Đề tài Đánh giá vai trò thang điểm news trong dự báo biến cố lâm sàng sớm ở bệnh nhân sau khi chuyển khỏi khoa điều trị tích cực - Kiều Văn Khương

Tạp chí y - d−ợc học quân sự số 3-2019 88 ĐÁNH GIÁ VAI TRề THANG ĐIỂM NEWS TRONG DỰ BÁO BIẾN CỐ LÂM SÀNG SỚM Ở BỆNH NHÂN SAU KHI CHUYỂN KHỎI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC Kiều Văn Khương1 TểM TẮT Mục tiờu: nghiờn cứu nhằm xỏc định vai trũ của thang điểm cảnh bỏo sớm (NEWS: National Early Warning Score) tại thời điểm chuyển khỏi hồi sức trờn 220 bệnh nhõn tại Khoa Điều trị Tớch cực, Bệnh viện Quõn y 103 để dự bỏo biến cố sớm trong 24 giờ. Phương phỏp: tiến cứu, mụ tả quan sỏt, cắt ngang. Kết quả: tỷ lệ xảy ra biến cố trong 24 giờ đầu 7,3%. Thang điểm NEWS là yếu tố tiờn lượng độc lập cỏc biến cố sớm sau khi chuyển khỏi khoa hồi sức (OR 2,25; 95%CI 1,83 - 2,78; p < 0,001). Kết luận: giỏ trị NEWS ≥ 7 là điểm cắt tốt nhất (độ nhạy 90,21%, độ đặc hiệu 84,06%) phỏt hiện biến cố sớm trong vũng 24 giờ của bệnh nhõn sau chuyển khỏi khoa hồi sức. * Từ khúa: Hồi sức cấp cứu; Thang điểm NEWS; Bệnh nhõn chuyển khỏi hồi sức; Biến cố. Evaluation the Role of NEWS Scale to Predict Early Clinical Worsening in Patients after Intensive Care Unit Transfer Summary Objectives: To determine the role of the National Early Warning Score at intensive care unit discharge in 220 patients of intensive care unit in 103 Military Hospital and to predict the development of worsening in clinical within 24h. Methods: A prospective, observational cross- sectional study. Results: The incidence of early clinical deterioration after intensive care unit discharge was 7.3%. NEWS was an independent predictor for early clinical deterioration after intensive care unit transfer (OR 2.25; 95%CI 1.83 - 2.78; p < 0.001). A National Early Warning Score ≥ 7 showed a sensitivity of 90.21% and a specificity of 84.06% to detect an early clinical deterioration after intensive care unit discharge. Conclusion: Among intensive care unit patients who were transferred from intensive care unit, a National Early Warning Score ≥ 7 showed the best sensitivity and specificity to detect early clinical deterioration 24h after intensive care unit discharge. * Keywords: Intensive care; National Early Warning Score; Discharge patient; Deterioration. 1. Bệnh viện Quõn y 103 Người phản hồi: Kiều Văn Khương (khuongkv@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/10/2018; Ngày phản biện đỏnh giỏ bài bỏo: 10/01/2019 Ngày bài bỏo được đăng: 13/02/2019 Tạp chí y - d−ợc học quân sự số 3-2019 89 ĐẶT VẤN ĐỀ Trờn thực tế, do hạn chế về nguồn lực cũng như cỏch thức sử dụng nguồn lực hồi sức tối ưu nờn việc ỏp dụng cỏc tiờu chuẩn bệnh nhõn (BN) vào - ra khỏi hồi sức cú thể cú lợi trong chăm súc và cải thiện mức độ an toàn cho người bệnh. Mặc dự cỏc tiờu chuẩn BN nhập viện vào khoa hồi sức rất rừ, nhưng cỏc tiờu chuẩn ổn định để chuyển ra khỏi khoa hồi sức đụi khi rất khú quyết định. Nhỡn chung, chuyển BN khỏi hồi sức quỏ sớm dẫn tới sớm nhập lại khoa hồi sức và tăng tỷ lệ tử vong tại khoa hồi sức. Đó cú một số bảng đặc điểm, tiờu chuẩn lõm sàng chuyển BN khỏi khoa hồi sức để dự phũng biến cố sớm sau khi chuyển. Tuy nhiờn, vẫn cũn nhiều hạn chế phức tạp trong thực hành lõm sàng. Bảng điểm National Early Warning Score (NEWS) là một thang điểm tớnh gộp đơn giản dựa trờn 6 dấu hiệu sinh tồn và nồng độ oxy khớ thở vào tại thời điểm chuyển khoa hồi sức của BN. Giỏ trị NEWS càng cao, BN càng nặng và nguy cơ cú kết cục khụng mong muốn cũng cao hơn. Số lượng BN nằm tại hồi sức thường đụng, nhu cầu nhận BN mới từ khoa cấp cứu và cỏc khoa trong Bệnh viện Quõn y 103 rất lớn. Chuyển BN khỏi khoa hồi sức phụ thuộc vào bỏc sỹ trực hồi sức. Do đú, biến cố sau khi chuyển rất dễ xảy ra nếu khụng theo dừi sỏt bệnh nhõn. Nghiờn cứu này dựng thang điểm NEWS ngay trước khi chuyển BN ra khỏi khoa hồi sức để dự đoỏn biến cố lõm sàng sớm trong 24 giờ sau chuyển. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 1. Đối tượng nghiờn cứu. 220 BN phõn nhúm theo nguyờn nhõn sốc nhiễm khuẩn, suy hụ hấp cấp, suy thận cấp, suy tim vào khoa hồi sức, điều trị ổn định sau đú chuyển chuyờn khoa điều trị tiếp. 2. Phương phỏp nghiờn cứu. Tiến cứu, mụ tả, cắt ngang. * Tiờu chuẩn đỏnh giỏ: - Cỏc hỡnh thức chuyển khỏi khoa hồi sức bao gồm theo kế hoạch (bỏc sỹ khoa hồi sức đỏnh giỏ đầy đủ tiờu chuẩn chuyển khỏi hồi sức khi điểm bệnh buổi sỏng), khụng theo kế hoạch (chuyển BN khi cần giường khoa hồi sức ngay lập tức, hầu hết những BN này được bỏc sỹ trực đỏnh giỏ trong tỡnh trạng ổn định lõm sàng). - Biến cố sớm: triệu chứng suy hụ hấp cấp hoặc suy tuần hoàn cấp trong vũng 24 giờ sau chuyển. Suy hụ hấp cấp: cú nhu cầu đặt ống nội khớ quản (NKQ), thụng khớ xõm nhập, liệu phỏp oxy dũng cao. Suy tuần hoàn cấp: tụt huyết ỏp cần dựng thuốc co mạch hoặc tăng sức búp. - Thang điểm NEWS gồm 7 thụng số: tần số thở, SpO2, thở oxy, nhiệt độ, nhịp tim, huyết ỏp tõm thu và rối loạn ý thức (bảng 1). Phõn 3 mức độ theo thang điểm NEWS: nguy cơ thấp (0 - 4 điểm), nguy cơ vừa (5 - 6 điểm), nguy cơ cao (≥ 7 điểm). Ngoài ra, mức độ chăm súc hồi sức phự hợp với mức độ điểm NEWS. Tạp chí y - d−ợc học quân sự số 3-2019 90 Bảng 1: Thang điểm cảnh bỏo sớm NEWS. Thụng số 3 2 1 0 1 2 3 Tần số thở ≤ 8 9 - 11 12 - 20 21 - 24 ≥ 25 SpO2 ≤ 91 92 - 93 94 - 95 ≥ 96 Thở O2 (l/phỳt) Cú Khụng Nhiệt độ ≤ 35 35,1 - 36,0 36,1 - 38 38,1 - 39 ≥ 39 Huyết ỏp tõm thu ≤ 90 91-100 101 - 110 111 - 219 ≥ 220 Nhịp tim ≤ 40 41 - 50 51 - 90 91 - 110 111 - 130 ≥ 131 Mức độ ý thức Thức tỉnh Chỉ núi, đau, khụng đỏp ứng * Xử lý số liệu: biểu diễn biến liờn tục bằng giỏ trị trung bỡnh ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị với GTNN-GTLN; biến rời rạc biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm; so sỏnh đặc điểm triệu chứng lõm sàng bằng test khi bỡnh phương; dựng test Fisher, test Mann- Whitey và test t- student phự hợp. Phõn tớch hồi quy đơn biến và đa biến đỏnh giỏ mối tương quan giữa cỏc triệu chứng với kết cục lõm sàng tiờn phỏt. Cỏc biến tương quan cú ý nghĩa trong phõn tớch đơn biến được phõn tớch đa biến. Dựng tất cả cỏc biến, OR và CI xỏc định yếu tố tiờn lượng độc lập dự bỏo biến cố lõm sàng sớm. Phõn tớch đường cong ROC của thang điểm NEWS, chỉ số Youden tớnh điểm cắt tốt nhất dự bỏo kết cục tiờn phỏt. Mức p < 0,05 khỏc biệt cú ý nghĩa. Dựng phần mềm Medcalc 17.1 phõn tớch số liệu. Sơ đồ nghiờn cứu Tạp chí y - d−ợc học quân sự số 3-2019 91 KẾT QUẢ NGHIấN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 2: Đặc điểm chung và điểm NEWS của nhúm nghiờn cứu. Đặc điểm Nhúm cú biến chứng (n = 15) Nhúm khụng biến chứng (n = 205) p Tuổi trung bỡnh (năm) 50,66 ± 10,71 49,36 ± 9,61 0,71 Giới nam (n, %) 20 (60,7) 119 (63,7) 0,40 Điểm APACHE II (X ± SD; GTNN-GTLN) 23 (14 - 31) 22 (12 - 33) 0,52 Sốc nhiễm khuẩn 2 (13,3) 33 (16,1) < 0,02 Suy hụ hấp cấp 10 (66,7) 135 (65,8) < 0,05 Suy thận cấp 1 (6,7) 15 (7,3) < 0,05 Nguyờn nhõn (n, %) Suy tim 2 (13,3) 22 (10,7) < 0,01 Chuyển khoa theo kế hoạch 0 (0) 126 (61,5) < 0,001 Kiểu chuyển khoa (n, %) Chuyển khoa khụng theo kế hoạch 15 (100) 79 (38,5) < 0,001 Điểm NEWS khi chuyển ra khỏi khoa hồi sức (X ± SD; GTNN-GTLN) 8 (3 - 11) 3 (0 - 13) < 0,001 Qua nghiờn cứu 220 BN vào khoa hồi sức điều trị ổn định, sau đú chuyển chuyờn khoa thấy: tuổi trung bỡnh 50, chủ yếu là nam (> 60%), nguyờn nhõn chớnh vào khoa hồi sức là suy hụ hấp cấp. Khỏc biệt về nguyờn nhõn, kiểu chuyển khoa và điểm NEWS giữa hai nhúm cú ý nghĩa. 15 BN (7,3%) sau khi chuyển khỏi khoa hồi sức ở nhúm chuyển khoa khụng theo kế hoạch cú biến cố sớm. Hiện nay, tại Việt Nam, Bộ Y tế chưa ban hành hướng dẫn tiờu chuẩn BN chuyển khỏi hồi sức. Do đú, quyết định chuyển bệnh vẫn dựa trờn quyết định của bỏc sỹ hồi sức. Nhiều nghiờn cứu chỉ ra, ỏp lực cụng việc và nhu cầu giường bệnh ảnh hưởng quyết định này, dẫn đến cú BN phải chuyển khoa quỏ sớm. Một số nghiờn cứu ghi nhận việc chuyển khoa sớm liờn quan đến biến cố lõm sàng, chuyển lại hồi sức và tăng tỷ lệ tử vong [1]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ BN chuyển khoa khụng theo kế hoạch chiếm (15+79)/220 BN (42,7%). Reese J nghiờn cứu 279 BN nằm ở khoa hồi sức thấy chuyển khoa khụng theo kế hoạch chiếm 36% [2]. Tỷ lệ này thấp hơn của chỳng tụi, phải chăng do đặc thự cụng việc, số lượng BN đụng và ỏp lực cụng việc lớn ở khoa hồi sức chung tại Bệnh viện Quõn y 103. Biến cố sau chuyển xảy ra chủ yếu ở kiểu chuyển khoa này. Lý do chuyển khoa chủ yếu do ỏp lực thiếu giường bệnh, mỏy múc trang thiết bị theo dừi và khối lượng cụng việc hồi sức quỏ lớn (đụi khi do phải tiếp nhận cả BN cấp cứu vào trực tiếp), tương tự nghiờn cứu của Goldfrad C [3]. Tạp chí y - d−ợc học quân sự số 3-2019 92 Bảng 3: Kết quả phõn tớch hồi quy đơn biến và đa biến yếu tố dự bỏo biến cố sớm của nguyờn nhõn vào khoa hồi sức. Phõn tớch đơn biến Phõn tớch đa biến Nguyờn nhõn OR 95%CI p OR 95%CI p Suy hụ hấp cấp 0,70 0,34 - 1,44 0,40 0,6 0,24 - 1,33 0,4 Suy thận cấp 0,23 0,06 - 0,79 0,03 0,17 0,04 - 0,64 < 0,01 Suy tim 0,88 0,42 - 1,86 0,80 0,78 0,31 - 1,75 0,83 Nguy cơ trờn mỗi điểm NEWS 2,25 1,83 - 2,78 < 0,001 2,52 1,97 - 3,25 < 0,001 Suy thận cấp và điểm NEWS là những yếu tố tiờn lượng độc lập dự bỏo biến cố sớm. Kết quả nghiờn cứu này cho thấy nguy cơ dự bỏo biến cố sớm ở nhúm nguyờn nhõn suy thận cấp và nguy cơ trờn mỗi điểm NEWS tăng cú ý nghĩa. Nghiờn cứu của Jo Y.S trờn 343 BN hồi sức thấy yếu tố nguy cơ liờn quan tăng khả năng xảy ra biến cố chuyển lại khoa hồi sức là giới tớnh (OR 3,17, 95%CI: 1,29 - 8,48), lọc mỏu liờn tục tại khoa hồi sức (OR 2,78, 95%CI: 0,85 - 9,09) và một số yếu tố khỏc như tiền sử đỏi thỏo đường, số lượng bạch cầu khi rỳt ống nội khớ quản, nhịp tim trước chuyển khỏi khoa hồi sức [4]. Nghiờn cứu của chỳng tụi thấy NEWS là cụng cụ duy nhất dự bỏo biến cố sớm (OR 2,52; 95%CI: 1,97 - 3,25; p < 0,001). Hỡnh 1: Giỏ trị điểm cắt của thang điểm NEWS dự bỏo biến cố sớm sau khi chuyển ra khỏi khoa hồi sức. Đ ộ n hạ y Độ đặc hiệu Tạp chí y - d−ợc học quân sự số 3-2019 93 Diện tớch dưới đường cong của thang điểm NEWS là 0,92 ± 0,01, độ đặc hiệu 84,06%; độ nhạy 90,21%. Xỏc định chỉ số Youden thấy giỏ trị NEWS ≥ 7 là điểm cắt tốt nhất (độ đặc hiệu 84,06%; độ nhạy 90,21%) để dự đoỏn biến cố sớm. Thang điểm NEWS hiện đó được RCPL ỏp dụng theo dừi biến cố lõm sàng và điều chỉnh mức độ chăm súc hồi sức [5]. Trong nghiờn cứu này, nhúm xảy ra biến cố lõm sàng sau khi chuyển khỏi khoa hồi sức cú điểm NEWS trung bỡnh 8 (nhỏ nhất 3, lớn nhất 11). Những đối tượng này cú thể cú rối loạn sinh lý đang được điều chỉnh nờn dễ xảy ra biến cố cao. Sau khi tớnh diện tớch dưới đường cong của NEWS và tỡm điểm cắt thấy giỏ trị NEWS ≥ 7 cú nguy cơ cao xảy ra biến cố sau chuyển. Nghiờn cứu của Smith G.B [6] thấy diện tớch AUC của NEWS cho yếu tố nguy cơ xảy ra biến cố ngừng tim là 0,722 (0,685 - 0,759), cỏc biến cố khỏc là 0,873 (0,866 - 0,879). Giỏ trị này thấp hơn trong nghiờn cứu của chỳng tụi, do thời điểm đỏnh giỏ khi BN nhập khoa hồi sức vẫn cũn trong tỡnh trạng nặng. Như vậy, cần tăng mối quan tõm tới an toàn của BN trước chuyển khoa. Nờn cú cảnh bỏo cho BN cú nguy cơ cao (NEWS > 6), tăng cường theo dừi tại cỏc chuyờn khoa tiếp nhận BN, kịp thời phỏt hiện sớm cỏc biến cố trong 24 giờ sau chuyển. Thang điểm NEWS hiện đó được RCPL ỏp dụng theo dừi biến cố lõm sàng và điều chỉnh mức độ chăm súc hồi sức [5]. KẾT LUẬN Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, 7,3% BN xảy ra biến cố sớm trong 24 giờ. Điểm NEWS ≥ 7 tại thời điểm chuyển khỏi khoa hồi sức là yếu tố tiờn lượng tốt, cú độ nhạy, độ đặc hiệu cao dự bỏo biến cố sớm. Kiến nghị: nờn đưa thang điểm NEWS vào đỏnh giỏ BN trước khi chuyển BN ra khỏi hồi sức về cỏc chuyờn khoa để đảm bảo an toàn, phỏt hiện sớm biến cố trong 24 giờ đầu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. M.E. Readmission to intensive care: a review of the literature. Aust Crit Care. 2006, 19 (3), pp.96-98; 100-104. 2. Reese D, Blanchard Bajaj. Rate of preventable early unplanned intensive care unit transfer for direct admissions and emergency department admissions. Hosp Pediatr. 2015, Jan, 5 (1), pp.27-34. 3. Goldfrad C R.K. Consequences of discharges from intensive care at night. Lancet. 2000, 355 (9210), pp.1138-1142. 4. Jo Y.S, L.Y, Park J.S, Yoon H.I, Lee J.H, Lee C.T, Cho Y.J. Readmission to medical intensive care units: risk factors and prediction. Yonsei Med J. 2015, Mar, 56 (2), pp.543-549. 5. McGinley A P.R. A national early warning score for acutely ill patients BMJ. 2012, Aug, 8, p.345:e5310. 6. Smith G.B, Meredith P, Schmidt P.E, Featherstone P.I. The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Resuscitation. 2013, Apr, 84 (4), pp.465-470.