh nhân nhiều nhất: 29 bệnh nhân. - Năm 1993 có số bệnh nhân ít nhất: 5 bệnh nhân (biểu đồ 1). 10 5 16 25 23 27 29 21 25 17 27 0 5 10 15 20 25 30 N.92 N.93 N.94 N.95 N.96 N.97 N.98 N.99 N.00 N.01 N.02 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Bệnh nhân BĐBX thường gặp ở lứa tuổi 21 - 40 tuổi, gồm 151/225 ca (chiếm 67%). Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất trong công trình nghiên cứu (CTNC) này là 16 tuổi và lớn nhất là 86 tuổi. Số bệnh nhân nữ nhiều hơn nam: nữ/nam = 124/101 ca = 1,23 (bảng 1). Bảng 1: phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới TUỔI NAM NỮ TỔNG % 11 - 20 7 13 20 8,9 21 - 30 40 38 78 34,7 31 - 40 25 48 73 32,5 41 - 50 16 17 33 14,6 51 - 60 11 4 15 6,7 61 - 70 2 3 5 2,2 71 - 80 0 0 0 0,0 81 - 90 0 1 1 0,4 TỔNG 101 124 225 100 Phân bố bệnh nhân theo vị trí Bảng 2: Phân bố chi tiết số lượng bướu theo các vị trí SỐ CA VỊ TRÍ Phải Trái TỔNG % XƯƠNG THÂN 7 7 3,0 Xương sống 7 7 XƯƠNG ĐAI CHI 4 4 2,0 Xương chậu 4 4 XƯƠNG CHI TRÊN 38 39 77 34,1 Đt. xương cánh tay 5 4 9 4,0 Đd. xương quay 24 28 52 23,1 Đd. xương trụ 5 4 9 4,0 Xương bàn tay 4 3 7 3,0 XƯƠNG CHI DƯỚI 66 71 137 60,9 Đt. xương đùi 9 7 16 7,0 Đd. xương đùi 25 31 56 24,9 Đt. xương chày 26 28 54 24,0 Đd. xương chày 1 1 2 1,0 Đt. xương mác 4 2 6 2,6 Xương bàn chân 1 1 2 1,0 Xương bánh chè 1 1 0,4 TỔNG 111 114 225 100 BĐBX hầu hết xảy ra ở xương dài gồm 214 ca (95%). Vị trí gần gối xa khuỷu có xuất độ bướu cao, gồm 194/225 ca (86%). Vùng xương có xuất độ cao nhất là chi dưới có 137/225 ca (61%), đặc biệt bướu tập trung nhiều ở vùng gối 117 ca (chiếm 52% BĐBX và 85% BĐBX của chi dưới). Xương đùi có xuất độ bướu cao nhất gồm 72ca (32%). 3 vị trí thường gặp của Chuyên đề Y Học Cơ Sở 156 bướu: đầu dưới xương đùi 56 ca (25%), đầu trên xương chày 54 ca (24%), đầu dưới xương quay 52 ca (23%). Triệu chứng lâm sàng (1). Đau: nhiều: 72 ca (32%); vừa: 124 ca (55%); ít: 29 ca (13%). (2). Sưng nổi bướu 203/225 ca (90%). (3). Gãy xương bệnh lý: ghi nhận 42/225 ca (19%). (4). Giới hạn cử động: ghi nhận 103 ca (46%). (5). Chấn thương: 20 ca (9%) có tiền sử chấn thương trước khởi bệnh 1 tháng. (6). Thời gian khởi bệnh trước nhập viện: thường từ 4 - 8 tháng gồm 81/225 ca (36%). Bệnh nhân tới khám trễ sau 4 tháng khởi bệnh gồm 196/225 ca (87%). Bệnh nhân tới khám sớm nhất là sau 1 tháng khởi bệnh. Bệnh nhân tới khám trễ nhất là 20 năm. Hình ảnh X-quang BĐBX Vị trí bướu trong xương dài (213 ca) Ở xương dài bướu luôn hiện diện ở vùng đầu thân xương (100%). Vùng đầu thân − đầu xương có số bướu nhiều nhất 164 ca (77%). Bướu xâm lấn thân xương 43 ca (20%). Bướu còn khu trú trong vùng đầu thân xương 4 ca (2%). Số bệnh nhân phân bố theo kích thước bướu Hầu hết bướu có kích thước >2 cm: 211/225 ca (94%), thường nhất từ 4−8 cm: 136/225ca (60%). Tính chất của tổn thương xương Tổn thương XQ của BĐBX có 7 đặc tính chính: 4 đặc tính thường gặp: 1) Hủy xương đơn thuần (98%); 2) Có giới hạn rõ (72%); 3) Mỏng, phình vỏ xương (85%); 4) Tổn thương dạng tổ ong (83%). 3 đặc tính ít gặp hơn: 1) Tổn thương lệch tâm (46%); 2) Bướu xâm lấn mô mềm (35%). 3) Gãy xương bệnh lý (27%) Phân độ X quang: Độ I (11%), Độ II (48%), Độ III (41%) Đặc tính GPB Đặc tính đại thể (1). Ranh giới giữa bướu và mô xung quanh. Khảo sát 208 ca: 98% mô bướu có giới hạn; 46% bướu ở vị trí lệch tâm. 90% bướu làm mỏng phình vỏ xương. BĐBX luôn tấn công vào đầu xương (97%), nhưng không bao giờ làm hủy sụn khớp. (2). Mặt cắt của bướu. Khảo sát 151 ca mổ: 44ca (29%): mặt cắt đặc, mềm, bở và có nhiều màu sắc (đỏ nâu như thịt xen lẫn màu đen, vàng). 107 ca (71%): mặt cắt không đồng nhất, hiện diện những hốc chứa máu hay dịch và đa màu sắc. Khảo sát 74 mẫu bướu được nạo: bướu luôn luôn có một lớp vỏ bao ngăn cách giữa mô lành và mô bướu. Mẫu mô nạo có mật độ mềm, mũn, màu nâu đỏ xen lẫn vàng hoặc đen. Đặc tính vi thể (1). Tế bào đơn nhân: 187 ca (83%) có tế bào đơn nhân hình tròn hay bầu dục chiếm ưu thế, 28 ca (13%) có tế bào đơn nhân hình thoi chiếm ưu thế, 10 ca (4%) có tế bào đơn nhân nhân vón. (2). Đại bào: có kích thước khoảng 100 micrômét, bào tương nhiều, bờ rõ, ái toan mạnh. Đại bào có nhiều nhân (từ 20 đến 200 nhân) và tập trung ở vùng trung tâm. 92% các đại bào phân bố lan tỏa trong nền tế bào đơn nhân. (3). Các thành phần khác: Qua nghiên cứu 225 ca chúng tôi ghi nhận: 191 ca (85%) hiện diện mô xuất huyết tụ máu. 196 ca (87%) hiện diện mô hoại tử. 38 ca (17%) hiện diện mô hạt mỡ vàng. 14 ca (6%) BĐBX kết hợp với bọc phình mạch xương. 23 ca (10%) có thấm nhập viêm. 42 ca (19%) mô bướu xâm nhập mạch máu. 54 ca (24%) hiện diện nhiều mô sợi phản ứng. Kết quả điều trị BĐBX Bảng 3: Kết quả điều trị phân phối theo phương pháp điều trị Kết quả TT Phương pháp điều trị Số ca tốt tr. bình xấu 1 - Cắt nạo + ghép xương đồng loại. - Cắt nạo + ghép xương tự thân. - Cắt nạo + ghép xương tự thân và đồng loại 4 14 6 2 9 4 1 2 1 1 3 1 2 - Cắt nạo + xi măng - Cắt nạo + xi măng + ghép xương 16 51 11 38 4 9 1 4 3 - Cắt rộng đơn thuần - Cắt rộng + kết hợp xương - Cắt bướu thay khớp nhân tạo 8 97 9 5 71 7 1 22 2 2 4 4 - Cắt đoạn chi 18 14 3 1 Tổng 223 161 45 17 157 % 100 72 20,4 7,6 (1). Số bệnh nhân phân bố theo phương pháp điều trị: trong 225 ca BĐBX có: 2 ca chỉ mổ sinh thiết. 223 ca điều trị bằng phẫu thuật gồm: - Cắt nạo bướu, đổ xi măng hoặc ghép xương 71 ca (32%), - Cắt rộng bướu 123 ca, kết hợp xương hay không (55%). - Đoạn chi 29 ca (13%) (2). Kết quả: kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao gồm 161/223 ca (chiếm 72%). Kết quả xấu (bướu tái phát) có tỷ lệ thấp gồm 17/223 ca (chiếm 7,6%), đa số gặp trong phương pháp cắt nạo bướu 10/17 ca. 4 biến chứng thông thường gặp sau phẫu thuật BĐBX là: rỉ dịch, nhiễm trùng, gãy đinh và biến dạng chi. (3). Tái phát của bướu: 17 ca - Tái phát của bướu theo tuổi và giới: bướu tái phát ở cả 2 giới (10 nữ, 7 nam). Bướu tái phát nhiều ở lứa tuổi từ 21-40 là 12/17 ca (71%). - Tái phát của bướu theo vị trí: tái phát nhiều nhất là chi trên gồm 8/17 ca (47%). - Tái phát của bướu theo phương pháp điều trị: phương pháp cắt nạo bướu và ghép xương có tỷ lệ tái phát cao nhất gồm 5/24 ca (21%). Nếu kết hợp đổ xi măng sau nạo bướu thì tỷ lệ tái phát giảm, gồm 5/67 ca (7%). Phương pháp có tỷ lệ tái phát ít nhất là: cắt rộng, ghép xương và kết hợp xương 6/114 ca (5%) và đoạn chi 1/18 ca (5%). - Tái phát của bướu theo độ XQ: hầu hết các trường hợp tái phát đều có hình ảnh XQ của bướu ở độ II và III gồm 15/17 ca (90%).. - Thời điểm tái phát: trong 2 năm sau mổ gồm 10 ca (60%), trong 5 năm sau mổ lần đầu gồm 14/17 ca (82%). Bướu tiến triển hóa ác Trong CTNC này ghi nhận 1 bệnh nhân nữ (chiếm 0,4%), 36 tuổi có BĐBX đầu dưới xương quay, được nạo bướu ghép xương tự thân 1986. Năm 1996 tái phát, được cắt rộng kết hợp xương. Năm 1998 tái phát lần II và hóa ác, mổ cắt khối bướu tái phát + hóa trị. 4/1999 mổ đoạn chi 1/3 dưới cánh tay. Năm 2000 phát hiện di căn và được mổ cắt bỏ khối u ở phổi. Năm 2001 khối u ở phổi tái phát. BÀN LUẬN Tái phát của BĐBX Thời điểm tái phát CTNC này có 14/17 ca (82%) tái phát trong vòng 5 năm đầu, phù hợp với các tác giả tỷ lệ này từ 60−97%. Tái phát theo độ giải phẫu bệnh: Mnaymneh-VA., Jaffe-HL15., Tomeno-B., Sung- HW., Goldenberg-RR12., Komiya-S., Lausten-GS. và Mirra-JM19.: cho rằng sự tái phát và di căn không liên quan đến độ GPB. Tái phát theo độ XQ CTNC này ghi nhận tái phát ở độ II và độ III (90%), phù hợp Tomeno-B. Campanacci-M1(4). Tái phát của bướu theo các phương pháp điều trị:phương pháp nạo bướu đơn thuần: các tác giả ghi nhận sự tái phát của bướu từ 56%-85%. Phương pháp nạo bướu và ghép xương: các tác giả ghi nhận tỷ lệ tái phát từ 20% - 86%. CTNC này (21%) thấp hơn M10, có ý nghĩa thống kê (p <0,01). Phương pháp nạo bướu, đổ ximăng và hóa chất: 6 tác giả ghi nhận tỷ lệ tái phát từ 4% - 22%, CTNC này (7%). Phương pháp nạo bướu, đổ ximăng và hóa chất có tỷ lệ tái phát (7%) ít hơn phương pháp nạo bướu, ghép xương (21%). Phương pháp cắt rộng ghép xương: CTNC này tái phát (5%) cao hơn số trung bình của 4 tác giả (4%) có ý nghĩa thống kê (với P < 0,05). Tái phát theo vị trí của bướu: CTNC này cũng như các tác giả đều ghi nhận bướu thường tái phát ở những vị trí khó phẫu thuật lấy bướu. Tỷ lệ tái phát chung: CTNC này ghi nhận 7,6% thấp hơn tỷ lệ trung bình của các tác giả 33%, có ý nghĩa thống kê (P < 0,01). Bướu tiến triển hóa ác và di căn Hóa ác: Tỷ lệ hóa ác trong CTNC này (0,4%) ít hơn số trung vị của các tác giả(5,6,8,9,10,11) (10%) có ý nghĩa thống kê (P < 0.01). Chuyên đề Y Học Cơ Sở 158 Di căn CTNC này ghi nhận 1 ca di căn phổi sau khi hoá ác thành sarcôm xương (0,4%). Các tác giả14, 17,20,21 ghi nhận về sự "di căn" của BĐBX, phân bố từ 0 tới 30%, đa số từ 0,1-10%. Qua hệ thống METLINE từ 1982 - 1998 ghi nhận 106/6188 ca di căn (1,7%). Việt nam ghi nhận 8/656 ca di căn (1,2%). Vị trí "di căn" thường nhất là phổi (99%). Ngoài ra có thể "di căn" tới hạch, xương nhưng hiếm. Bản chất và phân loại BĐBX Để xác định bản chất và phân loại BĐBX chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc tính của bướu như sau: (1) Đặc tính GPB: không có tế bào dị dạng và phân bào bất thường. (2) Đặc tính LS-XQ: bướu gây hủy xương nhiều nhưng bướu luôn có giới hạn (100%) (3) Sự tái phát của BĐBX phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp điều trị. (4) Sự hóa ác của BĐBX với tỷ lệ thấp (các tác giả từ khoảng 10%, CTNC này 0,4%). (5) Sự di căn của BĐBX với tỷ lệ thấp (các tác giả ghi nhận 0,1 - 10%, trung bình 1,7%, CTNC này 0,4%). Do đó chúng tôi xác định Bản chất BĐBX là loại bướu lành nhưng tấn công, dễ tái phát (7,6%). Nếu tái phát thỉnh thoảng bướu hóa ác thành sarcôm và di căn tới phổi với tỷ lệ rất thấp (0,4%). Điều trị BĐBX - Điều trị BĐBX phải đáp ứng 2 yêu cầu sau: . Phẫu thuật lấy hết mô bướu là điều kiện thiết yếu và là nền tảng cho việc lựa chọn phương pháp điều trị. . Tái tạo vùng xương bị mất và phục hồi tối đa chức năng của xương bị bướu. - Từ bản chất và đặc tính vị trí bướu, chúng tôi đề nghị phương pháp điều trị cho BĐBX ở những nhóm xương như sau: BĐBX ở nhóm xương chịu lực nhiều: xương đùi, xương chày.... - Bướu nhỏ: cắt nạo bướu và ghép xương. - Bướu lớn chưa xâm lấn mô mềm: cắt nạo kết hợp "hóa chất", ghép xương và đổ xi măng. - Bướu lớn xâm lấn mô mềm nhưng còn có khả năng cắt rộng: cắt rộng, ghép xương và kết hợp xương. BĐBX ở nhóm xương ít chịu lực: cánh tay, cẳng tay, bàn tay, bàn chân ... - Phương pháp cắt rộng bướu, kết hợp xương là phương pháp tốt nhất vừa đảm bảo lấy được hết mô bướu vừa đảm bảo được chức năng của xương bị bệnh. BĐBX ở nhóm xương khó phẫu thuật: cột sống, xương cùng, xương chậu ... - Phương pháp nạo bướu kết hợp xương vẫn phải duy trì, tuy rằng phương pháp này tỷ lệ tái phát cao. Đoạn chi - Bướu lớn xâm lấn mô mềm nhiều và xâm lấn mạch máu thần kinh, không còn khả năng cắt rộng. - Bướu tái phát cần cân nhắc (tái phát lần 2 thì nên đoạn chi) Quản lý bệnh nhân BĐBX - Phát hiện sớm bướu Việc phát hiện sớm bướu không chỉ là nhiệm vụ của thầy thuốc mà còn là sự quan tâm và ý thức về bệnh của bệnh nhân. Bướu được phát hiện sớm sẽ thuận lợi cho việc điều trị, chức năng của chi bệnh ít bị ảnh hưởng, tiên lượng tốt và tránh được sự mất chi không đáng có (đối với những bệnh nhân đến khám trễ). Cần được quan tâm đúng mức đối với triệu chứng đau, nhất là đau vùng gần gối xa khuỷu. Khi có triệu chứng đau nhất thiết phải chụp XQ (tối thiểu là XQ qui ước), có vậy chúng ta mới phát hiện được BĐBX ở giai đoạn sớm. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật 60% của các trường hợp bướu tái phát xãy ra trong 2 năm và hầu hết (82%) các trường hợp tái phát xảy ra trong vòng 5 năm sau phẫu thuật. Do vậy bệnh nhân BĐBX cần được theo dõi chặt chẽ trong vòng 5 năm. Mỗi lần bệnh nhân tái khám ngoài sự thăm 159 khám lâm sàng, tối thiểu phải được chụp 2 phim XQ qui ước (1 phim tại chỗ phẫu thuật và 1 phim phổi) để theo dõi tái phát và "di căn" của bướu. . Trong năm đầu: mỗi 1 tháng tái khám một lần. . Năm thứ 2: mỗi 2 tháng tái khám một lần. . Năm thứ 3: mỗi 3 tháng tái khám một lần. . Năm thứ 4 và 5: mỗi 6 tháng tái khám một lần. . Những năm về sau mỗi năm tái khám định kỳ một lần. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 225 ca BĐBX đã được chẩn đoán và điều trị tại BV. CTCH, TP. HCM, với thời gian theo dõi: ít nhất 6 tháng, nhiều nhất 21 năm và trung bình 3,9 năm, chúng tôi xác định: Bản chất BĐBX Bản chất BĐBX là loại bướu lành nhưng tấn công, dễ tái phát (7,6%). Nếu tái phát thỉnh thoảng bướu hóa ác thành sarcôm (sarcôm xương, sarcôm sợi...) và di căn tới phổi với tỷ lệ rất thấp (0,4%). Điều trị BĐBX Chẩn đoán sớm, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là chìa khóa cho mọi thành công của việc điều trị BĐBX. (1) BĐBX ở nhóm xương chịu lực nhiều: xương đùi, xương chày.... - Bướu nhỏ: cắt nạo bướu và ghép xương. - Bướu lớn chưa xâm lấn mô mềm: cắt nạo kết hợp "hóa chất", ghép xương và đổ xi măng. - Bướu lớn xâm lấn mô mềm nhưng còn có khả năng cắt rộng: cắt rộng, ghép xương và kết hợp xương. (2) BĐBX ở nhóm xương ít chịu lực: cánh tay, cẳng tay, bàn tay, bàn chân ... - Phương pháp cắt rộng bướu, kết hợp xương là phương pháp tốt nhất vừa đảm bảo lấy được hết mô bướu vừa đảm bảo được chức năng của xương bị bệnh. (3) BĐBX ở nhóm xương khó phẫu thuật: Cột sống, xương cùng, xương chậu ... - Phương pháp nạo bướu kết hợp xương vẫn phải duy trì, tuy rằng phương pháp này tỷ lệ tái phát cao. (4) Đoạn chi: - Bướu lớn xâm lấn mô mềm nhiều và xâm lấn mạch máu thần kinh, không còn khả năng cắt rộng. - Bướu tái phát cần cân nhắc (tái phát lần 2 thì nên đoạn chi). Đề xuất chương trình quản lý bđbx Lịch khám định kỳ sau sau phẫu thuật . Trong năm đầu: mỗi 1 tháng tái khám một lần. . Năm thứ 2: mỗi 2 tháng tái khám một lần. . Năm thứ 3: mỗi 3 tháng tái khám một lần. . Năm thứ 4 và 5: mỗi 6 tháng tái khám một lần. . Những năm về sau mỗi năm tái khám định kỳ một lần. Mỗi lần bệnh nhân tái khám ngoài sự thăm khám lâm sàng, tối thiểu phải được chụp 2 phim XQ qui ước (1 phim tại chỗ phẫu thuật và 1 phim phổi), để theo dõi tái phát và di căn của bướu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aegerter E. and Kirpa trick J.A.:Osteoclastoma. Orthopedic disease - physiology - pathology - radiology. W.B.Saunders Co. 4th Ed. 1975, 607 - 620. 2. Dahlin D.C.: Bone tumor: General aspects and data on 6221 cases. Spingfield, Illinois, Charles C. thomas. 3rd ed, 1978, 99-115. 3. Damjanov Ivan, James Linder: Anderson's pathology. Tenth edition volume 2. Mosby year book Inc 1996, 2554-2556. 4. Dorfman H.D: Bone Tumors, Printing by Walsworth publishing Co 1998, 559-606. 5. Enneking WF.: Clinical musculosokeletal pathology seminar, University of orthopaedic, Giant cell tumor 1997, section 11, 21-29. 6. Fain-JS; Unni-KK; Beabout-JW; Rock-MG: Nonepiphyseal giant cell tumor of the long bones. Clinical, radiologic, and pathologic study. Cancer. 1993 Jun 1; 71(11), 3514-3519. (50). 7. Fechner RE.;Mills E.: Tumor of the bone and joints, atlas of tumor pathology. Washington D.C. 3rd Series, fascicle 8; A.F.I.P. 1993, 173-181. 8. Goldenberg RR. M.D., Newark, New Jersey and C.O: Giant cell tumor of bone. An analysis of two hundred and eighteen cases. The journal of bone and joint surgery, American, Vol.52-A, No. 4, June 1990, 619-664. 9. Hoang Tien Bao: A study of osteoclastoma. Thesis for the degree of master of sciences. Temple University school of medicine philedelphia. 1965. Chuyên đề Y Học Cơ Sở 160 10. Hutter RVP., Worcester JN., Francis KC.: Benign and malignant giant cell tumors of bone. A clinico pathologycal analysis of the natural history of the disease. Cancer 15, 4, July-August 1962, 653 - 691. 16. Mirra.J.M.: Bone tumor: Clinical, radiologic and pathologic correlation. 7th ed. Lea and Febige, philadelphia Vo 2 1989, 941-1020. 17. Moore TM.MD.; Johnston J. MD.: Giant cell tum of bone, the role of the giant cell in orthopedic pathology. The orthopaedic clinics of north america. Vol 8, Number 4 october 1977, 751- 769. 11. Jaffe H.L.: Tumor and tumorous condition of the bone and joints. Philadelphia lea and febiger 1958, 18-43. 12. Lê Chí Dũng:Điều trị phẫu thuật bướu đại bào vùng gối. Luận án chuyên khoa II, chuyên ngành chấn thương chỉnh hình. Trường đại học Y Dược TP.HCM 1994. 18. Nguyễn Văn Thắng, Lê Chí Dũng:Nghiên cứu tổn thương X quang, đối chiếu X quang - giải phẫu bệnh của BĐBX. Tập san của hội hình thái học Việt nam, Tập 7 Số 2, 1997, 50-54. 19. Nguyễn Văn Thắng, Nghiên cứu tổn thương đặc tính Giải phẫu bệnh của BĐBX, (đối chiếu với Lâm sàng - X quang), Luận án Tiến sĩ Y học, 2000. 13. Lichtenstein L.: Bone tumors. Fourth edition; C.V.Mosby company (135-165) 1972 and 5th ed 1977, 127-159. 14. Marcove RC. M.D.: Atlas of bone pathology with clinical and radiographic crrelation. JB. Lippincott company, 1992, 338- 356. 20. Schajowicz F.: Tumors and tumorlike lesions of bone and joints. Spinger - Verlag New York Heidelberg Berlin,1981, 205-241. 15. Mc Donald DJ. MD.: Giant cell tumor of bone The journal of bone and joint surgery, 1986, 235-242. 21. Trần Phương Hạnh:Từ điển giải nghĩa bệnh học.Trường đại học Y Dược TP. HCM, 1997. 161