Đề tài Điều tra tỷ lệ mắc bệnh BCC (máu trắng) ở các bệnh nhân điều trị tại khoa A7 Viện 103 từ tháng 1/ 2007 – tháng 1/ 2008

MỞ ĐẦU Bệnh bạch cầu cấp(Acute Leukemia)nhân dân gọi nôm na là bệnh máu trắng là một bệnh tăng sinh có tính chất ác tính. Các bạch cầu non tiên phát ở tuỷ xương, lấn át sự tạo máu bỡnh thường của tuỷ và thâm nhiễm nhiều bộ phận trong cơ thể. Bệnh BCC xảy ra ở mọi lứa tuổi, song phổ biến ở trẻ em dưới 5 tuổi, trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái [5]. Với các bệnh nhi, đây không phải là căn bệnh vô phương cứu chữa nhưng rất tốn công. Đây cũng là một bệnh hiểm nghèo, trước có thể gây tử vong chỉ trong 1 năm. Nhờ những tiến bộ vượt bậc của y học về hiểu biết bệnh, phân loại bệnh, thuốc điều trị và ứng dụng các kỹ thuật di truyền, sinh học phân tử, nên hiện nay trên 60% trẻ bị bạch cầu được cứu sống ở các nước tiên tiến và trên 90% trẻ sống thêm được từ 3 - 5 năm. Ở Việt Nam những năm qua đó cú nhiều tiến bộ về chuẩn đoán, song điều trị cũn gặp nhiều khú khăn, kết quả điều trị cũn hạn chế. Tại Khoa huyết học Lõm Sàng, Bệnh viện Nhi Trung Ương chiếm 45% các bệnh ung thư và hàng năm bệnh viện tiếp nhận từ 120 – 150 bệnh nhân[1]. Tại khoa A7 Viện 103 số bệnh nhân bị bệnh BCC đến khám bệnh và điều trị ngày càng tăng khoảng 40 – 60 bệnh nhân tăng thêm 1 năm. Để góp phần vào việc điều trị bệnh ngày càng hiệu quả chúng tôi thực hiện đề tài này: “Điều tra tỷ lệ mắc bệnh BCC (máu trắng) ở các bệnh nhân điều trị tại khoa A7 Viện 103 từ tháng 1/ 2007 – tháng 1/ 2008” với mục tiêu: Đánh giá thực trạng điều trị và hiệu quả để có hướng phát hiện và điều trị bệnh trong những năm tới. Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. BỆNH BẠCH CẦU CẤP Bệnh bạch cầu cấp (BCC) là bệnh ác tính đơn dũng của tổ chức tạo mỏu do đột biến tăng sinh ác tính không bỡnh thường, không kiểm soát được của tế bào gốc (Stem cell) hay tế bào tiền thân tạo máu cùng với sự mất khả năng trưởng thành của chúng. Các tế bào này được gọi là blast ác tính hay blast . Hỡnh 1: Sự biệt húa cỏc tế bào mỏu Bone Marrow: Tủy xương 7. Granulocyte: BC đa nhân trung tính Cortex (bone): Hốc xương 8. Monocyte: BC đơn nhân Stem Cell: Tế bào gốc 9. Red Blood Cells: Hồng cầu Lymphoid Line: Dũng Lympho 10.Platelets: Tiểu cầu 5. Myeloid Line: Dũng mono 11. T Cell: Tế bào lympho T 6.B Cell: Tế bào Lympho B Bệnh BCC là một bệnh được xác định về mặt giải phẫu bệnh, bởi sự thâm ngấm các tế bào blast ác tính đầu tiên ở tuỷ xương và sau đó thường ở cả máu ngoại vi và các cơ quan tổ chức khác. Như vậy các tế bào blast ác tính xuất phát từ tuỷ xương và sự sinh sản tích luỹ của chúng làm giảm sự sinh sản của tế bào bỡnh thường trong tuỷ. Vỡ vậy ở bệnh BCC cú 2 rối loạn chớnh [10]: - Một là sự thâm ngấm tế bào ác tính vào các cơ quan làm tăng thể tích gan, lách, hạch, làm đau xương và xuất hiện các u cụm ở da... - Hai là cỏc tế bào lành giảm hoặc vắng mặt ở tuỷ sẽ gõy thiếu mỏu, chảy mỏu và nhiễm trựng. Bệnh BCC đó được mô tả từ lâu, năm 1889 Ebstein là người đầu tiên gọi là BCC. Do những tiến bộ vượt bậc trong công nghệ sinh học, đặc biệt là công nghệ gen người ta đó cú nhiều hiểu biết mới đặc biệt về bệnh BCC [8]. Bệnh BCC là 1 bệnh mỏu ỏc tớnh khỏ phổ biến. Ở Mỹ - Chõu Âu tỷ lệ bệnh BCC dũng tuỷ khoảng 2,3 trường hợp/100000 dân/năm. Riêng năm 1996 có tất cả 1280 trường hợp bệnh BCC dũng tuỷ mới sinh. Ở Việt Nam chưa có thống kê cả nước, nhưng theo Bạch Quốc Tuyên (1991) thỡ điều tra trong 5 tỉnh miền Bắc tỷ lệ mắc bệnh tương đối thấp 1,76/100000 dân, chiếm 21% trong các bệnh máu phải điều trị tại bệnh viện [8]. Phân loại theo FAB (France – American – Britsh) của nhóm tác giả Anh – Mỹ – Pháp. Tuy chưa chính xác nhưng hiện nay vẫn được sử dụng rộng rói trờn thế giới, đặc biệt đối với BCC dũng tuỷ. Phõn loại FAB chủ yếu dựa vào hỡnh thỏi học và hoỏ tế bào, ngày nay để phân biệt được chính xác hơn người ta bổ sung thêm các yếu tố về miễn dịch và di truyền tế bào. Theo phân loại này bệnh BCC gồm 2 loại BCC dũng tuỷ và BCC dũng lympho[11]. BCC dũng lympho: Các tế bào ác tính được khởi động từ tế bào định hướng dũng lymphol hoặc cỏc tế bào đầu dũng và tế bào đó biệt hoỏ. BCC dũng tuỷ: Tế bào định hướng dũng tuỷ hoặc tế bào đầu dũng bị đột biến trở thành tế bào ác tính, dựa vào hỡnh thỏi và kết hợp với phương pháp nhuộm hoá tế bào đó phõn ra cỏc thể sau: BCC dũng lympho hiện nay cú hai phõn loại: Theo hỡnh thỏi tế bào và theo miễn dịch tế bào.Việt Nam thường sử dụng cách 1, thế giới sử dụng cách 2. Theo phõn loại hỡnh thỏi: L1: Cỏc tế bào bạch cầu non có kích thước đồng đều L2: tế bào to nhỏ không đều L3: Đa số là tế bào lớn có không bào (thể Burkitt) BCC dũng tuỷ: Cú 8 thể: - Mo : Tế bào tuỷ chưa biệt hoá hoặc biệt hoá rất ít (khoảng 1 - 3% PO⁴). - M1 : tế bào tuỷ biệt hoỏ ớt (3 - 20%). - M2 : Tế bào tuỷ đó biệt hoỏ một phần (khoảng 20 - 30%). - M3 : Tế bào tuỷ biệt hoỏ thành tiền tuỷ bào chiếm > 70%. - M3 : Có 2 dưới nhóm M3 và M3v. M3v tế bào ít hạt đặc hiệu, hạt nhỏ khó nhận dạng, cũn gọi là M3 biến thể (variant M3 = M3v). - M4: Bệnh đột biến ở tế bào gốc hạt / mono (granulocyte / monocyte progenitors cells) biểu hiện bệnh lý ở cả hai dũng : bạch cầu hạt và bạch cầu monocyte. - M5 : Bệnh xảy ra ở tế bào đầu dũng monocyte ( mono - progenitors ). - M5 : Thực chất cũn cú 2 dưới nhóm : M5a và M5b. M5a tế bào blast có nhiều trong máu ; M5b tế bào blast có nhiều trong tuỷ, trong máu gặp nhiều dạng mono đó biệt hoỏ và thõm nhiễm vào tổ chức gõy phỡ đại như: lợi hoặc u da. - M6 : BCC cấp dũng hồng cầu - bệnh lý xảy ra ở tế bào progenitor đầu dũng hồng cầu. - M7 : BCC cấp dũng mẫu tiểu cầu - bệnh lý xảy ra ở tế bào progenitor đầu dũng tiểu cầu[8]. Tế bào đơn nhõn của BC Hỡnh 2.Hỡnh thỏi đột biến của bạch cầu cấp dũng tủy BCC thể chưa biệt hoá : Đây có thể là BCC tế bào gốc (pluripotential stem cells), tế boà này chưa biệt hoá, bị đột biến trở thành [2]. 1.2. NGUYấN NHÂN GÂY BỆNH BẠCH CẦU CẤP Tỷ lệ mắc bệnh BCC ở Việt Nam vẫn chưa được xác định. Theo các thống kê tại bệnh viện Bạch Mai thỡ bệnh BCC chiếm 21% cỏc bệnh mỏu vào thời kỳ 1979 - 1984, 39,2% năm 1997 trong đó dũng tuỷ chiếm 64,3% và dũng lympho chiếm 25 %. Tại Mỹ, BCC cấp dũng tuỷ chiếm tỷ lệ khoảng 1,2% cỏc bệnh ung thư. Tỷ lệ này tăng cùng với tuổi và tương đối ổn định từ những năm 1960. Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh BCCcấp vẫn chưa được xác định một cách chính xác. Yếu tố di truyền, thuốc, yếu tố môi trường, vi-rút được đề cập đến như là những yếu tố nguy cơ gây bệnh [8]. 1.2.1. Yếu tố di truyền 1.2.1.1. Yếu tố gia đỡnh: Cú rất nhiều thụng bỏo về tỡnh trạng mắc bệnh BCC ở cỏc thành viờn trong một gia đỡnh. Khả năng mắc bệnh tăng gấp 3 lần ở những đứa con có những bố mẹ mắc bệnh BCC. Trong hai trẻ sinh đôi cùng trứng, nếu một trẻ mắc bệnh thỡ khả năng mắc bệnh của trẻ thứ hai là 25%, thường trẻ em dưới 2 tuổi, liên tiếp trong cùng một năm và thường cùng một loại bệnh BCC. Khả năng mắc bệnh BCC ở những trẻ do các bà mẹ lớn tuổi sinh ra cũng cao hơn so với bỡnh thường[8]. 1.2.1.2. Bệnh di truyền: Tỷ lệ mắc bệnh BCC trong nhóm các bệnh nhân có bệnh di truyền như Down, Klinefelter, Fanconi... cao hơn so với nhúm khụng cú cỏc bệnh di truyền. Tỷ lệ mắc bệnh BCC của quần thể bệnh nhõn Down cao gấp 10 lần so với quần thể khụng mắc HC Down. Trong số cỏc trẻ em BCC cú hội chứng Down, trẻ bị BCC cao gấp 20 lần so với nhúm khỏc. Theo một số tỏc giả, thỡ sự phỏt triển của bệnh BCC ở những người mắc bệnh lý di truyền là cả một quỏ trỡnh gồm nhiều giai đoạn. Những biến loạn gen làm cho các NST trở nên kém bền vững và dễ dẫn đến những biến loạn thứ phát [2]. Hỡnh 3:Cặp song sinh mắc bệnh bcc chứa “ tế bào gốc tiền bc” chuyển cho nhau trong tử cung mẹ . 1.2.2. Yếu tố môi trường Sự tiếp xúc với tia xạ ion hoá và một số chất hoá học cũng liên quan đến sự phát triển của bệnh BCC [2]. Tỷ lệ mắc bệnh BCC trong nhúm những nạn nhõn sống sút sau vụ nổ bom hạt nhõn tại Hirosima và Nagazaki năm 1945 cao gấp 20 lần so với nhóm đối chứng. Thời gian tiềm tàng từ lúc xẩy ra vụ nổ bom đến khi xuất hiện bệnh là từ 5 đến 21 năm mà đỉnh điểm là khoảng năm thứ 6 - 7. Nguy cơ phát triển bệnh liên quan chặt chẽ với tuổi của người bệnh lúc vụ nổ xảy ra (cao nhất ở người 50) và cường độ tiếp xúc. Tiếp xúc với cường độ trung bỡnh cũng cú liờn quan đến sự phát triển của bệnh. Nhóm những trẻ em sống gần những nhà máy điện nguyên tử có tỷ lệ mắc bệnh BCC cao hơn so với các nhóm trẻ khác. Qua một số cụng trỡnh nghiờn cứu, cỏc tỏc giả cũng nhận thấy rằng việc sử dụng tia xạ trong điều trị một số bệnh lành tính như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, u tuyến giáp... cũng có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện bệnh BCC [12]. Việc sử dụng thường xuyên các chất hoá học như benzen, thorotrast,... thuốc trừ sâu, thuốc điều trị ung thư... làm cho nguy cơ xuất hiện BCC tăng cao. Tỷ lệ mắc bệnh BCC của công nhân các ngành như cao su, thuộc da thường xuyên tiếp xúc với benzen cao hơn hẳn so với công nhân các ngành nghề khác. Trong các thuốc chống ung thư thỡ cỏc thuốc thuộc nhúm ankylan, nitrosourea, procarbazine là những thuốc cú khả năng gây BCC thứ phát cao. Việc kết hợp điều trị hoá chất với điều trị tia xạ làm cho nguy cơ mắc bệnh BCC tăng cao một cỏch rừ rệt. Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh BCC liên quan đến điều trị hoá chất chiếm 10 - 15% tổng số bệnh nhân BCC. Bệnh BCC thứ phát liên quan đến điều trị hoá chất thường đi sau một tỡnh trạng rối loạn sinh tuỷ và cú những biểu hiện lõm sàng khỏc với BCC nguyờn phỏt [2]. Cho đến nay thỡ cỏc nhà huyết học trờn thế giới chưa tỡm ra được một bằng chứng nào xác nhận mối liên quan trực tiếp giữa bệnh BCC và viruts. Một số công trỡnh nghiờn cứu thực nghiệm đó cú thể gõy ra bệnh BCC trờn động vật bằng virut RNA thuộc nhóm retrovirus (sao chép ngược). Tuy nhiên hiện nay cũng đó cú những bằng chứng xỏc nhận mối liờn quan giỏn tiếp giữa BCC và virut giữa HTLV1 (human T cell BCC virus 1)là một virut BCC nhận tỏc nhõn tỏc động trực tiếp vào tế bào tuỷ và bệnh BCC lympho tế bào T, giữa virỳt Epstein - Barr và LXMc thể L3. 1.3. CƠ CHẾ GÂY BỆNH Cơ chế gây bệnh của bệnh BCC hiện nay vẫn chưa được xác định rừ. Đa số các tác giả trên thế giới đều cho rằng sinh bệnh học của BCC gắn liền với những biến loạn nhiễm sắc thể kiểu biến đoạn hoặc chuyển đoạn. Các biến loạn nhiễm sắc thể này dẫn đến rối loạn trong quá trỡnh tổng hợp cỏc protein tham gia vào quỏ trỡnh phỏt triển và trưởng thành của các tế bào tạo máu, dẫn đến ức chế các quá trỡnh này và gõy ra bệnh. Nguyờn nhõn xõu xa của những biến loạn này chính là các yếu tố nguy cơ mà đó được đề cập đến trong phần trên. Bệnh sinh: Bệnh BCC xuất hiện sau các bệnh máu ác tính khác như hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính, đa u tuỷ xương và Waldenstrom, suy tuỷ xương vô căn... Trong cơ thể tồn tại 2 hệ thống gen duy trỡ và kiểm soỏt sự phỏt triển bỡnh thường của tế bào: Các proto – onogen là các gen “tiền ung thư”. Thực ra đây chính là các gen bỡnh thường của cơ thể có vai trũ quan trọng trong việc kiểm soỏt sự tăng sinh và biệt hoá trưởng thành của các tế bào nhưng khi cấu trúc của chúng bị thay đổi do đột biến, do kết hợp gen thỡ chỳng sẽ trở thành onogen để tạo ra các onco – potein tác động lên bộ máy phân bào làm tế bào phát triển ác tính. Các anti – oncogen (các gen chống ung thư) cú vai trũ ức chế sự phỏt triển của khối u, sự đột biến làm các hạt các gen này và mất khả năng ngăn chặn sự tăng sinh ác tính [8]. 1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH BCC Bệnh thường bắt đầu bằng triệu chứng sốt và da xanh do thiếu máu tăng dần, lúc đầu thiếu máu nhẹ, sau thiếu máu nặng đũi hỏi phải truyền mỏu nhiềulần. Đồng thời với sốt, thiếu máu thường có biểu hiện xuất huyết, trên da thấy có nhiều chấm xuất huyết màu đỏ, có những mảng bầm tím, dễ bị chảy máu cam, rỉ máu ở lợi chân răng. Trường hợp nặng có thể bị cháu đường tiêu hoá, nhất là chảy máu ở hộp sọ và chảy máu ở phổi gây tử vong. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh BCC thường không đặc hiệu và thường liên quan một cách chặt chẽ với quá trỡnh giảm sinh của cỏc dũng tế bào tạo mỏu bỡnh thường, do sự tăng sinh của các tế bào BC và sự xâm nhiễm của các tế bào BC vào các cơ quan. Thường thỡ cả ba dũng tế bào mỏu đều bị giảm sinh thể hiện bằng các hội chứng lâm sàng : thiếu máu (dũng hồng cầu) , xuất huyết (dũng tiểu cầu) và nhiễm trựng (dũng bạch cầu). Sự xâm nhiễm của các tế bào BC vào các cơ quan gây nên các triệu chứng: phỡ đại lợi, gan to, lách to, hạch to, những tổn thương da, những dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt mặt, sụp mi mắt, những dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ như đau đầu, nôn , tê đầu chi... Trong BCC dũng tuỷ, cỏc hội chứng do sự giảm sinh cỏc dũng tế bào tạo mỏu thường trầm trọng hơn và hay gặp hơn các triệu chứng thể hiện sự thâm nhiễm cũn trong BCC dũng lympho thỡ ngược lại [2] Hỡnh 4.Hỡnh ảnh xuất huyết của bệnh BCC ở trẻ em: cú những vết bầm tớm. 1.5. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BỆNH BCC Để chẩn đoán xác định bệnh phải dựa vào xét nghiệm máu ngoại biên và tuỷ máu, bệnh nhân mắc bệnh BCC máu ngoại biên giảm hồng cầu và huyết cầu tố, thường tăng cao có nhiều bạch cầu non, giảm bạch cầu.Vỡ đây là một bệnh ác tính do sự tăng sinh quá sản dũng bc từ đó lấn át các dong khác. Chọc tuỷ dũ xương để xét nghiệm máu tuỷ thấy có biểu hiện tuỷ tăng sinh chủ yếu là tăng non, lấn át các dũng tế bào bỡnh thường ở tuỷ, như giảm dũng hồng cầu, giảm dũng bạch cầu, giảm dũng mẫu tiểu cầu ở tuỷ. Xột nghiệm mỏu tuỷ là xột nghiệm bắt buộc để chẩn đoán bệnh BCC. Cũng cần núi rừ thủ thuật chọc tuỷ xương không gây tai biến, nếu đảm bảo kỹ thuật. Máu tuỷ để làm một số xét nghiệm về miễn dịch, di truyền, rất cần cho chẩn đoán, phân loại bệnh để chính xác [3]. Xột nghiệm BCC bằng mỏu ngoại vi : Máu ngoại vi : Đa số các bệnh nhân thể hiện một tỡnh trạng giảm 3 dũng bỡnh thường của máu ngoại vi và xuất hiện bạch cầu non trong công thức bạch cầu. Các chỉ số hồng cầu máu ngoại vi thường cho thấy một tỡnh trạng thiếu mỏu bỡnh sắc hồng cầu bỡnh thường không hồi phục. Số lượng bạch cầu có thể từ dưới 1G/l cho đến trên 200G/l. Đa số bệnh nhân có số lượng bạch cầu trong khoảng từ 5 - 30G/l. Theo một thống kê của các tác giả Peter người Tây Đức về bệnh BCC dũng lympho thỡ số lượng bạch cầu cao trong 59%, bỡnh thường trong 14% và giảm trong 27% các trường hợp, cá biệt có trường hợp số lượng bạch cầu lên trên 500G/l và trên 90% bệnh nhân có bạch cầu non trong công thức bạch cầu; số lượng tiểu cầu < 25G/l gặp trong 30% các trường hợp [2]. Tuỷ đồ: Trong rất nhiều bệnh máu như bệnh BCC rất cần làm tuỷ đồ để biết rừ tỡnh hỡnh cơ quan tạo máu vỡ tuỷ xương là nơi sản sinh ra hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và cú biết rừ như vậy thỡ điều trị mới có kết quả, muốn làm tuỷ đồ thỡ phải chọc tuỷ. Gai chậu sau trên là vị trí thích hợp nhất để lấy tuỷ làm xét nghiệm. Tuy nhiên trong các trường hợp như bệnh nhân trước đó đó điều trị tia xạ vùng xương chậu, vùng dự định chọc tuỷ có biểu hiện nhiễm trùng, gai chậu sau trên khó xác định, phụ nữ có thai... thỡ xương ức là vị trí lý tưởng được chọn để làm xét nghiệm tuỷ đồ. Dịch tuỷ lấy ra sẽ được sử dụng trong bốn phương pháp xét nghiệm khác nhau: hỡnh thỏi tế bào học, hoá học tế bào, miễn dịch tế bào và di truyền tế bào và có thể nhuộm Prusian để đánh giá tỡnh trạng dự trữ sắt. Tuỷ đồ của bệnh nhân BCC thường cho thấy một tỡnh trạng tuỷ giàu tế bào, số lượng tế bào tăng cao. Tuy nhiên trong những trường hợp BCC suy tuỷ số lượng tế bào giảm nhiều, tuỷ thường nghèo tế bào hoặc có mật độ bỡnh thường, có trường hợp không đủ tế bào tuỷ để đếm. Các dũng tế bào tạo mỏu bỡnh thường trong tuỷ bị thay thế bởi những tế bào BCC Các tế bào non ác tính này phải chiếm một tỷ lệ > = 30% cỏc tế bào cú nhõn trong tuỷ thỡ chỳng ta mới cú thể xỏc định chẩn đoán BCC [11]. Xét nghiệm BCC bằng sinh thiết tuỷ: Phương pháp này thường được tiến hành trong các trường hợp chẩn đoán BCC không xác định được bằng xét nghiệm tuỷ đồ. Sinh thiết tuỷ sẽ cho chúng ta biết được mật độ tế bào tạo máu, có hay không có tỡnh trạng xõm lấn tuỷ của cỏc tế bào BCC tỡnh trạng xơ và tỡnh trạng dũng mẫu tiểu cầu [6]. Xét nghiệm BCC bằng phương pháp nhuộm hoá học tế bào: Nhuộm hoỏ học tế bào cỏc tiờu bản tuỷ cho phộp chúng ta phân loại BCC. Bốn phương pháp nhuộm hoá học tế bào khác nhau hiện đang được sử dụng rộng rói trờn thế giới: periodic acid - Schiff (PAS), Sudan đen, peroxidase và oxydase. Chủ yếu là 2 phương pháp sau: 1. Nhuộm glycogen các phương pháp nhuộm hay được dùng là phương pháp Gomori dùngbạc. Phản ứng này PAS (periodic acid schiff). Trong phương pháp này các BC hạt bắt màu đỏ trừ nguyên tuỷ bào không thấy rừ ràng cỏc hạt trung tớnh đều dương tính vỡ đều mang mucopoly trong máu ngoại vi, 13% BC đa nhân trung tính trong phản ứng dương tính 9% vừa, dương tính mạnh 8%, glycogen cũng thấy trong lympho và monocyt, tiểu cầu, hồng cầu và tương bào cho phản ứng âm tính trong trường hợp bệnh lý có nhiều thay đổi. 2. Phương pháp nhuộm men oxydase và peroxydase các men cú vai trũ quan trọng trong việc xỳc tỏc, phản ứng chuyển hoỏ của sự trưởng thành, tăng sinh tế bào. Trong men người ta chú ý nhiều nhất oxydase và peroxydase, photsphatase. Để nhuộm oxydase và peroxydase người ta dùng phương pháp sato và selkiya. Tớnh chất các BC hạt đều cho phản ứng dương tính, tế bào mang những hạt màu xanh sẫm, riêng các nguyên tuỷ bào loại già cho phản ứng dương tính, loại rất trẻ cho phản ứng âm tính monocyt cho phản ứng dương tính nhẹ, xuất hiện một số hạt rất nhỏ, tế bào dũng lympho. Dũng hồng cầu, tiểu cầu nguyờn mono tiểu cầu, nguyờn mono đều cho phản ứng âm tính. Người ta thấy sự thay đổi cuả phản ứng oxydase và peroxydase thường song song với sự có mặt lipid trong các tế bào máu. Không dùng phản ứng này để phân biệt giữa nguyên lympho và nguyên tuỷ bào được vỡ nguyờn tuỷ bào trẻ thường cho phản ứng âm tính Miễn dịch tế bào: Đây là phương pháp sử dụng kháng thể đơn dũng để phát hiện những dấu ấn trên bề mặt tế bào. Phương pháp này thường được sử dụng để chẩn đoán phân loại BCC trong những trường hợp tế bào BCC là những tế bào non rất kém biệt hoá đều cho phản ứng âm tính hoặc dương tính yếu đối với các phương pháp nhuộm hoá học tế bào ( 15% ). Các tế bào BCC thuộc dũng tuỷ sẽ phản ứng dương tính với các kháng nguyên CD33 hoặc CD14. Cỏc tế bào thuộc dũng lymphụ B dương tính với CD19, CD20, CD10, HLA - DR, TdT; dũng T dương tính với CD2, CD3, CD5, CD7, CD4, CD8, CD10, TdT ( terminal đeoxynucleotidyl transferase ). CD10 được gọi là kháng nguyên chung của dũng lympho. Đôi khi chúng ta cú thể gặp những tế bào BCC dũng tuỷ mang những khỏng nguyờn của dũng lympho như CD2 hoặc CD19. Xét nghiệm BCC bằng phương pháp di truyền tế bào: Những bất thường nhiễm sắc thể là rất hay gặp trong bệnh BCC : chuyển đoạn NSTgiữa 15 và 17, giữa NST 8 và 21, 9 và 22, đảo đoạn NST 16, mất một NST số 7... Những bất thường này có một số giá trị nhất định trong chuẩn đoán. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa xác định được những bất thường đặc hiệu có thể giúp ích trong chẩn đoán phân loại BCC. Hiện nay, phương pháp sinh học phân tử đó được sử dụng rộng rói trờn thế giới nhằm tiếp tục xỏc định những biến đổi di truyền ở mức độ phân tử giúp cho chẩn đoán [2]. Di truyền và ung thư : các nghiên cứu cho thấy một số trẻ ung thư có liên quan đến di truyền ở các bệnh nhân đó có thể xảy ra một số như chuyển đoạn khuyết đoạn của một số NST.Biến đổi nhiễm sắc thể cũng có giá trị cho phân loại và chẩn đoán BCC . Trong nhiều nghiên cứu các tác giả đó chứng minh rằng mỗi thể BCC cú biễn đổi NST đặc trưng, nên phương pháp di truyền cũng có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng BCC[3]. Bảng 1: Các biến đổi di truyền ở BCC cấp. Bệnh BCC Rối loạn NST BCC dũng tủy - BCC tớnh M1 M2 M3 BCC dũng Lympho - BCC tớnh: L1 – L2 L3 Chuyển đoạn Chuyển đoạn Chuyển đoạn Chuyển đoạn Chuyển đoạn 9q34 và 22q11 8q22 và 21q22 15q22 và 17q21 9q34và 22q11 4q21 và 11q23 Ghi chỳ: Chuyển đoạn = Translocation = Deletion P = nhỏnh ngắn, Q = nhỏnh dài của NST. 9q34 = băng thứ 4 của vùng thứ 3 nhánh dài của NST số 9 [3]. Phân loại trên đây giúp cho các thầy thuốc lâm sàng điều trị hợp lý hơn, hiệu quả, đồng thời cũn cú giỏ trị tiờn lượng bệnh để có hướng duy trỡ điều trị lâu dài cho người bệnh. Mục đích của điều trị BCC là tạo ra và duy trỡ tỡnh trạng lui bệnh hoàn toàn (LBHT). Theo định nghĩa của Viện Ung thư Quốc gia Mỹ, lui bệnh hoàn toàn có các tiêu chuẩn sau : số lượng bạch cầu trung tính > 1,5G/L, số lượng tiểu cầu > 100 G/l, tuỷ có mật độ tế bào gần bỡnh thường và tỷ lệ bạch cầu non trong tuỷ < 5% đồng thời các dũng tế bào trong tuỷ phỏt triển và trưởng thành một cách bỡnh thường. Quy trỡnh điều trị BCC thường được phân chia thành hai giai đoạn lớn: giai đoạn điều trị tấn công (để có LBHT) và giai đoạn trị sau LBHT (để kéo dài đến mức tối đa thời gian LBHT). Giai đoạn thứ hai bao gồm điều trị duy trỡ, củng cố và tỏi tấn cụng [11]. Ghép tuỷ: Thường được tiến hành trong các trường hợp : điều trị củng cố LBHT, các bệnh nhân tái phát, và những bệnh nhân không đáp ứng với các phác đồ điều trị thông thường vỡ ghộp tuỷ thường được coi như một biện pháp hỗ trợ cho việc sử dụng các phác đồ điều trị liều cao phối hợp với tia xạ. Ghép tuỷ có thể là ghép tuỷ đồng loại, ghép tuỷ tự thân hoặc ghép tế bào gốc của máu ngoại vi. Biến chứng gây tử vong của ghép tuỷ đồng loại là ghép chống chủ, nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch nhất là tĩnh mạch trờn gan [6]. 1.6. THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU CẤP Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI Ở Việt Nam những năm qua đó cú những tiến bộ về chuẩn đoán phát hiện sớm bệnh BCC song, điều trị cũn gặp nhiều khú khăn kết quả điều trị cũn hạn chế chỉ 8 – 10% số trẻ bị bệnh vào viện Nhi Trung ương có điều kiện một cách đầy đủ[7]. Hiện nay cách điều trị có bản của bệnh BCC là điều trị bằng hóa chất và ghép tủy song cần được theo dừi và phỏt hiện kịp thời những biến chứng. Tốt nhất phải được điều trị ở bệnh viện đến khi ổn định hoàn toàn. Gần đây đó cú một số nghiờn cứu phỏt hiện hướng điều trị bằng thuốc Nam để tăng khả năng tạo các tế bào máu khỏe mạnh. Tuy nhiên vỡ bệnh BCC là một bệnh ỏc tớnh nờn việc phũng và trị bệnh cũn gặp nhiều khú khăn. Do đó, tất cả mọi người phải có ý thức tự bảo vệ mỡnh nhằm giảm nguy cơ mắc bệnh [8]. Có các biện pháp bảo vệ môi trường sống, có các biện pháp xử lý chất thải cụng nghiệp. Cỏc bà mẹ trờn 40 tuổi nờn trỏnh sinh nở, trỏnh kết hụn cựng huyết thống... Tại các nước có nền y học phát triển cao 70% – 75% tỷ lệ ung thư ở trẻ em có hy vọng được trị khỏi, cũn tại Việt Nam tại bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh chỉ khoảng 30% - 40% ung thư trẻ em giai đoạn khu trú có khả năng trị khỏi vỡ hạn chế về khoa học kỹ thuật cũng như bệnh không được phát hiện và điều trị kịp thời. Ở Mỹ và chõu Âu tỷ lệ mắc bệnh BCC dũng tủy khoảng 1000 dõn/năm riêng năm 1996 có 1280 trường hợp mắc bệnh BCC dũng tủy mới sinh. Ở Anh BCC cũng chiếm 1/3 số ca mức bệnh ung thư ở trẻ em và cướp đi sinh mạng của nhiều trẻ em hơn bất kỳ một loại bệnh nào. Hàng năm khoảng 20% trẻ em dưới 15 tuổi mắc căn bệnh này đó chết. Cỏc nghiờn cứu cũng chỉ ra rằng cỏc nguy cơ mắc bệnh ở bé trai cao hơn 10% so với bé gái. Vào những năm 90 tỷ lệ tử vong là 40 – 45 trẻ/ 1triệu dân. Tỷ lệ các ca nhiễm bệnh mới đó tăng dần trong 40 năm đặc biệt là ở trẻ em dưới 5 tuổi[7] Nhỡn chung tỷ lệ mắc bệnh BCC ở Việt Nam và trờn Thế giới là cao ở hầu hết cỏc lứa tuổi việc phỏt hiện và điều trị chưa có kết quả như mong muốn. Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 64 bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa A7 Bệnh Viện 103 năm 2007 (01 – 2007 đến 01 – 2008). Ở đây chúng tôi chỉ đưa ra những bệnh nhân đó được chuẩn đoán xác định bệnh BCC. Bằng phương pháp dựa vào cận lâm sàng (làm tủy đồ + xét nghiệm máu ngoại vi). 2.2 . PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU : Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang : Hồi cứu trên hồ sơ bệnh án và số liệu lưu trữ thống kê của khoa A7 Bệnh Viện 103 Trong những bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa có những biểu hiện lâm sàng khác nhau về bệnh BCC khác nhau. 2.3. BẢNG DANH SÁCH CỤ THỂ BỆNH NHÂN ĐẾN LÀM XÉT NGHIỆM MÁU NGOẠI VI - TUỶĐỒ ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA A7 CỦA BỆNH VIỆN 103. TT Họ và Tờn Tuổi Ngày vào viện Nghề nghiệp Địa chỉ 1 Đặng Hồng Minh 20 12/01/2007 HS Hoàng húa – Thanh Húa 2 Vũ Hồng Đăng 24 25/01/2007 CN Sóc Sơn – Hà Nội 3 Vũ Thị Luyến 24 30/01/2007 CN Ân Thi - Hưng Yên 4 Đặng Thị Lý 30 01/02/2007 LR Tiên Lữ - Hưng Yên 5 Lờ Hồng Minh 45 15/02/2007 LR í Yờn – Nam Định 6 Nguyễn Thị Độ 30 15/02/2007 LR Phù Cừ – Hưng Yên 7 Nguyễn Thị Tuyết 15 26/02/2007 HS Thanh Miện – Hải Dương 8 Đặng Văn Tuyền 14 28/02/2007 HS Sụng Cụng – Thỏi Nguyờn 9 Hà Văn Hùng 13 31/02/2007 HS Phỳ Bỡnh – Thỏi Nguyờn 10 Dương Thị Hiền 40 06/03/2007 LR Yờn Mỹ – Hà Tõy 11 Nguyễn Văn Côi 45 01/04/2007 LR Phả Lại – Hải Dương 12 Nguyễn Văn Sâm 35 13/04/2007 CN Uụng Bớ – Quảng Ninh 13 Đặng Hồng Phong 40 17/04/2007 LR Hoạt Húa – Thanh Húa 14 Nguyễn Thị Hương 50 02/06/2007 LR Tiền Hải – Thỏi bỡnh 15 Đặng Văn Hà 35 20/06/2007 CN Tp Vinh – Nghệ An 16 Hà Hải Yến 16 20/06/2007 HS Thanh Oai – Hà Tõy 17 Nguyễn Gia Thiều 35 28/06/2007 CN Cty Xi măng Bỉm Sơn- Thanh Hóa 18 Lờ Ngọc Anh 10 31/06/2007 HS Sóc Sơn – Hà Nội 19 Trần Thị Bộ 45 14/06/2007 LR Đông Anh – Hà Nội 20 Lờ Hồng Anh 30 15/06/207 CN Nhà máy Bin Văn Điển 21 Nguyễn Thu Hương 33 20/06/2007 CN Cty khai thỏc mỏ Quang Hanh – Quảng Ninh 22 Dương Thị Yến 37 20/06/2007 CN Cụng ty May 10/5 Hà Nội 23 Đặng Lê Minh Châu 17 25/06/2007 HS Lạng Giang – Bắc Giang 24 Lưu Hồng Ngọc 34 27/06/2007 CN Văn Chương- Hà Tây 25 Nguyễn Bảo Ngọc 8 29/06/2007 HS Đông Anh – Hà Nội 26 Hà Thị Huệ 35 30/06/2007 CN Cty Gang Thộp – Thỏi Nguyờn 27 Vũ Văn Sáng 40 12/07/2007 CN Phủ Lý – Hà Nam 28 Nguyễn Ngọc Sơn 35 13/07/2007 CN Nhà máy thuốc lá Thăng Long 29 Dương Văn Tuấn 11 25/07/2007 HS Sụng Cụng – Thỏi Nguyờn 30 Vũ Bớch Ngọc 40 26/07/2007 LR Hưng Hà - Thái Bỡnh 31 Nguyễn Hải Anh 16 28/07/2007 HS Thanh Xuõn – Hà Nội 32 Hà Thanh Bẩy 35 01/08/2007 LR Mỹ Hào – Hưng Yên 33 Nguyễn Văn Quỳnh 40 12/08/2008 LR Tiền Hải – Thỏi bỡnh 34 Hồ Tựng Lõm 17 12/08/2007 HS Trựng Khỏnh – Cao Bằng 35 ĐậuVăn Khánh 39 21/08/2007 CN Nhà mỏy Sứ Thanh Trỡ 36 Nguyễn Thị Thuận 30 23/08/2007 CN Cty May chiến thắng 37 Nguyễn Thanh Thủy 32 25/08/2007 CN Nhà mỏy bia Hà Nội 38 Nguyễn Hải Anh 47 30/08/2007 LR Đồng Hỷ – Thái Nguyên 39 Tống Văn Duệ 42 01/09/2007 LR Rạch Giỏ - An Giang 40 Đặng Hải Anh 10 12/09/2007 HS Sóc Sơn – Hà Nội 41 Đặng Thị Hậu 49 23/09/2007 LR Lạng Giang – Bắc Giang 42 Chữ Thị Tuyết Nam 40 25/09/2007 LR Quế Vừ – Bắc Ninh 43 Cẩm ThanhVõn 45 27/09/2007 LR Xa La – Hà Đông 44 Lưu Thị Thu Hà 45 30/09/2007 LR Thanh Oai – Hà Tõy 45 Nguyễn Hải Anh 50 02/10/2007 LR Hiệp Hũa – Bắc Giang 46 Nguyễn Anh Thơ 42 12/09/2007 LR Quỳnh Cụi – Thỏi Bỡnh 47 Nguyễn Quốc Huy 17 15/09/2007 HS Vĩnh Yờn – Vĩnh Phỳc 48 Đàm Quỳnh Anh 42 19/09/2007 LR Việt Trỡ - Phỳ Thọ 49 Lờ Diễm Mi 18 30/09/2007 HS Quỳnh Phụ – Thỏi Bỡnh 50 Đào Phương Thảo 37 03/10/2007 CN Tam Đảo – Vĩnh Phúc 51 Nguyễn Thị Ngỏt 40 15/10/2007 LR Đại Từ – Thái Nguyên 52 Ngụ Quốc Huy 15 19/10/2007 HS Nghĩa Hưng – Nam Định 53 Trần Văn Năm 39 20/10/2007 CN Nhà mỏy Húa chất Lõm Thao - Phỳ Thọ 54 Đào Thị Lan 30 26/11/2007 CN Cty Than Bỏi Tử Long 55 Đỗ Thị Mai 33 28/11/2007 CN Cty May 10 56 Lê Văn Tường 45 30/11/2007 LR Hải Hậu – Thỏi Bỡnh 57 Trần Thị Võn 45 01/12/2007 LR Hiệp Hũa – Bắc Giang 58 Nguyễn Hồng Ngỏt 47 16/12/2007 LR Quỳnh Lưu – Nghệ An 59 Đào Đức Huy 39 26/12/2007 LR Tam Điệp – Ninh Bỡnh 60 Ngụ Xuõn Thu 40 30/12/2007 LR Nghĩa Hưng – Nam Định 61 Ngụ Thu Hà 47 01/01/2008 LR Ninh Giang – Hải Dương 62 Trịnh Tuấn Tỳ 39 12/01/2008 LR Tõn Yờn – Bắc Giang 63 Nguyễn Thị Hồng 33 14/01//2008 CN Cty May phố Nối A –Hưng Yên 64 Đào Thị Lan 45 15/01/2007 LR Hoàng Húa – Thanh húa Chỳ thớch: HS. Học Sinh; CN. Cụng Nhõn; LR. Làm Ruộng Chương 3. KẾT QUẢ NGHIấN CỨU VÀ THẢO LUẬN 3.1. TỶ LỆ NGƯỜI MẮC BỆNH BẠCH CẦU CẤP ĐƯỢC PHÁT HIỆN THEO PHƯƠNG PHÁP MÔ TẢ CẮT NGANG. Có rất nhiều phương pháp có thể áp dụng nhưng chúng tôi sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang vỡ nghiờn cứu dựa trờn cơ sở bệnh án, trong đó só liệu về tên bệnh nhân, tuổi, nghề nghiệp, ngày vào viện, triệu chứng lâm sàng và các số liệu được trỡnh bầy thành bảng và biểu đồ theo tỷ lệ phần trăm nhằm đánh giá tỷ lệ mắc bệnh BCC giúp bệnh viện có những phương pháp chuẩn đoán và phương pháp điều trị bệnh BCC cấp tốt hơn. Bảng 1. Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh BCC được xác định bằng phương pháp xét nghiệm lâm sàng và tủy đồ Phương pháp Xột nghiệm Số bệnh nhõn mắc bệnh BCC Tỷ lệ bệnh nhõn BCC theo % Lâm sàng + Tủy đồ 23 35,94 Xét nghiệm máu ngoại vi + Tủy đồ 41 64.06 Tổng số 64 100 Hỡnh 4. Tỷ lệ % bệnh nhân mắc bệnh BCC được xác định bằng phương pháp xét nghiệm lâm sàng và tủy đồ Khi bệnh nhân đến bệnh viện chỉ tiến hành các xét nghiệm bỡnh thường cận lâm sàng như: Thiếu máu, xuất huyết nặng (triệu chứng của suy tủy), nhiễm khuẩn. Sau đó tiến hành các xét nghiệm máu ngoại vi cho kết quả giảm tế bào hồng cầu, tế bào tiểu cầu, tế bào bạch cầu. Trong máu xuất hiện các tế bào non với tỷ lệ cao và vắng mặt các giai đoạn trung gian giữa tế bào non và tế bào trưởng thành. Xét nghiệm tủy đồ (TĐ) có tính chất quyết định bệnh BCC. vỡ vậy, xỏc định bệnh BCC cần đưa ra các xét nghiệm như trên. Theo bảng xét nghiệm cho thấy số bệnh nhân BCC ở xét nghiệm lâm sàng và tủy đồ chiếm 35,94% trong tổng số 64 người. Những bệnh nhân này đều mắc bệnh BCC nhưng chưa xác định được rừ ở thể bệnh nào nờn cần xột nghiệm mỏu ngoại vi và tủy đồ. Phương pháp xét nghiệm tủy đồ là phương pháp quyết định để chuẩn đoán quyết định hướng điều trị bệnh BCC vỡ thế nờn xột nghiệm tủy đồ chiếm tỷ lệ cao chiếm 64,06%. Theo bảng trên cho thấy việc chuẩn đoán bệnh BCC cần phải dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, để chuẩn đoán xác định bệnh cần phải dựa vào tủy đồ, tính chất lâm sàng chỉ có giá trị định hướng chuẩn đoán. 3.2. SỐ NGƯỜI MẮC BỆNH BCC DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Để xác định một bệnh nào đó đều phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng ban đầu của bệnh nhân thỡ mới tiến hành chuẩn đoán và tiến hành các hướng điều trị tiếp theo. Đối với mỗi người bệnh đều có rất nhiều triệu chứng khác nhau như bệnh BCC có rất nhiều cơ chế gây bệnh nhưng chúng tôi chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng cụ thể như sau: (bảng 2) Bảng 2: Những triệu chứng lõm sàng của bệnh BCC STT Triệu chứng lõm sàng Số bệnh nhõn BCC Thể bệnh của bệnh BCC Tỷ lệ tớnh theo% 1 Sốt kộo dài khụng rừ nguyờn nhõn 25 M1 39,06 2 Thiếu mỏu 19 M2 29,69 3 Lỏch to 8 M3 12,5 4 Xuất huyết dưới da 7 M4 10,94 5 Hạch to, đau mỏi khớp xương 5 M6 7,81 Tổng số 64 100 Hỡnh 5. Biểu đồ thể hiện đặc điểm triệu trứng lâm sàng của bệnh BCC Theo số liệu thống kê ở 64 bệnh nhân mắc bệnh BCC đều là BCC dũng tủy với nhiều triệu chứng khác nhau, mỗi triệu chứng thể hiện cho một thể bệnh. Thể bệnh được thể hiện từ thể M1 đến M6 đều có sự biệt hóa của các tế bào non lấn át dũng tủy làm cho cỏc tế bào đều có sự sai khác với tế bào nguyên dạng ban đầu. Dựa trờn bảng số liệu cho thấy triệu chứng lõm sàng sốt kộo dài khụng rừ nguyờn nhõn chiếm tỷ lệ cao nhất 39,06%. Do bệnh nhõn sốt cao liờn tục hay dao động có thể viêm phổi nhiễm khuẩn thường là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tử vong ở bệnh nhân BCC. Tỷ lệ bệnh nhõn ở thể M1 tế bào tủy biệt hóa ít (3 – 20%), có tối thiểu 3% tế bào non dương tính với các xét nghiệm. Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh BCC ở thể M6 là thấp nhất chiếm tỷ lệ 7,81% trong số 64 bệnh nhân. Các triệu chứng như thiếu máu chiếm tỷ lệ khá cao 29,69% cũn lại cỏc triệu chứng khỏc chiếm tỷ lệ nhỏ hơn. 3.3. SỐ NGƯỜI MẮC BỆNH BCC THEO LỨA TUỔI Bảng 3: Tỷ lệ mắc bệnh BCC liên quan đến tuổi STT Tuổi Số người mắc bệnh BCC Tỷ lệ % 1 <= 20 5 7,81 2 21 - 30 20 31,25 3 31– 39 25 39,06 4 >= 40 14 21,87 Tổng 64 100 Hỡnh 6. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ mắc bệnh BCC liên quan đến tuổi Đối với bất kỳ một bệnh lý nào cũng liên quan đến rất nhiều yếu tố như nghề nghiệp, lứa tuổi nhất là đối với một bệnh có tính chất ung thư bệnh BCC. Sở dĩ, chúng tôi đưa ra bảng số liệu về tuổi, nghề nghiệp để giúp bệnh viện, bác sĩ có thể so sánh đánh giá vỡ sao trong độ tuổi này, nghề này lại mắc bệnh nhiều nghề khác lại mắc ít hơn. Điều đó giúp cho bệnh viện có hướng điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Qua bảng số liệu ta thấy tỷ lệ mắc bệnh BCC ở tuổi 31 – 39 chiếm tỷ lệ cao nhất 39,06%, sau đó đến độ tuổi từ 21 – 30 chiếm tỷ lệ 31,25% độ tuổi dưới 20 và trên 40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp hơn. Điều đó chứng tỏ bệnh xuất hiện nhiều ở những người trẻ, trong đó nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn nam giới. Tỷ lệ bệnh BCC ở những người trẻ và lao động nặng chiếm tỷ lệ cao hơn các độ tuổi khác do trong độ tuổi này đều là độ tuổi lao động ở các ngành nghề khác nhau bị ảnh hưởng của các hóa chất độc hại, ô nhiễm môi trường, các sản phẩm benzen, loluen, thuốc trừ sõu gõy nờn bệnh BCC. 3.4. SỐ BỆNH NHÂN MẮC BỆNH BCC DỰA VÀO NGHỀ NGHIỆP Bảng 4: Tỷ lệ nghề nghiệp của bệnh nhõn mắc BCC STT Nghề nghiệp Số lượng BN mắc bệnh BCC Tỷ lệ % 1 Học sinh 15 23,44 2 Cụng nhõn 20 31,25 3 Làm ruộng 29 45,31 4 Tổng số 64 100 Hỡnh 7. Biều đồ thể hiện tỷ lệ nghề nghiệp của bệnh nhân mắc BCC Trong xó hội nhiều người lao động chung một nghề nhưng mức độ công việc và môi trường làm việc lại khác nhau mà trong đó thỡ cụng nhõn và nụng dõn thỡ thường xuyên tiếp xúc với những hóa chất độc hại như thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ, các chất độc hóa học và các chất thải của các ngành công nghiệp, môi trường làm việc không được đảm bảo… đó là những nguyên nhân mà tỷ lệ mắc bệnh BCC ở những người làm ruộng chiếm tỷ lệ cao 45,31% trong số 64 bệnh nhân, sau đó là công nhân chiếm tỷ lệ 20,31% cũng một phần do họ làm việc nặng nhọc thường xuyên tiếp xúc với các chất độc hại. Tỷ lệ mắc bệnh BCC ở trẻ em chiếm tỷ lệ khỏ cao 23,44% cũng khỏ cao. Một phần trong số này là do di truyền một phần khác do bị ảnh hưởng của điều kiện môi trường và tiếp xúc gián tiếp với hóa chất, chất thải công nghiệp. Có thể nhiều người chung một nghề nhưng tính chất công việc lại khác nhau có thể là lao động trí thức, lao động chân tay, thường xuyên làm việc, tiếp xúc với hóa chất độc hại như: benzene, thorotrast có trong thuốc trừ sâu hay thuốc diệt cỏ, làm nguy cơ xuất hiện bệnh BCC cao. 3.5. DIỄN BIẾN VÀ TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH BCC Qua những triệu chứng lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh BCC đó được điều trị theo phác đồ (sử dụng thuốc ức chế bệnh BCC hay phương pháp tiên tiến nhất là ghép tủy) đó thu được một số kết quả ở bảng 5 Bảng 5. Tỷ lệ diễn biến và tiến triển của bệnh BCC STT Diễn biến và tiến triển Số lượng bệnh nhân mắc bệnh BCC Tỷ lệ % 1 Ổn định hoàn toàn 32 50 2 Ổn định không hoàn toàn 21 32,81 3 Tỏi phỏt 7 10,94 4 Tử vong 4 6,25 Tổng 64 100 Hỡnh 8. Biểu đồ thể hiện tỷ lệ diễn biến và tiến triển của bệnh BCC Qua bảng số liệu thống kờ ở bảng 5 bệnh nhõn dó được làm các xét nghiệm chuẩn đoán các thể bệnh của dũng BCC sẽ được các phác đồ điều trị do các bác sĩ chuyên khoa đưa ra. Các bệnh nhân sau khi được điều trị thỡ số bệnh nhõn ổn định hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất 50% trong tổng số 64 bệnh nhân được điều trị các triệu chứng lâm sàng,máu ngoại vi và các chỉ số về bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu đều ổn định bỡnh thường tủy đồ chỉ cũn 5% tế bào non. Những bệnh nhõn BCC điều trị ổn định không hoàn toàn chiếm tỷ lệ khá cao 32,81% vỡ những triệu chứng lâm sàng của bệnh chưa được phát hiện, tỷ lệ tái phát chiếm 10,94% do bệnh BCC là bệnh ác tính nên nhiều phương pháp điều trị chỉ là ức chế sự pháp triển của bệnh chứ hiện nay không có thuốc đặc trị nào chấm dứt được bệnh BCC này. Tỷ lệ tử vong của bệnh BCC là 6,52% là tỷ lệ thấp vỡ hiện nay cỏc tiến bộ về khoa học, y học cũng chưa có biện pháp nào mang tính đặc hiệu đối với bệnh này kể cả biện pháp tiên tiến nhất hiện nay như ghép tủy (tự thân hay ghép tủy đồng loại) tỷ lệ thành công cũng chỉ đạt 80% nếu điều trị củng cố sau điều trị tốt. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Theo các số liệu thống kê của 64 bệnh nhân BCC được điều trị tại bệnh viện từ tháng 1/2007 – tháng 1/2008 cho thấy 1. Để xác định rừ BCC thỡ phải tiến hành cỏc phương pháp xét nghiệm như lâm sàng, xét nghiệm máu ngoại vi và làm xét nghiệm tủy đồ thỡ mới xỏc định được rừ cỏc thể bệnh của dũng BCC. Theo kết quả xét nghiệm cho thấy số bệnh nhân BCC xét nghiệm lâm sàng và tủy đồ chiếm 35,94% trong tổng số 64 người. Những bệnh nhân này đều mắc bệnh BCC nhưng chưa xác định được rừ ở thể bệnh nào nờn cần xột nghiệm mỏu ngoại vi và tủy đồ. Phương pháp xét nghiệm tủy đồ là phương pháp quyết định để chuẩn đoán quyết định hướng điều trị bệnh BCC vỡ thế nờn xột nghiệm tủy đồ chiếm tỷ lệ cao chiếm 64,06%. 2. Phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng cụ thể để xác định chuẩn xác bệnh BCC để đưa ra những phương pháp điều trị tốt nhất. Dựa trờn bảng số liệu cho thấy triệu chứng lõm sàng sốt kộo dài khụng rừ nguyờn nhõn chiếm tỷ lệ cao nhất 39,06%. Do bệnh nhân sốt cao liên tục hay dao động có thể viêm phổi nhiễm khuẩn thường là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tử vong ở bệnh nhân BCC. Tỷ lệ bệnh nhân ở thể M1 tế bào tủy biệt hóa ít (3 – 20%), có tối thiểu 3% tế bào non dương tính với các xét nghiệm. Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh BCC ở thể M6 là thấp nhất chiếm tỷ lệ 7,81% trong số 64 bệnh nhân. Các triệu chứng như thiếu máu chiếm tỷ lệ khá cao 29,69% cũn lại cỏc triệu chứng khỏc chiếm tỷ lệ ớt hơn từ 10,94 đến 12,5%. Đa số bệnh nhân là có triệu chứng như thiếu máu, sốt chưa rừ nguyờn nhõn chiếm tỷ lệ cao hơn vỡ bị ảnh hưởng nhiều của yếu tố chất độc trong công việc, môi trường. 3. Bệnh BCC có liên quan chặt chẽ đến tuổi và nghề nghiệp hay gặp là từ 20 – 40 tuổi trong đó thỡ nữ giới chiếm tỷ lệ nhiều hơn nam giới. Tuổi từ 31 - 39 chiếm tỷ lệ cao nhất vỡ đa phần là ở giới trẻ, trong độ tuổi lao động đa phần là công nhân chiếm 31,25% làm việc trong nhà máy có hoá chất độc hại gây viêm phổi nặng là nguy cơ dẫn tới tỷ vong cao và những người làm ruộng 45,31% thường xuyên tiếp xúc trực tiếp với hoá chất độc hại có trong thuốc trừ sâu và thuốc trừ cỏ, đó là nguyên nhân trực tiếp gây ra bệnh bạch cầu cấp vỡ những cụng nhõn làm việc trong nhà mỏy và những người nông dân đa phần là nam giới nên nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ. 4. Bệnh bạch cầu cấp nếu được pháp hiện sớm chữa trị kịp thời thỡ cho tỷ lệ ổn định hoàn toàn cao. Các bệnh nhân sau khi được điều trị thỡ số bệnh nhõn ổn định hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất 50% trong tổng số 64 bệnh nhân được điều trị các triệu chứng lâm sàng,máu ngoại vi và các chỉ số về bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu đều ổn định bỡnh thường tủy đồ chỉ cũn 5% tế bào non. Những bệnh nhõn BCC điều trị ổn định không hoàn toàn chiếm tỷ lệ khá cao 32,81% vỡ những triệu chứng lõm sàng của bệnh chưa được phát hiện, tỷ lệ tái phát chiếm 10,94% do bệnh BCC là bệnh ác tính nên nhiều phương pháp điều trị chỉ là ức chế sự pháp triển của bệnh chứ hiện nay không có thuốc đặc trị nào chấm dứt được bệnh BCC này. Tỷ lệ tử vong của bệnh BCC là 6,52% là tỷ lệ thấp vỡ hiện nay các tiến bộ về khoa học, y học cũng chưa có biện pháp nào mang tính đặc hiệu đối với bệnh này kể cả biện pháp tiên tiến nhất hiện nay như ghép tủy (tự thân hay ghép tủy đồng loại) tỷ lệ thành công cũng chỉ đạt 80% nếu điều trị củng cố sau điều trị tốt. Qua việc điều tra tỷ lệ mắc bệnh BCC nhằm giúp cho Bệnh viện đưa ra những phương pháp chuẩn đoán và điều trị tốt nhất. Giúp cho bệnh viện phân tích được mối liên quan giữa các yếu tố liên quan đến bệnh nhân bạch cầu cấp vỡ sao trong độ tuổi trẻ lại chiếm tỷ lệ mắc bệnh (họ là đối tượng lao động chính và phân tích được sự liên quan giữa bệnh và nghề nghiệp là rất quan trọng vỡ trong nghề nghiệp người bệnh nhân bạch cầu cấp tỷ lệ làm ruộng chiếm tỷ lệ rất cao do tiếp xúc thường xuyên với thuốc trừ sâu độc hại đó là những nguyên nhân gây ra bệnh bạch cầu cấp. Dựa trên cơ sở đó mà bệnh viện có những hướng điều trị và giảm bệnh đến mức tốt nhất cho bệnh nhân bạch cầu cấp. KIẾN NGHỊ Tuyên truyền, giáo dục cho tất cả mọi người hiểu và biết những biểu hiện sớm về bệnh giúp những người dân đến cơ sở khám nhằm mục đích phát hiện bệnh sớm và điều trị kịp thời tránh được những biến chứng và rủi ro do bệnh gây ra. Tâng cường các phương tiện kỹ thuật cùng thuốc men cho cơ sở y tế nhằm đáp ứng công tác chuẩn đoán và điều trị. Đẩy mạnh công tác học tập, nâng cao hiểu biết tỡm tũi nghiờn cứu khoa học tỡm ra những phương pháp điều trị tốt tránh những biến chứng xấu và thất bại trong điều trị. áp dụng những phương pháp mới trong điều trị như (phương pháp ghép tủy tự thân) hoặc ghép tủy đồng loại nhằm mục đích kéo dài sự sống cho bệnh nhân. Cải tạo môi trường sống cũng như môi trường làm việc hạn chế tiếp xúc yếu tố nguy cơ có thể gây bệnh. Đối với những đối tượng có yếu tố nguy cơ cao, thỡ cần lập danh sỏch và theo dừi sỏt, tiến hành kiểm tra sức khỏe định kỳ, hàng năm. Đối với những bệnh nhân đó được chuẩn đoán xác định cần có kế hoạch điều trị cụ thể và có những biện pháp dự phũng tỏi phỏt. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: 1. Trần Ngọc Anh, Vừ Thị Kim Hoa (2007), tỡnh hỡnh điều trị bệnh BCC ở trung tõm truyền mỏu và huyết học Thành phố Hồ Chớ Minh, Tạp chớ Y học Việt Nam. 2. Trần Văn Bé (1999), lõm sàng huyết học, NXB Y học, Thành phố Hồ Chớ Minh. 3. Bộ mụn Nhi (2003), bài giảng bạch cầu trẻ em, Đại học Y, Huế. 4. Bộ mụn Nội khoa Dó chiến (2004), bài giảng Huyết học lõm sàng, Học viện Quõn Y, Hà Tõy. 5. Nguyễn Công Khanh, sức khỏe và đời sống . Đăng trên tạp chí VNN, 4/10/2003. 6. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005), một số phương pháp hóa tế bào để nghiên cứu các tế bào mỏu xột nghiệm sử dụng trong lõm sàng, NXB Y học, Hà Nội. 7. Mỹ Lan (2005), Bạch cầu cấp ở trẻ em, Việt Bỏo VN Express.net. 8. Bạch Long (2008), cỏch phũng và điều trị BCC, Việt Báo. Tiếng Anh: 9. Castaigne S et al (1999), ATRA as a differentiation therapy for APL I, Clinical results. Blood; 76: PP. 1704 - 1709. 10. Martin S. T., Janet W. A., et al (2002), all - trans retinoic acid in acute promyelocytic. 11. Petti M. C., Fazi F., et al (2002), Complete remission through blast cell differentiation in PLZF/RARa (+) acute promyelocytic leukemia: in vivo and in vitro study. Blood, 100: 1605 - 1067. 12. Richard A-Cooper, Franklin H. Burn va Harrison’s (1997), Principles of Internal medicin. 13. Vintrobe M.M and al-1999, Clinical Hematolegy in 10th edition William and Wilkin. ``````````````````````````````````````````````````````` MỤC LỤC